Formulaire de demande d aide financière extra-légale

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1 Formulaire de demande d aide financière extra-légale pour les personnes en situation de handicap Bénéficiaire NOM, Prénom Date de naissance Assuré Conjoint Personne vivant maritalement avec l assuré Enfant Autre bénéficiaire Identité Assuré Nom de la Caisse d Assurance Maladie N d Assuré Social NOM, Prénom (Nom marital, s il y a lieu) Adresse N Tél. N portable Bénéficiez-vous de la Couverture Maladie Universelle (C.M.U.)? OUI NON Objet de la Demande Aide technique Habitat Si demande d aide pour l habitat, l assuré est-il propriétaire ou accédant à la propriété? OUI NON Si l assuré est locataire : Privé Bailleur HLM Nom de l organisme HLM : Date de la construction : Destinataire de l aide financière Demandeur Tiers Fournisseur Nom, adresse et téléphone : - 1 -

2 Situation Familiale Célibataire Marié(e) PACS Vie Maritale Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Composition de la Famille L assuré et les personnes vivant au foyer Parenté Nom-Prénom Date de naissance Profession et Employeur, Ecole ou structure d hébergement Assuré. Conjoint ou Concubin Enfants à charge Autres.. Parents Descendants.. Allocations liées au handicap Bénéficiez-vous de l Allocation d Education d Enfant Handicapé (AEEH)? OUI NON Si vous bénéficiez d un Complément d AEEH, précisez la catégorie Si vous bénéficiez d un Complément pour Frais, précisez la catégorie Montant mensuel accordé.. Bénéficiez-vous de la Majoration Parent Isolé (MPI)? OUI NON Bénéficiez-vous de l Allocation Compensatrice Tierce Personne (ACTP)? OUI NON Bénéficiez-vous de la Majoration Tierce Personne (MTP)? OUI NON Divers Bénéficiez-vous d une exonération du ticket modérateur au titre d une Affection de Longue Durée (ALD)? OUI NON Etes-vous accidenté du fait d un tiers? OUI NON Si oui, y a-t-il eu indemnisation? OUI NON Demande en cours - 2 -

3 Ressources mensuelles des personnes vivant au foyer Toutes les ressources, même non imposables, doivent être déclarées _ Montant des ressources du mois précédant la date de la demande NATURE DES RESSOURCES ASSURÉ CONJOINT AUTRES CHARGES MENSUELLES MONTANT REVENUS LIÉS A UNE ACTIVITÉ Salaires nets _ Indemnités chômage.. _ Indemnités journalières Sécurité Sociale _ Arrêt de travail (complément de salaire). _ Revenus d activité non salariée _ PENSIONS ET RENTES Pensions d invalidité _ Majoration tierce personne _ Fonds Spécial d Invalidité (ex. FNS)... _ Pension vieillesse _ Allocation Supplémentaire (ex. FNS).. Retraites complémentaires _ Pension civile et militaire _ Loyer... _ Accession à la propriété.. _ Prêts divers _ E.D.F., eau, Chauffage... _ Mutuelle.. _ Pension alimentaire. _ Divers Pension invalide ou veuve de guerre.. _ Rentes accidents du travail ou survivants.. _ Allocation compensatrice _ PRESTATIONS FAMILIALES et SOCIALES Revenu Minimal d Insertion (RMI).... _ Allocation Parent Isolé (API).... _ Allocation Adultes Handicapés (AAH).. _ Allocations familiales.. _ Aide au Logement... _ Autres prestations familiales.. _ REVENUS DIVERS Revenus mobiliers ou immobiliers _ Bourses. _ Pensions alimentaires _ Frais liés au handicap (tierce personne, aide ménagère, frais d hygiène, etc ) _.. _.. _.. _.. _.. _ Autres revenus (origine) TOTAL. _ - 3 -

4 Financeurs à solliciter Organisme d assurance maladie (CPAM ou MSA ou CMR ou ENIM ou CNMSS ou SNCF ou MGEN ou autre) : Adresse Personne à contacter Téléphone Organisme Complémentaire (mutuelle, caisse de prévoyance, assurance, ) : Adresse Personne à contacter Téléphone Caisse(s) de retraite complémentaire : Adresse Personne à contacter Téléphone Centre Communal d Action Sociale CCAS Mairie de : Adresse Personne à contacter Téléphone Je souhaite que le CCAS soit sollicité : OUI NON Comité Entreprise, employeur, autre : Adresse Personne à contacter Téléphone Au besoin ajouter informations supplémentaires sur une feuille jointe. Déclarations du demandeur ❶ Je sollicite une aide financière et déclare sur l honneur l exactitude des renseignements communiqués à l appui de ma demande. ❷ Je donne mon accord pour le versement de l aide financière au destinataire désigné en page 1. ❸ J autorise la communication des éléments de ma situation contenus dans ma demande aux instances et services des organismes concernés. ❹ Je certifie que mon projet a été élaboré en concertation avec une Equipe Technique d Evaluation : OUI NON Nom et Prénom : Le : Signature du Demandeur ou de son Représentant légal, NB : La loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, s applique aux éléments saisis pour ce dossier. Elle garantit un droit d accès et de rectification pour les données personnelles concernant l usager

5 Fiche de demande pour une aide financière extra-légale - Suite- Pièces nécessaires à la constitution du dossier (photocopies) : Dernier avis d imposition ou de non imposition (Si votre situation a changé, joindre des justificatifs de revenus pour les trois derniers mois) Référence de la mutuelle (Copie de la carte) Devis ou facture(s) Relevé d Identité Bancaire (RIB) - L original - A joindre en plus, pour les demandes concernant : Un appareillage auditif : Lettre expliquant vos difficultés à entendre dans la vie quotidienne et/ou professionnelle Prescription détaillée d un médecin spécialiste en ORL, précisant le côté et le type d appareil dont vous avez besoin Audiogramme tonal et vocal effectué par votre médecin ou l audioprothésiste Attestation du médecin du travail sur la nécessité du port de prothèses auditives dans le cadre professionnel Montant du remboursement légal relatif au tarif dans la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) de la caisse d assurance maladie et de la mutuelle Une adaptation du poste de conduite : Copie du permis de conduire, avec les mentions des aménagements du véhicule nécessaires au handicap L habitat Note à l attention de l usager Préconisations et/ou argumentaire de l ergothérapeute, ainsi que les plans Devis détaillé, mettant en évidence le surcoût lié au handicap Les autres aides techniques (Fauteuils, accessoires de fauteuils, siège de douche, ) Montant du remboursement légal relatif au tarif dans la Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) de la caisse d assurance maladie et de la mutuelle Prescription médicale d un médecin spécialiste Le formulaire (avec les pièces à joindre) est à retourner à la MDPH Note à l attention des professionnels médico-sociaux concernés Lors de la rédaction de vos préconisations et argumentaires, merci d être attentif à développer le lien entre le projet de vie de la personne et le bénéfice spécifique de l aide technique et/ou de l aménagement demandé. La MDPH coordonne la recherche de financements extra-légaux et assure le suivi des réponses de tous les financeurs, selon les modalités retenues par le comité de gestion du fonds départemental de compensation. A ce titre, elle se charge de transmettre les données relatives à la demande de l usager au service d action sociale de la caisse d assurance maladie, la mutuelle, la caisse de retraite, le Centre Communal d Action Sociale (CCAS) et autres, selon le cas. Pour toute information complémentaire l équipe de la MDPH est à votre disposition - 5 -

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