Incontinence Fécale DES HGE FÉVRIER 2014 ELSA LAMBRESCAK SERVICE DE PROCTOLOGIE PR ATIENZA GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES CROIX SAINT SIMON

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1 Incontinence Fécale DES HGE FÉVRIER 2014 ELSA LAMBRESCAK SERVICE DE PROCTOLOGIE PR ATIENZA GROUPE HOSPITALIER DIACONESSES CROIX SAINT SIMON

2 Plan Rappels anatomiques et physiologiques Epidémiologie Définition et étiologies Interrogatoire, examen clinique et examens complémentaires Cas particulier de l incontinence anale obstétricale Traitements anciens et innovants

3 Anatomie

4 Physiologie Sensation de besoin χ RRAI, discrimination sensitive, RRAE χ Contraction volontaire épuisable, adaptation rectale

5

6 Epidémiologie L incontinence anale : 11% des personnes de plus de 45 ans en France. Prévalence de l IF est invariablement croissante à l âge (6 ème décade) La sous-déclaration des patients ( honte, seuil de tolérance ) Un sous-diagnostic des médecins La définition de l IA La population étudiée est un facteur majeur de variation.

7 Définition L'incontinence anale est définie par une émission involontaire des selles ou de gaz. Pendant une durée 3mois. Mais. Quantifier la plainte, l altération de la qualité de vie grande variabilité individuelle.

8 Facteurs de risques Troubles du transit ATCD de suppuration anopérinéale, traumatisme ou cancer de l anus (radiothérapie) Pathologie neurologique Antécédent de cancer de prostate ou du rectum et une chirurgie rectale ou colorectale. Obstétricaux (forceps)

9 Etiologies Altération du transit intestinal (contenu) Altération du réservoir rectal (capacité réduite, prolapsus rectal) Altération de la muqueuse transitionnelle (réflexe d échantillonnage altéré) Altération des nerfs (étirement, ischémie) Altération des sphincters anaux (déchirure sup 45, dénervation) Psychologique Idiopathique

10 Interrogatoire Habitudes alimentaires Transit intestinal Consistance de leurs selles ATCD chirurgicaux, obstétricaux, maladies générales (diabète, SEP, MICI ) Scores pour quantifier l IA et l altération de la qualité de vie

11 Score de Wexner

12 2 types d incontinences anales Incontinence anale active Perception préalable d un besoin impérieux Normalisation après vidange rectale Déficience du sphincter externe Incontinence anale passive Absence de perception du besoin Déficience du sphincter interne Vidange du rectum incomplète => Mais souvent intriquées.

13 Examen clinique Inspection Toucher anal (Tonus de repos et longueur du canal anal) et rectal (fécalome) Aux 3 temps : Repos - Retenue Poussée (prolapsus rectal) Contraction volontaire Sangle du pubo-rectale (doigt en crochet en AR) Anuscopie (lésion, rectite) Rectoscopie (neo)

14 Examens complémentaires EEA, 3D Manométrie anorectale, 3D Exploration electrophysiologique Défécographie ou DéfécoIRM

15 EEA

16 EEA 3D

17

18 Manométrie ano rectale

19 Manométrie anale haute résolution 3D Pr Bouvier, Hôpital La Timone, Marseille

20 Pr Bouvier, Hôpital La Timone, Marseille

21 Tests électrophysiologiques L'électromyographie du sphincter anal externe La mesure de la latence distale motrice enregistrement des réponses du sphincter anal à la stimulation transrectale du nerf anal ou à la stimulation magnétique des racines sacrées La mesure de latence du réflexe cutanéo-anal après stimulation du nerf pudendal ou périanale

22 DéfécoIRM

23 Incontinence anale obstétricale

24 Physiopathologie Contraintes exercées par le mobile fœtal sur l appareil sphinctérien anal (déchirure, altération de l innervation sphinctérienne, ischémie) Contraintes exercées par la méthode d extraction sur l appareil sphinctérien anal (déchirure, altération de l innervation sphinctérienne) Episiotomie défectueuse altérant l appareil sphinctérien anal (section sphinctérienne mal suturée) Lésions neurologiques / musculaires

25 13% des primipares auront une IA (seulement 1-2% aux selles liquides) Après tout accouchement par VB, sans déchirure, altération des fonctions sphinctériennes régressive en 3 mois. Les 2 premiers accouchements sont traumatisants pour les sphincters anaux. Pas d altération après césarienne.

26 «Périnée complet»

27 Facteurs de risques Antécédent de déchirure périnéale obstétricale du 3e et du 4e degré Episiotomie médiane Travail prolongé Accouchements avec forceps Type de présentation Antécédents de chirurgie proctologique Lésions anopérinéales de maladie de Crohn

28 Indications proctologiques à la césarienne Antécédents de chirurgie colo-proctologique (incontinence anale, malformation, fistule grave) Lésions anopérinéales (sévères) de maladie de Crohn Incontinence anale avérée Pathologie neurologiques touchant le périnée Secondipare avec premier accouchement traumatique Association d indications obstétricales et proctologiques Déficit manométrique et échographique

29 Conduite à tenir Séances de rééducation périnéale du post partum Explorations au delà de 3mois

30 Traitements

31 Traitement médical IMPERATIF dans un premier temps! Modificateurs du transit (mucilage, loperamide sublingual), vidange rectale (Eductyl) Rééducation par biofeedback ou TENS Abord psychologique Peristeen

32 Recommandations SNFCP 2012 Traitement Hygiéno-Diététique de l incontinence anale Traitement pharmacologique Rééducation périnéale Biofeedback TENS

33 Traitements chirugicaux Réparation sphinctérienne Remplacement sphinctérien (plastie musculaire ou prothèse périanale) Neuromodulation sacrée Sphincter magnétique

34 Graciloplastie La graciloplastie dynamisée

35 Sphincter artificiel Prothèse semi-automatique totalement implantable composée de 3 éléments une manchette occlusive placée autour l anus, une pompe de contrôle placée dans une grande lèvre ou une bourse, et un réservoir de pression placé dans l espace souspéritonéal latéro-vésical.

36

37 Neuromodulation sacrée Dans un premier temps, un test est réalisé sur 3 semaine à l aide d une électrode implantée sous anesthésie locale au niveau d un trou sacré choisi en fonction de la réponse obtenue à la stimulation électrique (le plus souvent S3). Le stimulateur externe délivre un courant électrique dont les caractéristiques sont adaptées à chaque patient. En cas d efficacité clinique sur la continence, une stimulation permanente est réalisée en implantant par voie chirurgicale, l électrode dans la racine sacrée, et le stimulateur sous la paroi abdominale.

38 Sphincter Magnétique

39 Comparaison des 2 techniques SAA [ Simplicité opératoire [ Myorraphie possible préimplantation [ Activation à 6 semaines [ Indication : incontinence fécale [ Changement de la prothèse possible [ Coût : 5000 [ Implantation de seconde intention (?) NMS [ Simplicité de mise en place (amplificateur de briance au bloc) [ TENS préalable? [ Phase test [ Activation, dès implantation, si test + [ Indication : incontinence fécale et urinaire [ Changement du boîtier possible [ Coût : 8000 [ Implantation de première intention (?)

40 Conclusion

41 Bibliographie CN GOF MISES À JOUR EN GYN.-OBST. XXIII 1999 Conséquences sphinctériennes anales de l accouchement P. Atienza (Paris) Incontinence fécale : données épidémiologiques et enjeux de santé publique Jean-David Zeitoun1,2, Vincent de Parades1,3 1.Centre hospitalier Diaconesses-Croix Saint-Simon, service de proctologie médico- interventionnelle, 18, rue du Sergent Bauchat, 75012, Paris 2.Hôpital Saint-Antoine, service de gastroentérologie et nutrition, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, Paris 3.Hôpital européen Georges Pompidou, service de gastroentérologie, 20, rue Leblanc, 75015, Paris Lettre de l hépato-gastroentérologue, n 1, janvier-février 2002, dossier thématique : incontinence anale, L Siproudhis, V Bichelier

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