MERCI DE RETOURNER LE BON DE PRISE EN CHARGE ET/OU LA FICHE RÉCAPITULATIVE DANS L ENVELOPPE T

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1 À l attention du bénéficiaire : BILAN SANTÉ RETRAITE AUTO-QUESTIONNAIRE Ce questionnaire servira de fil conducteur à la consultation avec votre médecin traitant. À l issue de l entretien, vous pouvez soit le garder, soit le confier à votre médecin qui le conservera dans votre dossier médical. Vos réponses sont protégées par le secret médical et ne feront l objet d aucun traitement informatique. À l attention du médecin traitant : Le bilan santé retraite que propose le RSI a pour objectif d accompagner votre patient au début de sa retraite en vue d une meilleure gestion de sa santé. Le questionnaire rempli préalablement par votre patient constitue un support à la consultation que vous allez réaliser. Cette consultation bénéficie du tiers payant. Elle est rémunérée 2 C. MERCI DE RETOURNER LE BON DE PRISE EN CHARGE ET/OU LA FICHE RÉCAPITULATIVE DANS L ENVELOPPE T A Nom :... Prénom :... VOTRE PARCOURS PROFESSIONNEL A1 Quelles sont les principales activités professionnelles que vous avez exercées? Profession : Durée ou période : A2 A quel(s) type(s) de risque(s) professionnel(s) pensez-vous avoir été exposé? exposition au bruit exposition aux poussières (bois) et fibres (amiante ) exposition à des produits chimiques autres (à préciser) : A3 Avez-vous pris des mesures de protection (port de gants, de masque, de casque anti bruit ) oui non A4 Suite à votre activité professionnelle, avez-vous : des douleurs musculaires? des douleurs articulaires? des problèmes de dos? autres (à préciser) : A5 Avez-vous bénéficié d une pension d invalidité? oui non

2 B VOTRE HYGIÈNE DE VIE VOTRE ALIMENTATION B1 Avez-vous perdu involontairement du poids ces derniers mois? oui non B2 Pensez-vous consommer avec excès : - charcuterie : oui non à quelle fréquence par semaine?... - viande : oui non à quelle fréquence par semaine?... - fromage : oui non à quelle fréquence par semaine?... - sel : oui non - sucres : oui non B3 Consommez-vous régulièrement des plats préparés (conserves, surgelés )? oui non B4 Pensez-vous avoir besoin de conseils diététiques? oui non Pour votre santé : mangez au moins 5 fruits et légumes par jour ; pratiquez une activité physique régulière ; évitez de manger trop gras, trop sucré, trop salé ; évitez de grignoter entre les repas. ACTIVITÉ PHYSIQUE B5 Exercez-vous une activité physique? sport marche jardinage bricolage, entretien de la maison autres (à préciser) : B6 Avez-vous eu des difficultés à vous déplacer ces derniers mois? oui non B7 Marchez-vous moins vite? oui non B8 Vous sentez-vous plus fatigué(e) ces derniers mois? oui non TABAC B9 Fumez-vous? oui non Si oui : - combien de cigarettes par jour?... - depuis combien d années?... - souhaitez-vous arrêter?... Le RSI rembourse pour un montant maximum de 50 euros par an et par bénéficiaire, les traitements nicotiniques de substitution (médicaments d aide à l arrêt).

3 ALCOOL B10 Consommez-vous régulièrement des boissons alcoolisées (vin, bière, apéritifs )? oui non Si oui, vous pouvez évaluer votre dépendance avec le test suivant. TEST RAPIDE F.A.C.E PERMETTANT D ÉVALUER VOTRE DÉPENDANCE À L ALCOOL Merci de remplir ce test si vous pensez avoir un problème avec l alcool. Il permettra à votre médecin de faire le point avec vous. Ces questions portent sur les 12 derniers mois de votre vie. À quelle fréquence consommez-vous des boissons contenant de l alcool? Jamais 0 1 fois par mois au moins 0 2 ou 4 fois par mois 1 2 ou 3 fois par semaine 2 4 fois par semaine ou plus 3 Les jours où il vous arrive de boire de l alcool, combien de verres prenez-vous? (En théorie, les verres dits «standard» qu il faudrait comptabiliser ici sont les verres utilisés dans les cafés qui contiennent 10 à 12 grammes d alcool pur, qu il s agisse d un verre de spiritueux, de vin, de bière ou autre) 1 ou à à à ou plus 5 Votre entourage vous a-t-il fait des remarques concernant votre consommation d alcool? Oui 1 Non 0 Vous est-il arrivé de consommer de l alcool le matin pour vous sentir en forme? Oui 4 Non 0 Vous est-il arrivé de boire et de ne plus vous souvenir de ce que vous avez pu dire ou faire? Oui 4 Non 0 total

4 SOMMEIL B11 Avez-vous des troubles du sommeil? oui non Si oui, lesquels : problèmes d endormissement réveils nocturnes ronflements, apnée du sommeil autres (à préciser) :... B12 Sont-ils récents? oui non C VOTRE SANTÉ LES VACCINATIONS C1 Êtes-vous à jour de vos vaccinations? oui non Pensez-y! Faites le point avec votre médecin traitant sur la vaccination selon le calendrier vaccinal en vigueur. C2 Vous êtes-vous fait vacciner contre la grippe? oui non Vous avez plus de 65 ans ou vous souffrez d une maladie qui vous expose à un risque de complication de la grippe : le vaccin contre la grippe vous protège. VOS DÉPISTAGES C3 Avez-vous effectué au cours des deux dernières années un test Hemoccult par recherche de sang dans les selles? oui non C4 Pour les femmes, avez-vous effectué : - au cours des deux dernières années, une mammographie? oui non - au cours des trois dernières années, un frottis cervico-vaginal? oui non Date du dernier examen :... Date du dernier examen :... Les dépistages organisés du cancer du sein et du cancer colorectal de 50 ans à 74 ans, c est tous les 2 ans! Le dépistage du cancer du col de l utérus, jusqu à 65 ans, c est tous les 3 ans! C5 Présentez-vous : AU QUOTIDIEN un essoufflement pour un effort minime comme la marche ou monter un étage? des douleurs thoraciques à l effort? des douleurs dans les jambes à la marche qui vous obligent à vous arrêter? des palpitations? une toux persistante? d autres signes inhabituels?

5 C6 Avez-vous : VOTRE DENTITION - des problèmes de mastication? oui non - des problèmes de salivation? oui non - une gêne pour avaler? oui non - une modification de la voix? oui non - des douleurs dentaires? oui non C7 Quand avez-vous consulté un chirurgien-dentiste pour la dernière fois? Pensez-y! Dans le cadre de ce programme, le RSI vous propose une consultation prise en charge à 100 % et sans avance de frais chez votre chirurgien-dentiste. POUR LES HOMMES C8 - Présentez-vous des difficultés à uriner? oui non - des troubles de l érection? oui non POUR LES FEMMES C9 - Présentez-vous des fuites urinaires? oui non - des pertes de sang par le vagin? oui non VOTRE SEXUALITÉ C10 Pensez-vous devoir aborder ce sujet avec votre médecin traitant? oui non VOTRE VUE C11 Avez-vous des troubles de la vision comme, par exemple, des difficultés pour lire, une baisse récente de la vision, une vision floue, des éblouissements, des trous noirs, des lignes déformées? oui non VOTRE AUDITION C12 - Avez-vous des troubles de l audition comme, par exemple, des difficultés à suivre une conversation? oui non - Avez-vous déjà effectué un test auditif? oui non - Portez-vous une prothèse auditive? oui non VOTRE MÉMOIRE C13 Avez-vous des troubles de la mémoire, de l attention? oui non

6 VOTRE QUOTIDIEN ET VOS PROJETS C14 Vivez-vous seul(e)? oui non C15 Voyez-vous votre famille ou des amis régulièrement? oui non C16 Avez-vous votre permis de conduire? oui non Si oui, rencontrez-vous des difficultés lors de la conduite d un véhicule dues à : - une gêne visuelle oui non - l oubli d un itinéraire habituel oui non - des douleurs de posture oui non - autres (à préciser) : C17 Avez-vous des activités associatives de loisirs, sportives, culturelles ou caritatives? oui non C18 Avez-vous des projets pour occuper votre temps de retraité? oui non C19 Depuis votre retraite, avez-vous perdu de l intérêt et du plaisir pour les choses qui vous plaisaient habituellement? oui non C20 Disposez-vous d une assurance complémentaire santé? oui non Si vous rencontrez des difficultés financières, le RSI, sous certaines conditions, peut vous aider. Édition : Caisse nationale du RSI - Création : Parimage - juin PRE Imprimé par ACI sur du papier issu de forêts gérées durablement. PEFC/ Retrouvez toutes les informations sur votre protection sociale :