RevitaliZe Patient Solutions : résultats préliminaires d une étude prospective sur une seule cohorte ayant reçu des implants Tapered Screw-Vent TSVT

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1 RevitaliZe Patient Solutions : résultats préliminaires d une étude prospective sur une seule cohorte ayant reçu des implants Tapered Screw-Vent TSVT Alessandro Agnini*, Maurice A Salama**, Andrea Mastrorosa Agnini***, Henry Salama****, Christian FJ Stappert*****, Davide Romeo****** Objectif de l étude : Le but de cet article est de présenter les résultats préliminaires obtenus sur une cohorte de sujets traités suivant le protocole RevitaliZe Patient Solutions. Les résultats cliniques et radiographiques des implants droits et angulés jusqu à quatorze mois de mise en charge sont ici relatés. Matériel et méthodes : Du mois de septembre 2011 au mois de mai 2012, 7 patients ont été recrutés et traités avec une prothèse totale fixe à renfort métallique vissée sur deux implants droits et deux angulés dans les 24 heures suivant la chirurgie. Les restaurations définitives ont été posées 6 mois plus tard. Les visites de contrôle ont été programmées tous les 6 mois, et l évolution du niveau de l os péri-implantaire a été évaluée sur des radiographies. Résultats : Sept patients (5 femmes et 2 hommes) ont été suivis pendant une moyenne de 11,88 mois (fourchette de 8 à 16 mois). Cinq sujets ont reçu un traitement implantaire aux deux arcades, pour un total de 12 restaurations. Au total, 48 implants (implants Tapered Screw-Vent TSVT) ont été posés et aucun échec n a été enregistré pendant la période de suivi, ce qui amène à un taux de survie des implants et des prothèses de 100 %. Toutes les prothèses ont été évaluées sur radiographie 6 mois après la mise en charge. Aucune différence significative de perte osseuse marginale n a été constatée entre les implants angulés et les implants droits aux deux maxillaires. Conclusions : Les présentes données préliminaires suggèrent que la mise en charge immédiate avec RevitaliZe Patient Solutions peut être considérée comme une approche prédictible et efficace, en termes de coûts et de temps pour le traitement de l édentement total. Mots-clés : Implants dentaires, Prothèse fixe sur implants, Mise en charge immédiate, Implants angulés. * DDS, Pratique privée, Modène et Sassuolo - Professeur assistant, Université de Modène. ** DMD, Pratique privée, Atlanta, Géorgie, États-Unis. Professeur assistant de parodontologie, Medical College of Georgia, Augusta, Géorgie - États-Unis. *** DDS, Pratique privée, Modène et Sassuolo, Italie. **** DDM, Pratique privée, Atlanta, Géorgie, Professeur assistant de parodontologie, Medical College of Georgia, Augusta, Géorgie - États-Unis. ***** DDS, M.S., PhD, Professeur et directeur de Parodontologie, implantologie et prothèse, Département de parodontologie, École de dentisterie de l Université du Maryland, Professeur, département de Prothèse de l Université Albert Ludwig, Fribourg, Allemagne. ****** DDS, PhD, Associé de recherche, département de parodontologie, École de dentisterie de l Université du Maryland, Baltimore, Massachusetts, États-Unis. Coordonnées de l auteur : Andrea Mastrorosa Agnini Studio Agnini Odontoiatria Corso Canal Grande Modena, Italie andremastro@hotmail.com INTRODUCTION D après la dernière revue de la littérature dentaire, les protocoles de mise en charge immédiate dans le cas l édentement total ont indiqué des pourcentages élevés de succès clinique 1,2. Aussi un nombre croissant de praticiens adoptent ce protocole dans leur pratique quotidienne. La réduction du temps total du traitement, ainsi que la possibilité de poser une prothèse sur implants qui soit fonctionnelle quelques heures après la chirurgie, représentent des avantages notables pour les patients, notamment pour ceux dont la dentition est irréparablement compromise, car ils peuvent éviter le traumatisme psychologique et l inconfort d une prothèse amovible provisoire 3. Une condition essentielle aux protocoles de mise en charge immédiate est de pouvoir compter sur une stabilité primaire des implants quantifiable à 35 Ncm minimum 4. La forme de l implant, la qualité et la quantité de l os, ainsi qu une technique chirurgicale appropriée, contribuent 5

2 fortement à la stabilité mécanique initiale de l implant au moment de la pose 4-6. De plus, l effet de solidarisation rigide de la restauration provisoire fait que le processus de cicatrisation s oriente vers l ostéo-intégration 7,8. Ces dernières années, différentes études cliniques ont jugé que les implants angulés étaient une option de traitement possible, qui apporte des avantages aussi bien pour la chirurgie que pour la prothèse 9. La réhabilitation d arcades complètes avec quatre implants seulement (deux droits antérieurement et deux angulés postérieurement), supportant une prothèse fixe avec un cantilever limité en distal, a été analysée dans des études récentes 10,11. Des résultats cliniques encourageants ont été obtenus sur le moyen terme 12 et aucune différence n a été enregistrée au niveau du taux de survie des implants et de la perte d os marginal entre les implants droits et les implants angulés 13. Le but de cet article est de présenter les résultats préliminaires de RevitaliZe Patient Solutions, une nouvelle forme de traitement qui permet aux praticiens de restaurer immédiatement des arcades complètes avec une prothèse totale vissée sur deux implants droits antérieurs et deux implants angulés postérieurs. MATÉRIELS ET MÉTHODES Protocole de l étude L étude a été conçue comme un essai clinique prospectif sur une seule cohorte, mené conformément aux principes de la déclaration d Helsinki de 1975, révisée en Les patients concernés ont été traités consécutivement, et un suivi a été prévu jusqu à 10 ans après la mise en charge. Les sujets ont été informés de tous les effets adverses potentiels ainsi que des éventuelles complications du traitement. Ils ont signé un consentement éclairé pour pouvoir être inclus dans l étude. Les interventions chirurgicales et les phases prothétiques ont été réalisées dans deux centres médicaux, par un même opérateur (AA) expert dans les réhabilitations avec mise en charge immédiate. Critères de sélection Les patients recrutés étaient âgés de 18 ans ou plus, et ils étaient capables physiquement et psychologiquement de supporter une chirurgie implantaire classique ainsi qu une procédure de restauration (classe I ou II de l American Society of Anesthesiologist [ASA]) 14. D autres critères d inclusion ont été : arcade édentée ou présence de dents au pronostic défavorable à long terme ; volume osseux antérieur approprié pour la pose d implants au maxillaire et à la mandibule d après le scanner préopératoire (10 mm de longueur et 3,7 mm de diamètre) ; patients qui préféraient une réhabilitation fixe sur implants sans recours à une procédure de greffe osseuse. Tous les implants devaient atteindre un torque d insertion de 30 Ncm au minimum. Si l un ou deux des implants n atteignaient pas cette valeur, mais que les autres implants avaient une stabilité primaire appropriée, la mise en charge immédiate était tout de même réalisée. Les principaux critères d exclusion ont été : présence d une infection ou d une inflammation active dans la zone programmée pour recevoir l implant ; parodontite non traitée ; problèmes sévères de coagulation, mala- Fig. 1 Patient de 57 ans présentant des couronnes métalliques de la canine supérieure à la dent controlatérale, et une prothèse partielle amovible remplaçant les dents postérieures. La denture antagoniste est composée de couronnes métalliques. La ligne du sourire peut être considérée comme étant dans la moyenne, le patient exposant 10 dents au sourire forcé, et le bord libre des incisives supérieures étant à distance de la lèvre inférieure. Fig. 2 Constatation de plaque, de tartre et de récessions gingivales sur certaines dents aux deux arcades. On observe un décalage des lignes médianes et une dysharmonie des proportions dentaires. 6

3 die du système immunitaire, diabète incontrôlé et maladies métaboliques affectant le tissu osseux ; bruxisme sévère ou serrage des dents, gros fumeurs (plus de 25 cigarettes/jour), radiothérapie dans la région de la tête ou du cou au cours des 5 années précédentes, alcoolisme ou utilisation de drogues, grossesse ou allaitement au moment de la chirurgie, mauvaise hygiène buccale et motivation insuffisante, indisponibilité à se rendre aux visites régulières de suivi. Évaluation préopératoire et plan de traitement Les dimensions des arcades, le volume de l os, les relations et la distance interarcades ont été évalués en préopératoire, au cours d un examen clinique (Figures 1 et 2) et par une analyse des radiographies panoramiques et périapicales (Figure 3), des tomodensitométries, des radiographies de profil du crâne et des moulages d étude montés sur articulateur. Avant la chirurgie, une gouttière de transfert en résine a été réalisée en effectuant un duplicata de la denture du patient, ou un wax-up pour les patients édentés partiels, avec une butée de sécurité sur la voûte du palais ou sur le triangle rétromolaire. Par la suite, une ouverture a été pratiquée approximativement au niveau de la surface occlusale, afin de pouvoir utiliser la gouttière comme guide chirurgical, ainsi que décrit par Biscaro 15. Technique chirurgicale Toutes les procédures chirurgicales ont été réalisées sous sédation intraveineuse et anesthésie locale (Figure 4). S il existait des dents restantes, celles-ci ont été extraites et leurs alvéoles ont été débridées à la Fig. 3 Les radiographies périapicales ont montré une perte osseuse sévère et une situation de mauvaise dentition irréparable comprenant une résorption horizontale et des défauts verticaux autour des dents naturelles et des implants maxillaires. La pneumatisation des sinus maxillaires interdit de poser des implants sans soulevé de sinus préalable. Fig. 4 Après deux sessions de détartrage et surfaçage radiculaire, nécessaires pour réduire l inflammation marginale, des racines compromises ont été extraites à la mandibule, alors que les piliers restants qui avaient un minimum de stabilité ont été maintenus pour supporter un bridge provisoire en acrylique. Une diète molle a été préconisée jusqu au jour de l intervention. Fig. 5 Un implant Tapered Screw-Vent (TSVT) de 3,7 mm de diamètre est inséré avec une inclinaison de 30 degrés, conformément au protocole. L implant antérieur droit est déjà en place. Fig. 6 Extraction de la dent et pose immédiate de l implant à la mandibule. Les sites post-extractionnels ont été comblés avec un mélange d os autologue et de xénogreffe. 7

4 solution saline stérile. Une incision a été pratiquée à mi-crête, en excluant toujours le triangle rétromolaire ou la tubérosité maxillaire, et l on a décollé un lambeau de pleine épaisseur. Le nerf mentonnier a été visualisé directement et la boucle antérieure a été estimée à l aide d une sonde parodontale atraumatique placée délicatement dans le canal. Là où c était nécessaire, la crête a été régularisée à l aide d une pince à os et d instruments rotatifs, avant de stabiliser la gouttière de transfert en résine en s appuyant sur la voûte palatine ou la zone rétromolaire. La qualité de l os a été évaluée selon la classification de Lekholm et Zarb 16. Des implants Tapered Screw- Vent (Zimmer Dental Inc., Carlsbad, Californie) ont été placés conformément au protocole RevitaliZe Patient Solutions (Figures 5 et 6). Des piliers coniques droits et angulés (Figure 7) pour Tapered Screw-Vent (Zimmer Dental Inc., Carlsbad, Califormie, USA) ont été vissés respectivement aux implants droits et angulés. Restauration provisoire immédiate Des transferts pour porte-empreinte ouvert ont été placées par-dessus les piliers et isolées à l aide d un morceau stérile de digue en caoutchouc. Les transferts ont été solidarisées par un fil orthodontique en résine acrylique (Pattern Resin, GC America) ou par du composite Protemp 4 (3M ESPE, Pioltello, Milan, Italie) puis fixées au guide chirurgical à l aide du même matériau 17. Au bout de 5 minutes, l ensemble transferts d empreintes/ guide a été retiré, les piliers de cicatrisation ont été mis en place et les lambeaux ont été suturés avec du Gore- Tex 5/0 (WL Gore & Associates, Flagstaff, Arizona, USA). Les analogues de piliers coniques ont été vissés sur les coiffes d empreintes et le plâtre a été dégagé des moulages d étude dans la région correspondant à l emplacement des implants. L ensemble formé par le guide chirurgical, les transferts d empreintes et les analogues a été replacé sur le moulage d étude. Du plâtre a été ajouté pour fixer les analogues de piliers coniques et transfor- Fig. 7 Des piliers coniques angulés ont été mis en place sur des implants postérieurs, pour corriger leur inclinaison et faciliter l accès à la vis de la prothèse. Fig. 8 L ensemble composé du guide chirurgical, des transferts d empreinte et des analogues reliés solidement à l aide de résine composite a été replacé sur le moulage d étude pour créer le maître-modèle en vue de la fabrication du bridge provisoire. Fig. 9 Une armature métallique est collée sur 4 cylindres en titane pour assurer la rigidité de la prothèse provisoire. Fig. 10 Restauration provisoire de 12 dents, avec gencive rose si nécessaire. 8

5 mer le moulage d étude en maître-modèle définitif 17 (Figure 8). Une prothèse provisoire vissée avec renfort métallique a été réalisée (Figures 9 et 10) et placée dans la bouche du patient le même jour, ou dans les 24 heures suivant la chirurgie (Figure 11). La restauration immédiate ne contenait pas plus de 12 dents. Les cantilevers distaux ont été généralement évités. Les contacts occlusaux simultanés en occlusion centrée ont été maintenus pour toutes les dents, et les interférences latérales ont été éliminées. Protocole de restauration définitive En l absence de douleur et de signes inflammatoires (Figure 12), la restauration définitive basée sur une armature CFAO a été insérée 6 mois après la mise en charge. Cinq patients (pour un total de 10 arcades) ont été traités avec des bridges monolithiques en oxyde de zirconium. Le technicien de laboratoire n a fait que façonner une couche extérieure de 0,6 mm d épaisseur, de la première prémolaire à la dent controlatérale, afin d obtenir un aspect esthétique naturel (Figures 13-16). Fig. 11 Les restaurations immédiates sont insérées dans les 24 heures suivant la chirurgie. Les contacts en occlusion centrée sont maintenus pour les 12 dents, et les cantilevers distaux, s ils existent, sont en dessous du plan occlusal. Les interférences en latéralité sont supprimées. Fig. 12 Après les six mois nécessaires à l ostéo-intégration, les tissus durs et les tissus mous sont stables en vue des restaurations définitives. Fig. 13 Le bridge définitif consiste en une armature monolithique d oxyde de zirconium, avec un revêtement en céramique de 0,6 mm sur l aspect vestibulaire des dents antérieures et des premières prémolaires. Fig. 14 Vue de face intrabuccale des bridges définitifs. Fig. 15 Le sourire naturel est obtenu grâce aux matériaux utilisés pour les restaurations et au travail du technicien de laboratoire. Fig. 16 La radiographie panoramique finale montre la répartition des implants et les niveaux osseux péri-implantaires 1 an après la mise en charge. 9

6 La morphologie des surfaces occlusales a été entièrement créée à partir d un bloc monolithique de zirconium. Deux sujets ont reçu une réhabilitation avec des armatures en titane revêtues en composite, conformément à leurs souhaits. Méthodes d évaluation Les principales méthodes d évaluation pour la présente étude ont été : 1. Succès prothétique : lorsqu une prothèse était fonctionnelle, sans mobilité ni douleur, y compris en cas de perte d un ou de plusieurs implants. La stabilité de la prothèse a été testée à chaque contrôle de suivi par pression de deux instruments opposés. Les critères d évaluation secondaires ont été : 1. Survie de l implant : lorsque l implant était fonctionnel et stable sans évidence de radiotransparence péri-implantaire, sans suppuration ni douleur dans le site de l implant, sans processus pathologiques en cours Complications biologiques et prothétiques telles que : péri-implantite, fistules ou abcès, complications mécaniques ou prothétiques telles qu une fracture de l implant ou de tout composant de la prothèse 19, Indices de plaque et de saignement au niveau de l implant. Chaque implant a été examiné sous quatre aspects (mésial, distal, vestibulaire, palatin/lingual). Le pourcentage de sites dans lesquels la plaque était présente a été enregistré, indépendamment de la quantité. Au total, 16 sites par patient ont été examinés, comme nous l avons décrit précédemment 11. En résumé, les sites où la plaque pouvait être décelée à l œil nu ou à l aide d une sonde ont représenté 6.25 % (1/16) du pourcentage total (100 %). On a procédé de la même manière pour l indice de saignement, considérant comme positif tout site qui présentait un saignement à la sonde La satisfaction du patient en termes d esthétique, d élocution et de fonction masticatoire a été évaluée à l aide d un questionnaire soumis au basal (avant le traitement), à 7 mois (après insertion de la prothèse définitive), puis aux suivis à 1 an et 2 ans 21. Les réponses étaient données suivant une échelle de mesure de 5 points de type Likert, avec des degrés d appréciation allant de «médiocre» à «excellent» (1 = médiocre, 2 = passable, 3 = bon, 4 = très bon, 5 = excellent). Les données ont fait l objet d une analyse statistique avec le test exact de Fisher. 5. Évolution des niveaux du tissu osseux marginal : les radiographies périapicales ont été prises par technique long cône et rayonnement parallèle, avec un collimateur individuel, au basal, à 6 et à 12 mois, puis tous les ans. Le niveau d os marginal a été défini à l aide d un logiciel d analyse d images (UTHSCSA Outil Image version 3.00 pour Windows, Université du Texas, Health Science Center, San Antonio, TX, USA) par deux évaluateurs expérimentés mis en insu. La moyenne des valeurs mésiales et distales a permis d obtenir une seule valeur pour chaque implant. La perte osseuse autour des implants angulés et droits a été comparée au moyen du test t de Student apparié. L analyse de la variance (ANOVA) a été utilisée pour analyser l évolution du niveau de l os dans le temps, où P = 0.05 était considéré comme le seuil de signification. RÉSULTATS De septembre 2011 à septembre 2012, 7 patients en bonne santé (5 femmes et 2 hommes, âgés de 58 ans en moyenne, fourchette de 46 à 74 ans) ont reçu une réhabilitation conformément au protocole de RevitaliZe Patient Solutions. Cinq sujets ont été traités aux deux arcades (4 d entre eux le même jour) pour un total de 12 prothèses fixes avec mise en charge immédiate (7 au maxillaire et 5 à la mandibule) supportées par quatre implants. Quatre patients étaient des fumeurs, avec une consommation journalière de 4.7 cigarettes. Quarante-huit implants Tapered Screw-Vent TSVT (Zimmer Dental Inc., Carlsbad, Californie, USA) avec des surfaces MTX ont été posés et tous ont été mis en charge immédiatement. Quarante-quatre implants avaient un diamètre de 3,7 mm, et une longueur allant de 10 à 16 mm. Les implants postérieurs avaient une angulation mésiodistale allant de 20 à 40 degrés suivant les limites anatomiques et les conditions locales. Aucune complication n est survenue pendant les phases de chirurgie ou de pose de prothèse. On n a constaté ni fracture de la prothèse définitive, ni desserrement de vis. Concernant la durée de suivi, elle a été de ± 2.38 mois (fourchette de 9 à 16 mois). Aucun échec implantaire ou prothétique n a été enregistré au cours de cette période, ce qui s est traduit par un taux de survie de 100 %. La perte d os péri-implantaire après 1 an de suivi a pu être évaluée pour 7 arcades (n = 14 implants par groupe) et ce paramètre a donné en moyenne 1.02 ± 0,10 mm et 1.02 ± 0,08 mm pour les implants droits et angulés respectivement. Cette différence n était pas statistiquement significative (p >.05). Les scores de plaque et de saignements ont été enregistrés après 6 mois de mise en charge pour toutes les 10

7 prothèses, et ils ont été de ± 5.33 et 9.58 ± 5.03 respectivement. Tous les patients ont rempli le questionnaire de satisfaction dans toutes ses parties. L esthétique, l élocution et la fonction masticatoire ont été jugées excellentes ou très bonnes par l ensemble des patients. DISCUSSION L objectif de cet article était de présenter les résultats préliminaires obtenus avec des bridges fixes sur implants et mise en charge immédiate pour des patients édentés ou pour les sujets destinés à perdre leurs dents à cause d une mauvaise dentition irrécupérable. Sept patients pour un total de 15 arcades ont été traités suivant le protocole RevitaliZe Patient Solutions, consistant en une restauration provisoire vissée à renfort métallique, insérée dans les 24 heures suivant la mise en place de deux implants droits et de deux implants angulés. Les résultats donnent un taux de 100 % de survie de l implant et de la prothèse après une moyenne de suivi de 12 mois. Ils concordent avec des études similaires portant sur les protocoles de mise en charge immédiate 9-12,22. Agnini et coll. 17 ont indiqué un taux de survie de l implant de % pour 202 implants suivis pendant 44 mois en moyenne. Dans cette étude, on a constaté une perte d os marginal à 1 an de 1.02 ± 0,10 mm et de 1.02 ± 0,08 mm pour 14 implants droits et 14 implants angulés respectivement. Ces résultats sont similaires aux données d une étude récente des mêmes auteurs, avec un implant du même type, mais avec une variation du col de l implant. Les implants Tapered Screw-Vent TSV posés dans cette étude diffèrent de la version Tapered Screw-Vent TSVT utilisée dans l étude présente, à cause de la présence d une surface microtexturée MTX de 0,5 mm suivie de microrainures texturées de 1,8 mm. Le col entièrement texturé placé en position sous-crestale est censé augmenter la quantité et la stabilité des caillots de fibrine, entraînant une formation d os plus importante, alors que le rôle des six microrainures est d augmenter la stabilité primaire de l implant dans sa partie la plus coronaire, notamment dans l os mou, et de fournir davantage de surface pour l ostéogénèse. Cependant, un plus grand nombre de patients avec un suivi plus long est nécessaire pour tirer des conclusions sur un rôle possible des implants TSVT dans le maintien du niveau de l os marginal. Dans ce protocole, les implants postérieurs sont angulés, avec une inclinaison allant de 20 à 40 degrés. Des piliers coniques angulés de 15 et 30 degrés peuvent corriger l inclinaison des implants jusqu à 30 et 45 degrés respectivement, grâce aux 15 degrés de leur plateforme conique. L utilisation de ces piliers détermine une orientation plus favorable des vis prothétiques. Tous les patients sont très satisfaits des résultats au niveau de l esthétique et de la fonction, notamment dans le cas des armatures en zircone. L aspect vestibulaire des dents centrales a été laissé à l habileté du technicien de laboratoire, qui a créé des facettes esthétiques caractérisant chacun des éléments. Le fait que la surface occlusale fasse partie du bloc monolithique a réduit le temps de travail pour le technicien de laboratoire. Dès lors, le coût a baissé. CONCLUSIONS Les résultats préliminaires de la présente étude prospective sont positifs et concordent avec les études similaires. L absence de complications, que ce soit en phase chirurgicale ou prothétique, le taux élevé de survie des implants et des prothèses, et l amélioration du niveau d hygiène tout au long de l étude, ont montré que RevitaliZe Patient Solutions est une technique prédictible pour la réhabilitation d arcades complètes. Cependant, des données cliniques sur le long terme sont nécessaires pour pourvoir confirmer cette constatation. RÉFÉRENCES 1. Esposito M, Grusovin MG, Achille H, Coulthard P, Worthington HV. Interventions for replacing missing teeth: different times for loading dental implants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Jan 21 CD Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd. 2. Papaspyridakos P, Mokti M, Chen GJ, Benic GI, Gallucci GO, Chronopoulos V. Implant and prosthodontic survival rates with implant fixed complete dental prostheses in the edentulous mandible after at least 5 years: a systematic review. Clin Implant Dent Relat Res 2013, Jan 11. doi: /cid Gallucci GO, Morton D, Weber H-P. Loading protocols for dental implants in edentulous patients. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24: Javed F, Romanos GE. The role of primary stability for successful immediate loading of dental implants. A literature review. Journal of Dentistry 2010;38: Marquezan M, Osòrio A, Sant Anna E, Souza MM, Maia L. Does bone mineral density influence the primary stability of dental implants? A systematic review. Clin Oral Implants Res 2012;23: Bahat O, Sullivan RM. Parameters for successful implant integration revisited part I: immediate loading considered in light of the original prerequisites for osseointegration. Clin Implant Dent Relat Res 2010;12(Suppl 1):e

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