SOMMAIRE Avant-propos 5 Ce qu'est la migraine. La migraine : qui elle touche, comment elle évolue. - La migraine est une vraie maladie 7

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2 SOMMAIRE Avant-propos 5 Ce qu'est la migraine - La migraine est une vraie maladie 7 - Un mal de tête et une crise de migraine, c'est la même chose 7 - Les crises de migraine se manifestent toujours de la même façon 9 - La migraine est une maladie héréditaire 11 - Un scanner cérébral ou une IRM cérébrale sont indispensables pour faire le diagnostic de migraine 11 - La migraine est liée à des problèmes digestifs 11 - La migraine est liée à des problèmes hormonaux 12 - La migraine est liée à un problème visuel 12 - La migraine est liée à une sinusite 12 - La migraine est liée à des problèmes de cou 13 - La migraine est une maladie "psychologique" ou "psychosomatique" 13 - Une tumeur cérébrale ou un anévrysme touchant une artère cérébrale peuvent donner des migraines 14 La migraine : qui elle touche, comment elle évolue - La migraine est une maladie de femme 14 - La migraine n'existe pas chez l'enfant 14 - La migraine se modifie avec l'âge 15 - La migraine peut être quotidienne 15 - La migraine peut entraîner des lésions neurologiques définitives 16 (A La Lettre du Neurologue

3 ^aium./ sur La ITIIÇj T31 D G Vivre avec la migraine - On peut toujours identifier les facteurs déclenchants des crises 16 - Un migraineux doit surveiller son alimentation 16 - Mon entourage familial et professionnel ne comprend pas que ma migraine est une maladie handicapante 18 Migraine et femme - Les hormones féminines jouent un rôle important dans la maladie migraineuse 18 - Les migraineuses ne peuvent pas prendre la pilule 19 - Le traitement hormonal substitutif de la ménopause est contre-indiqué chez les migraineuses 19 Les traitements de la migraine - Il n'existe pas de traitements efficaces pour soulager les crises de migraine 19 - Mes traitements de crise sont plus efficaces quand je les prends tôt, mais j'ai peur d'en prendre trop souvent 20 - J'ai essayé une fois un triptan qui n'a pas marché : il ne sert à rien de recommencer 20 - Dès que j'avale un médicament avec un verre d'eau durant mes crises, je vomis : je ne peux donc rien prendre qui me soulage 20 - Un traitement de fond efficace fait disparaître les crises de migraine 20 - Un traitement de fond efficace doit être pris à vie 21 - J'ai tout essayé, rien ne marche : il est inutile de consulter pour ma migraine 21 Guide pratique

4 AVANT-PROPOS Avant-propos Qui n'a pas son idée sur la migraine? D'importants progrès ont été réalisés au cours de ces dernières années dans la compréhension de cette maladie et dans le développement de nouveaux traitements, mais les idées préconçues ont la vie dure. Ceux qui ne souffrent pas de migraine ont du mal à reconnaître qu'il s'agit d'une vraie maladie qui peut être très handicapante : "Ce n'est pas bien grave, ce n'est pas une raison pour s'absenter de son travail." Les migraineux eux-mêmes ne savent pas toujours ce qu'est leur maladie - "// faut faire des examens pour trouver une cause à mes migraines" - et font souvent preuve d'un fatalisme désolant : "Ce n'est pas la peine de consulter, il n'y a pas de traitement vraiment efficace." Ces idées fausses nuisent considérablement à la prise en charge de la migraine ; essayons de leur tordre le cou dans ce petit ouvrage. H. Massiou, service de neurologie, hôpital Lariboisière, Paris. La Lettre du Neurologue

5 Ç CE QU'EST LA MIGRAINE j Ce qu'est la migraine La migraine est une vraie maladie vrai ) La survenue de crises migraineuses répétées, qui caractérise la maladie migraineuse, est liée à une hyperexcitabilité cérébrale dont les mécanismes sont encore mal connus. Plus l'excitabilité cérébrale est importante, plus les crises se déclenchent facilement ; on dit alors que le "seuil migraineux" est bas. Au moment de la céphalée migraineuse, le nerf appelé trijumeau, qui innerve le crâne, le visage et les méninges (enveloppes du cerveau), est activé et libère des substances chimiques au niveau des artères des méninges. Ces substances entraînent une augmentation du calibre de ces artères (vasodilatation) et un phénomène d'inflammation, responsable de la douleur migraineuse. La crise migraineuse se caractérise également par une stimulation de certaines zones cérébrales qui génère des nausées, des vomissements, et une gêne au bruit et à la lumière. L'aura est quant à elle liée à un trouble de l'excitation des neurones (cellules cérébrales) débutant dans la zone visuelle du cerveau et se propageant de l'arrière vers l'avant du cerveau. Elle s'accompagne d'un rétrécissement transitoire et modéré des vaisseaux cérébraux (vasoconstriction). Comme on le voit, les mécanismes de la céphalée migraineuse et ceux de l'aura sont différents, ce qui explique que celles-ci puissent relever de traitements différents. Un mal de tête et une crise de migraine, c'est la même chose En français, le langage courant qualifie à tort de migraine n'importe quel mal de tête. Le mal de tête ou céphalée est un symptôme extrêmement fréquent, dont les causes sont multiples. Il est fréquent au cours d'une grippe, d'une sinusite, après un choc sur le crâne, lors d'une forte chaleur, d'une contrariété, ou au lendemain d'un repas arrosé. Rares sont les individus qui peuvent affirmer qu'ils n'ont jamais eu mal à la tête dans leur vie. La migraine est une des causes les plus fréquentes de maux de tête. Elle se caractérise par une évolution par crises, aux caractères bien précis (voir la section suivante) ; entre les crises, le migraineux ne souffre pas. La majorité de la population a fait l'expérience du mal de tête banal, peu invalidant, aisément soulagé par un antalgique. Ces maux de tête sont généralement bilatéraux, en étau, d'intensité minime ou modérée, non battants, non aggravés par l'effort, et ne sont pas accompagnés de nausées, de vomissements ou de gêne au bruit et à la lumière. On les appelle "céphalées de tension", en référence à la tension nerveuse ou musculaire. Ils sont bien différents des crises de migraines, comme le montre le tableau I (page 8). 7 La Lettre du Neurologue

6 ees sur la migraine Tableau 1. Migraine ou céphalée de tension : comment les reconnaître? MIGRAINE TYPIQUE CEPHALEE DE TENSION Région Type des maux de tête Intensité Aggravée par l'effort Nausées/ vomissements Intolérance au bruit/à la lumière Durée De 4 à 72 heures De 30 minutes à 7 jours * Dans la céphalée de tension, intolérance au bruit et intolérance à la lumière peuvent être présents, mais pas les deux à la fois. Guide pratique

7 r Les crises de migraine se manifestent toujours de la même façon CE QU'EST LA MIGRAINE Il existe différents types de migraine, dont les caractéristiques sont décrites dans la classification internationale des céphalées (International Headache Society [IHS], 2004). La plus fréquente est la migraine sans aura, autrefois appelée migraine commune, dont les critères de définition sont indiqués dans le tableau II (page 9). La crise peut être annoncée dans les 24 heures qui la précèdent par des signes annonciateurs : fatigue, bâillement, somnolence, irritabilité ou au contraire sentiment d'euphorie, sensation de faim, parfois pour un aliment particulier, constipation. Le mal de tête s'installe progressivement et atteint son maximum en quelques heures. Il peut commencer à n'importe quel moment de la journée ; un début nocturne ou au petit matin n'est pas exceptionnel, et le patient se réveille alors avec une crise qui a déjà atteint une intensité importante. Le mal de tête est souvent localisé d'un seul côté, battant, d'intensité modérée à sévère, aggravé par l'effort, accompagné de nausées, de vomissements, d'une intolérance au bruit, à la lumière, aux odeurs. Comme on peut le voir dans le tableau II (page 9), toutes ces caractéristiques ne sont pas nécessairement présentes lors d'une crise migraineuse. Par exemple, contrairement à une idée reçue fréquente, la céphalée migraineuse ne touche pas nécessairement un seul côté de la tête : elle peut être localisée à l'ensemble du crâne ou même au visage. Durant la crise, qui dure de quelques heures à quelques jours, il existe souvent un trouble de l'humeur, une Tableau II. Critères diagnostiques de la migraine sans aura selon l'ihs. A - Au moins cinq crises répondant aux critères B à D B - Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures (sans traitement) C - Céphalées ayant au moins deux des caractéristiques suivantes : - douleur d'un seul côté (unilatéralité) - battante (pulsatilité) - intensité modérée ou sévère - aggravation par les activités physiques de routine, telles que montée ou descente des escaliers D - Durant les céphalées, au moins l'un des caractères suivants : - nausées et/ou vomissements - intolérance au bruit (phonophobie) et à la lumière (photophobie) E. L'examen clinique doit être normal entre les crises J

8 sur la migraine Figure. Auras visuelles. somnolence, une difficulté de concentration. Après la crise, certains patients se sentent en pleine forme, d'autres ressentent une fatigue qui peut durer plusieurs jours. La migraine avec aura, autrefois appelée migraine ophtalmique ou migraine accompagnée, est moins fréquente que la migraine sans aura : elle ne touche qu'un cinquième environ des migraineux. L'aura est un trouble neurologique transitoire, le plus souvent visuel. Les troubles touchent une moitié ou l'ensemble du champ visuel ; il peut s'agir de points lumineux scintillants, d'une vision floue, d'une zone de non-perception entourée par une ligne brisée scintillante (scotome scintillant) [figure, page 10]. Ces troubles s'étendent progressivement et durent de quelques minutes à une heure. L'aura visuelle peut être suivie d'une aura sensitive, avec une sensation de fourmillements ou d'engourdissement qui commence le plus souvent à une main et s'étend progressivement jusqu'au visage et à la moitié de la langue. Plus rarement peut survenir une aura aphasique, qui consiste généralement en une difficulté à trouver ses mots. Les auras sont souvent suivies d'un mal de tête pouvant avoir les caractères de la céphalée d'une migraine sans aura, ou être plus discret ; les auras peuvent aussi être isolées, c'est-à-dire non suivies de mal de tête. Guide pratique,0

9 ( CE QU' EST LA MIGRAINE Certains migraineux n'ont qu'un seul type de crise, d'autres ont alternativement l'un ou l'autre type. La migraine est une maladie héréditaire Vrai ) La migraine avec aura et la migraine sans aura sont des affections polygéniques (qui concernent plusieurs gènes), ce qui explique que l'on retrouve souvent - mais pas toujours - des cas de migraine dans la famille d'un migraineux. Les gènes des deux types de migraine les plus fréquents, la migraine sans aura et la migraine avec aura, ne sont pas encore identifiés. Si l'hyperexcitabilité cérébrale qui caractérise la maladie migraineuse est d'origine génétique, le seuil migraineux peut quant à lui varier au cours de la vie en fonction de nombreux facteurs environnementaux : stress, mode de vie, hormones, etc. Un scanner cérébral ou une IRM cérébrale sont indispensables pour faire le diagnostic de migraine Le diagnostic de migraine, nous l'avons vu, repose uniquement sur des critères cliniques, recueillis par l'interrogatoire, et sur un examen neurologique normal. Il n'existe aucune anomalie spécifique de la migraine sur les imageries cérébrales, scanner ou IRM (imagerie par résonance magnétique). Ces examens ne sont nécessaires que lorsqu'il existe un doute sur le diagnostic en raison d'un tableau clinique non typique, ce qui est rare. Les migraineux, dans leur immense majorité, ne devraient faire l'objet d'aucune investigation complémentaire ; la réalité, néanmoins, est tout autre. Beaucoup de patients insistent pour avoir une imagerie du cerveau ou des radiographies du rachis cervical, ce qui peut parfois avoir un effet néfaste sur la prise en charge. Par exemple, dans le cas où une arthrose cervicale est retrouvée sur les radiographies, ce qui est extrêmement banal passé la quarantaine, ou lorsqu'il existe une image de sinusite chronique, les migraines peuvent à tort leur être rattachées, et ne seront alors pas traitées correctement. Il est donc essentiel de comprendre que les anomalies responsables de l'hyperexcitabilité du cerveau du migraineux ne sont pas visibles sur les imageries. La migraine est liée à des problèmes digestifs Les nausées et les vomissements qui accompagnent les céphalées migraineuses, ainsi que le déclenchement alimentaire des crises chez certains patients, conduisent de nombreux migraineux à penser que la migraine est liée à des problèmes digestifs. Comme nous l'avons vu, la présence de nausées ou de vomissements est un critère La Lettre du Neurologue

10 ^tiéês /.la migraine sur de diagnostic de la crise de migraine ; elle est liée à l'activation de certaines zones cérébrales au moment de la crise, et non à une anomalie du système digestif. Le déclenchement des crises par la prise d'aliments ou de boissons, en particulier alcoolisées, est vraisemblablement lié à certaines substances chimiques, comme l'histamine, l'éthanol, les nitrites ou le glutamate de sodium. La migraine n'est pas un problème vésiculaire et n'est pas une "crise de foie" (cette expression relevant du français populaire, et non de la médecine). La migraine est liée à des problèmes hormonaux Certaines femmes qui souffrent de migraine au moment de leurs règles pensent que leurs crises sont dues à une anomalie hormonale. C'est en réalité la susceptibilité du cerveau migraineux aux variations hormonales physiologiques qui est à l'origine du déclenchement de ces crises, appelées menstruelles ou cataméniales (voir le chapitre "Migraine et femme"). La migraine est liée à un problème visuel La présence de troubles visuels au moment des auras, la localisation fréquente de la douleur migraineuse dans la région oculaire et la présence d'une gêne à la lumière au moment des crises conduisent beaucoup de migraineux à penser que leur migraine est liée à une pathologie ophtalmologique. En fait, si une mauvaise correction de l'acuité visuelle ou une mauvaise convergence peuvent entraîner des maux de tête, ceux-ci sont bien différents des migraines : ils surviennent après un effort visuel prolongé, à la fin d'une journée de travail, sont modérés, bilatéraux, non battants et sans signes d'accompagnement. Les séances d'orthopsie sont inutiles chez les migraineux, et peuvent même déclencher des crises. La migraine est liée à une sinusite Chez certains patients, la douleur migraineuse prédomine au niveau du visage et s'accompagne d'une sensation de nez bouché. Il n'est alors pas rare que soit posé le diagnostic de sinusite, et le patient reçoit des antibiotiques. La céphalée disparaît - comme le fait spontanément toute crise migraineuse -, et l'on conclut à tort à l'efficacité du traitement antibiotique, qui sera renouvelé lors de la crise suivante. Migraine et sinusite sont pourtant bien distinctes : la céphalée liée à une sinusite aiguë apparaît en même temps qu'un écoulement nasal purulent, une fièvre et des anomalies radiologiques des sinus. Quant à la sinusite chronique, dont le J Guide pratique

11 f CE QU'EST LA MIGRAINE ) diagnostic est principalement radiologique, elle n'est pas reconnue comme cause de céphalée, sauf dans les cas exceptionnels où elle est localisée dans les sinus sphénoïdaux. La migraine est liée à des problèmes de cou Il est fréquent que les migraineux ressentent des douleurs ou des raideurs cervicales juste avant, pendant ou juste après leurs crises de migraine, ce qui les amène à penser que celles-ci sont dues à un problème cervical. La présence d'une arthrose cervicale sur des radiographies, extrêmement banale passé 40 ans, vient les conforter dans cette idée. En fait, la présence de douleurs cervicales au moment des crises de migraine s'explique par les interconnexions entre l'innervation de la partie haute du cou et celle du crâne et du visage. Il arrive cependant qu'un traumatisme cervical puisse déclencher des crises de migraine. Les migraines d'origine cervicale ont pour particularité d'être liées à certains mouvements du cou ou au maintien prolongé d'une position particulière de la tête. En dehors de ces cas rares, il n'y a aucune indication à proposer des manipulations cervicales aux migraineux, ces gestes comportant par ailleurs un risque de lésions des artères cervicales à destination cérébrale qui peuvent être graves. La migraine est une maladie "psychologique" ou "psychosomatique" Cette affirmation, qui est souvent le fait des non-migraineux, a beaucoup contribué à la mauvaise image de la migraine au sein du grand public. On a souvent entendu dire que la migraine était une maladie de femme hystérique, quand elle n'était pas tout simplement niée et considérée comme une excuse pour se soustraire à des activités non souhaitées. C'est le bien connu "Pas ce soir chéri, j'ai ma migraine", pour ne citer qu'un exemple parmi tant d'autres. Il est néanmoins important de comprendre que les facteurs psychologiques ont un impact important sur la maladie migraineuse. Une grande émotion, une contrariété ou au contraire une joie peuvent déclencher une crise migraineuse... à condition que l'on possède un cerveau de migraineux. Le stress, l'anxiété, la dépression sont susceptibles d'aggraver la fréquence et la sévérité des crises. Enfin, l'existence d'une comorbidité, c'est-à-dire d'une association de maladies dont la fréquence n'est pas le fait du hasard mais est significativement plus élevée que dans la population générale, a été mise en évidence entre l'anxiété et la dépression, d'une part, et la migraine d'autre part. il! La Lettre du Neurologue

12 sur la migraine Une tumeur cérébrale ou un anévrysme touchant une artère cérébrale peuvent donner des migraines Les tumeurs cérébrales entraînent des maux de tête qui sont continus et s'aggravent progressivement en quelques semaines. Ces maux de tête sont généralement accompagnés d'autres signes neurologiques qui conduisent à faire rapidement le diagnostic. Lorsqu'un anévrysme artériel se rompt, il entraîne une céphalée dite "en coup de tonnerre", d'installation très brutale, comme quelque chose qui explose dans la tête. On voit bien qu'il n'existe aucune ressemblance entre ces maux de tête liés à des lésions cérébrales et la migraine. Les tumeurs et les malformations vasculaires cérébrales ne sont pas plus fréquentes chez les migraineux que dans l'ensemble de la population. Il faut cependant être vigilant et ne pas ranger sous l'étiquette de "migraine" toutes les céphalées d'un migraineux. Un mal de tête qui ne ressemble pas aux crises habituelles, en particulier une céphalée en coup de tonnerre, doit conduire le migraineux à consulter en urgence. La migraine : qui elle touche, comment elle évolue La migraine est une maladie de femme vrai La migraine touche les deux sexes mais, chez l'adulte, les femmes sont trois fois plus souvent atteintes que les hommes. La migraine concerne 12 % de la population adulte, 6 % des hommes et 19 % des femmes. Elle commence dans la majorité des cas avant l'âge de 40 ans. La migraine n'existe pas chez l'enfant Cinq pour cent des enfants souffrent de migraine, sans différence entre les sexes. La migraine peut commencer très tôt, dès l'âge de un an, mais son diagnostic n'est possible qu'à partir du moment où l'enfant peut s'exprimer. La migraine de l'enfant n'est pas fondamentalement différente de celle de l'adulte, mais elle présente quand même quelques particularités. Lors des crises sans aura, la céphalée est souvent plus courte que chez l'adulte, et la limite inférieure est fixée à une heure. Le mal de tête est fréquemment frontal et bilatéral, et les nausées, vomissements et douleurs abdominales sont au premier plan. Le sommeil est presque toujours réparateur. Les auras Guide pratique

13 ( LA MIGRAINE : QUI ELLE TOUCHE, COMMENT ELLE ÉVOLUE r visuelles peuvent prendre un aspect extraordinaire : les objets sont perçus comme tout petits ou très grands, ou leur forme paraît anormale. Certains symptômes qui surviennent par crises chez l'enfant sont considérés comme des précurseurs possibles de la migraine : douleurs abdominales récurrentes, vomissements cycliques, crises de vertiges. Comme chez l'adulte, le stress est un facteur déclenchant fréquent des crises, si bien que les crises de migraine surviennent généralement plus souvent durant l'année scolaire que pendant les vacances. La migraine de l'enfant est peu connue et peu reconnue, et il n'est pas rare qu'un enfant soit considéré comme un simulateur lorsque sa crise de migraine survient précisément le jour d'un contrôle scolaire. La migraine se modifie avec l'âge Vrai ^ La fréquence et les caractéristiques des crises varient de façon très importante d'un patient à l'autre et, chez un même patient, d'une période de la vie à l'autre. Ces variations peuvent dépendre de l'environnement, de l'humeur, de la situation hormonale, ou n'avoir aucune explication claire. Les aises de migraine avec aura évoluent souvent par salves de crises rapprochées ; elles peuvent par la suite disparaître pendant plusieurs mois ou plusieurs années. Les céphalées qui suivent les auras ont tendance à disparaître avec l'âge. Après la cinquantaine, et surtout après 60 ans, la maladie migraineuse s'éteint chez bon nombre de patients. La migraine peut être quotidienne Un mal de tête quotidien ou quasi quotidien évoluant depuis un an ou plus n'est qu'exceptionnellement lié à la répétition très rapprochée de vraies crises migraineuses. Chez certains patients, il s'agit d'une céphalée de tension chronique qui n'a jamais les caractères d'une migraine. Le plus fréquemment, les céphalées chroniques s'observent chez des patients ayant souffert initialement de migraine ou de céphalées de tension épisodiques, ou d'une intrication des deux. Souvent dans un contexte de stress, d'anxiété ou de dépression, les maux de tête deviennent de plus en plus fréquents, ce qui conduit le patient à prendre de plus en plus de traitements de crise, dès la moindre douleur, parfois même préventivement. Cette répétition des prises médicamenteuses, qui sont généralement de moins en moins efficaces avec le temps, entraîne par un effet rebond l'entretien des céphalées, que l'on appelle alors céphalées par abus médicamenteux. On considère qu'il existe un abus médicamenteux lorsque la fréquence des prises de traitements de crise dépasse 10 à 15 jours par mois pendant plus de 3 mois. Tous les médicaments de crise, même ceux qui paraissent anodins car obtenus sans ordonnance, peuvent entraîner cette complication. Seul un arrêt de l'abus, généralement couplé à un traitement préventif des maux de tête, permet d'obtenir une amélioration. Ï1L La Lettre du Neurologue

14 sur la migraine La migraine peut entraîner des lésions neurologiques définitives faux) dans l'immense majorité des cas Le suivi à long terme de populations de patients migraineux a permis de montrer que la migraine ne représentait pas un risque de détérioration intellectuelle avec le temps. Dans certaines études, des IRM ont été réalisées systématiquement chez des migraineux et chez des non-migraineux. De petites zones de signaux anormaux ont été observées chez certains, un peu plus fréquemment chez les migraineux, en particulier en cas de migraine avec aura, que chez les non-migraineux, mais la signification de ces anomalies n'est pas connue. Exceptionnellement, les symptômes de l'aura ne régressent pas, ce qui doit amener à consulter. Il a été établi que la migraine, essentiellement avec aura et chez les femmes jeunes, représente un risque vasculaire cérébral très faible, du même ordre que celui lié à la prise d'une pilule contenant des œstrogènes, ce qui ne doit pas conduire les migraineuses à s'inquiéter. C'est néanmoins la raison pour laquelle ce type de pilule est déconseillé, et le tabac interdit, chez les femmes présentant une migraine avec aura. Vivre avec la migraine On peut toujours identifier les facteurs déclenchants des crises Les crises de migraine peuvent être déclenchées par de nombreux facteurs, dont les plus fréquents sont indiqués dans le tableau III (page 17). Cependant, un facteur déclenchant pour un migraineux ne l'est pas nécessairement pour un autre, et il faut parfois plusieurs facteurs déclenchants associés pour provoquer une crise ; enfin, certains migraineux n'identifient aucun facteur déclenchant de leurs crises, ou du moins de certaines d'entre elles. Cette imprévisibilité de la crise migraineuse représente pour les patients un motif d'anxiété important. Un migraineux doit surveiller son alimentation vrai j ^ mo/'5..7~^) Les aliments et les boissons sont fréquemment désignés comme des facteurs déclenchants des crises. L'alcool est le plus fréquemment cité (plus de 50 % des migraineux). Certains patients incriminent un vin et pas un autre. Guide pratique 16

15 VIVRE AVEC LA MIGRAINE ( Le café et les boissons à base de cola peuvent aider à soulager une crise migraineuse en raison de la caféine qu'ils contiennent. Cependant, ces boissons, consommées en excès, peuvent être à l'origine d'une céphalée chronique, et leur interruption brutale peut déclencher une crise. C'est ce que l'on observe par exemple chez les patients qui boivent beaucoup de café durant la semaine et n'en prennent pas ou peu au cours du week-end. Une alimentation régulière est souhaitable ; les enfants ont souvent tendance à ne pas prendre le petit déjeuner, ce qui peut être à l'origine d'une crise en cours de matinée. Il n'existe pas de régime standard qui puisse être recommandé aux migraineux, car la sensibilité aux facteurs déclenchants alimentaires est extrêmement variable d'un sujet à l'autre. Tableau III. Facteurs déclenchants des crises migraineuses. Facteurs psychologiques - stress, anxiété, contrariété, grande émotion Règles Changements de rythme - week-end, vacances, déménagement, voyages, surcharge de travail - grasse matinée, sommeil insuffisant Aliments et habitudes alimentaires - vin, chocolat, aliments gras, œufs, édulcorants - jeûner, sauter ou retarder un repas, réduire sa consommation de café Facteurs sensoriels - luminosité, bruit, odeurs Facteurs climatiques - chaleur, vent, orage, froid, changement de temps Autres - effort physique, altitude, traumatisme crânien ou cervical, rapport sexuel, trajets en voiture, artériographie (examen radiologique des artères) La Lettre du Neurologue

16 sur ia migraine Mon entourage familial et professionnel ne comprend pas que ma migraine est une maladie handicapante Vrai ) Ceux qui ne souffrent pas de migraine la confondent souvent avec les céphalées de tension, qui sont, nous l'avons vu, bien différentes des crises migraineuses. Les migraines, du fait de leur intensité et des symptômes d'accompagnement - en particulier les nausées et les vomissements -, peuvent obliger les patients à quitter leur travail et à se coucher dans une pièce sombre pendant plusieurs heures ou parfois plusieurs jours. Certains migraineux dont les crises surviennent principalement le week-end sont soupçonnés par leur entourage de ne pas se sentir bien en famille. Les employeurs ne sont pas toujours prêts à accepter la migraine comme motif d'absence, et les patients ont tendance à invoquer une autre pathologie. Cette absence de reconnaissance de leur maladie et du handicap qu'elle peut représenter contribue beaucoup à la détresse des migraineux. Migraine et femme Les hormones féminines jouent un rôle important dans la maladie migraineuse vrai ) La puberté chez les jeunes filles marque souvent le début de la maladie migraineuse. Dans l'enfance, garçons et filles sont atteints en proportion égale ; après la puberté, on compte trois femmes migraineuses pour un homme. Près de la moitié des migraineuses vont ensuite souffrir de crises de migraine au moment des règles, qui sont appelées migraines menstruelles ou cataméniales. La plupart d'entre elles ont également des crises à d'autres moments du cycle, mais un petit pourcentage (7 %) a des migraines dites cataméniales pures qui ne surviennent qu'au moment des règles, durant une période allant de 2 jours avant le début de celles-ci jusqu'à 3 jours après. Les migraines menstruelles sont des crises sans aura, souvent sévères, prolongées et parfois plus difficiles à traiter que les autres crises. C'est la chute des œstrogènes qui les déclenche, soit à la fin d'un cycle spontané, soit durant la période d'arrêt de la pilule. Durant la grossesse, les crises de migraine s'espacent voire disparaissent chez la plupart des femmes, pour resurgir la plupart du temps après l'accouchement. Beaucoup de femmes sont convaincues que la ménopause fera disparaître leur maladie migraineuse, mais près de la moitié d'entre elles s'apercevront que ce n'est pas le cas. Néanmoins, la migraine tend à disparaître avec l'âge. Guide pratique

17 MIGRAINE ET FEMME LES TRAITEMENTS DE LA MIGRAINE Les migraineuses ne peuvent pas prendre la pilule Il arrive qu'une maladie migraineuse apparaisse ou s'aggrave dans les mois qui suivent l'instauration d'une contraception orale. Cependant, beaucoup de femmes déclarent ne ressentir aucune modification de leur migraine du fait de la prise de pilule. La pilule peut être prescrite aux migraineuses, avec néanmoins quelques réserves. Chez les femmes qui souffrent de migraine avec aura, les pilules qui contiennent des œstrogènes sont déconseillées, et le tabac interdit, pour des raisons de risque vasculaire (voir le chapitre "La migraine : qui elle touche, comment elle évolue"). L'utilisation de pilules purement progestatives est possible en cas de migraine avec aura. Le traitement hormonal substitutif de la ménopause est contre-indiqué chez les migraineuses La migraine n'est pas une contre-indication au traitement hormonal substitutif de la ménopause. S'il arrive que ce type de traitement aggrave les migraines, il est souvent possible, en modifiant sa nature et son mode d'administration, d'améliorer la situation et de poursuivre le traitement. Par exemple, certaines femmes ont des crises uniquement lors des jours d'arrêt du traitement hormonal substitutif, et ces crises peuvent disparaître lorsque le traitement est pris en continu. Les traitements de la migraine Il n'existe pas de traitements efficaces pour soulager les crises de migraine Plusieurs types de médicaments sont susceptibles de soulager une crise de migraine. On peut considérer qu'ils sont efficaces si le soulagement est satisfaisant deux heures après la prise, permettant une reprise normale et rapide des activités de la vie courante. On distingue les traitements non spécifiques, qui sont également utilisés dans d'autres types de douleur (antalgiques, anti-inflammatoires), et les traitements spécifiques de la céphalée migraineuse (triptans et dérivés ergotes). Les traitements spécifiques sont prescrits en cas d'échec des antalgiques et des anti-inflammatoires. Certains agissent sur les symptômes associés à la céphalée (nausées, vomissements, phono- et photophobie). J

18 fflées sur la migraine Mes traitements de crise sont plus efficaces quand je les prends tôt, mais j'ai peur d'en prendre trop souvent Vrai J Nombreux sont les patients qui font état d'une meilleure efficacité de leur traitement lorsqu'ils le prennent au début de leur crise. Cependant, les patients qui souffrent à la fois de migraines et de céphalées de tension doivent être sûrs qu'il s'agit bien d'une crise de migraine avant de prendre leur traitement, afin de ne pas se retrouver dans une situation d'abus médicamenteux. Prendre des traitements de crise plus de 8 jours par mois représente un risque d'évolution vers l'abus médicamenteux, et doit conduire le patient à consulter afin que soit mis en route un traitement de fond. J'ai essayé une fois un triptan qui n'a pas marché : il ne sert à rien de recommencer Un patient non répondeur à un triptan ou qui le tolère mal peut répondre à un autre triptan et bien le tolérer. Avant de conclure à l'inefficacité d'un triptan, il est recommandé de le tester sur au moins 3 crises, sauf en cas de mauvaise tolérance. Dès que j'avale un médicament avec un verre d'eau durant mes crises, je vomis : je ne peux donc rien prendre qui me soulage Les migraineux qui souffrent de nausées intenses ou de vomissements dès le début de leur crise doivent utiliser des médicaments de crise dont la voie d'administration est adaptée : par exemple, le comprimé orodispersible qui fond dans la bouche sans eau, le spray nasal, le suppositoire ou l'injection. Un traitement de fond efficace fait disparaître les crises de migraine Un traitement de fond est considéré comme efficace quand il réduit la fréquence des crises d'au moins 50 %. Il permet également de réduire la fréquence des prises médicamenteuses et, dans certains cas, la sensibilité aux facteurs déclenchants des crises. Néanmoins, un traitement de fond ne fait pas disparaître complètement les crises et ne guérit pas la migraine. Guide pratique

19 LES TRAITEMENTS DE LA MIGRAINE Un traitement de fond efficace doit être pris à vie m L'efficacité d'un traitement de fond doit être appréciée au bout de 2 à 3 mois, et la tenue d'un agenda des crises est indispensable à cette évaluation. En cas de succès, le traitement est habituellement poursuivi pendant 6 mois à un an, puis diminué progressivement avant d'être arrêté. Il pourra être repris si la fréquence des crises augmente à nouveau. J'ai tout essayé, rien ne marche : il est inutile de consulter pour ma migraine Il n'est pas rare d'entendre les migraineux exprimer ainsi leur découragement. En fait, une analyse soigneuse des traitements qui ont été utilisés, de la façon dont ils ont été pris et des facteurs aggravants de la maladie migraineuse permet de conduire dans la plupart des cas à des solutions thérapeutiques. Les principales questions qui doivent être posées sont les suivantes : - Quelle est la liste exacte des traitements de crise qui ont été pris? Ont-ils été utilisés au bon moment de la crise et, en cas de nausées ou de vomissements, la voie d'administration était-elle adaptée? - Quels ont été les traitements de fond utilisés? Pendant combien de temps chacun l'a-t-il été, et à quelle dose? Il est rare que les patients aient utilisé tous les traitements de fond antimigraineux disponibles. De plus, ils ont tendance à les arrêter trop tôt, alors que leur efficacité n'apparaît souvent qu'après 2 mois. Enfin, certains patients ont utilisé un traitement de fond avec succès, mais considèrent à tort qu'il n'est pas efficace parce que les crises sont réapparues lorsqu'ils l'ont arrêté. - Existe-t-il un trouble anxieux ou dépressif pouvant aggraver la maladie migraineuse et la rendre moins accessible au traitement? Dans ce cas, le traitement du trouble de l'humeur doit être mené en parallèle du traitement antimigraineux. - Existe-t-il un abus médicamenteux des traitements de crise? Cet abus doit être recherché systématiquement, car il est courant que les patients ne mentionnent pas spontanément le fait qu'ils prennent très fréquemment des traitements antalgiques, particulièrement lorsqu'il s'agit de médicaments obtenus sans ordonnance. L'abus médicamenteux, qui peut entraîner, nous l'avons vu, une céphalée chronique, est de plus susceptible de rendre inefficace les traitements de fond. L'agenda des crises et des prises médicamenteuses revêt ici toute son importance. La Lettre du Neurologue