FMC le 4/11/2014. Dr Nathalie RUET PH gériatre CHPO

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1 FMC le 4/11/2014 Dr Nathalie RUET PH gériatre CHPO

2 Responsable de plus de 10% des hospitalisations chez les plus de 65 ans et 20% chez les plus de 80 ans Les médicaments les plus souvent en cause sont les psychotropes et les médicaments à visée cardiovasculaire Devant tout nouveau symptôme clinique ou biologique, se demander si celui-ci ne peut être dû à un médicament (chute, confusion, syndrome extrapyramidal, IRA, rétention urinaire )

3 Limiter le nombre de médicament mais ne pas «sous traiter» pour autant les patients âgés Connaitre les médicaments potentiellement inappropriés et les limiter au maximum Prendre en compte les modifications pharmacocinétiques liées à l âge (état nutritionnel, fonction hépatique, fonction rénale) Tenir compte de l observance, des modalités d administration et de compréhension du traitement

4 Les modifications physiologiques liées à l âge, la poly-pathologie et la polymédication rendent les sujets âgés plus sensibles aux effets indésirables potentiels de certains médicaments, Evaluation du rapport bénéfice/risque

5 Pas de définition univoque de la fragilité État de vulnérabilité qui prédispose au déclin fonctionnel et à la dépendance indépendamment des comorbidités Critères cliniques de fragilité: troubles de l équilibre et de la marche avec déclin fonctionnel, mauvais état nutritionnel, troubles cognitifs, dépression, isolement social Risque élevé d effet indésirable médicamenteux

6 Digitalique: DIGOXINE attention lors d un traitement prolongé à une posologie> 125 g/j en présence d une insuffisance rénale, digoxinémie si suspicion de surdosage (bradycardie, anorexie, nausées, céphalées, vertiges, vision colorée, hallucinations, confusion) Spironolactone: CI si clairance<30ml/mn Aspirine: pas de posologie>160mg HBPM: à dose curative: CI si clairance<30ml/mn et déconseillée si clairance<60ml/mn, préférer la CALCIPARINE avec un suivi régulier du TCA À dose préventive :CI si clairance<30ml/mn

7 Anticoagulants oraux direct: pas en 1 ère intention chez la personne âgée, CI si clairance<30ml/mn Antivitamines K: tous les patients de plus de 75 ans ayant une FA avec ou sans facteur de risque associé ont un score CHA2DS2-VASC d emblée =2 et relèvent d une anticoagulation au long cours, il faudrait 295 chutes par an pour que le risque d hématome intracérébral soit> au bénéfice en terme de prévention embolique utiliser des antivitamines K à demi-vie longue COUMADINE

8 Statine: pas en prévention primaire mais en prévention secondaire, préférer la pravastatine car moins d interaction médicamenteuse Contrôle régulier du ionogramme et de la fonction rénale si diurétiques, IEC, sartans et recherche d une hypotension orthostatique

9 Antidépresseur tricycliques: ne pas utiliser en 1 ère intention et à éviter chez les patients présentant des troubles cognitifs car confusion IRS: à préférer mais risque d hyponatrémie, de syndrome extrapyramidal réversible à l arrêt du traitement Benzodiazépine: préférer les demi-vie courtes XANAX, SERESTA et sur une courte durée, sevrage très progressif, alternative: BUSPAR, LYRICA?

10 Neuroleptiques: CI dans la maladie de parkinson et la démence à corps de léwy, indication de LEPONEX dans ce contexte, Posologie bien inférieure à celle de l adulte jeune, syndrome extrapyramidal 3 à 5 fois plus fréquent, effet anticholinergique (bouche sèche, constipation, rétention d urine, confusion, aggravation des troubles cognitifs, hypotension, sédation, chute, trouble de conduction )surveillance ECG Choisir plutôt RISPERDAL 0,25 à 2mg/j et TIAPRIDAL dans l agitation aigue

11 Antihistaminiques H1: à éviter chez les patients ayant des troubles cognitifs car confusion Hypnotiques: préférer l IMOVANE à 3,75mg/j intérêt de l ATHYMIL 10mg, CIRCADIN Thymoregulateur: THERALITE CI si clairance<60ml/mn, association déconseillé avec les IRS car risque de syndrome sérotoninergique, et avec IEC, ARA2, diurétiques, AINS car risque d augmentation de la lithémie, attention au risque d encéphalopathie et de syndrome extrapyramidal avec la DEPAKINE

12 AINS: CI si clairance<50ml/mn, et si insuffisance cardiaque, attention à l association avec IEC, ARA2, diurétiques car risque d insuffisance rénale aigue, tolérance digestive moins bonne chez la personne âgée, une corticothérapie de courte durée peut être une alternative Antalgiques: tramadol souvent mal toléré et responsable de confusion, le TOPALGIC en solution buvable permet d administrer de faible posologie <50mg, la codeine est souvent mal tolérée (confusion, nausées, constipation), préférer la LAMALINE Colchicine: dans la chondrocalcinose,1mg pendant 5 jours, CI si clairance<30, 0,5mg si clairance<60ml/mn

13 Tous les ADO sont CI en cas de clairance<30ml/mn Le recours à l insulinothérapie est donc nécessaire chez la personne âgée fragile (poly-pathologie, troubles cognitifs, chutes, dénutrition) avec pour objectif une HbA1c à 7,5-8%

14 Sulfamides hypoglycémiants: déconseillés du fait du risque d hypoglycémie Biguanides: ne pas dépasser la posologie de 1500mg/j de metformine si clairance<60ml/mn, bien informer le patient et son entourage des risques du traitement et de la nécessité de l interrompre en cas de troubles digestifs, déshydratation, infection grave, décompensation cardiaque, atteinte hépatique, intervention chirurgicale, examen radiologique avec injection de produit de contraste iodé

15 Inhibiteurs des alpha-glucosidases: CI si antécédents de pathologie digestives Glinides: déconseillés chez les plus de 75 ans car risque d hypoglycémie, attention à l association avec AINS, bloquant, IEC, clarithromycine, trimétoprime car augmentation du risque d hypoglycémie Inhibiteur de la DPP4: réduire la posologie si clairance<50ml/mn

16 En préventif si Tscore par DMO<-2,5 et risque de fracture En cas de fracture sévère: vertébrale, extrémité supérieur du femur et de l humérus, 3 côtes, bassin Correction avant traitement d une carence en vitamine D et en calcium Biphosphonate: acide alendronique (FOSAMAX ) ou acide résidronique (ACTONEL )ou acide zolédronique (ACLASTA )mais CI en cas d insuffisance rénale Réévaluer la prescription d IPP au long cours car inducteur d ostéoporose

17 Eviter les médicaments ayant un effet anticholinergique Antispasmodiques à visé urinaire (DITROPAN ) Antidépresseurs tricycliques et imipraminiques Antiparkinsoniens anticholinergique (ARTANE, LEPTICUR ) et agonistes dopaminergiques (REQUIP, NEUPRO, SIFROL ) Anti-histaminique H1(ATARAX, THERALENE ) Neuroleptiques