PSYCHOPATHOLOGIE ET CEPHALEES. F. RADAT Unité de Traitement des Douloureux Chroniques Centre Hopitalier Pellegrin-Tripode Bordeaux

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1 PSYCHOPATHOLOGIE ET CEPHALEES F. RADAT Unité de Traitement des Douloureux Chroniques Centre Hopitalier Pellegrin-Tripode Bordeaux

2 MIGRAINES ET TROUBLES DÉPRESSIFS Toutes les études effectuées en population générale avec des critères diagnostiques précis démontrent qu il existe : un risque 2 à 4 fois plus élevé d être déprimé (EDM) chez les migraineux que chez les non migraineux (Breslau 91, 93, 94, 00; Merikangas 93, 94, Devlen 94, Wang 99, Zwart 00, Lipton 00, Zwart 2003, Oedegaard 2005, Victor 2009) Association avec les troubles dépressifs : MA >MoA (Breslau 1991, Oedegaard 2006)

3 MIGRAINE ET TROUBLES BIPOLAIRES Association entre migraine et BP I+II (Breslau 1991 Merikangas 1994, Fasmer 2001, McIntyre 2006) Fréquence de l association? Différent pour BP I et BP II, différent selon le sexe, et MoA ou MA La présence de migraine serait un marqueur du spectre bipolaire chez les déprimés (Oedegaard & Fasmer 2005)

4 PARTICULARITÉS CLINIQUES Rechercher au moins un symptôme fondamental nécessaire au diagnostic : Tristesse (douleur morale) Anhédonie (perte du plaisir) Les patients ne s en plaignant pas toujours spontanément puisqu ils rapportent ces symptômes aux céphalées Frequent depressive cognitions are related to pain: I am unable to cope with every day life, I am unreliable nobody understands me feelings of helplessness : I can t cope with that pain there is no hope of improvement Être alerté devant une aggravation des céphalées, une multiplication du recours aux antalgiques, le sentiment de perte de contrôle devant les céphalées, une plus grande anticipation anxieuse des céphalées.

5 Risque de suicide chez les migraineux Les migraineux (des deux sexes) ont des taux de tentatives de suicide plus élevés que les non migraineux (Breslau 1991) L association reste vraie même après contrôle sur la depression Les facteurs prédisant le risque de TS sont: sexe (féminin) presence d une aura presence d une comorbidité psychiatrique

6 MIGRAINES ET TROUBLES ANXIEUX De même, le risque de souffrir d un trouble anxieux est plus élevé chez les migraineux que chez les non migraineux : - 3 à 5 fois plus important pour le trouble panique - 2 à 2,5 fois pour les troubles phobiques - 5 à 5,5 fois pour l anxiété généralisée - 4 fois plus fréquent pour le PTSD (Breslau 91, 93, 01; Merikangas 93, 94, Devlen 94, Zwartz 00, Zwart 03, Victor 09, Peterlin 2010, Saunder 2008) Coexistence entre dépression et anxiété chez environ 30 % des migraineux (Lipton 00, Lanteri-Minet 05)

7 Traumatic life events in headache sufferers Traumatic events, particularly during chilhood are more frequent in migraineurs than in controls (Tietjen 2005, Peterlin 2007,Fuh 2010, Peterlin 2010). Risk factor for headache chronification (Peterlin 2007, Tietjen 2009, Anda 2010) Risk factor for X of pain localisation and for comorbidity with depression (Tietjen 2009) -> sensitization to pain by early stress induced biological modifications

8 PARTICULARITÉS CLINIQUES Un des symptômes physique fréquent de l anxiété est la tension musculaire céphalées de tensions surajoutées aux migraines Chez les patients pour lesquels les céphalées ont été symptomatiques d un problème organique, mise en place d un conditionnement : migraine catastrophe: les nouvelles crises attaques de paniques De véritables phobies des facteurs précipitants peuvent se développer évitements pathologiques Le «stress» est un facteur déclenchant classique des crises

9 ETTH and anxiety / mood disorders General population setting : No differences between ETTH and controls without headache (Merikangas 1993, Wang 1999) or slight difference (Peterlin 2010) Lower rates than in migraine headache (Merikangas 1993, Peterlin 2010) Clinic samples : Rates are higher than in controls (Guidetti 1998, Mitsikostas 1999, Puca 1999, Mongini 2004, Juang 2000, Holroyd 2000)

10 Comorbidité et céphalées chroniques quotidiennes CCQ > CE -et- MC>CTC 121 adolescents issus de la population générale (Wang 2007)

11 Comorbidité et migraine chronique ,8 46, , ,4 0 HAD anxiety >7 HAD depression>7 Etude AMPP (Buse 2010) ME comparés à 665 MC MC : tr. depressif x 2 tr. anxieux x 1.8 GRIM 2005 (Radat 2009) 1127 ME comparés à 407 MC Scores de dépression et d anxiété (HAD) predit la chronicité

12 CO-MORBIDITE PSYCHIATRIQUE ET ABUS MEDICAMENTEUX 41 migraineux épisodiques consultant versus 41 CAM dérivant de migraines, étude comparative transversale (Radat 2005) migraine CAM (<mig) tr humeur tr anxieux OR=4.5[ ] OR=3.5[ ] Risque plus élevé de troubles anxieux et dépressifs chez les patients en abus médicamenteux

13 EXPLIQUER LA CO-MORBIDITE Migraine Anxiété, Dépression Migraine Facteur de risque commun Anxiété Dépression Les deux types de mécanismes interagissent : - un facteur de risque commun entre les troubles psychiatriques et la migraine (axe sérotoninergique?, excitabilité corticale?) - un mécanisme causal expliquant l évolution sous la forme d un cercle vicieux : l aggravation de la migraine exacerbe la dépression, qui en retour empire la migraine

14 IMPACT DE LA COMORBIDITE PSYCHIATRIQUE SUR LA MIGRAINE : 3 ETUDES FRANCAISES Etude FRAMIG 3 (Lanteri Minet, Radat 2005) Enquête épidémiologique transversale, population générale (15000 sujets) Questionnaires envoyés par voie postale migraineux épisodiques, 262 migraineux chroniques Etude SMILE (Radat 2008) Enquête épidémiologique prospective en population consultante 5417 patients migraineux Etude GRIM 3 (Radat 2008) Enquête épidémiologique transversale, menée en population générale ( personnes) 1534 migraineux (1127 migraineux épisodiques et 407 chroniques) Entretien en face à face, utilisation de la HAD

15 ADAPTATION A LA MALADIE ET COMORBIDITE PSYCHIATRIQUE Stress perçu Dramatisation Évitement ,9 * 10,2 score stress 12, non anxieux/dépressifs anxieux seuls anxieux/dépressifs ,9 9,5 7,9 * score dramatisation 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 3,9 3,2 * score évitement 4,7 *: significatif p<0.01 Plus d adaptation dysfonctionnelle face à la migraine chez les patients souffrant de comorbidité psychiatrique (étude SMILE)

16 IMPACT DE LA COMORBIDITE PSYCHIATRIQUE SUR LE HANDICAP ET LA QUALITE DE VIE (Etude FRAMIG 3) Anxieux et dépressifs Anxieux Ni anxieux ni dépressifs 4,6 * 6,8 10, * # * SF ni anxiété ni dépression 90 anxiété anxiété et dépression Score MIDAS * p<0.05 vs migraineux ni anxieux ni dépressifs # p< 0.01 vs migraineux anxieux Le handicap est aggravé et la qualité de vie altérée chez les migraineux souffrant de comorbidité psychiatrique Sante percue Activité physique Limitations dues a l etat physique Limitations dues a l etat psychologique Douleurs physiques Santé psychique Vitalite Vie /relations avec les autres

17 COMORBIDITE PSYCHIATRIQUE ET NOMBRE DE JOURS DE CRISE ,1 * 7,3 Nb de jours de crise 8,6 non anxieux/dépressifs anxieux seuls anxieux/dépressifs Etude Smile *: significatif p<0.01 Le nombre de jours de crise est plus élevé chez les migraineux souffrant de comorbidité psychiatrique

18 COMORBIDITE PSYCHIATRIQUE ET CONSOMMATION D ANTIMIGRAINEUX DE CRISE (ETUDE SMILE) Nb de cps par crise 5,5 5,3 5 4,6 4,5 4 3,9 3,5 3 2,5 2 ni Anxieux, ni Dépressif ** Anxieux non Dépressifs ** * Anxieux & Dépressifs La consommation d antimigraineux en aigu, est augmenté chez les patients présentant une comorbidité psychiatrique *: significatif p<0.05 **: significatif p<0.01

19 Psychiatric comorbidity and long term prognosis Psychiatric comorbidity predicts a significant lower rate of headache improvement in a consultation based study: 8 years follow up (Guidetti 1998)

20 Psychiatric comorbidity and longterm prognosis in CDH Results of community based-studies are equivoqual : Major depressive disorder predicts persistance of CDH : after 2 years follow up in a cohort of adolescents (Wang 2007) After 13 years follow up in a cohort of elderly (60 CDH, 26 survivors at follow-up) (Fuh 2008) but did not : after 2 years follow up (108 CDH) (Lu 2001) after 8 years (MDD in 13 subjects on 103 at follow up) (Wang 2009)

21 Impact of psychiatric comorbidity on treatment efficacy Acute headache treatment : efficacy and patient satisfaction is lower in headache patient presenting with anxiety or/and depression (Lanteri-Minet 2005) Prophylactic treatment : efficacy is comparable and even greater in headache patients (Holroyd 2009, Heckman 2009) presenting with anxiety and/or depression (1/3 prophylactic treatment are AD)

22 CEPHALÉES CHRONIQUES DE NOVO MIGRAINES +/- CEPHALEES DE TENSION CEPHALEES DE TENSION CEPHALÉES CHRONIQUES SECONDAIRES Céphalées par abus médicamenteux Entre 20 et 50% des consultants des centres spécialisés Entre 1,5 et 3 % de la population générale

23 LA NOTION DE DÉPENDANCE Existence d un phénomène de tolérance Existence d un syndrome de sevrage à l arrêt ou à la diminution des posologies Prise de quantités plus importantes, pendant des périodes plus longues que prévu Efforts infructueux pour diminuer la posologie Temps excessif passé soit à se procurer les médicaments, soit à être sous leurs effets, soit à récupérer après Des activités sociales, professionnelles ou de loisir ont été abandonnées à cause de la consommation du médicaments La consommation du médicament est poursuivie bien que la personne en connaisse les conséquences nuisibles pour sa santé Perte de contrôle sur la consommation & Recherche compulsive malgré les conséquences

24 ABUS D ANTALGIQUES ET CRITÈRES DE DÉPENDANCE DU DSM IV : DEPEND DU TYPE DE TRAITEMENT DE CRISE Type de principe actif Présence du diagnostic DSM IV de dépendance (n, %) Opiacés 27 (65,9 %) Caféinés 17 (41,5 %) Triptans 4 (9,8 %) Autres 2 (4,9 %) effectif opiacés caféine triptans autres

25 Etude de l OMC (247 patients CAM) : 2/3 DES PATIENTS SONT DEPENDANTS Dépendance aux antimigraineux de crise (critères du DSM IV) : non : 82 (33.2%) oui: 185 (66.8%) oui non Dépendance à une autre substance psychoactive (tranquillisants/somnifères, tabac, caféine) oui: 34 (13.8%) non 213 (86.2%) oui non

26 RECHERCHER D AUTRES DEPENDANCES Etude de l OMC : Comparaison «dépendants» vs «non dépendants» aux antimigraineux de crise dépendance aux tranquillisants/somnifères, tabac, café bzd tabac café 1 dpt non dpd p=0.01

27 MODÈLE PSYCHOPATHOLOGIQUE POUR L ABUS D ANTALGIQUES CHEZ LE CÉPHALALGIQUE Susceptibilité génétique Modeling social Facteurs comportementaux et cognitions concernant la douleur et les médicaments Abus/ dépendance Aggravation de la fréquence des céphalées Troubles émotionnels

28 FACTEURS COMPORTEMENTAUX FAVORISANT L APPARITION D UNE ADDICTION : CONDITIONNEMENT OPERANT Prendre le médicament RECOMPENSE Plaisir, détente, stimulation Prendre le médicament REPONSE AVERSIVE Céphalée S abstenir de prendre le médicament PUNITION Céphalée de sevrage

29 LES FACTEURS COMPORTEMENTAUX FAVORISANT L ABUS D ANTALGIQUES Stimulus inconditionnel > réponse + stimulus conditionnel Stimulus conditionnel seul -----> réponse petit déjeuner, réunion, prise de dîner en ville médicaments CONDITIONNEMENT CLASSIQUE

30 LES CÉPHALALGIQUES ABUSANT D ANTALGIQUES : UNE POPULATION INHOMOGÈNE Abus modéré Comorbidité anxieuse ou dépressive Anticipation anxieuse du handicap induit par la douleur Tr. de la personnalité cluster C (névrotique) Peu d ATCD d AA Pas d autre dépendance Prise de conscience thérapeutique : sevrage ambulatoire souvent possible Abus important Utilisation concomitante de plusieurs familles d antalgiques Comorbidité anx. ou dépressive Anticipation anxieuse de la douleur elle même Tr. de la personnalité cluster B (chercheur de sensations) Comorbidité avec dépendance à d autres substances Nombreux ATCD d AA Sevrage hospitalier nécessaire

31 Les CAM ne sont pas une Saper & Lake, 2006 : CAM type 1 (simple) population homogène Abus de médicaments non opiacés En réponse à une aggravation du cours évolutif de la céphalée CAM type 2 (complexe) Abus de médicaments opiacés Abus d autres d substances (bzd( bzd) Comorbidité psychiatrique multiple

32 Éducation et ré explications par infirmières formées ++: amélioration de l adhésion du patient Intérêt dans certains cas d une thérapie motivationelle Balance motivationelle Efficacité personnelle perçue Remplissage de l agenda dans l intervalle entre la première consultation et l éventuelle réalisation du sevrage : permet une meilleure prise de conscience du diagnostic par le patient La prise en charge d autres facteurs associés (relaxation, prise en charge des facteurs musculo squelettiques )

33 EDUCATION: Information - sur la maladie - sur les traitements (crise / fond) -> intérêt des groupes de patients? Education par rapport à l identification de tel ou tel type de céphalée (migraine, céphalée de tension) Education par rapport à l identification d autres facteurs associés Auto-évaluations répétées constituant un feed back ---> agenda douleurs (M ou C) prises médicamenteuses Prise de conscience du rôle de l abus d antalgiques dans la chronicisation des céphalées Acceptation du principe de l amélioration par la diminution des traitements de crise. Obtention d une collaboration thérapeutique vraie

34 Classification de l IHS 2ème version «céphalées attribuées à un trouble psychiatrique» (code A12). Céphalées atypiques Nécessite un lien de causalité indiscutable : les céphalées surviennent exclusivement durant le cours évolutif du trouble psychiatrique et disparaissent dans les 3 mois suivant la résolution ou la dispârition du trouble psychiatrique Différent des phénomènes de comorbidité (pas de lien de causalité, simple coexistence)

35 Classification de l IHS 2ème version les céphalées peuvent être un symptôme des troubles psychiatriques suivants : Troubles psychotiques (code 12.2) Troubles somatisation (code 12.1) Cette dénomination a remplacé le terme de «céphalées psychogène» qui sous entendait que la douleur n était pas réelle

36 Classification de l IHS 2ème version : Appendice les céphalées peuvent être un symptôme des troubles psychiatriques suivants : Troubles somatoformes indifférenciés (A 12.6) Troubles anxieux : trouble panique (A 12.4), trouble anxiété généralisée (A 12.5), phobies sociales (A 12.7), syndrome de stress post-traumatique (A 12.9), angoisse de séparation (A 12.8) Troubles dépressif(a 12.3)

37 Epidémiologie Prévalence inconnue : aucune données épidémiologiques systématiques; 1.02 % des patients consultant au CUC Lariboisière en 2009 La littérature internationale consiste en serie de cas Catégorie considérée comme peu fréquente car affection rare? car affection non diagnostiqué? car catégorie diagnostique non valide?

38 Les céphalées des troubles psychotiques Plainte céphalalgique s intègre dans un tableau délirant : schizophrénie délire chronique (hypochondrie délirante - dénomination DSM IV = trouble délirant type somatique NB : les mélancolies délirantes ne rentrent pas dans cette catégorie mais dans celle des troubles de l humeur

39 Les céphalées des troubles psychotiques Schizophrénie Céphalées = sensations hallucinatoires Bizarrerie des idées élaborées à propos des céphalées Associé à un discours ou à un comportement bizarre Associé à des symptômes négatif (émoussement émotionnel, aboulie ) Désinsertion socio-professionnel, pauvreté des investissements affectifs et de la vie sociale

40 Les céphalées des troubles psychotiques Hypochondrie délirante : Interprétation des sensations céphalalgiques réelles hypothèse délirante concernant l étiologie des sensations certitude inébranlable qu il s agit d une maladie grave : les avis médicaux et les examens complémentaires sont multipliés patient se pose en victime de l incompétence médicale. Peut être quérulent, voir aggressif, demander réparation pour un préjudice

41 Le troubles somatisation (DSM IV) Affection chronique, commençant chez l adulte jeune, nette prédominance féminine Plusieurs localisations douloureuses depuis très longtemps (au moins 4 localisations) céphalées lombalgies douleurs insertions tendineuses myalgies Symptômes fonctionnels digestifs (au moins 2) et sexuels Symptôme pseudo-neurologique (conversion) Demandes médicales réitérées, nomadisme, multiplication des interventions chirurgicales

42 PSYCHOTROPES ET MIGRAINE F. RADAT UTDC, CHU Pellegrin, Bordeaux

43 Divalproex Manie 2 études RDA divalproex vs placébo : efficacité du divalproex 2 études études RDA divalproex vs olanzapine : pas de différence Plusieurs études RDA divalproex vs olanzapine, risperdone, quietapine : supériorité de l association Prophylaxie 1étude RDA divalproex vs lithium vs placebo : pas d efficacité du divalproex ré-analyse sur patients stabilisés en aigu par le divalproex : efficacité de ce dernier Depression 1 EDA divalproex vs placébo : non significatif Dépamide n a l AMM que pour la prophylaxie Depakote n a l AMM que pour la manie

44 Manie Topiramate Séries de cas rapportant l efficacité du topiramate 1 essais ouvert considéré comme positif (3/10 patients amélioration > 50 %) 1 étude RDA topiramate vs placébo : négatif Prophylaxie Pas de données Dépression 1 étude ouverte : inéfficacité du topiramate 1 étude RDA topiramate vs bupropion : égalité

45 LAROXYL Efficacité antidépressive bien documentée mais doses efficaces hautes (au moins 100mg) A faible dose : sédatif (< 25 mg) A doses moyennes : anxiolytique (25 à 75 mg) ; mais efficacité non démontrée dans les troubles anxieux

46 SSRI et céphalées Les SSRI ont ils leur place dans la prophylaxie de la migraine Les SSRI peuvent ils provoquer ou aggraver des céphalées? Peux on prescrire des SSRI avec les triptans?

47 Les SSRI peuvent ils provoquer ou aggraver des céphalées? Tableau comparatif des céphalées : 5 à 25 % dans les bras ISRS = bras placebo + de céphalées chez les migraineux? : aucune étude ISRS utilisé en 1ère intention quand nécessité d un AD chez un migraineux (Holroyd 2000)

48 Les SSRI peuvent ils provoquer ou aggraver des céphalées? Tableau comparatif des céphalées : 5 à 25 % dans les bras ISRS = bras placebo + de céphalées chez les migraineux? : aucune étude ISRS utilisé en 1ère intention quand nécessité d un AD chez un migraineux (Holroyd 2000)

49 problème pratique important ISRS et triptans Tepper et al étude des co-prescriptions avec les triptans Etats-Unis cohorte de migraineux co-prescription ISRS / triptans : 21 % risque d interaction? 17 cas de sd serotoninergiques rapportés Tepper et al. Headache 2003; 43: 44-48

50 ISRS et triptans VIDAL ISRS citalopram fluoxétine fluvoxamine paroxétine sertraline notification interaction avec triptans A prendre en compte Nécessite une précaution d emploi Interaction pharmacodynamique signalée A prendre en compte A prendre en compte «risque potentiel d hypertension artérielle, de vasoconstriction artérielle coronaire ou de syndrome sérotoninergique»

51 ISRS et triptans : VIDAL triptans sumatriptan zolmitriptan naratriptan élétriptan almotriptan notification interaction avec ISRS Rarement, une interaction peut survenir A prendre en compte Cas isolés Aucune preuve d interaction dans les principaux essais cliniques Aucune interaction cliniquement pertinante n a été signalée

52 ISRS et triptans interaction pharmacodynamique action des deux médicaments sur une même cible interaction pharmacocinétique influence d un des médicaments sur l autre

53 PRISE EN CHARGE NON MÉDICAMENTEUSE DES MIGRAINES Relaxation Biofeedback Gestion du stress (comportementale et cognitive) Thérapie éducationnelle Recommandations HAS : La relaxation, le rétrocontrôle (biofeedback) et les thérapies cognitives et comportementales de gestion du stress peuvent être recommandés (grade B). Ces traitements sont plus efficaces que les bêta-bloquants (grade B) chez l enfant.

54 EFFICACITÉ DU BIOFEEDBACK, DE LA RELAXATION ET DES THERAPIES DE GESTION DU STRESS (revue de l AHCPR) Efficacité démontrée - 70 études contrôlées : chez 1/3 à 2/3 des patients, réduction de 50 % de l index d activité des migraines = intensité x fréquence, contre 10 à 20 % chez les contrôles. Idem pour céphalées de tension. Efficacité moins importante quand CCQ Quand CCQ+AA : pronostic amélioré si relaxation +/- biofeedback combiné au sevrage

55 BIOFEEDBACK, RELAXATION ET THERAPIES DE GESTION DU STRESS CHEZ L ENFANT Efficacité supérieure à celle qui est observée chez l adulte méta-analyse (Blanchard 92) : de 50 % de l index de céphalées chez 70 % des enfants attention peu d études contre placébo, or les enfants sont extrêmement placébo-répondeurs 2 Études comparent TCC et b bloquants: Efficacité supérieure de relax seule ou relaxation + biofeedback + gestion du stress

56 Cas clinique Mademoiselle L, 23 ans, consulte pour des céphalées migraineuses évoluant depuis l adolescence. La fréquence des crises est allée crescendo depuis 3 ans et la patiente souffre depuis 6 mois de plusieurs crises par semaine. Elle a été mise sous laroxyl il y a quatre mois, elle a maintenant une crise par semaine mais qui dure 2 jours. Elle traite ses crises avec 2 cp de propofan, prise qu elle répète jusqu à trois fois les jours de crises. Elle est étudiante en DEA et décrit un stress professionnel et une anxiété de performance intense. Elle se sent en échec, n a plus envie d aller au labo. Elle décrit également la survenue de crises de boulimie quotidiennes en soirée depuis quelques mois. Elle est actuellement en surpoids. Il semble que les céphalées se soient aggravées il y a trois ans alors qu elle a subi un échec au concours des études médicales. Elle décrit à l époque une hypersomnie majeure et une anhédonie qui avait duré presque un an. Que faire?

57 Madame L âgée de 45 ans m'est adressée par une collègue neurologue pour "anxiété associée à ses migraines". En effet dés qu'apparaissent les signes prodromiques des crises migraineuses, madame L ressent une impression d'oppression thoracique, de boule dans la gorge. Ses mâchoires sont alors comme "tétanisées". Apparaissent alors des picotements dans ses bras, sa respiration s'accélère et les douleurs deviennent insupportables. Madame L est une migraineuse ancienne, mais les migraines provoquent des crises d'angoisse depuis À cette époque, elle a eu une hémorragie méningée. Elle se souvient que la douleur est progressivement devenue insupportable. Elle a été amenée aux urgences de l'hôpital puis ne se souvient de rien. Depuis elle a des problèmes avec sa mémoire et elle se sent peu sure d'elle. Maintenant, elle est hantée par la peur que cela recommence et d'en mourir, Madame L vit dans la hantise de ces crises, et que ses migraines ne provoquent une nouvelle hémorragie méningée qui ne l'emporte. Elle n'ose plus s'éloigner de son mari, "au cas où".

58 Madame T, 53ans a des maux de tête depuis l enfance. Ceux-ci se sont chronicisés vers l age de 40 ans et elle utilise depuis des antalgiques de façon quotidienne. Il y a trois ans, elle a tenté un sevrage ambulatoire dont elle a un souvenir terrible. Elle a «tenu»2 mois puis tout a recommencé. Elle a également dans ses ATCD trois interventions chirurgicales pour hernies discales. Elle souffre encore, le matin au réveil, de lombalgies. Enfin cette aide soignante, a la suite d un accident de travail survenu il y a un an, a souffert de l épaule. Elle a subit une acromioplastie qui a été suivie d une algoneurodystrophie, elle est toujours en AT. Très vite il apparaît qu en fait la patiente se plaint de «mal partout». Nous apprenons rapidement que Madame T a appris il y a trois ans que son fils cadet est homosexuel, elle dit «ne pas l accepter, mais ne pas rejeter son fils». Elle se plaint également de ses relations avec son mari qui «ne s intéresse qu au foot», dont elle dit «qu elle ne le supporte plus».leur relation a été difficile depusi longtemps. Monsieur T aurait eu une période d alcoolisme une dizaine d années parès le mariage, les époux se sont alors séparés dix anx. Lorsqu ils se sont «remis ensemble», la patiente a eu le sentiment «de s être faite avoir». Le céphalées sont devenues chroniques a peu près à cette époque. Après plusieurs mois d entretiens, la patiente accepte un nouveau sevrage, hospitalier. Elle le fera sous ténormine, déroxat, rivotril le soir et nous acceptons deux prises d indocid par semaine. Quelques jours après sa sortie, Madame T appelle affolée car elle a une crise de migraine depuis trois jours. Elle a craque, repris des médicaments de crise. Nous lui proposons une prise en charge en relaxation dans l unité. Quatre mois plus tard, Madame T a bien rechuté dans l abus d antalgiques. Elle a 3 à 4 jours de céphalées par semaines, les autre douleurs plus ou moins fortes tous les jours. Elle vient régulièrement faire de la relaxation dans l unité, son moral est bon. Depuis un an, nous avons abordé a plusieurs reprises la problématique du sevrage. La patiente ne se sent «pas prête». Nous avons remplacé le déroxat par du cymbalta. La situation est stable avec environ 3 jours de prise d indocid par semaine La mère de madame T est décédée. Période difficile, Madame T en veut à son père de s être immédiatement remarié avec sa compagne : «je vais perdre l héritage, ma maison d enfance». Madame M dit que sa mère était froide, insatisfaite alors que son père était tendre et chaleureux. Elle parle de son enfance dont jusqu à présent elle disait n avoir «aucun souvenir»

59 Madame B, 52 ans consulte pour des céphalées chroniques «depuis très longtemps», qu il s averera en fait impossible à dater avec précision. Elle prend tous les jours «plusieurs» cp de lamaline et d efferalgan codéiné, un cp de relpax, du lysanxia et du noctran le oir. Dans ses ATCD chirurgicaux on retrouve une hystérectomie, une intervention pour descente d organe, une plastie nasale, une plastie abdominale. Madame B a aussi un problème de surpoids. Elle dit avoir toujours eu «mauvais moral» a essayé «tous les AD» et aucun ne l aurait améliorée. Elle a été hospitalisée deux fois en clinique psychiatrique à la suite de TS. Elle a fait une dernière TS il y a quelques jours car «elle en a marre de souffrir», elle est sortie immédiatement contre avis médical car elle n est pas folle. Elle réclame un sevrage car on lui a dit que c était la seule solution. Madame B fait partie d une fratrie de 5 enfants, ses parents se sont séparés lorsqu elle avait 5 ans. Elle a été élevée par ses grands parents, son grand père était alcoolique. Sa mère s est peu occupée d elle. Elle est mariée mais dit ne pas s entendre avec son mari. Elle a un fils de 35 ans, en invalidité pour «acouphènes». Faut il faire un sevrage, et si oui comment?

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