Le dossier d'inscription est à remettre au bureau lors des permanences d'information et d'inscription au gymnase Camargue.

Transcription

1 DOSSIER D INSCRIPTION Saison NOM : Prénom : Date de naissance : Le dossier d'inscription est à remettre au bureau lors des permanences d'information et d'inscription au gymnase Camargue. Les horaires des permanences sont affichés dans le gymnase Camargue et sont en ligne sur le site internet du club Pièces du dossier : La licence ne sera faite que lorsque le dossier sera complet. Copie pièce d identité Fiche d informations remplie Demande de licence FFBB certificat médical surclassement médical Attestation d assurance (ou cotisation à AIG Europe sur la demande de licence) 2 photos d identité (avec nom et prénom au dos) Total à payer Chèque(s) de cotisation à l ordre de Nîmes Basket - Nombre de chèque : (paiement en 6 fois possible) - Echéance des chèques : à noter au dos - Paiement espèces : Un reçu vous sera délivré - Bon CAF (seuls les oranges sont acceptés) Autorisations parentales signées Charte de bonne conduite signée 2 enveloppes timbrées à votre adresse Je souhaite / ne souhaite pas recevoir des informations pour être partenaires/sponsors de Nîmes Basket Dossier complet

2 Fiche d informations PHOTO Nom :... Prénom :... Date de naissance :... Nom du Représentant légal :... (pour les mineurs) Adresse :... Code postal :... Ville : @... Domicile :... Travail :... Portable :... Etablissement scolaire :... Ou Profession :... Personne à contacter en cas d'urgence Nom et prénom :... :... Domicile :... Travail :... Portable :... Informations diverses Pour tout membre du club si vous ou vos parents sont agents de la SNCF cochez la case Pour les jeunes licenciés : Profession du père :... Profession de la mère :... Des informations complémentaires peuvent nous être communiquées (allergies, traitement particulier...)... Le club est dans l obligation de demander à chaque accompagnateur son permis et son attestation d assurance.

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4 Autorisations parentales Je soussigné(e) (1)... Père Mère Tuteur Représentant légal autorise le licencié à participer aux activités sportives du club. (2) autorise les accompagnateurs de Nîmes Basket à transporter le licencié lors des différents déplacements de son équipe. (2) autorise le représentant légal du club à faire pratiquer en cas d'urgence une intervention médicale ou chirurgicale en cas de nécessité. (2) autorise Nîmes Basket à vous publier ou à publier le licencié sur le site internet du club, les affiches des matchs et tout autre moyen de communication dans le cadre exclusif des activités du club (stages, tournois, manifestations,...). (2) autorise le licencié mineur à rentrer seul après le match ou l entrainement. (2) Confidentialité des données : Conformément aux dispositions de la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, modifiée par la loi du 8 août 2004,l'internaute dispose d'un droit d'accès, de modification, de rectification et de suppression des données le concernant en écrivant par courrier à l'association de Nîmes Basket. Fait à..., le... Lu et approuvé Signature (1) Cocher la case. (2) Rayer en cas de non autorisation.

5 Charte de bonne conduite Lorsqu'une joueuse ou un joueur signe une licence au sein de Nîmes Basket, elle ou il s'engage ainsi que ses parents à respecter toutes les règles suivantes : 1- Participer à tous les entraînements ainsi qu aux matchs tout au long de la saison. 2- Prévenir de ses absences le plus tôt possible et les justifier. 3- Etre présent aux matchs de son équipe même en cas de blessure. 4- Porter l équipement du club de manière systématique à chaque match. 5- Utiliser la tenue d entraînement à au moins un entraînement par semaine. 6- Respecter l éthique sportive et avoir un comportement respectueux envers son entraîneur, ses partenaires, ses adversaires, les arbitres et les dirigeants du club. 7- Encourager son équipe et les autres équipes du club. 8- Accompagner à tour de rôle l équipe en déplacements. Organiser à tour de rôle le goûter d après-match lors des rencontres à domicile. Laver à tour de rôle les maillots de l équipe. 9- Être présent aux évènements obligatoires : réunion d information, photos des équipes, assemblée générale. 10- S impliquer dans la vie du club comme par exemple prendre des photos pour faire vivre le site internet. 11- Représenter le club aussi bien avant, pendant et après les matchs autant dans I'enceinte des installations du club que dans celles des clubs nous recevant. Donner la meilleure image possible du basket nîmois. 12- Payer les éventuelles amendes financières infligées au licencié ou à sa famille par les instances fédérales. 13- Obligation de tenir au moins 3 feuilles de match des équipes du club au cours de la saison (sanction si non-respect de cette obligation) «Nous nous engageons à respecter cette charte» Signature du licencié Signature des parents

6 Cotisations Saison Catégories Années de naissance Tarifs des licences U7 (ex-babys) mixte 2010 à U9 (ex-mini-poussins) mixte U11 (ex-poussins Poussines) U13 (ex-benjamins Benjamines) U15 (ex-minimes F & G) U17 (ex-cadets Cadettes) U19 (ex-juniors G, F) Séniors G et F 1995 et avant 200 Vétérans / Street 1995 et avant 100 Le tarif comprend 2 entraînements par semaine (sauf babys, cadets et vétérans/street = 1 seul entrainement) pendant 10 mois. Tarifs pour les licences «T» (prêt d un joueur, d une joueuses) : De Nîmes Basket vers un autre club : uniquement le montant reversé à la FFBB D un autre club vers Nîmes Basket : les tarifs ci-dessus diminués du montant reversé à la FFBB Pas d entrainement pendant les vacances scolaires mais possibilités de faire des stages lors de toutes les vacances scolaires. Réduction de 30 pour une même famille au club dès le 2 ème enfant. Nous acceptons les bons CAF, les coupons-sports de la mairie et les chèque-loisirs. Ces montants incluent l'assurance AIG EUROPE (assurance de la FFBB). Certificat médical obligatoire dès le premier entrainement (même pour un essai). Le dossier d'inscription est à retirer au bureau du club lors des permanences d'information et d'inscription au gymnase Camargue ou à télécharger sur le site internet. Les horaires des permanences sont affichés dans le gymnase Camargue et sont en ligne sur le site internet du club.

7 FICHE INDIVIDUELLE DE RENSEIGNEMENTS 1/ Coordonnées : Mr Mme Mlle NOM : Prénom : Adresse : CP : Ville : Téléphone fixe : Mobile : Adresse mail : CHAQUE LICENCIE EST TENU DE PROPOSER AU MOINS 3 DISPONIBILITES (Engagement pris à la signature du règlement intérieur du club) 2/ Disponibilités saison 2014/2015: Septembre D ND Novembre D ND Janvier D ND Mars D ND Samedi 20/09 Samedi 01/11 Samedi 03/01 Dimanche 01/03 Dimanche 21/09 Dimanche 02/11 Dimanche 04/01 Samedi 07/03 Samedi 27/09 Samedi 08/11 Samedi 10/01 Dimanche 08/03 Dimanche 28/09 Dimanche 09/11 Dimanche 11/01 Samedi 14/03 Samedi 15/11 Samedi 17/01 Dimanche 15/03 Dimanche 16/11 Dimanche 18/01 Samedi 21/03 Samedi 22/11 Samedi 24/01 Dimanche 22/03 Dimanche 23/11 Dimanche 25/01 Samedi 28/03 Samedi 29/11 Samedi 31/01 Dimanche 29/03 Dimanche 30/11 Octobre D ND Décembre D ND Février D ND Avril D ND Samedi 04/10 Samedi 06/12 Dimanche 01/02 Samedi 04/04 Dimanche 05/10 Dimanche 07/12 Samedi 07/02 Dimanche 05/04 Samedi 11/10 Samedi 13/12 Dimanche 08/02 Samedi 11/04 Dimanche 12/10 Dimanche 14/12 Samedi 14/02 Dimanche 12/04 Samedi 18/10 Samedi 20/12 Dimanche 15/02 Samedi 18/04 Dimanche 19/10 Dimanche 21/12 Samedi 21/02 Dimanche 19/04 Samedi 25/10 Samedi 27/12 Dimanche 22/02 Samedi 25/04 Dimanche 26/10 Dimanche 28/12 Samedi 28/02 Dimanche 26/04 Signature Signature tuteur légal (pour les mineurs) 3/ Cadre réservé au club : 1 ère absence 2 ème absence 3 ème absence