DOSSIER D INSCRIPTION

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1 DOSSIER D INSCRIPTION Au Certificat de Qualificatin Prfessinnelle d Assistant Mniteur de Tennis (CQP AMT) - Au diplôme d Initiateur Fédéral (IF) LIGUE DE BRETAGNE DE TENNIS Prestataire de frmatin prfessinnelle N de déclaratin d activité : , rue Stanislas Le Cmpagnn PONTIVY cedex Tél : Fax :

2 FICHE D INSCRIPTION A LA FORMATION INITIALE, CQP ASSISTANT MONITEUR DE TENNIS DATE LIMITE DE DEPOT DES DOSSIERS : VENDREDI 05 JUILLET 2013 A adresser à la Ligue de Bretagne de Tennis Centre de Frmatin 1 Rue Stanislas Le Cmpagnn PONTIVY Renseignements auprès d Anita LE NOZAIH Tél Curriel : anita.lenzaih@fft.fr PRE-REQUIS Le candidat dit : être âgé de 17 ans et plus à l entrée en frmatin être u avir été classé 30/2 u démntrer un niveau de jeu de 30/2 être titulaire du PSC1 (anciennement AFPS) être licencié FFT être en pssessin d un certificat médical de nn cntre-indicatin à la pratique du tennis INSCRIPTION NOM :.. Prénm : Adresse :. Cde pstal : Ville :. Téléphne : Prtable : Curriel : Date de naissance :.Lieu de naissance :. N Licence : Nm du Club :.. Classement actuel :.Meilleur classement :..u Niveau de jeu :. Situatin prfessinnelle (salarié, bénévle, étudiant) :. Pht DUREE ET DATES DE FORMATION 85 H de frmatin qui se décmpsent cmme suit : Partie 1 : Stage cmmun IF/AMT de 4 jurs (28 H) SESSION 1 ccher vtre chix SESSION 2 Lieu : Cmité Départemental de vtre Département Lieu : Ligue Bretagne Tennis - Pntivy Date : Du jeudi 29 Aût au Dimanche 01 Septembre 2013 Date : Du samedi 26 au mardi 29 Octbre 2013 Hraires de frmatin : 9h-12h30 / 13h30-17h30 Hraires de frmatin : 9h-12h30 / 13h30-17h30 + Limitée à 16 places maximum Encadrement de 2j d animatin jeune réginale (14 H) + (A préciser en septembre) Encadrement de 2j d animatin jeune réginal (14 H) (A préciser en septembre) Partie 2 : Stage spécifique AMT de 3 jurs (21 H) Lieu : Ligue de Bretagne de Tennis Pntivy Date : Du vendredi 14 au dimanche 16 Février 2014 Hraires de frmatin : 9h-12h30 / 13h30-17h30 Partie 3 : Epreuve certificative AMT (épreuve pédaggique + entretien) (7 H) Lieu : Ligue de Bretagne de Tennis Pntivy Date : Le samedi 12 Avril 2014 Partie 4 : Stage pratique (15 H) : mise en situatin pédaggique dans la structure écle de tennis du club Pièces à jindre au dssier : - Une cpie du diplôme PSC1 (u AFPS) - Un certificat médical de nn cntre-indicatin à la pratique du tennis, y cmpris en cmpétitin, datant de mins de 3 mis - Le règlement (chèque établi à l rdre de la Ligue de Bretagne de Tennis) Tarif de la frmatin au CQP AMT : 350 Eurs * *sus réserve de la validatin du Cmité Directeur LBT du 28 juin 2013 (pssibilité de prise en charge par le biais de la frmatin prfessinnelle)

3 RAPPEL DES CONDITIONS ET LIMITES D EXERCICE Les cnditins et limites d exercice de l AMT snt les suivantes (telles qu elles figurent dans l avenant et l arrêté du Ministère des Sprts) : - Initiatin au tennis, en curs cllectifs, des jeunes de 18 ans au maximum heures annuelles au maximum (dnt 288 heures au maximum de terrains et 12 heures de réunins pédaggiques) - Suivi pédaggique par un référent titulaire d un diplôme d Etat de niveau IV u supérieur - Le mercredi et le samedi, sauf dans le cas ù la structure ne dispse pas d équipement permanent - Hrs du temps sclaire cntraint - Ne peut pas dnner de curs individuels L assistant mniteur de tennis est classé au grupe 3 de la Cnventin Cllective Natinale du Sprt. Remarque : le nn-respect de ces cnditins d exercice par les titulaires des CQP et leurs emplyeurs est susceptible d entraîner la mise en cause de la respnsabilité pénale prévue aux articles L et L du Cde du Sprt. CLUB D ACCUEIL ET PERSONNES REFERENTES CLUB Nm:. Téléphne: N club FFT:.. Curriel:. PRESIDENT Nm: Téléphne:.. Prénm:... Curriel:.. TUTEUR (Enseignant prfessinnel) qui vus accmpagnera dans vtre club Nm :.. Téléphne :. Diplôme : Prénm :... Curriel :.. Date et signature du candidat Date et signature du Président de Club Je m engage à : Je m engage à : 1 Respecter les statuts du CQP AMT 1 Respecter les statuts du CQP AMT 2 Assister à l intégralité de la frmatin + certificatin 2 Assurer un minimum de 2h/sem d enseignement au candidat 3 Encadrer au mins 2 séances/semaine (mini tennis u initiatin) (mini tennis u initiatin)

4 FICHE D INSCRIPTION A LA FORMATION INITIALE D INITIATEUR FEDERAL DATE LIMITE DE DEPOT DES DOSSIERS : VENDREDI 05 JUILLET 2013 A adresser à la Ligue de Bretagne de Tennis Centre de Frmatin 1 Rue Stanislas Le Cmpagnn PONTIVY Renseignements auprès d Anita LE NOZAIH Tél Curriel : anita.lenzaih@fft.fr PRE-REQUIS Le candidat dit : être âgé de 17 ans et plus à l entrée en frmatin être u avir été classé 30/2 u démntrer un niveau de jeu de 30/2 être titulaire du PSC1 (anciennement AFPS) être licencié FFT être en pssessin d un certificat médical de nn cntre-indicatin à la pratique du tennis INSCRIPTION NOM :.. Prénm : Adresse :. Cde pstal : Ville :. Téléphne : Prtable : Curriel : Date de naissance :.Lieu de naissance :. N Licence : Nm du Club :.. Classement actuel :.Meilleur classement :..u Niveau de jeu :. Situatin prfessinnelle (salarié, bénévle, étudiant) :. Pht DUREE ET DATES DE FORMATION 75 H de frmatin qui se décmpsent cmme suit : Partie 1 : Stage cmmun IF/AMT de 4 jurs (28 H) SESSION 1 ccher vtre chix SESSION 2 Lieu : Cmité Départemental de vtre Département Lieu : Ligue Bretagne Tennis - Pntivy Date : Du jeudi 29 Aût au Dimanche 01 Septembre 2013 Date : Du samedi 26 au mardi 29 Octbre 2013 Hraires de frmatin : 9h-12h30 / 13h30-17h30 Hraires de frmatin : 9h-12h30 / 13h30-17h30 + Limitée à 16 places maximum Encadrement de 2j d animatin jeune réginale (14 H) + (A préciser en septembre) Encadrement de 2j d animatin jeune réginal (14 H) (A préciser en septembre) Partie 2 : Frmatin initiale cmplémentaire en Club avec le tuteur (14 H) -10 h de terrains (mini tennis u initiatin) en binôme sur une des séances de l enseignant tuteur (5h en tant qu bservateur, 5h acteur) -Le candidat devra participer au minimum à une réunin de l équipe pédaggique du club (2H) -Faire une étude de sn Club et remplir la fiche signalétique (vir ANNEXE 3) Partie 3 : Evaluatin finale par le CSD (4 H) Lieu : Au Cmité Départemental u en Club Date : Avril 2014 Partie 4 : Stage pratique (15 H) : mise en situatin pédaggique dans la structure écle de tennis du club Pièces à jindre au dssier : - Une cpie du diplôme PLC1 (u AFPS) - Un certificat médical de nn cntre-indicatin à la pratique du tennis, y cmpris en cmpétitin, datant de mins de 3 mis - Le règlement (chèque établi à l rdre de la Ligue de Bretagne de Tennis) Tarif de la frmatin INITIATEUR FEDERAL : 100 Eurs * *sus réserve de la validatin du Cmité Directeur LBT du 28 juin 2013 (pssibilité de prise en charge par le biais de la frmatin prfessinnelle)

5 RAPPEL DES CONDITIONS ET LIMITES D EXERCICE Les cnditins et limites d exercice de l IF snt les suivantes (telles qu elles figurent dans les Statuts et Règlements FFT) : - Initiatin cllective des jeunes de l écle de tennis u du club junir - Le mercredi et le samedi, sauf dans le cas ù la structure ne dispse pas d équipement permanent - Hrs du temps sclaire cntraint - Ne peut pas dnner de curs individuels - Recyclage bligatire tus les 3 ans - Ne peut exercer qu auprès du club ù il est licencié et/u qui a transmis sa demande - Dit adresser chaque année un rapprt d activité à la Ligue visé par le Président du club L initiateur fédéral a un statut de bénévle. CLUB D ACCUEIL ET PERSONNES REFERENTES CLUB Nm:. Téléphne: N club FFT:.. Curriel:. PRESIDENT Nm: Téléphne:.. Prénm:... Curriel:.. TUTEUR (Enseignant prfessinnel) qui vus accmpagnera dans vtre club Nm :.. Téléphne :. Diplôme : Prénm :... Curriel :.. Date et signature du candidat Date et signature du Président de Club Je m engage à : Je m engage à : 1 Respecter les statuts de l Initiateur Fédéral 1 Respecter les statuts de l Initiateur Fédéral 2 Assister à l intégralité de la frmatin + évaluatin 2 Assurer un minimum de 2h/sem d enseignement au candidat 3 Encadrer au mins 2 séances/semaine (mini tennis u initiatin) (mini tennis u initiatin)

6 ANNEXE 1 CQP ASSISTANT MONITEUR DE TENNIS DOSSIER DE DEMANDE D EQUIVALENCE NOM : Prénm :. Adresse : Cde Pstal : Ville :. Téléphne :. Curriel : Téléphne cellulaire :.. Date de naissance : Lieu de naissance (cde pstal) : Situatin familiale :. Situatin prfessinnelle : Je sussigné M. / Mme. atteste : être titulaire d un diplôme d initiateur fédéral de 1 er u 2 ème degré. être à jur du recyclage d initiateur fédéral. (minimum 1 fis tus les 3 ans) justifier de 500 heures d expérience, en lien avec le CQP ASSISTANT MONITEUR DE TENNIS, sur les tris dernières années ; être titulaire du PSC1 u AFPS. A ce titre je suhaite bénéficier d une équivalence au CQP ASSISTANT MONITEUR DE TENNIS. Date et signature: A returner à la Ligue de Bretagne de Tennis u anita.lenzaih@fft.fr avec tutes les pièces administratives pur le 1 er ctbre 2013.

7 ANNEXE 2 CQP ASSISTANT MONITEUR DE TENNIS DOSSIER DE DEMANDE DE VAE NOM :. Prénm :. Adresse Cde Pstal : Ville : Téléphne :. Curriel : Téléphne cellulaire :. Date de naissance : Lieu de naissance (cde pstal) : Situatin familiale :.. Situatin prfessinnelle :. Je sussigné M. /Mme..justifie de 600 heures d expérience, en lien avec le CQP ASSISTANT MONITEUR DE TENNIS, sur une durée minimale de 3 ans et du PSC1 u AFPS. A ce titre, je décris ci-dessus le cntenu de mes expériences : PARCOURS PROFESSIONNEL ET SPORTIF : PARCOURS SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE : Diplômes btenus et année d btentin :....

8 AUTRE(S) FORMATION(S) : Diplômes btenus et année d btentin EXPERIENCE(S) : Emplis u fnctins bénévles en lien avec le CQP ASSISTANT MONITEUR DE TENNIS Empli u fnctin exercée : Ttal des heures effectuées et date : (Justificatifs et attestatins à jindre) Empli u fnctin exercée : Ttal des heures effectuées et date : (Justificatifs et attestatins à jindre) Empli u fnctin exercée : Ttal des heures effectuées et date : (Justificatifs et attestatins à jindre) Emplis u fnctins bénévles sans lien avec le CQP ASSISTANT MONITEUR DE TENNIS Empli u fnctin exercée : Ttal des heures effectuées et date : Empli u fnctin exercée : Ttal des heures effectuées et date : Empli u fnctin exercée : Ttal des heures effectuées et date :

9 Mtivatin de la demande et descriptin de l activité d initiatin au tennis exercée : Date et signature : A returner à la Ligue de Bretagne de Tennis u anita.lenzaih@fft.fr avec tutes les pièces administratives pur le 1 er ctbre 2013.

10 ANNEXE 3 DOSSIER ETUDE DE SON CLUB / FICHE SIGNALETIQUE RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE CLUB : Club : Nm du Président :.. N de Club FFT : Téléphne :. Nmbre d enfants à l écle de tennis : Nmbre de terrains : Nmbre de terrains cuverts :. Club huse : OUI NON Le Club a-t-il un label? OUI NON Présence d un u plusieurs DE/BE OUI NON Nm :.. Prénm :.. Diplôme :.. Quelles snt ses respnsabilités?.. Autres DE/BE : Nm :.. Prénm : Diplôme : FORMATION CONTINUE EN CLUB EN BINOME AVEC LE TUTEUR : Nmbre d heures effectuées (en binôme) : heures Types de public encadré : Mini Tennis Nb d heures :. Ads Nb d heures :. Initiatin Nb d heures :. Autres Nb d heures :. Citez les thèmes pédaggiques traités : Participatin à une (u plusieurs) animatin(s) : OUI NON Si ui, lesquelles :. Participatin à une (u plusieurs) réunin(s) pédaggique(s) : OUI NON Citez 2 thèmes abrdés lrs de cette réunin :..

11 QUELS SONT VOS SENTIMENTS SUR LA PARTIE PEDAGOGIQUE DE FORMATION CONTINUE EN CLUB? Signature de l Initiateur stagiaire AVIS DE L ENSEIGNANT PROFESSIONNEL TUTEUR : Nm, Prénm et signature du DE/BE tuteur REMARQUES GENERALES DU PRESIDENT DE CLUB : Signature du Président de Club A returner au Cmité Départemental de vtre Département (à l attentin du CSD) Pur le 1 er Avril 2014