Quel que soit le matériel d ostéosynthèse, un certain nombre de principes permettent de bien conduire le geste chirurgical

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1 Information supplémentaire 3 Quel que soit le matériel d ostéosynthèse, un certain nombre de principes permettent de bien conduire le geste chirurgical Installation Sur table normale, en décubitus dorsal strict (Fig. 1). Cette position permet de mettre en place l ensemble des systèmes de clou rétrograde, de vis-plaque et de fixateur externe. Figure 1 Installation en décubitus dorsal. Extension/flexion. Le malade est positionné au bord de la table de manière à pouvoir fléchir le genou, hanche en abduction, jambe dans le vide. Cette position permet de mobiliser le genou en flexion pour contrôler l articulation et en extension lors de la réduction de l épiphyse sur la métaphyse pour détendre l appareil extenseur. Elle permet un contrôle des axes dans le plan frontal, en rotation en analysant l amplitude articulaire de la hanche, en longueur comparativement à celle du membre opposé qui reste accessible. Il est nécessaire de disposer de deux aides, l un pour maintenir le membre en flexion, l autre pour exposer les lésions. Le contrôle sous amplificateur de brillance du plan frontal et de l interligne articulaire est facilité ; une vue en incidence de profil n est pas utile la plupart du temps. Sur table orthopédique en décubitus dorsal avec traction transtibiale : théoriquement, la table orthopédique devrait permettre un alignement préopératoire des axes frontaux afin de faciliter la pose du matériel. Ce principe n est en fait applicable que lorsque la fracture est haute, avec un fragment distal long, sans fracture articulaire, c est-à-dire une indication idéale de système endomédullaire. La table orthopédique ne laisse pas libre le genou qui est stabilisé à 20 de flexion. La voie d abord est bridée par la mise en tension du système extenseur. Le contrôle des fractures articulaires est difficile même pour un simple trait intercondylien, impossible pour les fractures articulaires complexes. Une 1

2 traction modérée peut être à l origine d allongements intempestifs ; cette installation est à réserver aux fractures extra-articulaires hautes. Sur table normale en décubitus latéral : cette position facilite la voie d abord et l exposition de la face externe du fémur. Elle permet de contrôler les rotations. Nous lui reprocherons de rendre difficile l accès au condyle interne et surtout de ne pas permettre de bien contrôler les axes dans le plan frontal. Voies d abord Voies minimales invasives (Fig. 2) : la mise en place d un clou centromédullaire antérograde ou rétrograde peut être le moins invasif possible. Figure 2 Voie transtendon rotulien pour enclouage rétrograde. Ce type de voix d abord doit être évité lorsqu il existe une fracture articulaire dont la réduction doit être faite à foyer ouvert avant mise en place du clou. Les systèmes par vis-plaque peuvent être posés en pontage biologique. Seul l abord de l épiphyse est indispensable lorsqu il existe une fracture articulaire ; la plaque peut être glissée sous le facia lata et le muscle quadriceps latéral et fixée par des vis en percutané. Voie externe unique Cette voie permet de traiter tous les cas de fracture et doit être considérée comme la voie standard : elle débute à la face postéroexterne de l extrémité inférieure de la cuisse, puis se prolonge vers en bas en avant le long de l aileron externe et le bord externe du tendon rotulien. Après incision du fascia 2

3 lata, la diaphyse n est abordée que sur son bord externe de manière à ne pas dévitaliser les fragments intermédiaires. Le repli synovial latéral est libéré d arrière en avant en regard du condyle latéral et récliné en avant de manière que la plaque soit extra-articulaire et que la synoviale ne s interpose pas entre la plaque et l os. Si la fracture est extra-articulaire, la voie est, à ce stade, suffisante. Si la fracture est articulaire, la synoviale est alors ouverte en regard de l interligne trochléorotulien externe, en laissant un lambeau postérieur pour faciliter la fermeture. La graisse sus-trochléenne doit être préservée, solidaire du lambeau synovial interne en la désinsérant de la métaphyse. Elle aide en effet à protéger et à positionner la rotule lors de l engagement dans la gorge trochléenne ainsi qu à vasculariser la zone métaphysaire. La rotule est repoussée en dedans par un écarteur contre-coudé appuyé sur le condyle interne. Le genou est, à ce stade, fléchi, ce qui donne un excellent jour sur les fractures articulaires et permet de faire le bilan des lésions intra-articulaires (Fig. 3-7). Figure 3 Abord latéral : exposition du cul-de-sac synovial latéral externe de Poirier. 3

4 Figure 4 Le cul-de-sac est désinserré du condyle latéral et relevé : abord suffisant pour une fracture supracondylienne. Figure 5 Ouverture du cul-de-sac sous-quadricipital. 4

5 Figure 6 Désinsertion du cul-de-sac sous-quadricipital de l os cortical de la métaphyse antérieure. Figure 7 Flexion du genou appareil extenseur médialisé. 5

6 Double voie externe et interne Elle a pour but de mieux exposer le condyle interne. Cependant, le jour reste faible et cette deuxième voie est bien souvent inutile si la voie externe est bien faite. Elle a pour inconvénient de fragiliser le lambeau cutané médian, et de favoriser les raideurs périarticulaires. Elle peut cependant être utilisée dans les cas de pseudarthrose ou la pose d un matériel interne peut aider à stabiliser le foyer de fracture. Ostéotomie de la tubérosité tibiale Par une voie médiane, la tubérosité est détachée avec une longue baguette pour favoriser sa réinsertion transosseuse par vis. Elle est également utilisée lors d une voie postéroexterne, lorsque le jour interne paraît insuffisant. Elle a pour but d exposer les condyles. Elle est surtout utilisée par les partisans de la table orthopédique. La traction tend l appareil extenseur, ce qui empêche le déplacement latéral interne de la rotule. Le jour obtenu, après libération de la tubérosité, sur table orthopédique reste insuffisant sur un genou en extension, la partie antérieure de plateaux tibiaux masquant la partie médiane et postérieure des condyles. La réinsertion et parfois fragile, ce qui limite les possibilités de rééducation précoce pourtant indispensable. 6

7 Réduction et synthèse (Fig. 8) Figure 8 Étapes de la réduction et de l ostéosynthèse par vis-plaque. Réduction du massif épiphysaire Lorsqu il existe une ou plusieurs fractures articulaires, la réduction du massif épiphysaire est la première étape du traitement. L exposition des traits de fracture se fait sur un genou maintenu fléchi par l aide. Après un bilan des lésions méniscales et ligamentaires, en fait très rares en raison de la loi de Bistolfi et Hulten qui s applique aussi à l extrémité inférieure du fémur, la fracture intercondylienne est réduite en s aidant de deux daviers à pointe pris sur chaque condyle. La difficulté de la réduction consiste à régler la rotation des condyles dans un plan sagittal ; il convient pour cela de bien dégager la partie proximale de l épiphyse. Le foyer réduit est stabilisé par des broches temporaires de 20 mm introduites de dehors en dedans au ras de la trochlée pour ne pas gêner la mise en place ultérieure du matériel de synthèse. Dans le cadre des fractures articulaires complexes, les fractures associées sont ensuite réduites. Il faut réduire, par exemple, une fracture de Hoffa toujours sur un genou hyperfléchi. 7

8 L abaissement de la partie postérieure du condyle est favorisé par la poussée du plateau tibial qui passe au-dessus. La stabilisation est obtenue par une vis petit fragment spongieux, bien centré, la tête au ras du cartilage trochléen. La totalité du filetage doit se trouver au-delà du trait de fracture. Réduction de l épiphyse sur la métaphyse La réduction de l épiphyse sur la métaphyse se fait sur un genou en extension afin de détendre l appareil extenseur. La longueur peut être réglée sans difficulté sans l aide d une table orthopédique. La bascule postérieure des condyles nécessite de réaliser un geste de rotation horaire d avant en arrière. La pose d un clou rétrograde ou d une plaque type LISS nécessite une parfaite réduction de l épiphyse sur la métaphyse avant l introduction du matériel. Dans le cas des fractures du groupe II, cette réduction est parfois difficile à obtenir et reste instable. L utilisation de la vis-plaque condylienne permet de stabiliser d abord la plaque sur l épiphyse par sa vis inférieure guidée par une broche parallèle à l interligne articulaire (Fig. 9), puis de stabiliser l épiphyse sur la métaphyse grâce à la partie proximale de la plaque prise avec un davier sur la diaphyse fémorale et de corriger, avant la mise en place des vis restantes, à la fois le plan frontal, grâce au jeu du cône de la vis distale qui n est pas encore en compression, et la bascule des condyles autour de l axe réalisé par la vis inférieure (Fig. 10). Figure 9 Mise place de la vis épiphysaire distale parallèlement à l interligne articulaire. 8

9 Figure 10 Contrôle de la bascule postérieure de l épiphyse, genou en extension. 9