1. IDENTIFICATION DU PATIENT

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1 Partie du rapport d éducation à conserver par l éducateur 1. IDENTIFICATION DU PATIENT Nom Prénom Adresse N téléphone Date de naissance Situation familiale Isolé / vit en famille Personne de référence pour le patient Nom Prénom N téléphone Coordonnées prestataires Infirmier(ère) référent(e) Educateur Médecin généraliste Médecin spécialiste (diabétologue) Date du diagnostic du diabète Date de début du trajet de soins Date de début de l éducation - RLM zone de soins de Charleroi - Page 1/8

2 2. ALIMENTATION Régime alimentaire Allergie alimentaire Intolérance alimentaire OUI / NON si oui, lequel : OUI / NON si oui, laquelle : OUI / NON si oui, laquelle : Habitudes Nombre de repas Nombre de collations Poids / taille Hba1c TA Habitudes de vie Alcool Tabac Acuité visuelle suffisante pour sélectionner les doses Port de lunettes Vue diminuée depuis combien de temps Allergie OUI / NON OUI / NON Cutanée / médicamenteuse Antécédents Médicaux Chirurgicaux Traitement actuel Diabète Autres - RLM zone de soins de Charleroi - Page 2/8

3 3. EXAMEN DES PIEDS Soins d hygiène réalisés par Patient / Famille / Infirmière Visite podologue ou pédicure Régulière : oui / non Fréquence : / an Gauche Droit Gauche Droit Hygiène Bonne Mauvaise Ongles Intacts Coupés en carré Epaissis Incarnés Anormaux Spécifier Peau et espaces interdigitaux Couleur Normale Pâle Cyanosée Rouge Température Normale Froide Chaude Pouls pédieux Normal Absent Groupe à risque podologique Aspect des pieds Normal Œdème Cor/durillon Sec Sudation Dépilation Plaie Crevasse Hyperkératose Autres (à spécifier) Déformations des pieds Hallux valgus Proéminences de la tête des métatarsiens Orteils en marteaux ou en griffes Pied de Charcot Autres Chaussures et semelles Adaptées Non adaptées Sensibilité Test au monofilament 10g anormal - RLM zone de soins de Charleroi - Page 3/8

4 Groupe à risque podologique Groupe à risque 0 1 2a 2b 3 Neuropathie * Non Oui Oui Oui Oui Malformation des pieds ** Non Non Légère ** Oui Charcot Artériopathie Non Non Non Oui Oui Antécédents de lésion du pied ou amputation Non Non Non Oui Oui Risque Faible Modéré Elevé Très élevé * testé au monofilament ** malformations Extrêmement élevé - Légères : têtes métatarsiennes proéminentes avec callosités et/ou orteils en marteaux ou en griffes souples et/ou hallux valgus limité (< 30 ) - Graves : anomalies sévères - RLM zone de soins de Charleroi - Page 4/8

5 4. DOSSIER D EDUCATION DE DEPART A compléter/cocher par l éducateur 1 ère séance : surveillance de la glycémie O Définition de la glycémie, source de glucose O Pourquoi mesurer la glycémie? O Technique et conseils O Nombre de tests par jour O Manipulation du glucomètre Evaluation : Objectifs : Engagement du patient + Remise au patient d un aide mémoire/résumé ou brochure conseil sur la surveillance glycémique. 2 ème séance : stylo à insuline Qu est ce que l insuline? O Définition O Les différentes insulines et leur action O Conservation de l insuline O Adaptation des doses L injection au stylo- injecteur O Présentation O Technique et conseils (rotation des sites d injection, ) O Remplacement de la cartouche Evaluation : Objectifs : Engagement du patient + Remise au patient d un aide mémoire/résumé ou brochure conseil sur le stylo à insuline - RLM zone de soins de Charleroi - Page 5/8

6 3 ème séance : hypo et hyperglycémie Normo glycémie, définitions Etiologie et symptômes des hypo/hyper + correction Pourquoi maintenir un équilibre glycémique? Les complications du diabète Pied diabétique, inspection quotidienne (examen des pieds) Suivi de la technique de surveillance glycémique Faire pratiquer par le patient et corriger Evaluation : Objectifs : Engagement du patient + Remise au patient d un aide mémoire/résumé ou brochure conseil sur les hypo/hyperglycémie 4 et 5 ème séance : autres généralités, cas particuliers et obligations Sport et activité physique, restaurant et événements, diabète et maladie Impact du poids sur le diabète, régime et fractionnement des repas Effet de l alcool sur la glycémie Voyages ; conseils et conservation de l insuline Diabète et assurance/permis de conduire Diabète et tabac/cholestérol/ta Obligations du patient dans le trajet de soins Education de la famille/l entourage au glucogen hypokit réaction de l entourage à une hypo Faire pratiquer par le patient Evaluation : + Remise au patient d un aide mémoire/résumé ou brochure conseil - RLM zone de soins de Charleroi - Page 6/8

7 5. EVALUATION DES CONNAISSANCES EN FIN D EDUCATION A = Acquis NA = Non Acquis A NA Suivi Complications Prise de glycémie Manipulation du lecteur Contrôle de la glycémie Respect des recommandations Notes dans le carnet Interprétation des résultats Adaptation des doses Injection Préparation et technique d injection Rotation des sites d injection Sélection correcte des unités Changement de cartouche Changement d aiguille Conservation du produit Respect des heures d injection Rôle de l insuline Capacité de l entourage à utiliser le glucogen hypokit Connaissance des symptômes d une hypoglycémie Comment corriger une hypoglycémie (par le patient lui-même) Comment corriger une hypoglycémie (par l entourage) Connaissance des symptômes d une hyperglycémie Connaissance des moyens pour corriger une hyperglycémie Respect des heures de repas/collations - RLM zone de soins de Charleroi - Page 7/8

8 A NA Suivi Complications 3 repas 3 collations Conscience de l impact du poids sur le diabète Source et rôle du glucose Connaissances sur les sucres rapides/lents Effets de l alcool sur la glycémie Pied diabétique Hygiène des pieds Conscience du risque Importance de l inspection quotidienne Activité physique Connaissances de l action de l activité physique sur la glycémie Adaptation des apports alimentaires en fonction des changements des habitudes de vie Obligations Dans le trajet de soins Dans les assurances Pour le permis de conduire Autres Précautions à prendre pour les voyages Education de l entourage au glucogen hypokit Connaissance des risques au niveau Podologie Cardio-vasculaire Rénal Rétinopathie Neurologique - RLM zone de soins de Charleroi - Page 8/8