Bienvenue! votre mutuelle vous accueille... Une mutuelle pour tous, adaptée aux besoins de chacun

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1 Bienvenue! votre mutuelle vous accueille... Une mutuelle pour tous, adaptée aux besoins de chacun

2 CNM e-contact Estimation de remboursement de vos dépenses de santé Demande de prise en charge hospitalisation, optique, prothèse auditive, prothèse dentaire Demandes de remboursement Toutes questions sur vos remboursements de prestations Changement d adresse postale, , téléphone, RIB Envoi de vos attestations carte Vitale Envoi des justificatifs de scolarité (ou d inscription à pôle emploi pour enfants ayants droit de plus de 18 ans) Toutes les questions relatives à la Retraite Mutualiste du Combattant et aux garanties Prévoyance (Agéria) Toutes questions relatives aux cotisations Demande de démission pour motif exceptionnel hors période de renouvellement. Réédition carte tiers payant Devis pour adhérer à l une de nos couvertures santé, surcomplémentaire santé ou prévoyance Demande de rajout de bénéficiaires, de changement de garanties, d évolution de vos contrats Toutes questions sur l étendue de nos garanties et nos solutions. Envoi de vos bulletins et justificatifs d adhésion (mandat de prélèvement SEPA, RIB ) Demande d accès à l espace professionnel de santé Fonctionnement de votre espace personnel Toutes questions relatives à l utilisation de nos sites internet Demande d allocation exceptionnelle (fonds social) Demande de documentation Toute demande non listée précédemment Réception par mail CNM Info Abonnement CNM Online Abonnement Alerte mail remboursement

3 Je suis particulièrement heureux de vous accueillir au sein de notre Mutuelle. En choisissant CNM Prévoyance Santé, vous avez fait le choix d une vraie mutuelle différente dans l esprit et l action des autres assureurs! Chez nous, pas d actionnaires à rémunérer, pas de course aux bénéfices et aux plus values ce qui nous intéresse, c est Vous et uniquement Vous! La défense de vos intérêts est notre raison d être, votre satisfaction notre seul objectif. Pour cette raison, nous veillons à rester une mutuelle à taille humaine et attachons une grande importance à la qualité des services que nous vous proposons et à votre parfaite information. Ce livret d accueil, véritable mine de renseignements à votre disposition, participe de cet objectif. Je suis certain que vous y trouverez de nombreuses réponses aux légitimes questions que vous vous posez peut-être en ce début de relation. Pensez également à consulter notre site internet et votre espace adhérent afin de rester informé et connecté, et à vous appuyer au quotidien, sur notre équipe de conseillers mutualistes. En prise directe avec nos équipes de gestion, ils sont à votre disposition pour répondre avec efficacité à toute demande de votre part. Un dernier point. Bien sûr, vous nous avez choisi pour couvrir vos dépenses de santé et protéger votre famille, mais en devenant adhérent de la CNM vous avez également acquis le droit de participer à sa gestion en élisant les délégués qui composent l assemblée générale de la mutuelle et, pourquoi pas, en devenant vous-même délégué ou administrateur. La CNM Prévoyance Santé est désormais Votre Mutuelle et je vous renouvelle tous mes voeux de bienvenue Jacques DE JAEGER Président de la CNM PREVOYANCE SANTE 1

4 Suivez le guide! Nous avons conçu ce document pour vous aider et vous accompagner dans votre parcours de soins et dans le fonctionnement de votre mutuelle. Vous y trouverez une mine d informations pratiques et toutes les explications nécessaires pour comprendre le traitement de vos remboursements et bien d autres choses encore! Sommaire Comment fonctionne la CNM? Comment sont prises en charge mes dépenses de santé? La Sécurité Sociale Ma mutuelle Comment comprendre et suivre mes remboursements? Que me propose la CNM? Un accompagnement tout au long de la vie Des garanties qui répondent à mes besoins CNM Pratique Astuces et conseils Les points clés de votre mutuelle 1970 : Création de la mutuelle Affiliée à la Mutualité Française adhérents individuels ou en contrats collectifs Votre mutuelle couvre la France entière 2

5 3

6 Comment fonctionne la CNM? la vie démocratique d une vraie mutuelle! Mutuelle : définition Une Mutuelle est un organisme de droit privé à but non lucratif (contrairement à une compagnie d assurances) qui a pour vocation d organiser de manière démocratique, pour et avec les adhérents, les réponses aux besoins sociaux qu ils expriment. Les mutuelles sont rattachées au Code de la Mutualité - Livre II «Personnes morales de droit privé à but non lucratif, elles sont soumises aux dispositions du présent code à dater de leur immatriculation au Registre National des Mutuelles. Elles mènent, notamment au moyen de cotisations versées par leurs membres, et dans l intérêt de ces derniers et de leurs ayants droit, une action de prévoyance, de solidarité et d entraide, dans les conditions prévues par leurs statuts afin de contribuer au développement culturel, moral, intellectuel et physique de leurs membres et à l amélioration de leurs conditions de vie». 4

7 4 grands principes Solidarité Entre TOUS les adhérents Responsabilité Le comportement de chacun influe sur le montant des cotisations de tous Démocratie Un adhérent = une voix Partage Une mutuelle ne réalise pas de profits. Les adhérents sont les seuls bénéficiaires Une organisation qui s appuie sur les adhérents La CNM Prévoyance Santé est gérée par des adhérents élus qui sont vos représentants directs. Président Administrateurs Délégués Adhérents Délégués : La CNM compte, à ce jour, 40 délégués titulaires (dont 4 administrateurs) et 15 délégués suppléants, tous adhérents, élus par vous et représentant l ensemble des régions de France. N hésitez pas à les rencontrer pour leur faire part de vos remarques et propositions. Administrateurs : Actuellement au nombre de 15, ils sont élus par les délégués lors de l Assemblée Générale pour une durée de 6 ans, renouvelable. Leur rôle essentiel est d initier la politique de la mutuelle et de garantir son bon fonctionnement. Ils forment le conseil d administration, dont le président et le 1 er vice-président sont issus. Votre délégué : un rôle essentiel de proximité Acteur bénévole élu pour 6 ans par les adhérents, le délégué participe à la gestion de la mutuelle Lors de l assemblée générale, il approuve les comptes, donne quitus au conseil d administration pour sa gestion et vote ses propositions sur les orientations de la mutuelle. Il est un appui précieux pour la mutuelle qui sollicite régulièrement son avis sur tous les sujets : le montant des cotisations, les innovations en matière de couverture, l action sociale de la mutuelle, la vision des adherents qu il représente Il y a toujours un délégué CNM dans votre région. + D INFOS 5

8 Comment sont remboursées mes Assurance maladie Le rôle de l Assurance maladie est de vous rembourser les dépenses de santé que vous engagez pour vous soigner. Vos frais de santé sont remboursés par votre caisse après réception des justificatifs de vos dépenses. Soit ces justificatifs sont adressés directement par télétransmission entre votre professionnel de santé et votre caisse (FSE - Feuille de soins électronique) soit le professionnel de santé vous remet une feuille de soins papier que vous devez adresser par courrier à votre caisse. Professionnel de santé Assurance Maladie Circuit de la feuille de soins papier (sans télétransmission) Circuit de la feuille de soins électronique (avec télétransmission) VOUS CNM Le Ticket Modérateur Le prix payé à un professionnel de santé et la base de remboursement de l Assurance maladie (prix théorique de l acte) sont souvent très différents. Sur la base de remboursement qu elle prend en compte, l Assurance maladie ne rembourse qu une partie exprimée en pourcentage (ex : 70% pour les médecins généralistes ou spécialistes), la partie restant (soit 30%) est appelée le ticket modérateur. Après calcul de son remboursement, l Assurance maladie déduit les participations forfaitaires qui restent à la charge des assurés. La télétransmission Une connexion informatique entre votre professionnel de santé, votre caisse de d Assurance maladie et la CNM (système Noemie) permet de dématérialiser l envoi des feuilles de soins et décomptes de remboursement. Grâce à ce système, vous pouvez être remboursé par l Assurance maladie puis par votre mutuelle de manière automatisée sans aucune démarche de votre part*. A la CNM, la télétransmission est disponible pour les adhérents relevant du régime général, du régime social des indépendants (RSI), et du régime local Alsace-Moselle. Les garanties L115, Extentia Active et Extentia Renfort ne bénéficient pas du service de télétransmission. 6 A RETENIR Les deux niveaux de votre protection sociale Assurance maladie (régime obligatoire) Assure les prestations de base, mais attention : certains frais ne sont pas du tout pris en charge par la Sécurité Sociale (certains actes de prévention, vaccins, médicaments de «confort», pilules contraceptives, médecines alternatives et complémentaires ), d autres le sont très peu, comme les prothèses dentaires et auditives, les lunettes ou les lentilles.. Complémentaire santé (régime complémentaire) De manière individuelle ou collective (par votre entreprise), elle vient améliorer le niveau de remboursements de vos frais de santé. Appelée aussi carte d assuré social, elle confirme votre affiliation au régime obligatoire. Vous avez reçu, en même temps, une attestation papier qui permet d en vérifier le contenu + D INFOS *Uniquement en cas de paiement de la totalité des frais. (sauf pharmacie)

9 dépenses de santé Ma complémentaire santé La part des dépenses non remboursée par la Sécurité Sociale est composée du ticket modérateur, des éventuels dépassements d honoraires (fréquents chez les médecins par exemple) et franchises. La CNM vous rembourse systématiquement le ticket modérateur (1) et, selon le contrat souscrit, prend également en charge une partie plus ou moins importante des dépassements d honoraires. Votre mutuelle intervient également sur de nombreuses dépenses qui ne font l objet d aucun remboursement de la part de l Assurance maladie comme le forfait journalier hospitalier, les médecines complémentaires, les lentilles non remboursées, les prothèses dentaires hors nomenclature la part prise en charge par le régime obligatoire et par la mutuelle. Afin de vous offrir un tiers payant de qualité, CNM Prévoyance Santé a fait appel à ISanté, l un des principaux opérateurs de tiers payant national. Plus de professionnels de santé acceptent partout en France de pratiquer le tiers payant avec la CNM : pharmacies mais aussi radiologues, laboratoires, infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, soins externes Vous pouvez également bénéficier d une dispense de paiement de la part mutuelle en matière d optique ou d hospitalisation mais il vous faut pour cela en faire préalablement la demande auprès de la CNM. Le parcours de soins coordonnés : Il a pour objectif d améliorer le suivi des patients mais également de limiter les surconsommations de soins. Il vous oblige à déclarer un médecin traitant et à passer par ce dernier avant d aller consulter la plupart des médecins spécialistes. Si vous ne respectez pas cette contrainte, le remboursement de l Assurance maladie est réduit et la CNM ne pourra pas prendre en charge l éventuel dépassement d honoraires du professionnel concerné. Le tiers payant : Il facilite l accès aux soins en vous évitant d avancer l argent de vos dépenses de santé. Votre carte mutualiste sert de justificatif pour en bénéficier auprès des hôpitaux et cliniques, des pharmaciens, laboratoires, radiologues, Ce service est gratuit, sous réserve que le professionnel de santé ou l établissement de soins pratique le tiers payant pour Dépassement d honoraires 26 Ticket modérateur 7,5 (30% de la BR) Franchise* 1 Remboursement Assurance Maladie 17,5 (70% de la BR) Consultation 50 Base remboursement 25 (1) Sauf garantie Actiléa formule A et garanties Hospitalisation Solo. * Cette participation forfaitaire (appelée également franchise) vient en déduction du remboursement de l Assurance maladie et est interdite au remboursement par votre mutuelle dans le cadre des contrats responsables et solidaires. Il existe des franchises de ce type sur les consultations visite des médecins (1 ), sur les soins prodigués par les auxiliaires médicaux (1 ) sur les médicaments (0,50 par boîte) et sur les transports sanitaires (2 ). VOTRE CARTE MUTUALISTE EN DÉTAIL N d adhérent N de code préfectoral pour télétransmission Période de validité Type de garantie choisie N de sécurité sociale PEC : Prise en charge IS : ISanté OC : Organisme complémentaire 7

10 Comprendre et suivre mes remboursements Comment ça marche? L Assurance maladie, une fois effectué ses remboursements, nous transfère automatiquement les informations si vous avez opté pour la télétransmission. Vous pouvez toujours vérifier le bon fonctionnement du service. Il suffit de se connecter régulièrement sur le site internet ameli.fr pour, après vous être inscrit et identifié, consulter vos relevés en ligne. Les relevés de prestations Que vous les receviez par courrier mensuellement ou que vous les consultiez dans votre espace privé sur notre site internet ils recensent les remboursements effectués sur la période précédente. Les relevés se présentent toujours de la même façon, vous y trouvez toutes les informations nécessaires pour suivre vos remboursements A RETENIR Lorsque les relevés de l Assurance maladie précisent que l information a été transmise à votre organisme complémentaire, la CNM règlera vos prestations sans intervention de votre part. Sinon, vous devrez nous envoyer les originaux des relevés de l Assurance maladie par courrier ou par mail en format PDF dans les 24 mois suivant la dépense, afin que nous puissions vous rembourser. POUR BÉNÉFICIER DE LA TÉLÉTRANSMISSION 8 Il vous suffit de nous faire parvenir une copie récente de votre attestation carte Vitale par courrier ou par mail

11 Votre mutuelle accessible 24h/24h Pour accéder à vos informations personnelles, il faut dans un premier temps créer votre espace adhérent en vous connectant sur le site Cliquez sur Espaces sécurisés / adhérent (en haut à droite de votre écran) ; Sélectionnez «créer mon espace» et renseignez les informations personnelles demandées, à l identique de celles portées sur votre carte d adhérent ; Choisissez librement votre identifiant et votre mot de passe ; Un d activation vous est ensuite envoyé. Vous n avez plus qu à cliquer sur le lien d activation ; Votre compte est désormais créé et vous pouvez bénéficiez de l ensemble de nos services dématérialisés. Celui-ci vous permet de retrouver : l ensemble de vos informations personnelles (rubrique Accueil ), le suivi de vos remboursements selon la période de votre choix (rubrique Mes remboursements ), le niveau de garantie de votre couverture par bénéficiaire (rubrique Ma couverture ). + D INFOS Si vous le souhaitez, vous pouvez indiquer un compte bancaire différent pour le prélèvement de vos cotisations et le versement de vos remboursements. Il suffit de l indiquer au service administratif de la CNM et d envoyer les deux RIB correspondants. Résumé de vos informations personnelles Vos coordonnées personnelles Précisions du bénéficiaire de soins : vous et vos ayants droit 9

12 Un accompagnement Que me propose la CNM? Actiléa Néo Extentia Active Nos gammes complémentaires santé Actiléa Néo Actiléa Néo est une gamme complémentaire santé totalement modulaire, imaginé pour les actifs, offrant plus de 600 combinaisons possibles de couverture et des bonus fidélité. Vous créez votre couverture santé, sans dépenses inutiles, en toute liberté Néo Territoires Actiléa Vos besoins en matière de couverture santé sont relativement classiques? La gamme Actiléa vous propose 6 garanties bien équilibrées et à l efficacité éprouvée. De 16 à 116 ans, les garanties Actiléa vous offrent une protection santé efficace avec notamment de très bons remboursements en optique. Sur le même modèle qu Actiléa Néo, cette gamme labellisée s adresse aux fonctionnaires territoriaux actifs ou retraités. 10

13 tout au long de la vie Actiléa Néo Territoires 70 ans 65 ans Prévoyance Extentia Renfort Nos gammes sur-complémentaires santé Extentia Active et Renfort Spécialement adaptée aux besoins des familles, la surcomplémentaire Extentia Active vous permet, sans renoncer à votre contrat en cours, d approcher au maximum le remboursement intégral de vos dépenses de santé. A partir de 65 ans, avec la surcomplémentaire Extentia Renfort, bénéficiez de garanties spécifiques seniors : dépassements d honoraires en cas d hospitalisation, prothèses dentaires et auditives, grands appareillages, optique renforcée Prévoyance : La CNM vous propose toute une gamme de solutions Prévoyance pour vous prémunir contre les aléas de la vie et bien protéger ceux qui vous sont chers. Indemnités journalières, capital décès, garantie obsèques, sur ces plans aussi, la CNM est à vos côtés. + D INFOS Pour en savoir plus sur chacune de ces garanties, obtenir un devis en quelques secondes, connectez-vous à agence.cnmsante.fr ou contactez nos conseillers au

14 VOTRE INFORMATION 12 Astuces & conseils Un des objectifs de la CNM est de vous accompagner et de vous conseiller en permanence Votre situation familiale évolue Un mariage, une naissance peuvent faire changer vos besoins! N hésitez pas à nous contacter pour nous communiquer ces évolutions, nous pourrons adapter ainsi vos garanties à vos nouveaux besoins. Votre vie quotidienne change N oubliez pas de nous signaler vos changements d adresse (postale, ), de caisse d assurance maladie (ce qui peut entrainer la suppression de la télétransmission) vos changements de coordonnées bancaires. Comment inscrire un nouveau bénéficiaire sur votre contrat en cours Appelez le service Développement de la CNM. Vous compléterez ensuite un bulletin de rajout de bénéficiaire à nous retourner avec les documents suivants : Une photocopie de l attestation de carte vitale Un certificat de scolarité pour tout enfant de plus de 18 ans Pour inscrire un nouveau né, un acte de naissance ou une copie du livret de famille Votre service accueil Les conseillers CNM sont à votre écoute au du lundi au jeudi, de 9 h à 17 h 30, et le vendredi, de 9 h à 16 h 30, sans interruption. Vous pouvez aussi demander à être rappelé via le site rubrique «Un conseiller vous rappelle». En dehors des heures d ouverture, vos conseillers sont joignables par mail sur NOUS CONTACTER CNM INFO et CNM Online vous informent trimestriellement sur la vie de votre mutuelle, la santé au quotidien, la prévention ou la nutrition. VOTRE SITE INTERNET Sur notre site internet vous pouvez suivre vos remboursements en temps réel, modifier vos coordonnées et vous abonner à nos différents services dématérialisés. Vous pouvez aussi consulter les actualités de la protection sociale, un lexique et différentes fiches pratiques sur le système de santé. Vous pouvez nous contacter : par courrier : CNM Prévoyance Santé 93A, rue Oberkampf PARIS Cedex 11 par fax : par Si vous souhaitez déposer une réclamation, vous pouvez : - Adresser un courrier à : CNM Prévoyance Santé Service Réclamation 93A rue Oberkampf PARIS Cedex 11 - Adresser un mail à : - Téléphoner à notre Cellule Qualité de Service au : (numéro non surtaxé). Dans tous les cas, pensez à préciser le motif de votre réclamation, le cas échéant votre n d adhérent ou de Professionnel de Santé et à nous communiquer si nécessaire tout document nous permettant de mieux comprendre le motif de votre réclamation.

15 Lexique des principales abreviations utilisées dans les documents de la mutuelle BR : Base de remboursement Tarif fixé par la sécurité sociale pour chaque acte ou prestation médicale et sur lequel régime obligatoire et la mutuelle vont se baser pour effectuer les remboursements. CAS : Contrat d accès aux soins Les médecins signataires du contrat d accès aux soins s engagent vis-à-vis de la sécurité sociale à limiter leurs dépassements d honoraires. DH : Dépassement d honoraires (Voir schéma page 7) DP : Dépassement praticien Synonyme de dépassement d honoraires NOEMIE : Norme Ouverte d Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs : échanges directs entre le régime obligatoire et les mutuelles. PMSS : Plafond mensuel de la Sécurité sociale PS : Professionnels de santé RO : Régime obligatoire Régime d assurance maladie auquel est rattaché l assuré en fonction de son statut (salarié, agriculteur, fonctionnaire ) TA : Tarif d autorité Base de remboursement de la sécurité sociale pour les médecins et hospitalisation en secteur non conventionné. TC : Tarif de convention autre appellation pour base de remboursement TM : Ticket modérateur Montant qui reste à la charge du patient après remboursement par le régime obligatoire (Voir pages 6 et 7). TP : Tiers payant Dispense d avance partielle ou totale de fonds (Voir explications page 7). Plus de définitions sur le site Si vous n êtes pas en télétransmission ou que vous réglez la part mutuelle aux professionnels de santé, vous devez nous adresser les documents suivants : PRESTATIONS Honoraires médicaux (consultations, visites), analyses, radios, auxiliaires médicaux Médecines Alternatives et Complémentaires (voir détail sur tableau de garantie) Actes hors nomenclature (ex radios ou analyses non remboursées) Automédication et pharmacie prescrite non remboursée. Participation à l adhésion à un club sportif Prothèses dentaires (acceptées par le RO ou non prises en charge) Equipement d optique médicale Lentilles acceptées par le RO ou non prises en charge) Hospitalisation : chambre particulière, forfait hospitalier et frais d accompagnant Soins Externes en milieu hospitalier Cure thermale acceptée par le RO Appareillage, prothèses auditives Prime mariage Allocation naissance ou adoption Allocation frais obsèques DOCUMENTS À FOURNIR Original décompte sécurité sociale ou facture acquittée indiquant le nom, prénom des bénéficiaires, le détail des actes pratiqués, la date d exécution des actes. Original de la facture acquittée du praticien avec indication de la date de la séance et le nom et prénom du bénéficiaire de l acte. Original de la facture acquittée avec indication de la date de l achat et le nom et prénom du bénéficiaire et copie de l ordonnance. Facture acquittée du pharmacien précisant nom et prénom du bénéficiaire. Pharmacie prescrite non remboursée : rajouter prescription du médecin. Fournir original de la facture acquittée précisant l activité physique ou sportive exercée et les coordonnées complètes de l association, du club ou de la fédération bénéficiaire. Original décompte sécurité sociale (prothèses acceptées) ou original de la facture acquittée du chirurgien dentiste avec la cotation des actes, la date d exécution et le nom et prénom du bénéficiaire de l acte (autres prothèses). Fournir prescription de l ophtalmologue et facture du magasin d optique détaillant le type de verres et de correction. Original décompte de la sécurité sociale et facture acquittée détaillée. Original décompte de la sécurité sociale (lentilles acceptées) ou original de la facture acquittée (lentilles non prises en charge). Original de la facture acquittée. Copie de la facture détaillée des actes pratiqués et original de l attestation de paiement. Original décompte de la sécurité sociale ou reçu de règlement du ticket modérateur et pour le forfait facture acquittée de l hébergement (location, hôtel, camping). Original du décompte de la sécurité sociale ou reçu de règlement du ticket modérateur ou du reste à charge. Original acte de mariage ou copie livret de famille. Original acte de naissance ou copie livret de famille ou jugement d adoption. Original acte de décès et copie de la facture acquittée des Pompes Funèbres. Même en cas de télétransmission, une facture détaillée acquittée peut vous être réclamée. Pour plus d informations, consultez le règlement mutualiste de votre garantie.

16 CNM Prévoyance Santé 93A, rue Oberkampf PARIS Cedex 11 Fax :

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