La migraine ANEPF ANEPF ANEPF. Chapitre 5. ANEPF Migraine 23/10/02 15:47 Page 1 NEPF ANEPF ANEPF ANEPF ANEPF ANEPF ANEPF ANEPF ANEPF ANEPF AN

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1 Migraine 23/10/02 15:47 Page 1 Chapitre 5 N N F La migraine 1 AN PF PF

2 Migraine 23/10/02 15:47 Page 2 Chapitre 5 : La migraine Deuxième Partie AN ANE F La migraine est une affection très fréquente, souvent sous estimé qui touche 5% des enfants, 15 à 20% des hommes et surtout 25 à 30% des femmes. La prise en charge est souvent insuffisante de même que l'accompagnement, le patient après plusieurs échecs thérapeutiques se tourne dans la majorité des cas vers l'automédication. De ce fait, le rôle du pharmacien est primordial : écoute, dépistage, orientation vers le corps médical, respect des règles d'usage, des posologies, prévention des nombreuses interactions des médicaments utilisés (prescrit et non prescrit). A. RAPPEL 1. DÉFINITION La migraine est une affection caractérisée par des céphalées pulsatiles variable dans leurs intensités, leurs fréquences et leurs durées. Les céphalées sont en général unilatérale et souvent associées à des nausées et vomissements, voire dans certains cas à des troubles neurologiques ou de l'humeur. Ces signes peuvent variés selon les crises et selon les patients. La migraine est une céphalée vasculaire artérielle, qui revêt 2 grandes formes : - Migraine commune : fréquente, annoncée par des prodromes (faim, troubles digestifs, troubles de l'humeur) - Migraine accompagnée : céphalée plus brève, précédé et accompagnée de troubles neurologiques (auras), qui signent un dysfonctionnement neurologique localisé, transitoire. 2. PHYSIOPATHOLOGIE Pendant la phase prodromique, on a une vasoconstriction intracrânienne (territoire de la carotide interne) qui provoque une anoxie transitoire. Pendant la phase algique, on a une vasodilatation intracrânienne (territoire de la carotide externe). Au niveau des neurotransmetteurs, plusieurs hypothèses coexistent, notamment l'hypothèse sérotoninergique qui répond en partie aux modifications vasomotrices : libération de sérotonine plaquettaire (vasoconstriction) puis dégradation de la sérotonine (vasodilatation). Mais d'autres neurotransmetteurs semble également être impliqués : histamine, catécholamine, enképhaline, substance P, prostaglandines. 3. FACTEURS FAVORISANTS - Psychologiques : émotion, stress, contrariétés, fatigue. - Hormonale : surtout chez les femmes, car recrudescence des crises pendant les règles (migraine cataméniale) et dès la puberté (ou elles apparaissent pour la première fois). Ces crises disparaissent en général pendant la grossesse, et augmentent (ou apparaissent) sous contraceptif oral. - Alimentaire : alcool, chocolat, produits laitiers - Médicamenteux - Autres : bruit, lumière 4. STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE Elle est fonction de la fréquence des crises : - moins de 2 crises/ mois : traitement de la crise, traitement symptomatique. - Plus de 2 crises/ mois, caractère invalidant : traitement de fond + traitement de la crise Avant la mise en place de tous traitement, le prescripteur doit apprécier les caractéristiques des crises (durée, fréquence, aura, signes 2 PF A AN

3 Migraine 23/10/02 15:47 Page 3 PF N digestifs) le retentissement sur le patient (social, professionnel). Le prescripteur prendra aussi compte de l'existence des facteurs déclanchant les crises. Le pharmacien doit expliquer l'action, l'utilisation et les limites des médicaments de fond ou de la crise. B. TRAITEMENT DE LA CRISE 1. RECOMMANDATIONS - Quel que soit la crise, des mesures générales simples sont préconisées. Leurs effets sont faibles et transitoires (soulagement), mais elles permettent d'atténuer les signes en attendant que le traitement de la crise fasse effet : A l'abri de la lumière, du bruit, repos. - Certains médicaments doivent être pris uniquement pendant la crise (utilisation au long cours dangereuse) et à la dose minimale efficace. - En cas de trouble digestif associé, si l'utilisation de la voie orale est possible, on préférera les formes galéniques d'absorption rapide, voire l'association à un antiémétique. - Si la voie digestive est impossible, on utilisera la voie nasale, rectale ou injectable. - La prise des vasoconstricteurs doit se faire après l'aura migraineuse. - Prendre garde à l'utilisation répétée et non justifiée des traitements de la crise, car quel que soit le médicament, il peut conduire à des accoutumances, des céphalées de sevrage, voire des céphalées autoentretenues. - Les médicaments de la crise se prennent le plus tôt possible car la migraine ralentit le transit digestif et l'absorption des médicaments. 2. LES MÉDICAMENTS Le Paracétamol et les salicylés : ce sont les traitements de 1 ère intention, les autres antalgiques (opiacés notamment) ne bénéficient pas d'un rapport bénéfice/risque favorable dans cette indication. Il faudra faire attention aux posologies et aux effets indésirables. Ces traitements sont aussi utilisables chez l'enfant. Salicylés associés : aspirine+ métoclopramide CEPHALGAN, MIGPRIV, surtout indiqués en cas de troubles digestifs associés. a. Ergotamine GYNERGENE caféine, MIGWELL (caféine, cyclizine) La caféine augmente la résorption de l'ergotamine ; L'ergotamine est dosé à 1mg dans GYNERGE- NE comprimé et à 2mg dans GYNERGENE suppositoire et MIGWELL. La posologie usuelle est de 2mg suivi si nécessaire d'une deuxième prise de 2mg 30 minutes plus tard. Ne pas dépasser 5mg/j et 10mg/ semaine car risque d'ergotisme. Effets indésirables : nausées, vomissement, somnolence ou excitation, et plus rarement accoutumance et ergotisme. Contre indication : chez l'enfant avant 10 ans, grossesse, allaitement, hypertension artérielle. Interactions : Absolue avec les macrolides (sauf spyramycine) et les triptans, déconseillé avec bromocriptine et méthylergométrine ; A utiliser avec précaution avec les βbloquants. b. Dihydroergotamine DIERGO SPRAY, DIHYDROERGOTAMINE SANDOZ Efficacité inférieure à l'ergotamine (ne pas les associés). 3 F ANE AN

4 Migraine 23/10/02 15:47 Page 4 PF N Posologie : pour le spray, 1 pulvérisation (0,5mg/dose) renouvelable 15 minutes plus tard si nécessaire sans dépasser 2mg/j et 8mg/semaine ; Pour la forme injectable, elle est dosé à 1mg, la posologie est de 1 ampoule renouvelable 30 à 60 minutes plus tard. Les formes orales contenant de la dihydroergotamine sont utilisées dans le traitement de fond de la crise migraineuse. Effets indésirables : nausées, vomissement (surtout à jeun), ergotisme Interactions : absolue avec les macrolides (sauf spyramycine), les triptans, déconseillé avec bromocriptine et méthylergométrine. A utiliser avec précaution avec les βbloquants. c. Agonistes sélectif de la sérotonine : les TRIPTANS Les molécules : DCI Spécialités et formes Posologie usuelle Posologie maximale pharmaceutique eletriptan RELPAX cp 20 et 40mg 1 cp renouvelable 2 heure après 80mg/ jour naratriptan NARAMIG cp à 2,5mg 1 cp renouvelable 4 heure après 5mg/ jour sumatriptan IMIGRANE cp à 50mg 1 cp renouvelable 2 heure après. 300mg/jour IMIGRANE sol nasale à 10 et 20mg pas plus de 2 pulvérisations dans 1 narine, et respecter 2 heures 40mg/ jour entre chaque prise IMIGRANE ampoule injectable à 6mg 1 à 2 ampoules par crise, respecter 12 mg/jour 1 heure entre 2 injections zolmitriptan ZOMIG et ZOMIGORO cp 2,5mg 1 cp renouvelable 4 heure après 5mg/ jour Les formes injectables sont utilisées pour les crises sévères, la spécialité IMIJECT (sumatriptan) est un médicament d'exception utilisé dans les algies vasculaires de la face. Effets indésirables : chaleur, vertiges, somnolence, douleur, sensation d'oppression, troubles digestifs, troubles cardiovasculaires. Contre indication : antécédent d'hta, d'angor, d'idm, et d'avc, grossesse et allaitement. Interactions : absolue avec les dérivés de l'ergot de seigle, IMAO et déconseillé avec les antidépresseurs serotoninergique purs. C. TRAITEMENT DE FOND 1. RECOMMANDATIONS - Ces traitements sont réservés aux patients dont les crises sont fréquentes, invalidantes, et/ou mal contrôlées par les traitements de la crise. - Le choix repose sur plusieurs critères, notamment le terrain médicamenteux du patient, les effets indésirables. - Le traitement de fond a pour objectif de diminuer le nombre de crise, celui-ci étant instauré de façon progressive et évalué sur une période suffisamment longue (2 à 3 mois). 4 F ANE AN

5 Migraine 23/10/02 15:47 Page 5 PF N - Attention à l'observance du traitement, et au risque d'interaction en cas d'emploi abusif des traitements de la crise. 2. LES βbloquants Propranolol : AVLOCARDYL, HEMIPRALON (40 à 120mg/j) Metoprolol : LOPRESSOR LP (200mg) et SELOKEN LP (100 et 200mg) Action : Bloquage des récepteurs β2 vasculaires (pas d'action sympathomimétique intrinséque) Effets indésirables : surtout asthénie, trouble du sommeil, dépression Contre indication et interaction : celles des βbloquants 3. DÉRIVES DE L'ERGOT DE SEIGLE a. Méthylsergide DESERNYL Action : dérivé de l'ergot ayant une puissante action antiserotoninergique, très efficace mais beaucoup de précautions et d'effets indésirables qui limitent son utilisation. Prise : au cours du repas du soir, traitement maximum de 6 mois avec 1 mois entre 2 cures Effets indésirables : fibrose pulmonaire, rétro péritonéale, risque d'endocardite et surtout ergotisme. En début de traitement, asthénie, nausées, vomissements, vertiges, troubles du sommeil Contre indication : HTA, artériopathie, grossesse, ulcère, insuffisance hépatique ou rénale. Interaction : Absolue avec macrolides (sauf spyramycine), triptans ; déconseillé avec les autres dérives de l'ergot, la bromocriptine, les βbloquants b. dihydroergotamine DHE SANDOZ, SEGLOR, IKARAN, TAMIK Prise : au cours du repas, 6 à 10mg/ jour en 2 ou 3 prises Action : effet vasoconstricteur du territoire de la carotide externe (comme l'ergotamine mais de façon moins puissante). Utilisation possible chez l'enfant à des posologies adaptées NB : Aussi indiqué dans la prévention des hypotensions orthostatiques Effets indésirables : en général bien toléré, nausées (si prise à jeun), très rares cas d'ergotisme (en association avec des macrolides) Précaution avec les sujets hypertendus, grossesse, allaitement, les insuffisants coronaires, hépatiques, rénaux. Interaction : celles des dérivés de l'ergot 4. LES ANTISEROTONINERGIQUES Ici, différentes classes de médicaments sont représentées, elles ont en commun leurs effets antagoniste sérotoninergique, mais aussi certains effets indésirables (prise de poids, sédation) a. Pizotiféne SANMIGRAN Action : dérivé proche des antidépresseurs tricycliques, aussi pourvu d'effet anticalcique, antihistaminique, anticholinergique Prise : posologie progressive de 1 cp le soir (3 jours), puis jusqu'à 6 cp/j maximum. Contre indication : glaucome à angle fermé, adénome prostatique. b. Oxétorone NOCERTONE Action : profil pharmacologique multiple, antalgique, antiémétique, antihistaminique et 5 F ANE AN

6 Migraine 23/10/02 15:47 Page 6 PF N neuroleptique mineur. Prise : le soir de préférence, en 1 à 2 prise/j, maximum 3cp/ jour. Effet indésirable : surtout somnolence, d'où prise le soir. Interaction : alcool, autres dépresseurs du SNC c. Indoramine VIDORA Action : profil particulier, antihistaminique H1, antagoniste de la prostaglandine F2, βbloquant post synaptique, antidopaminergique. Indication : Migraine ophtalmique, et les migraines communes ; Effet indésirable : somnolence, congestion nasale, bouche séche, hypotention. Interaction : IMAO non séléctif (absolue), antihypertenseur (risque d'hypotension majorée) d. flumarizine SIBELIUM C'est un inhibiteur calcique ayant l'amm pour le traitement de fond des crises de migraines. Aussi des propriétés antivertigineux. Utilisé quand les autres thérapeutiques ont échouées. 5. AUTRES TRAITEMENTS DE FOND - Les antidépresseurs imipraminiques ont un effet antalgiqueretardée (après 5 à 10 jours de traitement) à une posologie inférieure à la posologie antidépressive : amitriptyline, clomipramine, imipramine - Cyproheptadine PERIACTINE : donne de bon résultat dans le traitement de fonr chez l'enfant. - AINS classiques : action antiagrégant plaquettaire, antalgique, inhibiteur des prostaglandines (molécules vasomotrices) ; Mais leurs effets indésirables au long cours limitent leurs utilisations pour le traitement de fond. 6 F ANE AN