DOSSIER D'INSCRIPTION

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1 Ce dossier vaut pour inscription définitive DOSSIER D'INSCRIPTION CE DOCUMENT RECTO EST A REMPLIR PAR LA TUTELLE et à nous envoyer directement LES PAGES SUIVANTES sont à remplir par l'établissement ou la famille DOSSIER FEUILLET 1/3 COLLER CAP PICARDIE Vacances Adaptées 529 Rue de l'empire - GICOURT PHOTO AGNETZ DE L'ANNEE EN COURS cap,picardie@hotmail,fr DATE LIMITE D'ENVOI: site internet: cappicardie.com dans les 15 jours ouvrables suivant l'inscription à détacher ou photocopier avec 30% D'ARRHES + Argent de Poche :... + adhésion annuelle de 8 sur le même chèque DATES: cocher LE VACANCIER LIEU DE SEJOUR : du: 14 JOURS Lieu de départ / retour choisi: 21 JOURS au: 28 JOURS (voir les propositions dans le catalogue) AUTOIE: BONNE MOYENNE FAIBLE N SECURITE SOCIALE DATE ET LIEU DE NAISSANCE TELEPHONE ETABLISSEMENT D'ORIGINE OU FAMILLE: + CHEF DE SERVICE: TELEPHONE (fixe) MAIL PORTABLE INDISPENSABLE.@. POUR ENVOYER LES HORAIRES POUR ENVOYER LA LISTE VETURE TELEPHONE TELEPHONE TUTEUR TELEPHONE MAIL.@. QUI SERA PREVENU EN CAS D'URGENCE (Maladie, Accident, Problème lors du jour de départ et du retour) TELEPHONE (fixe + faxe) +./././ /. MAIL PORTABLE INDISPENSABLE.@. ATTESTATION DU SIGNATAIRE: Je soussigné:... agissant en qualité de:... déclare avoir pris connaissance des conditions générales incluses dans le catalogue CAP PICARDIE et autorise le responsable du séjour de vacances, après consultation d'un médecin, en cas d'urgence, à faire donner tous les soins médicaux que nécessiterait l' état de santé du résident et déclare qu'il n'y a pas d'interdiction médicale à suivre les activités prévues dans le descriptif du séjour. CERTIFIE EXACT, LU ET APPROUVE à... le... signature: 37

2 RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES A REMPLIR OBLIGATOIREMENT : Prénom: AUTOIE: BONNE GROUPE SANGUIN: TAILLE: MOYENNE FAIBLE POIDS: NATURE DU HANDICAP: YEUX: QUOTIDIEN SORTIE SEUL AUTORISEE OUI NON TOILETTE SEUL(E) OUI NON HABILLEMENT SEUL(E) OUI NON MANGE SEUL OUI NON GESTION DU TROUSSEAU OUI NON MOTRICITE APPAREILLAGE SPECIFIQUE OUI NON FATIGABILITE OUI NON MONTER SUR UN LIT SUPERPOSE OUI NON MONTER DES ESCALIERS OUI NON EMPRUNTER UN ESCALIER ROULANT OUI NON SAIT COMPTER OUI NON MEDICAL ARGENT POCHE VERSE A L'ASSOCIATION OUI NON HANDICAP MOTEUR OUI NON GERE SEUL DURANT LE SEJOUR OUI NON (appelez nous car nos locations ont toutes un étage!) somme par semaine:. DIABETIQUE OUI NON Si oui joindre tous renseignements nécessaires au dossier INSULINO DEPENDANT OUI NON SOCIABILITE Dextro Fois par jour/semaine FACILE DIFFICILE RELATION ENCADREMENT REGIME ALIMENTAIRE SPECIFIQUE OUI NON FACILE DIFFICILE Si oui joindre tous renseignements nécessaires au dossier RELATION GROUPE EPILEPSIE OUI NON TROUBLES DU COMPORTEMENT OUI NON SI OUI, STABILISEE? OUI NON Si oui joindre tous renseignements nécessaires au dossier TROUBLE DU CARACTERE OUI NON CARDIAQUE OUI NON EXPRESSION FACILE OUI NON Si oui joindre tous renseignements nécessaires au dossier COMPREHENSIF OUI NON LES VACCINATIONS OBLIGATOIRES SONT-ELLES A JOUR? OUI NON COMPREHENSIBLE OUI NON antécédent PHLEBITE OUI NON (troubles de la parole) OUI NON TROUBLES DE LA VUE OUI NON CECITE OUI NON INFORMATIONS IMPORTANTES TROUBLES DE L'OUIE OUI NON TENDANCE A FUGUER OUI NON TROUBLES ALIMENTAIRES OUI NON Fréquence :,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Précisez :.. TRAITEMENT MEDICAL PERMANENT OUI NON ALLERGIES OUI NON ENURESIE OUI NON Si oui Si oui, alèze dans la valise, merci * MEDICAMENTEUSES OUI NON ENCOPRESIE OUI NON Si oui, alèze dans la valise, merci nom du médicament : ETHYLISME OUI NON * ALIMENTAIRES OUI NON VACANCES EN COUPLE OUI NON aliment(s) :.. (dans la même chambre) Si oui, avec qui? * AUTRE (précisez) : : SOINS INFIRMIERS PENDANT LE SEJOUR OUI NON Prénom: si oui nature précise de ces soins,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, dates des soins :,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, lieu de vie: AUTRES:.. EXPERIENCE LOISIRS FEMMES : CONTRACEPTION OUI NON MARCHE PLUS DE 1 KM OUI NON type: BAIGNADE AUTORISEE OUI NON SAIT NAGER OUI NON DURANT LE SEJOUR POURRA ÊTRE PRIS EN PHOTO* OUI NON SAIT FAIRE DU VELO OUI NON - SEUL OUI NON EST DEJA MONTE A CHEVAL OUI NON - EN GROUPE OUI NON * ces photos pourront être publiées sur notre site internet Cette rubrique ne concerne pas les albums photo privés à destination des vacanciers METHODE POUR LE TRAITEMENT DANS UNE BOITE EN PLASTIQUE: PLACER LE TRAITEMENT MEDICAL LA POSOLOGIE LE PILULIER OBLIGATOIRE - Joindre: une photocopie de l'ordonnance du traitement (la plus récente)+un courrier du médecin traitant sous pli cacheté "secret médical" résumant les problèmes médicaux, les déficiences du vacancier, les précautions particulières AUTRES RENSEIGNEMENTS D'ORDRE MEDICAL: 38

3 Coordonnées FOYER/TUTEUR : (Émetteur du rapport) :... :. FONCTION : PORTABLE PERMANENCE OBLIGATOIRE : / / / / FIXE : / / / / FAX : / / / / Ou Coordonnées FAMILLE : (Émetteur du rapport) :... : STATUT PAR RAPPORT AU VACANCIER :. PORTABLE OBLIGATOIRE: FIXE: FAX: / / / / / / / / / / / / Prénom du vacancier: Né(e) le :.. Séjour CAP PICARDIE :.. Situation Familiale : Protection Juridique :. Pour les foyers, si vous voulez nous transmettre une fiche de synthèse ou rapport de comportement interne déjà existante, cela ne nous dérange pas et peut remplacer ce rapport de comportement Mettez vous à la place de la personne qui ne connaît pas le vacancier et décrivez même ce qui vous paraît simple ou évident Autonomie Personnelle : Vie Sociale : 39

4 Activités : Comportement : Divers (TABAC ) : : QUALITE :.. SIGNATURE : 40

5 SANTE MEDICATIONS Photo d identité : Prénom :.. Récente Séjour CAP PICARDIE :.. Coordonnées Foyer/Famille : (Émetteur du rapport) :... :. FONCTION : : PORTABLE D UN PERMANENT : / / / / : FIXE : / / / / : FAX : / / / / Pathologie :... TRAITEMENT/POSOLOGIE Ordonnance du : DU MEDICAMENT MATIN MIDI SOIR COUCHER SOINS ou INJECTIONS PREVUS DU MEDICAMENT DATE TRAITEMENT DANS LA VALISE (OUI ou NON) TRAITEMENT A RETIRER EN PHARMACIE (OUI ou NON) DIABETE : Si le vacancier est diabétique, vous devez impérativement nous contacter à la rédaction de ce document pour que l on convienne ensemble du protocole à mettre en place (surtout pour le jour de départ) 41

6 ANTECEDENTS MEDICAUX IMPORTANTS Maladie (cardiopathie, phlébite ) ayant une incidence sur le quotidien Accident, opération (récente ou ancienne) ayant une incidence sur le quotidien 42