Tableau des prestations Vita Santé 2016

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1 pour vous aujourd hui et demain Tableau des prestations Vita Santé 2016 AGENTS DE Vita Santé, la formule active

2 Vita Santé la formule active Hospitalisation, Court séjour, Maternité, Psychiatrie, Soins de Suite et de Réadaptation Honoraires chirurgicaux Médecin signataire du CAS Médecin non signataire du CAS et médecin non conventionné (1) Frais de séjour MCDef 90 % BRSS 50 % BRSS 20 % BRSS total 1 1 Forfait journalier hospitalier 18 / jour 18 / jour Forfait journalier psychiatrique 13,50 / jour 13,50 / jour Participation assuré transitoire (PAT) Etablissements conventionnés (2) Lit accompagnant (enfant hospitalisé de moins de 16 ans, personne âgée de plus de 70 ans ou personne en situation de handicap) Chambre particulière 38,50 / nuitée (3)(4) 38,50 / nuitée (3)(4) de 35 à 50 / nuitée (3) selon discipline de 35 à 50 / nuitée (3) selon discipline Chambre particulière ambulatoire 15 / jour (3) 15 / jour (3) Etablissements non conventionnés (2) Les pourcentages sont communiqués en référence au tarif opposable de la Lit accompagnant (enfant hospitalisé de moins de 16 ans, personne âgée de plus de 70 ans ou personne en situation de handicap) 25 / nuitée 25 / nuitée Chambre particulière De 18,50 à 33 / nuitée De 18,50 à 33 / nuitée Soins courants Dans parcours de soins Consultations, visites, actes de spécialités de médecins généralistes ou spécialistes Radiologie Hors parcours de soins Consultations, visites, actes de spécialités de médecins généralistes ou spécialistes Radiologie Autres soins Consultations d ostéopathie (5) Séances de chiropractie (5) Séance d acupuncture (6) : Médecin signataire du CAS Médecin non signataire du CAS Auxiliaires médicaux Analyses médicales Sages femmes 20 / consultation dans la limite de 3 /an 20 / séance dans la limite de 3 / an 50 % BRSS 40 % BRSS 40 % BRSS 20 / consultation dans la limite de 3 /an 20 / séance dans la limite de 3 / an 1 1 Transport 65 % BRSS 35 % BRSS (1) Pour les médecins non conventionnés, la BRSS est remplacée par le Tarif d Autorité (TA). (2) Règlement Fédéral Hospitalier (RFH) et Conventionnement Hospitalier Mutualiste (CHM). (3) Selon le tarif négocié dans le cadre du conventionnement hospitalier signé par l établissement. (4) Dans les établissements hospitaliers, foyers et maisons d accueil conventionnés avec la mutuelle. (5) Réalisées par un ostéopathe, chiropracteur inscrit au fichier ADELI. (6) Sur présentation de la facture réalisée par un médecin acupuncteur. 2

3 Vita Santé AGENTS DE Pharmacie (*) MCDef total Médicaments remboursables à 65 % 65 % BRSS 35 % BRSS Médicaments remboursables à 30 % Vaccins prescrits non pris en charge par la (**) Frais réels (y compris pour l étranger) Frais réels (y compris pour l étranger) Pansements Accessoires 40 % BRSS Contraceptifs oraux prescrits non pris en charge par la Sécurité sociale (**) 36 / an 36 / an Substituts nicotiniques Appareillage Femmes enceintes, Personnes de 20 à 30 ans, bénéficiaires CMUC, personnes atteintes d un cancer 150 / an 50 / an Autres personnes 50 / an 50 / an 200 / an sur présentation de la facture 100 / an sur présentation de la facture Véhicules pour handicapés physiques Orthèses (dont bas et chaussettes de contention) Prothèse mammaire Prothèse capillaire Autres appareillages Acoustique Prothèses auditives prescrites (moins de 20 ans ou plus de 20 ans atteint de cécité) Prothèses auditives prescrites (plus de 20 ans) Fournitures et accessoires Maternité 140 % BRSS 270 RSS 270 RSS 270 RSS 270 RSS 75 % BRSS 35 % BRSS 110 % BRSS 550 RSS 550 RSS 110 % BRSS 135 % BRSS 135 % BRSS 1 / appareil 1 / appareil 550 / appareil 550 / appareil 1 1 Bilan acoustique du nouveau né non pris en charge par la Forfait de 23 Forfait de 23 Amniocentèse non prise en charge par la Forfait de 65 Forfait de 65 Caryotype foetal non pris en charge par la Forfait de 120 Forfait de 120 Cure thermale prise en charge par la Frais d établissement, d hébergement, de transport 65 % BRSS 95 % BRSS Honoraires 25 % BRSS 95 % BRSS Forfait thermal 65 % BRSS 95 % BRSS Dentaire Soins conservateurs ou chirurgicaux Parodontologie prise en charge par la Rebasage, réparation, adjonction, renfort sur fracture de dents et crochets Néant ou Forfait Mutuelle, puis 245 / an, puis Prothèses fixes effectuées au sein du réseau conventionné (1) Prothèse définitive sur dents visibles (incisives, canines, prémolaires), avec prothèse transitoire incluse 397,95 473,20 / prothèse Prothèse définitive sur molaire avec prothèse transitoire incluse 195,15 270,40 / prothèse Prothèse transitoire isolée (***) 50,70 50,70 / prothèse (*) L honoraire de dispensation à la boîte est pris en charge dans les mêmes conditions que le médicament auquel il se rattache. (**) Sur présentation de la prescription médicale et de la facture. (***) Uniquement en cas d urgence ou d attente thérapeutique d au moins 6 mois sans réalisation d une prothèse définitive. (1) Réseau conventionné : Conventionnements dentaires MFP et FNMF. 3

4 Vita Santé la formule active CIVILS DE Dentaire (suite) MCDef total Inlaycore simple ,78 Inlaycore à clavette ,83 Bridge de base dentoporté Néant ou ou 1 195,65 Adjonction d un pilier ou d un élément supplémentaire au bridge de base dentoporté Néant ou 110 RSS Prothèses fixes effectuées hors du réseau conventionné (1) Prothèse transitoire sur dents visibles 30,49 30,49 / prothèse Prothèse définitive toutes dents 169,25 244,50 / prothèse Inlaycore simple et à clavette Bridge de base dentoporté Néant ou 537,85 537,85 ou 733,50 Adjonction d un pilier ou d un élément supplémentaire au bridge de base dentoporté Prothèses amovibles Prothèse amovible transitoire (de 1 à 3 dents à complet) 30 / dent RSS + 30 / dent Prothèse amovible définitive à plaque base résine (de 9 dents à complet) De 440 à 530 RSS + de 440 à 530 Prothèse amovible définitive à châssis métallique (de 1 à 3 dents à complet) De 480 à 730 RSS + de 480 à 730 Implantologie Implant 280 / an (2) 280 / an (2) Prothèse dentaire sur implant 200 RSS 200 / prothèse Orthodontie au sein du réseau conventionné (3) Orthodontie prise en charge par la 296,60 / semestre 490,10 / semestre 1 ère année de contention prise en charge par la 109,15 270,40 Autres traitements pris en charge par la 1 Orthodontie non prise en charge par la 338 / semestre 338 / semestre 1 ère année de contention non prise en charge par la 219,70 219,70 Orthodontie hors du réseau conventionné (3) Orthodontie prise en charge par la 50 % BRSS Autres traitements pris en charge par la (1) Réseau conventionné : Conventionnements dentaires MFP et FNMF. (2) L annualité correspond à l année civile. (3) Réseau conventionné : Conventionnement MFPCNSD Optique Equipement Enfant ( de 18 ans) (1) Monture Verre unifocal faible correction Verre unifocal moyenne et forte correction Verre multifocal faible et moyenne correction Verre multifocal forte correction MCDef total 45 RSS / verre 35 / verre RSS + 45 / verre RSS + 35 / verre 90 / verre 80 / verre RSS + 90 / verre RSS + 80 / verre 95 / verre 85 / verre RSS + 95 / verre RSS + 85 / verre 100 / verre 90 / verre RSS / verre RSS + 90 / verre (1) Sur présentation d une prescription médicale et de la facture de l opticien. Pour les mineurs (moins de 18 ans), remboursement limité à l acquisition d un équipement composé d une monture et de deux verres par période d un an à compter de la date d acquisition de l équipement. Attention : le remboursement des achats de dispositif optique sur internet est soumis à conditions. 4

5 AGENTS DE Vita Santé MCDef total Optique (suite) Equipement Adulte (+ de 18 ans) (1) Monture Verre unifocal faible correction Verre unifocal moyenne et forte correction Verre multifocal faible et moyenne correction Verre multifocal forte correction Divers Optique Suppléments optiques Lentilles prescrites prises en charge par la 60 RSS / verre 45 / verre RSS + 60 / verre RSS + 45 / verre 100 / verre 90 / verre RSS / verre RSS + 90 / verre 130 / verre 98 / verre RSS / verre RSS + 98 / verre 160 / verre 120 / verre RSS / verre RSS / verre De 4 à 28 RSS + de 4 à / an, puis 40 % BRSS RSS +184 / an, puis Lentilles prescrites non prises en charge par la 108 / an 108 / an Chirurgie réfractive Assistance 365 / oeil (limité à 2 participations pour la même personne au cours de sa vie) 365 / oeil (limité à 2 participations pour la même personne au cours de sa vie) Prestations gérées par un organisme spécialisé conformément à la convention signée entre la MCDef et cet organisme* (1) Sur présentation d une prescription médicale et de la facture de l opticien. Pour les adultes (à partir de 18 ans), remboursement limité à l'acquisition d'un équipement composé de deux verres et d'une monture, par période de deux ans à compter de la date d'acquisition de l'équipement. Par dérogation, cette période est réduite à un an en cas de renouvellement de l'équipement justifié par une évolution de la vue. La justification de l'évolution de la vue se fonde soit sur présentation d'une nouvelle prescription médicale portant une correction différente de la précédente, soit sur la présentation de la prescription médicale initiale comportant les mentions d'adaptation portées par l'opticien. Attention : le remboursement des achats de dispositif optique sur internet est soumis à conditions. * Notice disponible à la demande. La MCDef s engage à présenter des offres respectant strictement les conditions liées aux contrats responsables, selon les termes de l article L.8711 du Code de la Sécurité sociale, et de ses textes d application. Conformément aux conditions d exclusions prévues par les textes relatifs aux contrats responsables afin de bénéficier des exonérations fiscales et sociales, le contrat ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1, les franchises médicales et, en cas de nonrespect du parcours de soins de santé ou de nonprésentation du dossier médical personnel, le ticket modérateur majoré, la franchise de 8 et les dépassements d honoraires. La MCDef rembourse la participation forfaitaire de 18 pour les actes coûteux en ville et à l hôpital d un montant supérieur à 120, et prend en charge le ticket modérateur pour tous les actes remboursés par la, sauf pour la pharmacie remboursée à 30% et 15%, l homéopathie et les cures thermales. La MCDef prend également en charge l ensemble des vaccins prescrits, même non remboursés par la. Explications et abréviations : sauf indication contraire mentionnée cidessus, les prestations de la MCDef sont complémentaires de celles versées par la Sécurité sociale. Elles sont limitées à la dépense engagée. T.A : Tarif d Autorité. Valeur très faible qui sert de base au calcul du remboursement de la lorsque le praticien n est pas conventionné. FR : Frais Réels. Montant réellement payé par l assuré social. BRSS : Base de de la. RSS : de la. CAS : Contrat d Accès aux Soins. 5

6 AGENTS DE PARTICULIERS ENTREPRISES Document non contratuel Crédit photo : Fotlia Mutuelle Civile de la Défense Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la Mutualité N SIREN Siège social : 45, rue de la Procession Paris cedex 15 Télécopie : contact@mcdef.fr ,06 / min MUTUALITÉ FRANÇAISE