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1 Documents de souscription NetLife SPIRICA Pour effectuer votre souscription deux choix s offrent à vous : Cliquer sur l onglet «souscrire au contrat en ligne» via notre site ( Il vous suffira de suivre les différentes étapes de la souscription. Imprimer l ensemble des documents joints (RECTO uniquement) ou faire une demande de dossier en version papier via notre site ou par mail à ou téléphone au Dans ce dossier vous trouverez les documents suivants : Un document pour vous accompagner tout au long de votre adhésion. Le bulletin de souscription, La fiche de connaissance client, Le mandat de prélèvement si vous souhaitez effectuer des versements en ligne ou programmés, La fiche d informations légales, Le questionnaire FATCA. Pour que votre souscription soit complète et si vous souscrivez à : Fonds Euros Allocation Long Terme, merci d imprimer le document «avenant fonds en Euros Allocation Long Terme» dans l onglet document à télécharger. Il n y a pas d avenant à remplir si vous souscrivez aux fonds en uro suivants : actif général de SPIRICA, NeoEuro Garanti et EuroSélection. Une ou plusieurs SCPI, merci d imprimer le document «avenants SCPI» dans l onglet document à télécharger. Nous restons à votre entière disposition pour toute question complémentaire. L équipe assurancesviesansfrais.com Bienvenue dans l épargne sans frais de tous vos projets. Document Version octobre quai Raoul Carrié LYON Tél : Fax : assurancesviesansfrais.com est une marque du cabinet CONFLUENCE Patrimoine Conseil (CPC) S.A.R.L au capital de Enregistrée au RCS de Lyon Siren n TVA Intracommunautaire n FR Société de Courtage d assurance, de Banque (IOBS) et Investissement Financier immatriculée auprès de l ORIAS sous le n Membre de l Association Nationale des Conseils Financiers (ANACOFICIF) agréée par l Autorité des Marchés Financiers (AMF) numéro d agrément : E Responsabilité Civile Professionnelle (RCP) assurée par CGPA police d assurance n RCPIP0285 RCP couvrant les activités Courtage d Assurance de personnes et IARD, Intermédiaire en Opération de Banque et de Services de Paiement, Démarcheur Bancaire et Financier, Conseiller en Investissements Financiers, Intermédiaire en transactions immobilières CNIL n

2 Si le souscripteur est mineur, merci de veiller aux mentions signalées en rouge pour remplir les documents de souscription. Les documents doivent être datés et complétés des mentions nécessaires et des signatures des deux parents (représentants légaux). 1 Bulletin de souscription : Merci d indiquer votre mail Identité du souscripteur : Remplir tous les renseignements Durée du contrat : nous vous recommandons la souscription en durée viagère, vous êtes seul à décider de la fin de votre contrat. N.B : Si l assuré est mineur il doit obligatoirement souscrire en durée déterminée, il convient de choisir la durée la plus longue en nombre d année. Modalité de versement : Indiquez le type de versement et si vous effectuerez ou non des versements programmés. Répartition du versement initial : Reportez le nom du fonds en Euros, SCPI ou Unité de Compte et le montant de l investissement sur chaque support. Comment effectuer mon adhésion? NetLife SPIRICA Pour le fonds en uro SPIRICA indiquez : Actif Général SPIRICA (il n y a pas d avenant pour ce fonds uros) Pour le Fonds en uro Allocation long Terme indiquez : Fonds en uro Allocation long Terme, maximum 60% de votre investissement sur ce fonds en uro (complétez l avenant Fonds uro Allocation Long Terme). Pour le Fonds en uro EUROSELECTION indiquez : Fonds en uro urosélection (il n y a pas d avenant pour ce fonds uros) Pour le Fonds en uro NEOEURO GARANTI : Fonds en uro NEOEURO GARANTI (il n y a pas d avenant pour ce fonds uros) Pour les SCPI : Les avenants sont disponibles sur notre site ou sur simple demande. Pour les Unités de Comptes : Il n y a pas d avenant à remplir Paraphez en bas de page Signature de prise de connaissance des supports : à compléter : Dater et signer avec la mention «lu et approuvé» Valeur de Rachat : Nous sommes à votre disposition pour compléter ces tableaux. Options de gestion : Uniquement dans le cas où vous investissez en Unités de comptes, une annexe est disponible sur demande. Dénouement : Option nécessaire uniquement en coadhésion sur un même contrat. Désignation des bénéficiaires : Vous pouvez opter pour une clause standard ou rédiger vousmême votre clause bénéficiaire. N.B : Les bénéficiaires en cas de décès pour un assuré mineur sont obligatoirement ses «héritiers légaux». Paraphez en bas de page Signature du bulletin de souscription : à compléter : Dater et signer avec la mention «lu et approuvé» 2 Fiche de connaissance client et origine des fonds : Deux fiches de connaissance client doivent être remplies : une par les parents et une par le souscripteur mineur. Vous devez compléter obligatoirement toutes les réponses. Pages 1 : Complétez et renseignez tous les éléments demandés Page 2 : Complétez et renseignez toutes les questions Page 3 : Liste des catégories socioprofessionnelles 3 La fiche d informations légales : Paraphez toutes les pages Datez et signez en dernière page Cette fiche a pour but de présenter notre cabinet. Nous vous remercions de bien vouloir indiquer la date, le lieu, signer ce document et nous retourner un exemplaire. Document Version octobre quai Raoul Carrié LYON Tél : Fax : assurancesviesansfrais.com est une marque du cabinet CONFLUENCE Patrimoine Conseil (CPC) S.A.R.L au capital de Enregistrée au RCS de Lyon Siren n TVA Intracommunautaire n FR Société de Courtage d assurance, de Banque (IOBS) et Investissement Financier immatriculée auprès de l ORIAS sous le n Membre de l Association Nationale des Conseils Financiers (ANACOFICIF) agréée par l Autorité des Marchés Financiers (AMF) numéro d agrément : E Responsabilité Civile Professionnelle (RCP) assurée par CGPA police d assurance n RCPIP0285 RCP couvrant les activités Courtage d Assurance de personnes et IARD, Intermédiaire en Opération de Banque et de Services de Paiement, Démarcheur Bancaire et Financier, Conseiller en Investissements Financiers, Intermédiaire en transactions immobilières CNIL n

3 Si souscripteur mineur 4 Le questionnaire FATCA Merci de compléter ce document et de nous le retourner signé. 5 L avenant pour la souscription du Fonds uros Allocation Long Terme : (à remplir uniquement si vous souscrivez à ce fonds) L avenant est disponible sur notre site ou sur simple demande. L investissement sur le fonds euro Allocation long terme est limité à 60% de votre versement. Les 40% restants peuvent être investis sur un autre fonds en Euros ou sur des unités de comptes. Complétez les renseignements et le tableau des valeurs de rachat minimales : nous restons à votre disposition pour ces éléments. Paraphez en bas de page Signature de l avenant au verso, complétez avec la mention «lu et approuvé», la date et le lieu. Signez le bulletin dans le cadre 6 Les avenants pour la souscription des SCPI : (à remplir uniquement si vous souscrivez à des parts de SCPI) Les avenants sont disponibles sur notre site ou sur simple demande. Vous devez sélectionner le(s) SCPI de votre choix dans notre liste et compléter l avenant correspondant. Les avenants sont disponibles sur notre site ou sur simple demande. Vous pouvez investir sans limite dans chaque SCPI avec un versement minimum de par SCPI. Vous pouvez ainsi diversifier votre investissement sur plusieurs SCPI. 7 Les Conditions Générales et la liste des unités de comptes disponibles : Les conditions générales et la liste des unités de comptes éligibles sont disponibles sur notre site (dans l onglet spécifique SPIRICA/document à télécharger) ou sur simple demande. Vous devez obligatoirement joindre les pièces listées cidessous pour votre adhésion : Photocopie de votre Carte nationale d identité ou passeport en cours de validité (les 4 premières pages du passeport), si pièce expirée joignez une pièce d identité et la copie de votre permis de conduire. Justificatif de domicile de moins de trois mois, sur lequel apparait votre nom. Chèque exclusivement à l ordre de SPIRICA. Un exemplaire de votre RIB Autorisation de prélèvement (obligatoire si mise en place de versements libres programmés). Pour un versement de plus de , joindre un justificatif d origine des fonds : relevé de clôture d assurancevie, acte de notaire avec mention du prix Photocopies des Cartes nationales d identité ou passeport en cours de validité de chacun des représentants légaux et de l assuré mineur. Copie du Livret de famille. 2 fiches de connaissances clients à retourner. Nous vous remercions de retourner votre dossier à : assurancesviesansfrais.com Service adhésion 23, quai Raoul Carrié Lyon Document Version octobre quai Raoul Carrié LYON Tél : Fax : assurancesviesansfrais.com est une marque du cabinet CONFLUENCE Patrimoine Conseil (CPC) S.A.R.L au capital de Enregistrée au RCS de Lyon Siren n TVA Intracommunautaire n FR Société de Courtage d assurance, de Banque (IOBS) et Investissement Financier immatriculée auprès de l ORIAS sous le n Membre de l Association Nationale des Conseils Financiers (ANACOFICIF) agréée par l Autorité des Marchés Financiers (AMF) numéro d agrément : E Responsabilité Civile Professionnelle (RCP) assurée par CGPA police d assurance n RCPIP0285 RCP couvrant les activités Courtage d Assurance de personnes et IARD, Intermédiaire en Opération de Banque et de Services de Paiement, Démarcheur Bancaire et Financier, Conseiller en Investissements Financiers, Intermédiaire en transactions immobilières CNIL n

4 LifeSide Patrimoine, SA au capital de euros RCS LYON 27 rue Maurice Flandin BP LYON Cedex SPIRICA Enregistrée à l ORIAS ( sous le n en qualité de Société de courtage d assurances filiale de LOGO LIFESIDE N&B Spirica DRAGON, et de Conseiller en Investissements 100% Financiers membre de la CNCIF, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers. Noir Société sous le contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution 61 rue Taitbout PARIS Cedex 09, et de l Autorité des Marchés Financiers 17, place de la Bourse PARIS Cedex 02 R127/04/10 Une société du groupe Crédit Agricole Assurances NetLife Contrat individuel d assurance sur la vie de type multisupports, exprimé en euros et/ou en unités de compte Bulletin de souscription SA au capital social de Euros Entreprise régie par le code des assurances n RCS Paris 5056 rue de la Procession PARIS identité du souscripteur SOUSCRIPTEUR / ASSURé(e) COSOUSCRIPTEUR / COASSURé(e) (Nupropriétaire dans le cadre d une souscription en démembrement) (Usufruitier (uniquement cosouscripteur) dans le cadre d une souscription en démembrement) Madame Monsieur Mademoiselle Madame Monsieur Mademoiselle Nom : Nom : Prénom(s) : Prénom(s) : Nom de jeune fille : Nom de jeune fille : Date de naissance : Date de naissance : Adresse : Adresse : Code postal : Ville : Code postal : Ville : durée Durée viagère Durée déterminée fixée à ans (minimum 8 ans) Modalités de versement Versement initial : euros (1) (minimum euros, frais d entrée de 0% compris) Par chèque émanant d un établissement français n de la banque, libellé à l ordre de Spirica. (Pour un chèque de banque ou de notaire, joindre l avis d opéré ou le bordereau d accompagnement) Le titulaire du compte, estil le souscripteur? Lien entre le titulaire du compte et le souscripteur : Motif d intervention du tiers titulaire du compte : Pièce d identité présentée par le titulaire du compte : Oui Non Si vous avez répondu «Non», merci de compléter les lignes cidessous. CNI Passeport Permis de conduire Carte de séjour (1) Ce montant correspond au total des versements bruts, effectués sur le contrat les huit premières années (connu à la signature du bulletin de souscription). Je pourrai à tout moment effectuer des versements libres complémentaires selon les dispositions contractuelles. Je souhaite en outre effectuer des versements libres programmés d un montant de euros (minimum 150 euros par mois ou par trimestre) par : Mois Trimestre, soit un montant annualisé de : euros. (pour les versements programmés joindre obligatoirement un RIB/IBAN ainsi que le mandat de prélèvement dûment signé). répartition de l epargne disponible Les versements seront répartis de la façon suivante (minimum 75 euros par support pour le versement initial, les versements libres complémentaires, et les versements libres programmés) : Support (Code ISIN et Libellé) Versement initial en % ou en montant Versements libres programmés en % ou en montant total Conformément aux Conditions Générales, pendant le délai de renonciation, la part de votre versement initial adossée à des unités de compte est investie sur le fonds en euros. Vous disposez de la liste des supports autorisés et de leur présentation en Annexe Financière des Conditions Générales. Signature(s) page 1/3 BS /06/2014 ORIGINAL : assureur COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

5 Signature de prise de connaissance des supports Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des supports sélectionnés (Annexe financière des Conditions Générales, prospectus et notices d information des supports). Les documents d information financière au titre de l ensemble des unités de compte (prospectus simplifié ou document d information clé pour l investisseur) sont disponibles sur simple demande auprès de mon Conseiller, sur le site internet des sociétés de gestion ou via le site internet Je déclare avoir été informé(e) que je prends à ma charge les variations de cours des supports que j ai souscrits. Signature du Souscripteur/Assuré(e) précédée de la mention «lu et approuvé» Signature du Cosouscripteur/Coassuré(e) précédée de la mention «lu et approuvé» Fait à le (date de signature de la Souscription) valeur de rachat sur les fonds en euros (uniquement en cas d investissement sur le(s) fonds en euros) Les valeurs de rachat minimales cidessous prennent en compte l ensemble des frais connus et pouvant être établis à la souscription. Les prélèvements sociaux et fiscaux ne sont pas pris en compte. Année Montant cumulé des versements bruts (1) a Montant cumulé des versements bruts sur le(s) fonds en euros (2) a Valeur de rachat minimale personnalisée sur le(s) fonds en euros (3) a (1) Reprendre le montant du versement initial indiqué en page précédente. (2) Indiquer le montant du versement initial affecté au(x) fonds en euros (montant versé (1) x part investie sur le(s) fonds en euros) (3) Indiquer le montant net investi sur le(s) fonds en euros (montant indiqué en (2)) Les valeurs de rachat minimales cidessus ne tiennent pas compte des éventuels prélèvements liés à la souscription d une garantie de prévoyance lesquels ne sont pas plafonnés en euros. Si vous avez souscrit une garantie de prévoyance optionnelle, alors il n existe pas de valeur de rachat minimale exprimée en euros. Des simulations de valeur de rachat avec prise en compte de la garantie de prévoyance optionnelle sont indiquées dans les Conditions Générales dans l article 16 «Cumul des versements et valeurs de rachat sur les huit premières années». options de gestion J opte pour la ou les option(s) de gestion suivantes(s) et détaille les modalités de mise en place sur l annexe «Option de gestion» du bulletin de souscription jointe : Investissement progressif Sécurisation des plusvalues Rééquilibrage automatique Les conditions d accès à ces options sont définies aux Conditions Générales. garantie de prevoyance optionnelle en cas de décès A condition que l (les)assuré(s) soi(en)t âgé(s) de plus de 12 ans et de moins de 75 ans, la garantie décès plancher présentée en Annexe I des Conditions Générales peut être retenue à la souscription. J opte pour la garantie décès plancher et je reconnais avoir pris connaissance des caractéristiques de la garantie décès plancher présentée en Annexe I des Conditions Générales, ainsi que de son mode de tarification. dénouement (sans objet en cas de démembrement) Pour une souscription conjointe, les deux souscripteurs sont coassurés, le dénouement du contrat aura lieu : au premier décès (uniquement si les époux sont mariés sous le régime de la communauté). au dernier décès (uniquement pour les époux mariés sous le régime de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale de la communauté au conjoint survivant ou de clause de préciput désignant le contrat d assurance vie). désignation des bénéficiaires Bénéficiaire en cas de vie de l Assuré au terme du contrat : L Assuré Bénéficiaire en cas de décès de l Assuré : Le conjoint ou le partenaire de PACS de l Assuré, à défaut les enfants de l Assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l Assuré. Les enfants de l Assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l Assuré. selon clause bénéficiaire testamentaire déposée chez Maître Notaire à,code Postal, à défaut les héritiers de l Assuré. Autre clause (Vous pouvez rédiger votre clause bénéficiaire sur courrier libre daté et signé, joint à votre dossier de souscription), à défaut les héritiers de l Assuré. page 2/3 BS /06/2014 ORIGINAL : assureur COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

6 accès à la consultation et à la gestion en ligne En souscrivant au contrat NetLife je demande à recevoir mon code d accès confidentiel afin de pouvoir consulter et/ou gérer mon contrat en ligne. Ce code me sera attribué automatiquement sous réserve de respecter les règles de délivrance définies par LifeSide Patrimoine dans l Annexe d utilisation des services internet des Conditions Générales. La communication de votre dans la fiche de connaissance client est indispensable à la délivrance de votre code d accès confidentiel. Signature du bulletin de souscription Je reconnais avoir reçu et pris connaissance des Conditions Générales du contrat NetLife référencées CG /06/2014 et de ses Annexes, et notamment de mon droit à renonciation. Je reconnais être parfaitement informé(e) du fait que la fiscalité applicable au contrat d assurance NetLife, ainsi que les avantages qui en résultent, sont susceptibles de varier dans le temps. Je peux renoncer à la souscription du contrat d assurance vie pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date de signature du bulletin de souscription, date à laquelle j ai été informé(e) de la souscription de mon contrat. Cette renonciation doit être faite par lettre recommandée avec accusé de réception envoyée à Spirica/LifeSide Patrimoine 27 rue Maurice Flandin BP Lyon Cedex 03. Elle peut être faite selon le modèle présenté en Annexe III des Conditions Générales. Signature du Souscripteur/Assuré(e) précédée de la mention «lu et approuvé» Signature du Cosouscripteur/Coassuré(e) précédée de la mention «lu et approuvé» Fait à le (date de signature du bulletin de souscription) *En cas de cosouscription, les souscripteurs déclarent être bien informés que l ensemble des opérations (désignation du (des) bénéficiaires, rachats, arbitrages, ) liées à ce contrat est soumis à leur cosignature. Vous recevrez les conditions particulières de votre contrat au plus tard dans un délai maximum de 30 jours à compter de la date de signature du bulletin de souscription. Si vous ne les recevez pas dans ce délai, vous devez avertir Spirica/LifeSide Patrimoine par lettre recommandée avec accusé réception. Les informations recueillies font l objet de la part de la Spirica de traitements informatisés destinés à la gestion de ses clients. Les destinataires de ces informations sont les services concernés de Spirica et, le cas échéant, ses sous traitants et prestataires. Les données collectées sont indispensables à cette gestion et pourront également être utilisées dans le cadre des opérations de contrôle et de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme. En application des dispositions de la loi Informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès de rectification, d opposition et de suppression des données collectées vous concernant qui s exercent par courrier postal auprès de Spirica 5056 rue de la Procession, Paris Cedex 15 ou par courrier électronique à accompagné d une copie d un titre d identité. Le contrat NetLife est distribué par des intermédiaires en assurance, dont l activité est réglementée par les articles L 5111 et suivants du Code des Assurances. Les intermédiaires en assurance doivent être immatriculés au registre des intermédiaires en assurance, tenu par l Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS), dont le siège social est situé : 1, rue JulesLefebvre Paris. Ce registre est librement accessible au public sur le site En application des dispositions de l article R 5201 du Code des Assurances, toute information spécifique relative à votre intermédiaire en assurance vous sera directement communiquée par celuici. Vous pouvez vous adresser à votre intermédiaire en assurance en cas de contestation relative à son activité d intermédiation en assurance. Conformément à l article L du Code des Assurances, l intermédiaire en assurance est soumis, de par sa qualité, au contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), située 61, rue Taitbout Paris. Numéro de correspondant A Signature / Cachet CADRE RESERVE A LA SOCIETE Nom, prénom AVSF / CPC 23 quai Raoul Carrié LYON / pièces jointes Chèque libellé à l ordre de Spirica Fiche de connaissance client Justificatif de domicile (obligatoire dans le cas d une vente à distance) Copie recto verso de la pièce d identité en cours de validité RIB/IBAN/RIP/RICE (obligatoire dans le cas d une vente à distance et si mise en place de versements libres programmés) Mandat de prélèvement (obligatoire si mise en place de versements libres programmés) voir page 2 des Conditions Générales Copie du contrat de mariage (obligatoire en cas de cosouscription avec dénouement au second décès) Convention de démembrement (obligatoire dans le cas d une adhésion démembrée) Copie du livret de famille signée par chacun des époux (en cas de noms différents, de cosouscription avec dénouement au premier décès, ainsi que pour les souscripteurs mineurs) Annexe Options de Gestion page 3/3 BS /06/2014 ORIGINAL : assureur COPIE 1 : CONSEILLER COPIE 2 : CLIENT

7 Fiche de connaissance client Personne physique La Fiche Connaissance Client permet à votre Conseiller Financier, à LifeSide Patrimoine et à l organisme financier qui gère le produit dans lequel vous choisissez d investir, de récolter les informations nécessaires au respect de la règlementation en vigueur en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme en application des articles L.5615 et suivants du Code Monétaire et Financier. Conformément à cette règlementation, les organismes financiers ont l obligation d avoir une connaissance actualisée de tous leurs clients et de suivre avec vigilance l ensemble de leurs opérations au regard du risque potentiel de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme. Nous vous remercions par avance de bien vouloir remplir ce document obligatoire dans le cadre de la constitution et/ou du suivi de votre dossier et de le retourner à LifeSide Patrimoine. L intégralité des informations ainsi collectées seront conservées de manière à en assurer la confidentialité et l intégrité conformément à la règlementation en vigueur. Conformément à la Loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant. Ce recueil d informations, qui a fait l objet d une autorisation préalable de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés (CNIL), est nécessaire au traitement de votre dossier, notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L.5615 et suivants du Code monétaire et financier. A défaut, votre demande de souscription ou de versement ne pourra pas être prise en compte. Vous pouvez exercer votre droit d accès auprès de la CNIL, 8 rue Vivienne Paris. Cette fiche de connaissance client est à retourner à LifeSide Patrimoine. Elle doit être signée par le souscripteur / adhérent, cosouscripteur / coadhérent. Votre Conseiller Financier ainsi que l ensemble des équipes commerciales de LifeSide Patrimoine se tiennent à votre disposition pour toute information complémentaire. Identité du client Civilité : Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Adresse de résidence principale : Adresse mail : N de téléphone : Code postal et ville : Résidence fiscale (pays) : Nationalité : Date de naissance : Lieu de naissance : Situation : Activité : Profession : (Si retraité(e), préciser la profession antérieure) Code CSP : (Cf. nomenclature des catégories socioprofessionnelles au verso) Pièce d identité présentée : Souscripteur / Adhérent Mlle Mme M Célibataire Marié(e) Régime :... Pacsé Union libre Veuf(ve) Divorcé(e) salariée non salariée sans. Code NAF : CNI passeport carte de séjour permis de conduire* * Uniquement en complément d une autre pièce d identité périmée Cosouscripteur/coadhérent Mlle Mme M Célibataire Marié(e) Régime :... Pacsé Union libre Veuf(ve) Divorcé(e) salariée non salariée sans. Code NAF : CNI passeport carte de séjour permis de conduire* * Uniquement en complément d une autre pièce d identité périmée Personne politiquement exposée Exercezvous ou avezvous exercé depuis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? Merci de cocher la case correspondant à votre situation Pour le souscripteur / adhérent Oui Non Pour le cosouscripteur / coadhérent Oui Non Si oui, merci de préciser les éléments suivants : Souscripteur / Adhérent Cosouscripteur/coadhérent Quelle est (ou a été) votre fonction? Cf. liste des fonctions concernées Dans quel pays exercez vous ou avezvous exercez? Paraphe

8 Une personne de votre famille ou de votre entourage exercetelle ou atelle exercé au cours des 12 derniers mois une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? Merci de cocher la case correspondant à votre situation Pour le souscripteur / adhérent Oui Non Pour le cosouscripteur / coadhérent Oui Non Si oui, merci de préciser les éléments suivants : Souscripteur / Adhérent Cosouscripteur/coadhérent Quelle est (ou a été) votre fonction? Cf. liste des fonctions concernées Dans quel pays exercez vous ou avezvous exercez? Quel est votre lien avec cette personne? Données financières et patrimoniales du foyer fiscal Le renseignement de ces données financières nous est nécessaire pour effectuer nos diligences et est donc obligatoire. Il va nous permettre d apprécier la cohérence des opérations que vous souhaitez réaliser par rapport à votre situation financière et patrimoniale. Aussi il est également nécessaire de mettre régulièrement ces informations à jour. Revenus annuels (tous types : salaires, pensions, ) nets du foyer fiscal : 0 à 25 K 25 à 50 K 50 à 75 K 75 à 100 K 100 à 150 K 150 à 300 K >300 K Évaluation du patrimoine net (déduction faite des dettes en cours) du foyer fiscal : 0 à 100 K 100 à 300 K 300 à 500 K 500 K à 1 M 1 M à 2 M 2 M à 5 M 5 M à 10 M > 10 M Données relatives à l investissement Objectif recherché : Vous avez la possibilité de cocher plusieurs cases : Faire une opération d épargne : volonté de se constituer un capital pour en disposer à terme Transmettre un capital : préparer sa succession Disposer de revenus complémentaires immédiats Disposer de revenus complémentaires futurs (retraite, ) Financer un projet futur Utiliser le contrat comme un instrument de garantie (nantissement, ) Nom du prêteur :... Objet de la transaction :... Autre à préciser :... Informations sur l origine des fonds : Les fonds utilisés pour votre investissement peuvent avoir plusieurs origines. Vous pouvez cocher autant de cases que nécessaire. Il est obligatoire d affecter la totalité de votre investissement. L origine des fonds mentionnée doit être datée de moins de 3 mois : si l événement originel est antérieur, merci d indiquer le dernier support d investissement de ces fonds, en particulier en cas d épargne, en précisant si cela provient d un livret, d un compte à terme, d un contrat d assurance vie assuré par xxx. Nature % ou somme affecté(e) à l opération Précisions / particularités Epargne Revenus du travail Revenus du patrimoine Héritage / Donation Cession d actifs Gains au jeu Autre à préciser Modalités de versement : TOTAL Justificatif à fournir obligatoirement... Nom et prénom du titulaire du compte bancaire ou postal :... Le titulaire du compte est il différent du souscripteur / adhérent, cosouscripteur / coadhérent : Si oui : Oui Non Lien entre le titulaire du compte et le souscripteur / adhérent ou cosouscripteur / coadhérent :... Motif d intervention du tiers titulaire du compte :... (Joindre une pièce d identité en cours de validité du titulaire du compte) Paraphe

9 Autres informations relatives à l investissement : J atteste de l exactitude des informations cidessus et je reconnais avoir été informé(e) que cellesci sont obligatoires. Par ailleurs, j autorise mon conseiller et LifeSide Patrimoine, intermédiaires d assurance, à communiquer à l assureur toutes les informations pertinentes lui permettant de se conformer aux dispositions des articles L.5615 et L.5616 notamment du Code monétaire et financier (se reporter au verso). Ces informations pourront également avoir des fins statistiques. Fait à...le... En fonction de ma situation particulière, je joins les pièces suivantes pour que mon dossier soit complet et qu il puisse être traité dans les meilleurs délais : Quelques spécificités : En cas de cosouscription/ adhésion : une seule fiche est nécessaire. En cas de souscription ou d adhésion démembrée : une fiche est nécessaire pour le nupropriétaire et pour l usufruitier. En cas de souscripteur / adhérent mineur, la fiche doit être complétée au nom du mineur avec les données financières et patrimoniales des parents. Pour tous les cas : Une photocopie d une pièce d identité en cours de validité : carte nationale d identité ou passeport Une photocopie d une pièce d identité dont la date de validité a expiré (carte nationale d identité ou passeport) ET une photocopie du permis de conduire Pour les investissements en présence d une personne politiquement exposée (vous avez coché une case «OUI» dans ce paragraphe page 2) : Justificatif de domicile RIB, au nom du souscripteur/adhérent, correspondant au compte de paiement des primes et de réception des prestations RIB, au nom du cosouscripteur/coadhérent, correspondant au compte de paiement des primes et de réception des prestations Pour les investissements réalisés dans le cadre de la vente à distance à savoir sans que votre conseiller soit à vos cotés pour réaliser l opération : Justificatif de domicile RIB, au nom du souscripteur/adhérent, correspondant au compte de paiement des primes et de réception des prestations RIB, au nom du cosouscripteur/coadhérent, correspondant au compte de paiement des primes et de réception des prestations En présence d un tiers payeur de prime (vous avez coché la case «OUI» au paragraphe Modalités de versement des sommes investies) Une photocopie d une pièce d identité en cours de validité : carte nationale d identité ou passeport Souscripteur / adhérent Cosouscripteur / coadhérent (le cas échéant) FCCPP0305/13 Exemplaire original : LifeSide Patrimoine N 2 : Conseiller N 3 : Client LifeSide Patrimoine, SA au capital de RCS LYON 27 rue Maurice Flandin BP LYON Cedex 03 Tél : Fax : Société de courtage d assurances, filiale de Spirica N ORIAS : site Internet : Société sous le contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel 61 rue Taitbout PARIS cedex 09 Société titulaire du statut de Conseiller en Investissements Financiers Membre de la CNCIF N D008242

10 ANNEXE NOMENCLATURE DES CATEGORIES SOCIOPROFESSIONNELLES (CSP) 11 Agriculteurs sur petite exploitation 12 Agriculteurs sur moyenne exploitation 13 Agriculteurs sur grande exploitation 21 Artisans 22 Commerçants et assimilés 23 Chefs d entreprise de 10 salariés ou plus 31 Professions libérales 33 Cadres de la fonction publique 34 Professeurs, professions scientifiques 35 Professions de l information, des arts et des spectacles 37 Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 Ingénieurs et cadres techniques d entreprise 42 Professeurs des écoles, instituteurs et assimilés 43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 44 Clergé, religieux 45 Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 Techniciens 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 52 Employés civils et agents de service de la fonction publique 53 Policiers et militaires 54 Employés administratifs d entreprise 55 Employés de commerce 56 Personnels des services directs aux particuliers 62 Ouvriers qualifiés de type industriel 63 Ouvriers qualifiés de type artisanal 64 Chauffeurs 65 Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 67 Ouvriers non qualifiés de type industriel 68 Ouvriers non qualifiés de type artisanal 69 Ouvriers agricoles 71 Anciens agriculteurs exploitants 72 Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise 74 Anciens cadres 75 Anciennes professions intermédiaires 77 Anciens employés 78 Anciens ouvriers 81 Chômeurs n ayant jamais travaillé 83 Militaires du contingent 84 Elèves, étudiants 85 Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraités) 86 Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraités) DEFINITION DES PERSONNES POLITIQUEMENT EXPOSEES (PPE) : Les fonctions concernées sont les suivantes : Chef d Etat, chef de gouvernement, membre d un gouvernement national ou de la Commission Européenne ; membre d une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ; membre d une cour suprême, d une cour constitutionnelle ou d une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ; membre d une cour des comptes ; dirigeant ou membre de l organe de direction d une banque centrale ; ambassadeur, chargé d affaires, consul général et consul de carrière ; officier général ou officier supérieur assurant le commandement d une armée ; membre d un organe d administration, de direction ou de surveillance d une entreprise publique ; dirigeant d une institution internationale publique, créée par un traité. Les personnes concernées sont les suivantes : Une personne de la famille : le conjoint ou le concubin notoire ; le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère ; en ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère. Une personne de l entourage, étroitement associée : une personne physique identifiée comme étant le bénéficiaire effectif d une personne morale conjointement avec vous ; une personne entretenant des liens d affaires étroits avec vous. Paraphe

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12 SPIRICA SA au capital social de Euros Entreprise régie par le code des assurances N RCS Paris rue de la Procession PARIS Questionnaire FATCA Complément à la Fiche de connaissance client Personne Physique Cette fiche de renseignements complémentaires est à retourner à SPIRICA. Elle doit être signée par le souscripteur et remplie systématiquement pour tout versement initial ou changement de situation. Information sur FATCA La réglementation FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) est une loi américaine qui vise à améliorer le respect des obligations fiscales internationales et à obtenir des renseignements sur les actifs détenus à l étranger par les ressortissants fiscaux américains. Elle impose aux établissements financiers (banques, assureurs, ) de demander à leurs clients s ils sont ou non citoyens ou résidents fiscaux américains. Le traité signé entre la France et les EtatsUnisociétés d Amérique le 14 novembre 2013 met en œuvre cette loi pour les françaises. Autocertification sur le statut de personne américaine («US PERSON») Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Je déclare que ma situation est la suivante : Je suis citoyen des EtatsUnis d Amérique. NON OUI Je suis résident fiscal des EtatsUnis d Amérique. * NON OUI Si j ai répondu OUI à l une de ces deux questions, je communique mon numéro d immatriculation fiscal américain (TIN):... * Précisions en page suivante. Pièces complémentaires 1) Si vous avez répondu OUI à l une des questions, vous devez transmettre à SPIRICA un formulaire W9 de l administration fiscale américaine complété et signé. 2) Si vous présentez l un des critères suivants : Lieu de naissance aux EtatsUnis, Adresse de résidence ou postale aux EtatsUnis, et que vous déclarez que vous n êtes ni citoyen américain ni résident des EtatsUnis pour des raisons fiscales, vous devez faire parvenir à SPIRICA l ensemble des pièces suivantes : Un formulaire W8BEN de l administration fiscale américaine complété et signé, Un passeport non américain ou une carte nationale d identité, (et uniquement si votre lieu de naissance est aux EtatsUnis) une copie du certificat individuel de perte de nationalité américaine. Signature Je certifie que les éléments indiqués dans ce questionnaire sont conformes à ma situation visàvis de ma citoyenneté et/ou résidence fiscale américaine. Je m engage à informer SPIRICA en cas de changement de situation pouvant avoir un impact sur les réponses au présent questionnaire. Je déclare être pleinement informé(e) que les entreprises d assurance sont tenues de transmettre à l administration fiscale des informations relatives aux personnes américaines («US PERSON»). Les informations recueillies dans le cadre de votre contrat sont destinées à Spirica et/ou à ses partenaires et sont nécessaires pour le traitement et la gestion de votre dossier. La loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée vous donne un droit d accès, de rectification, de suppression et d opposition à toute information nominative vous concernant et qui figurerait sur tout fichier destiné à Spirica et/ou à ses partenaires. Ces droits peuvent être exercés directement auprès de Spirica à l adresse suivante : Spirica rue de la Procession, Paris cedex 15. Fait à :... Le :... Signature :

13 SPIRICA SA au capital social de Euros Entreprise régie par le code des assurances N RCS Paris rue de la Procession PARIS Informations sur la notion de résident fiscal des EtatsUnis d Amérique Est résident fiscal des EtatsUnis d Amérique, toute personne correspondant à au moins un des critères cidessous : Avoir séjourné plus de 183 jours au total aux EtatsUnis d Amérique sur l année en cours et les deux années précédentes (pour le calcul, les jours de l année en cours comptent intégralement avec un minima de 31 jours, les jours de l année N1 pour un tiers et les jours de l année N2 pour un sixième), Avoir déclaré ses revenus avec ceux de son conjoint américain, Etre titulaire d un permis de séjour permanent (Green Card). Sont exclus de ces définitions : Les diplomates et employés des organisations internationales et leurs familles, sportifs professionnels sous certaines conditions, étudiants, professeurs, Les personnes ayant renoncé à la nationalité américaine ou à un permis de séjour permanent. Vous pouvez obtenir des précisions sur les critères res de détermination du statut de résident discal des EtatsUnis d Amérique sur le site de l IRS :

14 FICHE D INFORMATIONS LEGALES assurancesviesansfrais.com (AVSF) est une marque du Cabinet CONFLUENCE Patrimoine Conseil (CPC) Le site internet accessible à l URL assurancesviesansfrais.com (AVSF) est la propriété de CONFLUENCE PATRIMOINE CONSEIL (CPC). Vous venez d entrer en relation avec l un des experts d assurancesviesansfrais.com CPC. Vous avez choisi ou êtes sur le point de confier la mission de vous assister, à un professionnel réglementé et contrôlé, vous devez donc garder en mémoire les éléments suivants : assurancesviesansfrais.com (AVSF) CONFLUENCE PATRIMOINE CONSEIL (CPC) S.A.R.L au capital de Enregistrée au RCS de Lyon Siren n Code NAF : 6622Z TVA Intracommunautaire n FR Siège social : 23 quai Raoul Carrié LYON Tel : STATUTS LEGAUX ET AUTORITES DE TUTELLES CONFLUENCE PATRIMOINE CONSEIL (CPC) est immatriculé au Registre Unique des Intermédiaires en Assurances, Banque et Finance (ORIAS) sous le n d immatriculation n (Vous pouvez vérifier cette immatriculation sur le site internet ORIAS : au titre des activités réglementées suivantes : CIF (Conseiller en Investissements Financiers) enregistré sous le numéro E auprès de l Association Nationale des Conseils FinanciersCIF (ANACOFICIF), association agréée par l Autorité des Marchés Financiers (AMF), adresse courrier : 17 Place de la Bourse Paris cedex 02 et adresse internet : IAS (Intermédiaire en Assurance) Courtier en assurances, positionné dans la catégorie «b»selon l article L.5201ll 1. IOBSP (Intermédiaire en Opérations de Banque et en Services de Paiements) mandataire non exclusif. L activité d IAS et d IOBSP sont placés sous le contrôle de l Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) adresse courrier : 61 rue Taitbout, PARIS cedex 09 et adresse internet : Conformément à la loi et au code de bonne conduite de l ANACOFICIF, AVSF CPC dispose d une couverture en Responsabilité Civile Professionnelle (RCP) et d une Garantie Financière suffisantes couvrant ses diverses activités. Ces couvertures sont notamment conformes aux exigences du code monétaire et financier et du code des assurances. La société AVSF CPC est assurée par CGPA : Police d assurance n RCPIP0285 N sociétaire : C Activité d intermédiaire d assurance : Responsabilité Civile Professionnelle de /année d assurance Telle que régie par les articles L 5111 et suivants du Code des Assurances Activités d Intermédiaire en opération de banque et service de paiement : Responsabilité Civile Professionnelle de / année d assurance Telle que régie par les articles L 5191 et suivants du Code Monétaire et Financier Activité de démarcheurs bancaire ou financier : Responsabilité Civile Professionnelle de / année d assurance Telle que régie par l article L 3411 alinéa 1 à 6 du Code Monétaire et Financier Activité de conseiller en Investissement Financier : Responsabilité Civile Professionnelle de / année d assurance Telle que régie par les articles L 5411 et suivants du Code Monétaire et Financier Activité d Intermédiaire en Transaction Immobilière : Responsabilité civile Professionnelle de / année d assurance Telle que régie par la loi 709 du 2 janvier 1970 et le décret n du 20 juillet 1972 Activité d Intermédiaire en Transaction Immobilière : Garantie Financière de /année d assurance Telle que régie par la loi 709 du 2 janvier 1970 et le décret n du 20 juillet 1972 Votre conseiller s est engagé à respecter intégralement le code de bonne conduite de l ANACOFICIF disponible au siège de l association ou sur quai Raoul Carrié LYON Tél : Fax : assurancesviesansfrais.com est une marque du cabinet CONFLUENCE Patrimoine Conseil (CPC) S.A.R.L au capital de Enregistrée au RCS de Lyon Siren n TVA Intracommunautaire n FR Société de Courtage d assurance, de Banque (IOBS) et Investissement Financier immatriculée auprès de l ORIAS sous le n Membre de l Association Nationale des Conseils Financiers (ANACOFICIF) agréée par l Autorité des Marchés Financiers (AMF) numéro d agrément : E Responsabilité Civile Professionnelle (RCP) assurée par CGPA police d assurance n RCPIP0285 RCP couvrant les activités Courtage d Assurance de personnes et IARD, Intermédiaire en Opération de Banque et de Services de Paiement, Démarcheur Bancaire et Financier, Conseiller en Investissements Financiers, Intermédiaire en transactions immobilières CNIL n

15 PARTENAIRES Voici la liste des établissements avec qui des accords de distributions ont été établis pour AVSF CPC : APICIL, SPIRICA, GENERALI Voici une liste non exhaustive des principaux établissements avec qui des accords de distributions ont été établis pour CPC : 123 VENTURE, 6ème SENS, AFI ESCA, AG2R LA MONDIALE, MET LIFE, ALPTIS, APICIL, APRIL, AXA THEMA, AZUR PATRIMOINE, BAMA, BOUYGUES IMMOBILIER, CARDIF (groupe BNP), CILOGER, CIPRES VIE, CIR, COGEDIM, CONFIANCE, DEBORY ERES, ECIE VIE (groupe GENERALI PATRIMOINE), ECOFIP, GENERALI PATRIMOINE, I PLUS, INTER INVEST, INTERGESTION, LE CONSERVATEUR, LIFE SIDE PATRIMOINE, ORADEA VIE (groupe SOCIETE GENERALE), PAREF GESTION, PERL, PREMAVALS, PRIMONIAL, SIGMA GESTION, SOLLY AZAR, SPIRICA (groupe CREDIT AGRICOLE), SURAVENIR, SWISS LIFE, UFG Il n existe aucun lien capitalistique entre ces distributeurs et le cabinet CONFLUENCE PATRIMOINE CONSEIL AVSF : Nos recommandations de solutions de placements sont conformes à notre volonté d expertise et d indépendance. Nous sélectionnons et recommandons les contrats les plus adaptés aux besoins du souscripteur. Les noms des autres compagnies avec lesquelles AVSF CPC a un accord, seront communiqués sur simple demande. MODE DE FACTURATION ET REMUNERATION Le client est informé que les actes d intermédiation sont facturés par le conseiller auprès des compagnies d assurances, de société de gestion ou des banques sur les frais de gestion déduction faite de la part acquise aux sociétés, compris entre 0,1 % et 1 % de ceux ci. Le client est assuré de ne pas se voir solliciter de facturation pour la prestation de courtage. L intervention dans le cadre d une mission de Conseiller en Investissement Financier peut faire office de facturation. Cependant aucune facturation ne sera émise avant présentation de devis et acceptation du client. La société AVSFCPC s est engagé auprès de la CNIL à ne pas divulguer ses fichiers clients et prospect sous le numéro de déclaration n V0. Conformément à la loi n 7817 du 6 janvier 1978, relative à l'informatique, aux Fichiers et aux Libertés, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données à caractère personnel vous concernant et faisant l objet de traitements sous la responsabilité d AVSFCPC. (Article du RGAMF et Instruction AMF n du 13/07/2012MAJ 24/04/2013) Pour toute réclamation votre conseiller (ou le service réclamation de l Entreprise) peut être contacté selon les modalités suivantes : assurancesviesansfrais.com, une marque de CPC, dispose d un service de traitement de toute réclamation éventuelle dont les coordonnées sont les suivantes : assurancesviesansfrais.com Service réclamation 23, quai Raoul Carrié Lyon Les médiateurs de l ANACOFI et de l AMF peuvent être contactés selon les modalités suivantes : Adresse du Médiateur de l Anacofi : Médiateur de l Anacofi 92 rue d Amsterdam Paris Adresse du Médiateur de l AMF : Médiateur de l'amf Autorité des marchés financiers 17, place de la Bourse Paris cedex 02 Votre Conseiller s engage à traiter votre réclamation dans les délais suivants : dix jours ouvrables maximum à compter de la réception de la réclamation, pour accuser réception, sauf si la réponse ellemême est apportée au client dans ce délai ; deux mois maximum entre la date de réception de la réclamation et la date d envoi de la réponse au client sauf survenance de circonstances particulières dûment justifiées ; Les Fonds en Euros : l Assureur offre une gestion en capital sécurisée, garantie et une croissance de votre placement constante grâce à l effet de cliquet. Les intérêts sont définitivement acquis. Les OPCVM (unités de comptes) : l Assureur ne s engage que sur leur nombre et non sur leur valeur. La valeur de ces unités de comptes reflète les cours des actifs financiers sousjacents et n est pas garantie (marchés actions, obligations, or ). Cette valeur est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendantes en particulier de l évolution des marchés financiers, le souscripteur supportant intégralement les risques de placements. Les SCPI : unités de comptes particulières qui reflètent le marché immobilier réputé être moins risqué que les marchés actions et avec un rendement intéressant. Elles ne sont pas garanties en capital par l Assureur. Il s agit d actifs qui supportent des frais inhérents au secteur particulier de l immobilier (notaire, frais de recherche ). Les SCPI sont disponibles uniquement sur avenants. Fait en 2 exemplaires à le NOM PRENOM ADRESSE CNIL TRAITEMENT DES RECLAMATIONS Supports des contrats d assurance vie dont vous disposez librement Signature(s) du Client(s) Signature du Conseiller AVSFCPC Monsieur Loïc BOUCHET Gérant de CPCAVSF 23 quai Raoul Carrié LYON Tél : Fax : assurancesviesansfrais.com est une marque du cabinet CONFLUENCE Patrimoine Conseil (CPC) S.A.R.L au capital de Enregistrée au RCS de Lyon Siren n TVA Intracommunautaire n FR Société de Courtage d assurance, de Banque (IOBS) et Investissement Financier immatriculée auprès de l ORIAS sous le n Membre de l Association Nationale des Conseils Financiers (ANACOFICIF) agréée par l Autorité des Marchés Financiers (AMF) numéro d agrément : E Responsabilité Civile Professionnelle (RCP) assurée par CGPA police d assurance n RCPIP0285 RCP couvrant les activités Courtage d Assurance de personnes et IARD, Intermédiaire en Opération de Banque et de Services de Paiement, Démarcheur Bancaire et Financier, Conseiller en Investissements Financiers, Intermédiaire en transactions immobilières CNIL n

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