Farzin Beygui Institut de Cardiologie CHU Pitié-Salpêtrière Paris, France. Probability of cardiovascular events. Mortalité CV

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1 Nouveautés dans le diagnostique et le traitement de la maladie coronaire du dialysé Farzin Beygui Institut de Cardiologie CHU Pitié-Salpêtrière Paris, France Probability of cardiovascular events Mortalité CV USRDS

2 Maladie coronaire du dialysé Précoce Silencieuse ou masquée Symptomes non spécifiques Anémie HTA d effort HVG Grave Diffuse Indication fréquente de la revascularisation Associée à une surmortalité après transplantation rénale Recherche de maladie coronaire Recherche de maladie coronaire Coronarographie: toujours la «Gold Standard» Coronarographie Intérêt visualisation direct des lésions possibilité d intervention immédiate Inconvenients Risques de complications plus élevés en cas d IRC Problèmes de voie d abord Fémorale: risque hémorragique Radiale: thrombose radiale (exceptionnelle) et FAV Humérale: les 2 risques Surcharge en volume chez le dialysé Dialyse avant et après coronarographie 2

3 Recherche non-invasive de maladie coronaire Approche électrocardiographique ECG de repos Non spécifique (HVG, surcharge, anomalies électrolytiques) Présence d anomalies de repolarisation liées à l HVG 65% des patients à la mise en dialyse 75% des patients après 10 ans de dialyse Holter ECG: Non spécifique même chez le sujet normal Electrocardiogramme d effort 44% des patients n atteignent pas la limite de significativité (Langford et al. J R Soc Med, 1997) Non spécifique Anomalies de repolarisation (HVG) HTA d effort Anémie Exploration cardiaques avant transplantation rénale N=125 pts ECG, EE, ETT-dobu Coronarographie systématique Nephrol Dial Transplant (2005) 20:

4 Recherche non-invasive de maladie coronaire Tomoscintigraphie myocardique de stress Effort : Limitée par le niveau insuffisant d effort atteint Dypiridamole ou adénosine Limités par l existence de la dysfonction endothéliale Meilleur stress: Test mixte Recherche non-invasive de maladie coronaire Tomoscintigraphie myocardique: Valeur diagnostique chez le dialysé Sensibilité Spécificité 1 DPD+ Exercice, Tl % 89% 2 DPD+ Exercice, Tc 99 sestamibi 86% 94% 1 Dahan et al. Kidney int, Dahan et al. Am J Kidney dis,

5 Recherche non-invasive de maladie coronaire Echocardiographie de stress Base Forte dose Limites Echogénicité Opérateur dépendant Nephrol Dial Transplant (2005) 20: Nouvelles méthodes d imageries Scanner multibarettes Acquisition hélicoïdal d un volume Retrosynchronisation ECG 5

6 Scanner multibarettes 64 MSCT, J Am Coll Cardiol 2005;46: Imagerie anatomique Limites (#20% d examens ininterprétables) Calcifications Stents Arythmies Quantification de sténoses Recherche non-invasive de maladie coronaire Nouvelles techniques d imagerie IRM Imagerie de stress: IRM dobutamine Imagerie de perfusion Visualisation des coronaires Intérêts Absence de produit de contraste nephrotoxique Imagerie fonctionnelle et anatomique 6

7 IRM dobutamine Base 5 µg/kg/min 10 µg/kg/min Récupération IRM dobutamine Valeur diagnostique IRM dobutamine Echo dobutamine (n=208) (n=208) Faisabilité 89% 89% Sensibilité 86% 74% Spécificité 86% 70% VPP 91% 81% VPN 78% 61% Nagel et al, Circulation

8 IRM de perfusion IRM vs QCA (n=47) Sensibilité 87% Spécificité 85% Schwitter et al., Circulation 2001 Coro IRM N=52, IRM 3D FFE Navigator, 0.5x0.5x1.5 vs CT: 0.8x0.8x0.8 J Am Coll Cardiol 2005;46:

9 Correction des artéfacts d atténuation tissulaire Combinaison des imageries fonctionnelles et anatomiques SPECT ou PET scan SPECT-CT PET-CT Namdar et al., J. Nucl. Med., May 2005 Recherche de l ischémie myocardique Indications retenues en 2007 chez le dialysé Coronarographie de première intention: les patients bénéficiant potentiellement de la revascularisation Syndromes coronariens aigus Angor d effort typique non contrôlé sous traitement médical Bilan préopératoire de chirurgie cardiaque non-coronaire (RA) Bilan de CMD Recherche non-invasive: tous les autres cas ETT dobu Scintigraphie myocardique IRM de perfusion (?) 9

10 Bilan prétransplantation rénale Risque faible Asymptomatiques <55 <45, sans FDR, sans ATCD cardiaque ECG normal Risque intermédiaire Asymptomatiques - >55 >45, -Facteurs de risque + -ECG anormal -Coronariens connus -ATCD d Ins. cardiaque Risque élevé -Symptomatiques -Asymptomatique, diabétique, ( >55 >45) Ischémie Ischémie + Coronarographie Transplantation rénale Lésion<50% Lésion>50% Revascularisation Revascularisable Non revascularisable Discuter Contreindication à la transplantation Biomarqueurs chez le dialysé Cohorte de pt avant TR ETT-dobu, biologie au moment de l ETT coronarographie Heart 2006;92:

11 Troponine Marqueur de souffrance myocardique, corrélé à la mortalité Taux variables en fonction de l état de charge et de la distance par rapport aux dialyses Pas nécessairement associée à l extension de la maladie coronaire Problème de définition de l IDM Traitement de la maladie coronaire chez le dialysé 11

12 Traitement médical de la maladie coronaire Bétabloquants Antiagrégants (Aspirine, clopidogrel) Statines Inhibiteurs de l enzyme de conversion Contrôle des facteurs de risque Impact de BASIC sur la mortalité totale dans la population générale avec 1 premier diagnostique de maladie coronaire RRR=75 % BMJ 2005;330;

13 TTT après IDM dialysés (n=1025) vs non-dialysés (145740) Effets des medicaments sur la mortalité à 30 jours Dialysis patients CCP data base, J Am Coll Cardiol 2003;42:201 8 TTT après IDM dialysés vs non-dialysés P< for all J Am Coll Cardiol 2003;42:

14 Statines chez le dialysé Registre multicentrique Taux de prescription des statines: 11.8% Statines associées à RRR de mortalité 31% (p<0.0001) RRR de DC cardiovasculaire 23% (p<0.03) RRR DC non cardiovasculaire 44% (p<0.0001) Am J Kidney Dis 2005, 45:119 Statines chez le dialysé diabétique Etude 4D NEJM

15 Statines Etude 4D 15% de statine dans le bras Placebo Arrêt de atorva et placebo: #25% à 1 an # # 50% à 2 ans Recommendations: Prévention 2 nd LDL <1 g/l Antiagrégants plaquettaires 15

16 Une métanalyses sur patients Mauvaise compliance ou arrêt = davantage d ECV majeurs (OR 3.14 [ ], 5.61], P < ) Risque amplifié chez les porteurs de stents (OR [ ]) ]) Eur Heart J (2006) 27, Recommandations sur la durées des traitements antiagrégants plaquettaires 1. Durée minimale de bithérapie aspirine-clopidogrel clopidogrel: 1. Si stent nu, 1 mois 2. Si sirolimus, 3 mois 3. Si paclitaxel, 6 mois. 2. Durée conseillée de bithérapie 1. 9 à 12 mois 1. Après angioplastie élective ou urgente pour maladie coronaire stable ou SCA 2. Après SCA traité médicalement ou par PAC 2. Stents actifs 12 mois Grade IA recommendation ESC/ACC/AHA (Any PCI) Grade IA recommendation ESC/ACCP (PCI for ACS) Grade IA recommendation ACCP (Any PCI) Grade IC recommendation ESC/ACC/AHA 16

17 Endoprothèse Coronaire (EC) Pharmaco-activeactive Risque hémorragique de l intervention (à évaluer avec le responsable du geste invasif ou le chirurgien) Majeur Intermédiaire Mineur Risque de thrombose du stent (à évaluer avec le cardiologue) Majeur Modéré Reporter l intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l EC si impossible : Arrêt aspirine-clopidogrel 5jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Arrêt aspirine-clopidogrel 5 jours ou Arrêt aspirine-clopidogrel 10 jours maxi et substitution Risque hémorragique: Majeur: Intervention ne pouvant être réalisée sous AAP Modéré: Intervention réalisable sous ASA seule Mineur: Intervention réalisable sous ASA et clopidogrel Reporter l intervention au-delà de 6 mois à 1 an après la pose de l EC si impossible : Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Maintien aspirine et clopidogrel Maintien aspirine et clopidogrel ou Maintien aspirine Arrêt clopidogrel 5 jours Risque de thrombose d EC pharmaco-active Majeur: Mise en place depuis moins de 6 mois à 1 an ou patient nécessitant une bithérapie Modéré: Mise en place depuis plus de 6 mois à 1 an Dans tous les cas, l intervention doit être reportée au-delà de 6 semaines d un syndrome coronaire aigu dans la mesure du possible BJA 2006, 97:580 Revascularisation myocardique 17

18 PCI in dialysis patients Case control study Matched for Age Gender Coronary lesions Procedure (POBA or stent (40%) N= 200 FU 1 year In-hospital 1 Year Le Feuvre et al. Heart 2001 PCI with BMS in dialysis patients In-hospital mortality 18

19 PCI in renal failure patients long term results Mortalité chez le dialysé 1 an: 20% 2 an: 40% Circulation ;102: Les stents actifs Indications JO Diabétiques IVA proximale Lésions longues (>15 mm) Petites artères (< 3 mm) Resténose intrastent N Engl J Med 2007;356:

20 DES in dialysis patients P=0.036 N=65 N=24 P=0.005 J Invasive Cardiol June 2006 J Invasive Cardiol Sept 2006 Bypass in HD patients J Am Coll Cardiol 2004; 44:

21 CABG in renal failure patients Circulation. 2006;113: Bypass vs PCI Cardiac survival USRDS Circulation ;106:

22 CABG vs PCI in HD patients Survie sans IDM/AVC J Am Coll Cardiol 2004; 44: Traitement de la maladie coronaire chez le dialysé Traitement médical et correction de facteur de risque doivent être optimiser Revascularisation myocardique Indications indiscutables Phase aigue d infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST (ATL primaire >>> Fibrinolyse) Syndrome coronariens aigus sans sus décalage de ST Angor d effort invalidant sous traitement médical optimal Atteintes coronaire avec dysfonction VG Indications à discuter Angor d effort stable et peu invalidant Ischémie silencieuse Non-Indications : ttt systématique d une lésion coronaire Méthode de choix: celle qui apparaît la plus adaptée 22