Chirurgie des douleurs anales. JJ Labat, R Robert, T Riant. Nantes SNFCP 2006

Transcription

1 Chirurgie des douleurs anales JJ Labat, R Robert, T Riant. Nantes SNFCP 2006

2 Neurochirurgie dans certaines douleurs anales 1.Pourquoi opérer? 2.Qui opérer? 3.Comment opérer? 4.Quels résultats espérer? 5.Comment améliorer les résultats?

3 La névralgie pudendale Haut Avant Ligament sacrotubéral Ligament sacroépineux Processus falciforme

4 Muscle piriforme Nerf pudendal Cr Lat Nerf ischiatique Nerf cutané postérieur de la cuisse Ligament sacro-tubéral RR Vue dorsale de la région glutéale droite après résection du muscle gluteus maximus

5 Muscle obturateur interne Graisse de la fosse ischio-rectale Vent Cr RR NP= nerf pudendal LST= ligament sacro-tubéral RP= rameau périnéal NDC= nerf dorsal du clitoris Vue médiale d un hémi pelvis droit.

6 Ligament sacro-épineux sectionné Nerf pudendal Ligament sacro-tubéral et son processus falciforme RR Cr Vent Conflit en position assise: la pince ligamentaire

7 nerf pudendal: : 3 sites de conflits Le canal sous piriforme: conflit possible également avec le tronc sciatique L épine sciatique: conflit dans la pince ligamentaire entre ligaments sacro-épineux et sacro tubéral Le canal pudendal d Alcock: fibrose de l aponévrose de l obturateur interne, conflit avec le processus falciforme du ligament sacro-tubéral

8 1.Pourquoi opérer? La névralgie pudendale est un syndrome canalaire: Névralgie: Douleur de type neuropathique Pudendale: Topographie de la douleur Syndrome canalaire: Aggravation en station assise témoigne d une perte de mobilité du nerf en conflit avec des structures ligamentaires La libération- transposition du nerf pudendal en est le traitement logique

9 2. Qui opérer? Névralgie pudendale définie cliniquement D autant plus que: La douleur est rebelle Les blocs diagnostiques sont positifs Les blocs thérapeutiques ont un effet transitoire Impasse thérapeutique

10 Critères res indispensables au diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l anus à la verge ou au clitoris)

11 Critères res indispensables au diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l anus à la verge ou au clitoris) Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC)

12 Critères res indispensables au diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l anus à la verge ou au clitoris) Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC) Sans réveil nocturne par la douleur Sans déficit sensitif objectif

13 Les territoires neurologiques D après Kamina A.nerfs ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral B. Nerf pudendal C.nerf clunéal inférieur (rameaux périnéaux du nerf cutané postérieur de la cuisse)

14 Les grands territoires sensitifs

15 Le nerf clunial (cluneal cluneal) ) inférieur Canal sous piriforme Région ischiatique

16 Critères res indispensables au diagnostic de syndrome canalaire du nerf pudendal Douleur dans le territoire du nerf pudendal (de l anus à la verge ou au clitoris) Aggravée en position assise (soulagée sur un siège de WC) Sans réveil nocturne par la douleur Sans déficit sensitif objectif Ayant un bloc diagnostic du nerf pudendal positif

17 Critères res d exclusion d Douleur exclusivement per défécatoire Douleurs uniquement coccygienne, fessière, pubienne, hypogastrique Prurit Troubles sensitifs objectifs Anomalies d imagerie pouvant expliquer la douleur

18 3.Comment opérer? Principes de la chirurgie C est une chirurgie pour syndrome canalaire d un tronc nerveux Le nerf est le guide principal du chirurgien Libérer TOUTES les zones potentiellement conflictuelles Apprécier la qualité du nerf: sténosé, dissocié, entouré de veines, inflammatoire, dégénéré En déduire un facteur pronostic: le pire est de constater la normalité du nerf! Traiter les variations anatomiques (trajets transligamentaires);

19 Plans superficiels cranial medial

20 Résection du ligament sacrotubéral ral

21 Exposition de la fosse ischio- rectale Alcock s tunnel

22 Libération - transposition du nerf pudendal Le canal d Alcock

23 Nerf libéré de toute compression

24 4.Quels résultats r espérer? à un an: non améliorés 33% aggravés 1% 100 patients amélioration modeste 23% guéris ou franchement améliorés 44%

25 Neurolyse nerf pudendal: données opératoires Épine sciatique 42% Canal d alcock: 26% Double conflit 17% Divers 15%

26 La voie transglutéale ale Pas de complications spécifiques ( 1% sepsis, 1% hématomes) jamais d anesthésie ni d incontinence ni de désordres sexuels Technique rapide et aisée Cicatrice non douloureuse

27 neurolyse du nerf pudendal: protocole randomisé Tirage au sort:32 patients 1 retrait de consentement 16 traitements médicaux Névralgies pudendales 181 patients Inclusions terminées à 15 mois 16 neurolyses transpositions 2 retraits de consentement Eur Urol. 2005; 47:403-8

28 neurolyse du nerf pudendal: protocole randomisé Efficacité traitement À 3 mois À 12 mois chirurgical 8/14 10/14 médical 1/15 1/15

29 NEUROLYSE TRANSPOSITION DU NERF PUDENDAL Decubitus ventral 158 patients : 238 nerfs opérés Etude multifactorielle FACTEURS PREDICTIFS ET NON PREDICITFS D UN BON RESULTAT?

30 NEUROLYSE TRANSPOSITION DU NERF PUDENDAL FACTEURS NON PREDICTIFS DU RESULTAT DOULEUR SEXE LATERALITE

31 NEUROLYSE TRANSPOSITION DU NERF PUDENDAL ELECTROPHYSIOLOGIE (n=238) Latence distale moyenne: 6 ms (N < 5ms) Analyse prédictive globale <0 > 8ms Tendance au mauvais pronostic

32 NEUROLYSE TRANS-POSITION DU NERF PUDENDAL FACTEURS PREDICTIFS D(UN MAUVAIS RESULTAT Age >70 ans Durée des symptômes > 7ans Traumatisme déclenchant Aspect du nerf en per-opératoire Lésions au canal d Alcock

33 5.Comment améliorer les résultats? évolution de la technique La position génu-pectorale: meilleure décompression distale dans l Alcock La dénervation du muscle obturateur interne: diminuer définitivement la pression dans le canal d Alcock

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35 Position Genu pectorale

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37 Neurotomie du nerf du muscle obturateur interne 5 mois post operatoire

38 NEUROLYSE TRANSPOSITION DU NERF PUDENDAL PAR VOIE TRANSGLUTEALE GENU PECTORALE 20 patients soit 31 nerfs recul de 5 mois Conflit ES: 80% Conflit au CA: 90% Neurotomie obt: 78%A Pas de neurotomie obt: 73% A

39 CONCLUSIONS Technique chirurgicale permettant de tout traiter en une seule voie d abord Chirurgie axée sur le nerf Résultats validés mais souvent insuffisants Innocuité de la technique Chirurgie non douloureuse Stratégie chirurgicale intégrée dans une prise en charge pluridisciplinaire (gestion des échecs)

40 Vous êtes invités à la SIFUD PP Quelques thèmes: Rééducation des douleurs du post partum Place de l utérus dans la statique pelvienne Diététique et périnée Syndrome de l intestin irritable Dyspareunie post opératoire Sexualité anale..