Association pour la Formation des Médecins Libéraux D E T R E S S E S N E U R O L O G I Q U E S

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Sylvaine Gignac
il y a 7 ans
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1 Association pour la Formation des Médecins Libéraux D E T R E S S E S N E U R O L O G I Q U E S

2 Le coma: généralités Définition: Perte prolongée de l état de conscience plus ou moins complète,difficilement ou non réversible, associée à une diminution de la réactivité aux stimulations; Il engendre une abolition de la vie de relation. Le score de Glasgow: Ouverture des yeux Réponses verbales Réponses motrices

3 SCORE DE GLASGOW Ouverture des yeux 1. Nulle 2. A la douleur 3. Au bruit 4. Spontanée Réponse verbale 1. Aucune 2. incomprehensible Gémissements Grognements 3. Inappropriée Mots + Conversation 4. Confuse, Agitation 5. Orientée Réponse motrice 1. Nulle 2. Extension Décérebration Enroulement SUP Extension INF 3. Flexion DécorticD Flexion SUP Extension INF 4. Evitement 5. Orientée 6. Aux ordres GCS= 15 : tout va bien GCS = 9 : péjoratif GCS = 3 : gravissime

4 Le coma: Etiologies Métaboliques Hypoxiques Hypoglycémique hyponatrémie Vasculaires Hémorragique ischémique Neurologiques Tumeur épilepsie Infectieuses Méningite paludisme Toxiques CO Alcool Médicaments Traumatiques Hématomes extra-duraux Hématomes sous-duraux

5 Le coma: C.A.T Installer le patient en P.L.S. et LVAS Bilan initial Circonstanciel Vital Score de Glasgow Lésionnel Oxygénation dès que possible

6 Conduite à tenir (suite ) Gestes complémentaires PA Dextro température Pose voie veineuse périphérique (VVP) Bilan vital effectué régulièrement Récupération si possible des éléments du dossier du patient Transmission écrite Le coma: généralités

7 La crise convulsive Définition physiopathologique: Survenue épisodique d une décharge brusque excessive et rapide d une population de neurones constituant de la substance grise de l encéphale. Définition clinique: Syndrome paroxystique à la fois clinique et électrique qui traduit l existence d une souffrance cérébrale

8 La crise convulsive Signes cliniques: Phase tonique (15 à 30 sec) Contraction intense et généralisée, apnée cyanose tête en hyperextension Phase clonique (1à 2 mn) Convulsions généralisées synchrones, rapprochées puis espacées, mouvements oculaires incessants hypersialorrhée Phase résolutive (5 à 20mn) Coma, résolution musculaire générale respiration stertoreuse, relâchement sphincters, état confusionnel succède au coma.

9 Epilepsie d'un enfant dans un square

10 Crise temporale gauche secondairement généralisée

11 Electro Encéphalogramme

12 L accident vasculaire cérébral Définition: Déficit neurologique de survenue soudaine en relation avec une lésion du parenchyme cérébral par : Infarctus ou par hémorragie 2011: Prise en charge urgente et multidisciplinaire UNV : Unité Neuro Vasculaire

13 Épidémiologie des AVC 1ere cause de handicap acquis 3eme cause de mortalité en France Cause d hospitalisation plus fréquente que les IDM Pour 1 million d habitant (population du Var), on estime qu il survient par an: 1800 nouveaux cas d AVC 600 récidives d AVC 500 AIT

14 Quels sont les symptômes des AVC? Chaque zone du cerveau a une fonction particulière Les symptômes dépendent de la zone abimée par l AVC

15 Survenue soudaine de: Faiblesse d une jambe et/ou d un bras et/ou de la moitié du visage Engourdissement ou anesthésie d une jambe et/ou d un bras et/ou de la moitié du visage Difficulté d élocution, à trouver les mots ou de compréhension Céphalées inhabituelles Vertiges, perte de l équilibre, dédoublement de la vision Perte de la vue d un œil ou d une partie du champs visuel Les symptômes sont transitoires (AIT) ou persistent > 10 mn (AVC) Signes d alerte

16 Une artère se bouche. Les AVC ischémiques ou infarctus cérébraux ou attaques cérébrales La zone du cerveau qui en dépendait est privée d apport en oxygène et en sucre. Les neurones ne peuvent plus fonctionner puis meurent rapidement. 80% des AVC sont ischémiques

17 Les AVC hémorragiques ou hémorragies cérébrales. La paroi d une artère cède. Sous l effet de la pression, du sang se repend et forme un hématome qui comprime et abime une zone du cerveau. 20% des AVC sont hémorragiques

18 Les AIT: Accidents Ischémiques Transitoires Une zone du cerveau ne fonctionne pas transitoirement par défaut d apport sanguin en sucre et en oxygène de courte durée. Les symptômes durent en général moins de 10 minutes. L imagerie cérébrale (scanner et/ou IRM cérébrale) reste normale AIT

19 Les AIT L AIT est une alerte Le risque est de présenter un AVC irréversible les heures ou les jours suivants. AIT AV C

20 Ischémie cérébrale et zone de pénombre 85 % des AVC sont ischémiques infarctus Infarctus Zone de pénombre

21 Zone de pénombre La mort des neurones est accélérée par: La durée de l ischémie La baisse de la pression artérielle La fièvre L augmentation excessive du taux de sucre dans le sang (diabète) ou le manque de sucre (hypoglycémie) Le manque d oxygène

22 Réduire la taille de l AVC: THROMBOLYSE intra veineuse Objectif: lyse (=destruction) du thrombus (=caillot) qui bouche l artère avant que l infarctus cérébral ne soit trop étendu Le bénéfice d autant plus grand que la thrombolyse est précoce Intérêt: 1 handicap évité pour 7 patients traités 1 décès évité pour 6 patients traités 2 heures

23 Thrombolyse intra artérielle H4 H 20 Diapositive 9 Diffusion Perfusion Diffusion Perfusion

24 Nouvelles recommandations de bonne pratique HAS Mai 2009 «La thrombolyse intraveineuse par rtpa des infarctus cérébraux est recommandée jusqu à 4 heures 30 après l apparition des premiers symptômes d infarctus cérébral (hors AMM). Elle doit être effectuée le plus rapidement possible (grade A).»

25 La thrombolyse IV peut être envisagée après 80 ans jusqu à 3 heures (accord professionnel). absence d études contrôlées randomisées ayant prouvé l efficacité de ce traitement après 80 ans. prescription hors AMM Le délai des 3 heures doit être respecté de façon stricte.

26 Conduite à tenir au domicile en cas signe d alerte d AVC Soins au patient: Repos strict à plat, lever interdit, y compris pour les AIT Si possible: TA, T, O2 sat à 100%; dextro pour correction hypoglycémie ou hyperglycémie Respect HTA jusqu à 220/110 Pas d aspirine, pas d IM, si fièvre paracétamol Informations indispensables en vue d une thrombolyse: heure précise de début des symptômes ou l heure à laquelle le patient a été vu pour la dernière fois sans symptômes (intérêt séquence Flair de l IRM) liste des traitements (AG, AC, dabigatran), le nom du médecin traitant antécédents en particulier les ATCD hémorragiques, les ATCD d AVC, d IDM, de chirurgie Pour les patients âgés, noter leur autonomie (marche, parole) Appel du 15 afin d acheminer le patient le plus vite possible vers l établissement adapté

27 Pourquoi appeler le 15? Pour déclencher une «procédure thrombolyse», c est-à-dire la mobilisation immédiate du services des urgences, de la radiologie, de l unité neurovasculaire, des brancardiers, dès l arrivée du patient suspect d AVC Le SAMU a pour rôle de prévenir: Le service des urgences Le médecin neurovasculaire d astreinte Le service de radiologie qui devra faire le scanner ou l IRM en urgence Seul l appel du 15 permet la prise en charge la plus rapide et la coordination des soins dès l arrivée à l hôpital Seul l appel du 15 et l organisation des soins qui en découle permet de débuter un traitement dans l heure suivant l arrivée à l hôpital

28 Transport des patients victimes d AVC À plat strict, lever interdit en particulier pour les AIT Exception en cas de : vomissements, encombrement bronchique, suspicion d OAP >position assise ou demi assise: Si disponible: O2 sat 100%, Si perf: sérum physiologique sauf CI

29 Les Unités Neuro Vasculaires Services d hospitalisation spécialisés et dédiés à la prise en charge de la phase aigue des AVC Comporte une équipe médicale et paramédicale spécialement formée à la prise en charge des AVC: médecins, infirmières, aides soignantes, orthophonistes, kinésithérapeutes, assistante sociale Comporte des lits «chauds» de soins intensifs avec scope et des lits «froids»

30 Le coma d origine traumatique Définition: Perte de connaissance secondaire à un traumatisme crânien. Peut survenir d emblée ou à distance du traumatisme Deux mécanismes: Hématome extra-dural Hématome sous-dural

31 Le coma d origine traumatique L hématome extra-dural: Collection de sang entre l os et la dure mère entraînant une compression aigue du cerveau Notion d intervalle libre: PCI, reprise de conscience puis perte de connaissance prolongée Urgence chirurgicale HED possible avec perte de connaissance d emblée

32 Le coma d origine traumatique L hématome sous-dural: Collection de sang sous la dure-mère (collection parenchymateuse) HSD précoce ou tardif plusieurs semaines à plusieurs mois après un traumatisme

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