LE SUICIDE CHEZ L ADOLESCENT : RÔLE ET RESPONSABILITÉS DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES

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1 LE SUICIDE CHEZ L ADOLESCENT : RÔLE ET RESPONSABILITÉS DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES TRAVAIL DE FIN D ÉTUDE DE MEGE, 2012 CAROLINE DE VILLE DE GOYET

2 1. Remerciements Un merci tout particulier : - À Mr Covas, à Monsieur Grégory Schoumaker, à Monsieur Xavier Malsioux, au professeur Zdanowicz et à toutes les autres personnes qui de près ou de loin, m ont fournis leurs conseils avisés sur le sujet - À l équipe du Cabinet médical de Aye (où j effectue mon assistanat) pour leur flexibilité d horaire requise pour les visites nécessaires à la rédaction de ce TFE - À l équipe «relecture» (Maman, Emerence, Bruno, Benoit) pour leur relecture critique de ce travail - À Benoit pour son support moral dans les moments plus difficiles Une pensée également à Mathilde, avec qui j ai passé tant de bons moments et qui est partie bien trop tôt j espère de tout mon cœur que ce travail pourra améliorer la détection et la prise en charge des adolescents en difficulté comme elle, avant qu ils ne commettent l irréparable 2. Note sur la méthodologie de recherche Nous avons obtenu de nombreuses informations en me rendant à la Bibliothèque du Centre de Prévention du Suicide à Bruxelles. Nous y avons rencontré Mr Covas qui nous a fourni énormément de données statistiques récentes dont disposait la bibliothèque. Au Centre du Prévention du Suicide et d Accompagnement «Un pass dans l Impasse», Monsieur Grégory Schoumaker, assistant social, et Monsieur Xavier Malsioux, psychologue, nous ont remis une documentation importante sur le sujet. Le professeur Zdanowicz, psychiatre à Mont-Godinne, nous a également envoyé par mail de la documentation. Des données multiples ont été retrouvées grâce à la bibliographie des documents transmis par ces canaux. Nous avons également effectué des recherches au départ de ces deux sites internet : et 3. Introduction Lorsqu un adolescent arrive en consultation de médecine générale, et dit penser au suicide, quel est le risque exact qu il passe vraiment à l acte? Est-il possible, au sein du cabinet de consultation du généraliste, de faire de la prévention en santé mentale chez les jeunes? Comment dépister les adolescents qui vont mal? Quels sont les signes qui doivent nous alerter? Caroline de Ville 2

3 En tant que généraliste, nous avons régulièrement des jeunes qui viennent à notre consultation pour nous dire qu ils ne vont pas bien. Certains nous ont même parlé d idées noires. N ayant pas vraiment eu de formation sur la santé mentale des adolescents durant mon cursus universitaire de médecine, nous avons donc utilisé le feeling avec les jeunes pour essayer de les aider. Mais ce feeling est très stressant, car quel est le risque que l adolescent se suicide ou fasse une tentative de suicide? Que pouvons-nous faire exactement pour eux? Cette année, dans le cabinet où nous travaillons actuellement, nous avons du faire face au suicide d un jeune homme de 22ans. Il a 3 ans, une jeune chef louvette de 19ans de notre unité scoute, s est également suicidée. Il y a 4 ans, c était la petite sœur d un ami. Quel confrère généraliste n a jamais eu de suicide au sein de sa patientelle ou dans ses connaissances? En Belgique, 40 à 60% des personnes qui se sont suicidées ou ont fait une tentative de suicide, auraient consulté leur médecin généraliste une semaine à un mois avant leur geste. Le suicide chez les adolescents entre ans, est la deuxième cause de mortalité et, il est considéré comme un véritable problème de santé publique. Le but de ce TFE est de donner aux généralistes des pistes concrètes pour dépister et diagnostiquer les jeunes qui vont mal et de pouvoir les orienter correctement en cas de nécessité. Ce TFE est composé de 2 parties. Une première partie est théorique. Elle explique la psychologie de l adolescent, le fonctionnement suicidaire, les facteurs de risques et les pathologies mentales. La deuxième partie est plus pratique. Celle-ci a pour but de donner des pistes concrètes, en médecine générale, pour faire de la prévention autour de la santé mentale des adolescents, et plus particulièrement autour du risque suicidaire. Quelques préjugés sur le suicide 1 Il est important de combattre un certain nombre de préjugés et de mythes concernant le suicide. Ces malentendus font qu il est difficile d identifier le comportement suicidaire. «Les gens qui en parlent ne le font pas» La plupart des personnes qui ont fait une tentative de suicide ont émis des signaux au préalable. Une grande partie de ces personnes étaient déjà en traitement chez un généraliste, un psychologue, un psychiatre. «Parler du suicide encourage une tentative» Au contraire, en parler avec la personne, lui donne l occasion de se sentir reconnue et comprise ; en conséquent, demander de l aide devient plus facile «Il n est pas possible d empêcher tous les suicides» 1 Tiré de Quand la souffrance est plus forte que la vie, Caroline de Ville 3

4 Un suicide ou une tentative de suicide est précédée d un processus qui est réversible, si le patient reçoit l aide appropriée. Il est du devoir de tout professionnel de la santé d offrir les soins nécessaires. «Tout cela est du cinéma, il a simplement avalé quelques cachets» Toute tentative doit être prise au sérieux. Si le patient n est pas aidé ni écouté, la tentative suivante pourra être fatale. «Les patients suicidaires éprouvent le désir absolu de mourir» Pour la personne qui vit avec des sentiments de désespoir, et ressent sa douleur comme insupportable, la mort survient comme une délivrance. Il choisit de mettre fin à cette souffrance, la mort en est parfois la conséquence et non le but. «Le suicide est un acte impulsif» Pour les personnes de l entourage, le suicide est souvent «un coup de tonnerre dans un ciel serein», mais il s agit rarement d un acte impulsif, excepté pour les personnalités borderline. Le suicide est souvent précédé par un processus suicidaire. «Le suicide, c est héréditaire» Il n existe pas de gènes du suicide. Il est important néanmoins de souligner que le suicide est un comportement qui peut se reproduire dans une histoire familiale, à travers les générations «Il va mieux, sa tentative n est qu un mauvais souvenir, le danger est passé» L amélioration faisant souvent suite à une tentative de suicide ne signifie pas pour autant que le risque suicidaire n existe plus. Les récidives se produisent en grande majorité dans les mois qui suivent le passage à l acte «Le suicide est un choix personnel à respecter» Choix ou non-choix, le suicide est avant tout le résultat d intenses souffrances devenues intolérables. La personne ne choisit pas de mourir, mais cherche à ne plus souffrir. Caroline de Ville 4

5 THÉORIE Caroline de Ville 5

6 1. Epidémiologie Le rapport de l OMS de l automne 2002 indique clairement que dans l ensemble du monde contemporain, la violence est à 40% une violence dirigée contre soit même, comme c est le cas dans le suicide. L OMS défini le suicide comme un malaise mental multidimensionnel qui résulte d une interaction complexe de divers facteurs biologiques, génétiques, psychologiques, sociologiques et environnementaux. Quelques chiffres Dans le monde 2 L OMS estime que dans le monde, un million de personnes se sont suicidées en l an 2000, ce qui donne une moyenne mondiale de 14,5 pour habitants. Le suicide figure parmi les 10 premières causes médicales de décès, quel que soit le pays, et il est l une des 3 causes principales de décès dans la tranche d âge de 15 à 35 ans. Dans les pays industrialisés 3 : Les statistiques permettent de voir que dans certains pays, le taux de suicide des adolescents a doublé de 1950 à De plus, dans les pays nordiques, dans la tranche d âge ans, il est la première cause de mortalité (selon Charazac-Brunel, 2002). Les pays les plus touchés, sont la Lituanie, suivi de l Estonie et ensuite la Norvège et la Finlande. En Belgique 4 Les dernières statistiques d Eurostat, concernant la Belgique datent de Le suicide atteint surtout les jeunes, mais aussi les personnes âgées. Dans 90% des cas, la cause du suicide est une pathologie psychiatrique. La Belgique se situe au-dessus de la moyenne mondiale. Cela représente environs 2000 suicides par an (2022 en 1998 et 1934 en 2006), ce qui fait 20 pour habitants, ou 7 morts par jour. Le suicide a fortement augmenté des années cinquante aux années quatrevingt. Depuis les années nonante, le nombre de suicides en Belgique reste relativement stable. Le chiffre est sous-estimé, étant donné que certains suicides sont masqués en accident de 2 World Health Organization : 3 Eurostat-Tables, Graphs and Maps Interface, dernière mise à jour le 07/12/2011, Taux de mortalité par suicide, par groupe d âge de 15 à 19 ans 4 Direction générale Statistique belge et Information économique 5 Eurostat (2011), consulté le 30 septembre 2011 : Caroline de Ville 6

7 voiture, ou que des certificats de décès déclarent accident non précisé ou causes inconnues ou non déclarées. Les tentatives sont 20 fois plus élevées en Belgique, ce qui représente plus de tentatives de suicides. Après une tentative de suicide, le risque de récidive est de 40%. Plus de la moitié des récidives surviennent dans l année qui suit. La dangerosité augmente de tentative de suicide en tentative de suicide. Il y a une différence liée au sexe dans la tranche d âge représentant les jeunes 6. Les jeunes hommes se suicident davantage, 2 à 3 fois plus que les jeunes femmes. Selon Latreille et Roy(2004), cela s exprime par le fait que les hommes emploient des moyens plus létaux que les filles (pendaison versus médicaments). Le taux de suicide chez les jeunes âgés de 15 à 19 ans s élève à 7.30 pour habitants. Ce chiffre est notamment largement inférieur au taux constaté chez les ans, et les 85 ans et plus (environ 3 pour ). Chez les adolescents, 40% des jeunes de 15 à 16 ans ont déjà pensé à se suicider, et 10% y ont pensé plus d une fois. Moyens utilisés en général : Le moyen le plus utilisé est la pendaison ou strangulation. Elle est surtout utilisée par les hommes qui, pour rappel, arrivent plus souvent à leur fin que les femmes. Ensuite, viennent les médicaments qui sont plus fréquemment ingérés par les femmes. Le saut dans le vide et les armes à feux arrivent en dernière position. Chez les adolescents, le moyen le plus souvent utilisé est l ingestion de médicaments (de 80 à 85%). Dans les quinze à vingt autres pourcents, nous trouverons les absorptions orales ou parentérales de produits toxiques divers (produits ménagers, drogues ), plus rarement la phlébotomie, la défenestration, la noyade, la précipitation sous un véhicule, la pendaison, l arme à feu. Ces moyens sont plus fréquents à partir de l âge adulte. Le choix du procédé pour mettre fin à leurs jours, est plus souvent une affaire d occasion et de disponibilité que de planification. Consultation du médecin généraliste 78 La recherche scientifique a démontré qu un grand nombre des suicidants et de suicidés avaient consulté un praticien dans les jours précédant le passage à l acte : 60 à 70% ont consulté dans le mois précédent, et 36% la semaine précédente. 40 à 60% d entre eux ont consulté un médecin généraliste plutôt qu un spécialiste. Dans les pays où les services de 6 Eurostat (2011), consulté le 30 septembre 2011 : 7 Debout M. Le Suicide Rapport du Conseil économique et social Bourgeois ML., Enquêtes rétrospectives dans l étude du suicide. Neuro-psy 1998, N spéciale, avril Caroline de Ville 7

8 santé mentale sont insuffisamment organisés, la proportion de ceux qui ont consulté un généraliste doit être encore plus élevée. EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS En Belgique 2000 suicides par an Beaucoup ayant consulté un médecin avant de passer à l acte Le suicide est la deuxième cause de mortalité chez les jeunes entre ans, en Belgique 2. La psychologie de l adolescent Le suicide chez l adolescent s ancre profondément dans le cadre du passage à la vie adulte. Ce passage constitue un enjeu primordial, mais à la fois compliqué. C est pourquoi, il nous a semblé intéressant faire un rappel sur la psychologie de l adolescent et sur la crise d adolescence. Le lecteur intéressé pourra se référer à l annexe 1. EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS L enjeu de l adolescence est d accepter son corps sexué, de couper les liens de dépendances à ses parents, de se projeter dans l avenir et de maîtriser ses émotions et ses affects. Tels sont les quatre objectifs que l adolescent s efforcera d atteindre durant la période de transformation qu est l adolescence 3. Les modes ou fonctionnements suicidaires Sur le plan psycho-dynamique, le geste suicidaire chez l adolescent vient répondre à une tension intrapsychique liée à son développement psychoaffectif. Nous pouvons repérer plusieurs modes ou fonctions suicidaire derrière ce geste autodestructeur des adolescents. Un manque de règle Dû à un manque de règle, ce geste peut traduire par un besoin de se confronter à la mort. Il peut aussi s agir pour le jeune en mal d intégration de vérifier le poids de son existence aux yeux des autres. Un excès d intégration Un excès d intégration peut devenir source d angoisse pour le jeune qui cherche de l autonomie, et qui veut rompre avec la position de dépendance propre à l enfance. Cet excès est alors vécu comme une menace identitaire réelle, à laquelle il tente d échapper dans l affirmation de soi absolue que représente le suicide. Caroline de Ville 8

9 Le processus ludique Le geste suicidaire est envisagé comme une manière extrême d exprimer ce sentiment que la vie ne tient qu à un fil. L adolescent, par sa tentative de suicide, se place dans une position telle, qu il va vivre ou mourir, selon les circonstances et l intervention plus ou moins fortuite d un agent extérieur. Ces conduites peuvent par ailleurs se combiner avec une recherche de sensations agréables et d excitation, faisant apparaître plus encore la dimension ludique (jeux du foulard, jeu dangereux, ) Le processus agressif La violence retournée contre soi correspond souvent à un sentiment de culpabilité, et évoque le besoin de s infliger une punition à travers un acte expiatoire. Le processus escapiste Ce processus exprime le sentiment d impuissance du sujet face à une situation devenue insupportable (maladie, faillite, sanction, échec ). Le sujet impuissant face à son échec ne peut en assumer l entière responsabilité, et dirige son agressivité contre lui-même comme pour se fuir. La fonction d appel Cette fonction d appel est prédominante dans les tentatives de suicide, où le sujet revendique l attention des autres. L agressivité est forcément très présente dans ce type d appel, évoquant souvent un chantage affectif, doublé d un sentiment marqué de dévalorisation. Le processus oblatif Ce processus oblatif apparaît sous la forme d une conduite presque sacrificielle pour le suicidant. 4. Recherche des facteurs de risques du suicide Les conduites à risque de l adolescent En grandissant, le corps de l adolescent est en plein changement. L adolescent développe de plus grandes capacités physiques qu il veut explorer. Il veut tester ses limites, et part à la découverte d un monde qui lui était jusque-là interdit. Il peut chercher à se prouver quelque chose, à lui-même, comme aux autres jeunes de son groupe d âge. En prenant des risques, il joue parfois avec sa vie, sans nécessairement vouloir mourir. Il cherche le frisson et les sensations fortes qui vont lui donner un sentiment de toute-puissance, et l impression d être immortel. Les conduites à risque de l adolescent représentent surtout des interruptions de scolarisation très préjudiciables à cet âge, des tentatives de suicides, des consommations diverses de produits, des prises de risque avec leurs conséquences en terme d accidents de circulation Caroline de Ville 9

10 surtout, et enfin, tout ce qui touche à la violence, qu elle soit subie ou agie avec des atteintes au corps (scarification). Consommations de produits toxiques (alcool-drogues) 9 Le risque d une dépendance aux produits à l âge adulte est d autant plus fort que la consommation a commencé tôt dans l adolescence. Le risque de dépendance ultérieure diminue à mesure que le début de la consommation du sujet est plus tardif. Plus tôt, la consommation est repérée, mieux on peut espérer la soigner. Prise de risque et accidents 10 Presque la moitié (48,6%) des causes de mortalité parmi les ans sont les accidents. Un grand nombre d adolescents déclarent avoir eu au moins un accident, certes, bénin ; mais le taux de répétition est important. Il s agit d accidents de circulation ou de sport. 28% des jeunes ayant eu un accident, présenteront une récidive dans l année suivante, alors que le taux est de 8% chez les non-accidentés. Violences et conduites transgressives 11 Les statistiques ont constaté une augmentation des conduites violentes contre les objets (vandalisme, saccage, destruction) que contre les personnes (coups et blessures, agressions sexuelles). Les conduites agressives, violentes, ou sous forme de passage à l acte plus ordinaire, comme les fugues, bagarres, cris et injures, crises de nerf, sont surtout le fait des jeunes adolescents, dans la tranche des 12/15ans. De façon aussi constante, les adolescents eux-mêmes sont victimes de violence familiale ou extrafamiliale. Le lien entre violence subie et violence agie est particulièrement fort. Cela ne veut pas dire pour autant que tout adolescent violent a été, dans son enfance ou dans son adolescence, lui-même victime de violence. Mais il faut reconnaitre que cette affirmation est d autant plus fondée que l acte ou la violence commise est grave et répété. Les facteurs de risques directs Les facteurs individuels Les problèmes de santé et de maladies chroniques : maux de tête, maux de ventre, asthme, diabète, insuffisance rénale. Les comportements agressifs et prédélinquants Les fugues La consommation de produits comme l alcool, le tabac, les drogues (cfr cidessus) 9 Statistiques produites par le Ministère de la Justice de 1998 à Statistiques produites par le Ministère de la Justice de 1998 à Statistiques produites par le Ministère de la Justice de 1998 à 2001 Caroline de Ville 10

11 Une humeur dépressive Un adolescent ayant fait antérieurement des tentatives de suicide 12 : le risque d une seconde tentative de suicide est 30 à 50% dans l année (d autant plus chez les garçons que chez les filles. De plus, on observe davantage de suicides réussis après une première tentative échouée) Un cumul d événement de vie : rupture amoureuse, problème disciplinaire et judicaire Une situation d échec scolaire et une mise au travail précoce Le sexe : Dans l étude de Brent 1999, les garçons utilisent les moyens les plus irréversibles (armes pour les garçons, intoxications pour les filles ; pendaison dans les deux sexes), et le contexte de troubles des conduites est beaucoup plus répandu. Hypothèse bio comportementale, risque génétique 13 : une corrélation entre un déficit en sérotonine et les comportements suicidaires, impulsifs, et agressifs, a été observée. Ce déficit en sérotonine a été objectivé par un comptage des récepteurs à la sérotonine de type A1 dans l ensemble du cerveau, et le dosage dans le liquide céphalorachidien, des métabolites. Sur base de ses constatations répétées, Mann et ses collaborateurs suggèrent de considérer que la dérégulation de la sérotonine est un trait biologique prédisposant au suicide. L importante documentation de l association du risque suicidaire avec une histoire familiale comportant de nombreux suicides, a motivé des recherches génétiques qui ont incriminé des gènes jouant chacun un rôle important dans la régulation de la sérotonine. Des recherches supplémentaires doivent encore dans avenir proche nous apporter davantage de repères pour le traitement et le dépistage des sujets à haut risque suicidaire Les facteurs socioculturels et environnementaux Il existe un taux plus élevé de suicidés chez les immigrés de première et deuxième génération. Une séparation, ou menace de séparation, d avec les parents, un conflit avec les pairs, une dispute avec le/la petite amie ou une rupture sentimentale (surtout chez les garçons, car les filles sont plus sociales que les garçons) sont des facteurs de risque du suicide chez l adolescent. 12 Debout M. Le suicide AD. Ellipses collection vivre et comprendre Lejoyeux M., Leon E. Rouillon F. Prévalence et facteurs de risque du suicide et des tentatives de suicide. L encéphale, Mann J.J., Stoff D.M.-«A synthesis of Current Findings Regarding Neurobiological Correlates and Treatment of Suicidal Behaviour Ann NY AcadSci, 1997 V.Arango, M.D. Undrewood, M. Boldrini et al. Serotonine1A Receptors, Serotonine Transporter Binding and Serotonine Transporter mrna Expression In the Brainstem of Depressed Suicide Victims Neuropsychopharmacology, 2001 Caroline de Ville 11

12 Des difficultés scolaires, le renvoi temporaire de l école, un absentéisme scolaire entrainent un isolement social qui est un facteur de risque du suicide. A l attention du médecin généraliste: un médecin ne peut pas protéger son patient contre la cruauté sociale, mais il peut aider son patient à gérer ses blessures, à le soutenir face aux remarques désobligeantes, face aux paroles blessantes des professeurs ou employeurs ou des parents Les caractéristiques familiales Nous retrouvons souvent comme caractéristiques de ces familles dans lesquelles un adolescent s est suicidé, la dissolution et l absence du père ou de figure d autorité paternelle. Fréquemment, un des parents est en suivi psychiatrique, souffre d alcoolisme, ou compte lui-même dans ses antécédents des tentatives de suicide. L e divorce en soi n est pas un facteur de risque. Le décès d un parent, l inceste ou le climat incestueux représente également un risque pour les enfants de la famille. Un geste suicidaire, même s il ne survient pourtant pas sans raison, peut survenir sans cause psychiatrique. Même si la famille paraît exemplaire, sans problème, l investigation du fonctionnement familial par un spécialiste est normalement nécessaire. Parfois, il existe des attitudes d exigences extrêmes vis-à-vis des enfants, ou à l inverse une attitude démissionnaire dans l éducation. Il s agit d un dysfonctionnement familial avec un manque de communication intrafamiliale. Il faut rechercher les paroles dévalorisantes de la part du père ou de la mère, qui engendrent une mauvaise estime de soi. A l attention du médecin généraliste: Il est très difficile de faire de la prévention. Le médecin qui perçoit un comportement de trop grande exigence des parents par rapport à un jeune peut tenter d initier le dialogue et inciter à une meilleure écoute intrafamiliale. Mais ces familles paraissent souvent extérieurement parfaites, et le jeune, généralement, n exprime aucune plainte, avant l éventuel passage à l acte. EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS Les conduites à risques (alcool, drogue, fugues, conduite en voiture à haute vitesse, violence contre soi-même ou autrui) et certains facteurs individuels, familials et environnementaux sont à considérer pour évaluer le risque suicidaire chez un adolescent. 5. Le processus suicidaire Le processus suicidaire est le processus par lequel l adolescent peut passer avant de se suicider. Il se déroule en 6 étapes. Quoique distinctes, ces étapes ne sont pas suivies de façon Caroline de Ville 12

13 linéaire. Certaines personnes franchiront les étapes rapidement, d autres lentement, certaines sauteront des étapes, et d autres resteront fixées à l une d entre elles, ou reviendront à une étape antérieure. Ce processus varie donc d un individu à l autre. On utilise ces étapes comme indicateurs de l état de désorganisation de la personne en détresse. Voici, concrètement comment une personne peut passer d un état de crise à un état de crise suicide : Le processus de crise L individu se retrouve face à une difficulté grave qui va être l évènement déclencheur d une tension. Cette tension va mettre l individu en alerte, et celui-ci va chercher des solutions à son problème. L échec de ses tentatives de solution vont augmenter sa tension, ce qui va provoquer des perturbations et une désorganisation de ses émotions. Son anxiété va augmenter et ses comportements habituels vont changer. Le processus de crise suicidaire 14 Le flash C est l étape où la personne a ses premières idées suicidaires. Après avoir envisagé diverses solutions mises en échec, le sujet va finir par envisager la solution à son problème sous forme d idées suicidaires. Cette pensée peut disparaître et ne plus revenir ou, au contraire, réapparaître plus tard. La personne va émettre ses idées suicidaires sous forme de messages verbaux indirects. L idéation suicidaire Les idées suicidaires sont de plus en plus fréquentes. La personne ne trouve plus de nouvelles stratégies d adaptation qui pourraient soulager sa souffrance. L idée de suicide réapparaît comme un moyen possible pour arrêter de souffrir. La personne s y attarde, chaque fois, un peu plus longtemps mais elle n est pas encore obsédée quotidiennement par ce choix. On pourra voir apparaître chez la personne une baisse importante de l estime de soi. Rumination La personne vit une grande angoisse. Elle pense sans cesse au suicide car elle se sent incapable de sortir de l impasse. D autant plus que les échecs s accumulent, et confirment cette croyance. Le sujet élabore toujours un peu plus ses scénarios. Chaque jour, elle se réveille en se demandant si cela vaut la peine de continuer à vivre. La personne va émettre ses idées suicidaires sous forme de messages verbaux directs. La cristallisation Le suicide s impose à la personne comme l ultime solution à sa souffrance. Elle pense alors à la mise en œuvre du geste suicidaire. 14 Selon le Dr Tera J.L, Professeur de psychiatrie à Lyon en France et Chef de Service au centre hospitalier de Vinatier Caroline de Ville 13

14 L élaboration du plan suicidaire La personne planifie son suicide : Comment? Où? Quand?. Le moment du passage à l acte est très proche. Sachant que sa souffrance a une échéance fixée, la personne se sent soulagée, et affiche une image calme et sereine. Passage à l acte L échéance est arrivée, ou un élément déclencheur l a précipité (une date d anniversaire, un événement de vie ). L acte est posé. EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS 6. Les troubles mentaux Introduction Même si ces pathologies ne sont pas spécifiques de l adolescence, et peuvent s observer à d autres âges de la vie, il n en demeure pas moins vrai qu il existe un lien assez clair entre l émergence de ces symptômes et la période de l adolescence. Les études effectuées, aussi bien dans les pays développés que dans ceux en cours de développement, révèlent la prévalence de 80 à 100% de troubles mentaux dans les cas de mort par suicide 15. Il est estimé que le risque de suicide survenant au cours de la vie de patient 15 Selon la brochure sur La prévention du Suicide, Indications pour les médecins généralistes : Prise en charge des Troubles mentaux et neurologique, brochure faite par le Département de Santé Mentale et Toxicomanies, Organisation Mondiale de la Santé, Genève 2001 Caroline de Ville 14

15 souffrant de troubles de l humeur, est de 6 à 15%. Il est de 7 à 15 % pour l alcoolisme, et de 4 à 10% pour la schizophrénie. La dépression La dépression est responsable de 50 à 75% des cas de suicide. Elle est le premier diagnostic à rechercher lors d une tentative de suicide, ou lors de la détection d idéation suicidaire. Chez les adolescents, la dépression se manifeste souvent à bas bruit. Il est parfois bien difficile d en faire le diagnostic chez eux. Le concept de crise d adolescence a certainement contribué à la mort de beaucoup d adolescents. L adolescence est un bouleversement hormonal et pulsionnel, mais ne peut expliquer, en tant que tel, un dégoût de la vie, un découragement ou une culpabilité. La dépression est le premier diagnostic à rechercher lors d une tentative de suicide, ou lors de la détection d idéation suicidaire. Un rappel des symptômes de la dépression chez l adolescent ainsi qu un cas clinique est donné dans l annexe 2. Schizophrénie L espérance de vie des schizophrènes est plus brève que celle de la population générale, en particulier en raison du risque suicidaire qui menace de façon permanente ces sujets. Le risque est à son maximum aux premiers stades de la maladie, lors d une rechute récente, et lors de la guérison récente d un épisode dissociatif. Cette pathologie débute souvent dès l adolescence entre 12 et 18/19 ans. L âge moyen d apparition en réalité de diagnostic retardé de cette maladie, se situe plus tard, en début de l âge adulte vers 27ans. En effet, la schizophrénie est un des diagnostics les plus difficiles à faire. Il est très compliqué de faire la différence entre le démarrage d un authentique processus schizophrénique, et certaines originalités de l adolescence dans les domaines de l habillement, de la recherche de solitude, des goûts musicaux ou alimentaires. Un rappel des symptômes de la schizophrénie chez l adolescent ainsi qu un cas clinique est donné dans l annexe 2. Contexte d impulsivité : troubles des conduites et personnalité borderline ou limite Les troubles des conduites Le diagnostic de troubles des conduites est facile à porter en présence d un jeune de moins de 18ans. Celui-ci présente différents comportements répétitifs et persistants, en opposition avec les règles habituellement admises en société, et avec les lois. Du fait de leurs comportements violents et de leurs passages à l acte, ces adolescents s intègrent difficilement au sein de la société, et ont des relations aux autres distordues. Soit le jeune adopte un mode de vie plutôt solitaire, soit il a tendance à sympathiser avec d autres jeunes exclus et/ou délinquants. Les Caroline de Ville 15

16 conduites suicidaires font partie des complications habituelles du trouble, de même que la consommation de produits illicites et d alcool et les conduites à risque dans le domaine de la sexualité. CAS CLINIQUE Pamela, 14 ans, est revenue de fugue depuis quelques heures, et après une dispute avec sa mère, tente de se suicider avec des médicaments. Son histoire est d emblée marquée par des ruptures successives et une insécurité permanente. Elle a vécu avec ses parents, puis avec sa mère seule, puis avec son père seul, ensuite elle retourne chez sa mère, pour terminer 2 ans à l internat. Sa mère n a aucune emprise sur Pamela qui traine dans la rue après l école, fait l école buissonnière, sort le soir. Elle aura fait pas moins de 10 fugues successives au cours desquelles elle vit de divers petits actes de délinquance, de prostitution, et s initie aux consommations de produits illicites Personnalité borderline ou limite A l adolescence, la personnalité est encore en cours de construction, et ce diagnostic de personnalités pathologiques n est jamais ou rarement porté avant 18ans. Des études récentes sur le suicide des jeunes ont montré la fréquence de 20 à 25% des troubles de la personnalité. Cette personnalité est caractérisée par l instabilité de l humeur, des relations interpersonnelles et de l image de soi. Les sujets sont anxieux, impulsifs, dépressifs dépendants. Ils passent à l acte lorsqu ils se sentent délaissés. Leurs relations sociales sont marquées par l excès et la passion. L attachement est intense, exclusif, mais instable, faisant alterner idéalisation et dévalorisation. Ils vivent dans une tension permanente par crainte de l abandon. Leur pensée fonctionne de façon binaire ; bon ou mauvais, sans aucune nuance. Ces sujets ont une mauvaise estime d eux-mêmes et sont dysphoriques. CAS CLINIQUE Marina, 17ans, en est à sa 4 ème tentative de suicide. Elle est hospitalisée pour ingestion de médicaments à la suite d une dispute avec sa mère autour d un motif futile d achat de pantalon. La première tentative avait eu lieu dans un contexte de conflit scolaire. La deuxième lorsque Marina rentre chez elle et trouve la maison vide, ressent une sensation de vide intérieur et ouvre le gaz. Lors d une hospitalisation, elle tombe amoureuse d un infirmier qui ne répond pas à ses avances et refuse de lui donner un rendez-vous à l extérieur. Lors de son retour, elle avalera à nouveau des médicaments. A 16 ans et demi, Marina se pose des questions sur son identité sexuelle. Elle change de look, réduit son alimentation, se sent étrangère à ses anciennes amies, sans réussir à s intégrer dans les milieux gays. Lorsqu elle aborde ces difficultés avec sa psychiatre, elle s estime mal comprise. A l attention du médecin généraliste : le rôle du médecin traitant est un rôle d étayage : répondre présent dans les moments difficiles, soulager l angoisse sans abuser des prescriptions médicamenteuses, soutenir dans les projets de vie. Nécessité Caroline de Ville 16

17 des prises en charge très globales avec recours aux institutions spécialisées (éducatives, judiciaires ou psychiatriques), aux services sociaux, aux centres de traitement. Le médecin traitant intervient au sein de ce type de dispositif mais jamais seul. Troubles du comportement alimentaire Lorsque ces désordres nutritifs restent ponctuels et tempérés, ils n ont aucune signification pathologique. Par contre, lorsqu ils s installent dans la démesure et la chronicité, il y a lieu de les considérer comme de véritables troubles du comportement. Il s agit de la boulimie et de l anorexie, deux versants opposés d une même problématique. Ces perturbations surviennent généralement entre 15 et 20 ans, et concernent essentiellement les adolescents de sexe féminin, dans un rapport de dix filles pour un garçon. Elles peuvent s avérer gravissimes, voire fatales puisque 5% des anorexiques meurent des privations qu elles se sont infligées. A l attention du médecin généraliste : le rôle du médecin traitant : surveillance pondérale, examen régulier de l état physique, expliquer les risques encourus par la dénutrition, par les vomissements, par l utilisation abusive de laxatifs ou de diurétiques ou de coupe-faim, assurer le suivi médicamenteux éventuel, assurer la continuité si le patient passe trop facilement d un psy à un autre, ou refuse le suivi par déni Trouble anxieux Le risque de suicide a souvent été démontré comme existant, dans les états anxieux et les troubles de l attaque de panique et secondaires, dans les troubles obsessionnels-compulsifs. Des enfants ou adolescents souffrant d anxiété de séparation, menacent parfois de se suicider lorsqu on essaie de les obliger à s éloigner de leur famille. Ils peuvent aussi passer à l acte lors d un moment d angoisse, pour tenter de soulager leur détresse. Il faut noter que l anxiété est souvent liée à la dépression. Les pathologies chroniques Le risque du suicide augmente lors des pathologies chroniques, d un handicap et de toute pathologie à pronostic engagé. L épilepsie est associée à un risque élevé de suicide car elle augmente l impulsivité et l agressivité du jeune. Dans les cancers, c est la douleur qui est un facteur significatif de l augmentation du risque du suicide. Le Sida, les néphrites chroniques (sous dialyse), les atteintes hépatiques, les maladies osseuses et articulaires, cardiovasculaires et digestives, tout handicap locomoteur, la cécité et la surdité augmentent également le risque suicidaire. Caroline de Ville 17

18 EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS Ne pas mettre tout sur le compte de la crise d adolescence Rechercher une pathologie psychiatrique : des symptômes de dépression ou de schizophrénie, une personnalité Border Line ou anxieuse et des troubles alimentaires 7. Le phénomène de contagion : mythe ou réalité? Le phénomène de contagion une réalité Les endeuillés suite à un suicide, cumulent plusieurs éléments de vulnérabilité. Dans certaines familles, apparaissent des difficultés d ajustement social suite au décès par suicide, des difficultés de cohésion familiale, une diminution du soutien affectif de la part de l entourage et, par conséquence, des réactions émotionnelles douloureuses comme la honte, la culpabilité, l autoaccusation et le sentiment de rejet et d abandon. Tous ces facteurs augmentent le risque de dépression ; et la perte par suicide se rajoute ici à d autres éléments de souffrance, chez des personnes déjà vulnérables. Le deuil après suicide expose à davantage de risques dans le domaine de la santé physique et mentale, et dans les comportements. A un autre niveau, on observe ce phénomène de «contagion» dans les écoles où un élève s est suicidé. Les adolescents sont en quête d une identité qui se révèle parfois difficile. Or l entourage social représente une source d information cruciale pour leur développement. On se demande alors comment les adolescents qui ont fréquenté un adolescent qui s est suicidé, réagiront face à ce geste d un jeune qui leur ressemblait. Des études ont estimé que le risque augmentait de 300% 16 les probabilités que survienne un autre suicide dans l école que fréquentait la personne décédée, dans les 3 semaines suivant le décès. Sept mois 17 après la perte d un ami par suicide, les idéations suicidaires sont beaucoup plus fréquentes chez les adolescents ayant été exposés au suicide d un ami. Tout comme, l annonce collective ou publique d un suicide dans les médias, peut très certainement influencer le choix d un mode opérateur particulier, en créant en quelque sorte un modèle. Le phénomène de contagion un mythe Ce phénomène de contagion n a pas relevé d accroissement du nombre total de suicides dans l entourage d un suicidé, si l observation est réalisée sur un temps suffisamment long. Un 16 Gould, Wallenstein and Kleinman, 1990.Time-space clustering of teenage suicide.american Journal of Epidemiology;Poijula, Wahlberg and Dyregrov, 2001, Adolescent suicide and suicide contagion in three secondary schools. International Journal of Emergency Mental Health ; Shaffer, 1988.The epidemiology of teen suicide: An examination of risk factors. Journal of Clinical Psychatry 17 Brent. Psychiatric sequelea to the loss of an adolescent peer to suicide and Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; Psychiatry impact of the loss of an adolescent sibling to suicide. Journal of Affective Disorders; Bereavement or depression?the impact of the loss of a friend to suicide. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Caroline de Ville 18

19 suicide précipite la survenue d autres suicides pour des adolescents qui se seraient effectivement suicidés ultérieurement. Le suicide d un proche peut conduire la personne à la sur-identification d un proche décédé par suicide, et peut donc augmenter les risques d imitation 18 L état émotif stable, et la capacité d un jeune à exprimer ses émotions, peuvent servir de facteurs de protection, le rendant ainsi moins susceptible d adopter des comportements suicidaires 19 Le terme contagion est donc utilisé pour décrire un phénomène de reproduction. Il ne s agit pas d une transmission d une pathologie suicidaire. Il s agit d un phénomène d identification qui peut devenir un élément aidant le passage à l acte. Il faut plutôt parler d accélération, plutôt que de contagion ou d imitation A l attention du médecin généraliste : Après le suicide d un camarade en milieu scolaire, la mise en place d une prévention est nécessaire afin d identifier certains facteurs qui pourraient favoriser un passage à l acte. Facteurs individuels et biologiques -Vulnérabilité déjà présente (dépression, drogue, alcool, trouble de la personnalité) -Un milieu familial instable -L identification à la personne décédée, à son vécu, à ses problèmes, incite les personnes à considérer, légitimer et même imiter le geste suicidaire -La culpabilité, se croire responsable de la mort du défunt peut entrainer la personne endeuillée vers une crise suicidaire Facteurs sociaux -La grande crédibilité de la personne qui s est suicidée donne un caractère valable ou crédible au suicide comme solution aux problèmes -La désinformation et la banalisation du geste font en sorte que le suicide est considéré comme une solution possible face aux problèmes -La glorification, le romantisme ou la dramatisation du suicide Ces éléments de risque peuvent conduire certaines personnes à la sur-identification d un proche décédé par suicide et à augmenter les risques d imitation. EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS Il ne s agit pas d une transmission d une pathologie suicidaire, mais un phénomène d identification et d accélération d un passage à l acte 18 Sacks,M. and Eth, S. (1981). Pathological identification as a cause of suicide on an inpatient unit.hospital and Community Psychiatry 19 Davidson,L.Gould,M.S.(1991).Contagion as a risk factor for youth suicide;dansl.davidson and M.Linnoila.(Eds.)Risk Factors for Youth Suicide United States:Hemisphere Publishing Corporation Caroline de Ville 19

20 PRATIQUE La prévention en médecine générale Note : une synthèse des éléments détaillés dans cette partie a été synthétisée en une fiche mémo à destination des médecins généralistes. Celle-ci peut être consultée en Annexe 5. Caroline de Ville 20

21 1. Introduction sur la prévention Le 16 avril 2008, l Assemblée Parlementaire du Conseil de l Europe a voté la résolution Elle pose le suicide des enfants et des adolescents en Europe comme un grave problème de santé publique. Le Centre d Etude et de Prévention du Suicide (CEPS), envisage la prévention du suicide chez les jeunes suivant trois axes. Le premier, est la prévention destinée au grand public, notamment à travers les médias, le secteur de l enseignement et les conférences publiques. Il s agit de diffuser une information claire et accessible, sur la problématique du suicide, et de mettre en avant la déstigmatisation de la souffrance morale. Mais cette voie de prévention se heurte à deux obstacles majeurs. Face à ce type de message, il se produit une sorte d effet de superposition des informations. Cela se traduit notamment par des réactions dans le public du type «je sais, bien mais quand même». D autre part, il reste souvent laborieux de renverser certaines croyances dominantes relatives au geste suicide. L impact du message préventif est alors tout à fait nul Le deuxième axe est, la prévention sélective, qui concerne spécifiquement les groupes à risque, tels que les adolescents «toxicophiles» ou en rupture scolaire, et ce à travers la formation des intervenants et la pratique du dépistage systématique dans les écoles. Elle a pour objectif de permettre une évaluation efficace et propose des stratégies collectives quant au repérage des individus à risque. En troisième lieu, la prévention indiquée cible directement les patients lorsque le risque de suicide est avéré. L objectif est de permettre soit une entrée en soins, soit de favoriser une poursuite de soins, soit de soutenir une démarche de soins préexistante. La connaissance du réseau, de ses modes d emploi et de ses spécificités est essentielle. Il est contre-productif de démultiplier les centres et associations. Il est toujours nécessaire de mettre en valeur la complémentarité. La prévention du suicide sort du modèle étiologique classique en santé mentale : «pour prévenir les conséquences, il faut éradiquer les causes». La prévention du suicide passe avant tout par la nécessité de maintenir coûte que coûte un lien avec la personne suicidaire. C est dans ce troisième axe de prévention que s inscrit la prévention du suicide en médecine générale. Caroline de Ville 21

22 2. Les facteurs de protections Il existe des facteurs de risques, mais aussi des facteurs de protection qui peuvent aider le jeune à éviter le suicide. Ces facteurs de protection sont essentiels et jouent un rôle prédominant lorsque le jeune vit des moments de détresse. Ils doivent toujours être pris en compte dans l évaluation globale de la situation du jeune, et sont déterminants dans l élaboration du plan de traitement proposé lors de la consultation professionnelle. Il n existe pas de liste exhaustive. Ils sont tous aussi importants les uns que les autres. Il y a deux types de ressources : les ressources internes et les ressources environnementales Les ressources internes Les ressources internes sont les ressources que le jeune possède lui-même. Il s agit de ses capacités d adaptation, de sa personnalité, de ses valeurs spirituelles Les capacités d adaptation du jeune Elles constituent le fondement des suites d un événement stressant dans une vie : Comment arrive-t-il à faire face aux difficultés? Comment arrive-t-il à composer avec les événements de la vie, à la fois dans sa tête, dans son cœur et dans son corps? Un jeune qui arrive à s adapter aux aléas de la vie, qui a une ouverture d esprit et de la souplesse, qui fait preuve d initiative, qui cherche des solutions de rechange à celles qui ne fonctionnent pas, qui règles ses différends autrement que par les conflits, part avec une bonne longueur d avance sur celui qui a de la difficulté à s adapter au changement. La personnalité du jeune Certains traits de personnalité prédisposent au bonheur, et facilitent la traversée des épreuves au cours de la vie : voir le bon côté des choses, apprendre de ses erreurs, vivre une relation intime avec ses meilleurs amis, confier ce qu il vit et ressent, régler rapidement les conflits, surmonter les embûches, chercher des alternatives à ce qui ne fonctionne pas, supporter les deuils et les peines que la vie lui fait vivre, rechercher ce qui lui permet de retrouver son équilibre, ce qui lui fait du bien et sa capacité à dire non. Les valeurs spirituelles De nos jours, on ne parle plus aisément de valeurs spirituelles. La spiritualité englobe les valeurs philosophiques, morales, humaines, existentielles et religieuses. Quelle que soit la manière de vivre sa spiritualité, elle permet au jeune de découvrir un sens à sa vie. Dans les périodes de grande souffrance, le sens de la vie peut permettre au jeune de ne pas sombrer dans ses problèmes. Caroline de Ville 22

23 La capacité du jeune à aller chercher de l aide Le jeune qui peut aller chercher de l aide lorsqu il se sent mal, et lorsqu il n arrive pas à résoudre son problème, se donne de grandes chances de traverser l épreuve. Qu il choisisse de s adresser à un ami, à un enseignant, à un intervenant du service de santé de l école ou à un professionnel, l important est qu il aille vers quelqu un. Les ressources environnementales Les ressources environnementales sont les ressources que le jeune possède autour de lui : ses compétences relationnelles et la présence de son réseau d amis, la capacité du milieu familial à soutenir le jeune, la non-utilisation de substances toxiques, la non-accessibilité des moyens dangereux Les compétences relationnelles du jeune et la présence d un réseau d amis. L adolescence est une période propice au développement de liens d amitié très intenses. De plus, les activités extérieures tels que le sport, les loisirs, l investissement dans l associatif, permettront au jeune d avoir un réseau social important. Celui qui a développé un réseau d amis très significatif pourra compter sur eux en cas de besoin. Ces liens sont extrêmement précieux comme soutien lors d une situation de souffrance. La capacité du milieu familial à soutenir le jeune Les liens entre parents et enfants sont extrêmement puissants, même si, l adolescence, les parents n ont pas toujours le sentiment qu il en est ainsi. Ces jeunes devenus adultes ont toujours le désir d être aimés de leurs parents. Tous les jeunes souhaitent être encouragé dans des moments difficiles, valorisés face à des défis. Il est important pour les jeunes de savoir qu ils peuvent compter sur leurs parents, sur leur présence, sur leur amour inconditionnel. Il est important que le jeune suicidaire puisse sentir que ses parents peuvent porter ce poids avec lui, et l en décharger un peu. La capacité du milieu familial, celle des parents comme celle des frères et sœurs, à soutenir un de ses membres dans une situation de détresse, constitue un élément primordial de l intervention auprès du jeune. La non-utilisation de substances toxiques Chez de nombreux jeunes qui souffrent d un problème de santé mentale, la consommation constitue une tentative d auto traitement. Le jeune peut développer grande une dépendance à la substance. Sans compter que la prise d alcool a un effet dépresseur sur le système nerveux. Imaginez l impact sur un jeune en dépression! Cette prise de drogue, ou d alcool, peut précipiter impulsivement un geste suicidaire. La non-accessibilité des moyens d autodestruction Des études de Brent et Cool., 1993, ont montré que les jeunes qui n avaient pas accès chez eux à des armes à feux, passaient moins à l acte que ceux qui ont eu une arme à à Caroline de Ville 23

24 feu à portée de main. En effet, l impulsivité est un facteur de risque primordial à considérer dans le passage à l acte. La non-accessibilité des moyens d autodestruction est un frein important au passage à l acte. La mouvance et l ambivalence A côté de ces ressources internes et externes que peut posséder le jeune, il y a aussi deux concepts importants : la mouvance et l ambivalence. La mouvance La mouvance est le fait de passer très vite d une émotion à une autre. Si l adolescent peut passer très vite du rire aux larmes, il peut aussi passer très vite des larmes au rire. L ambivalence L ambivalence est le fait de ressentir, au même moment, deux émotions opposées par rapport à un même objet. L adolescent va prendre d une part des risques, mais est aussi timide. Il a parfois besoin d être isolé mais également de vivre en groupe Si le jeune a, à la fois, envie de vivre et envie de mourir, cela peut l empêcher de passer à l acte. EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS Les facteurs de protection sont également très importants dans la considération de l évaluation du risque suicidaire. Les ressources internes : sa personnalité, sa capacité d adaptation, ses valeurs spirituelles et sa capacité à aller chercher de l aide Les ressources externes : le réseau social, le milieu familial, la non-utilisation de substances toxiques, la non-accessibilité des moyens d autodestruction La mouvance et d ambivalence 3. Comment repérer un jeune qui va mal? Il existe quatre grands types d indices : les messages verbaux directs, les messages verbaux indirects, les indices affectifs et les indices comportementaux. Les messages verbaux directs Ils constituent la catégorie de signes les plus sérieux. Ces messages révèlent souvent l urgence de l appel à l aide. Il arrive qu ils soient perçus comme une forme de manipulation, ce qui est possible. Mais, cela révèle de toute façon que le jeune a besoin d aide. Il faudra l aider à développer des moyens plus appropriés pour obtenir soutien et réconfort, ainsi que pour apprendre à surmonter ses frustrations. Caroline de Ville 24

25 Voici quelques idées d exemples : «Je ne veux plus vivre», «Ça ne sert à rien à continuer à se battre», «J ai tout ce qu il faut pour le faire», A l attention du médecin généraliste : Rôle du médecin généraliste : Lorsqu un adolescent exprime ce type de phrase, il faudra établir le contact avec lui pour pouvoir l aider à dénouer l impasse suicidaire. Il faudra aussi parler avec lui des idées de suicide qui l habitent, et l amener à exprimer ce qu il vit et ce qu il ressent. Il sera important de trouver et d utiliser une porte d entrée qui permettra au jeune d être orienté vers un service approprié Les messages verbaux indirects Ils sont souvent ceux qui sèment le doute. Il s agit d allusions au fait d avoir bientôt la paix, de parti pour un lieu indéfini. Le jeune semble découragé, et ses propos laissent entendre que quelque chose pourrait arriver, et qu il est attiré par l idée du suicide. Le jeune, souvent, va rationaliser et banaliser le sujet en faisant constamment des blagues à ce propos, ou même affirmer qu il admire le courage de quelqu un qui s est suicidé. Voici quelques exemples de messages verbaux indirects : «Vous allez bientôt avoir la paix», «J ai ma solution», «J ai l intention de partir, de faire un long voyage», A l attention du médecin généraliste : Rôle du médecin généraliste : Il faudra parler avec le jeune, échanger afin de lui faire préciser sa pensée. Il ne faudra surtout pas se contenter de réponses évasives. Les indices affectifs Ils laissent transparaître l état émotif du jeune. Ils se traduisent par une altération de l humeur : perte ou absence de plaisir, désintérêt, faible estime de soi, irritabilité, apathie, brusques changements d humeur. Ces indices peuvent provenir de l impasse relationnelle que vit le jeune, mais aussi de la manifestation de symptômes de dépression. Lorsqu on ne reconnait plus le jeune, que son humeur est modifiée, qu il passe du rire aux larmes, de la colère au je-m enfoutisme, il faut lui prêter une attention spéciale, et vérifier la présence d autres indices. Caroline de Ville 25

26 Les indices comportementaux Ils sont très révélateurs. On note des changements radicaux dans les attitudes ou les comportements. Il faut prêter une attention particulière aux conduites à risque. Elles masquent souvent une détresse émotive. Il faudra être attentif à une baisse de rendement et de résultats scolaires, ainsi qu à un abandon progressif des activités parascolaires. La distanciation et l isolement face à son groupe d amis sera également un signe de mal être. Les problèmes comportementaux, comme l agressivité, le refus de l autorité, seront aussi des signes important à repérer. Il faudra s efforcer de voir si le jeune présente des conduites d écarts ou de rupture, par rapport aux règles générales ou aux valeurs familiales. Un adolescent suicidaire est un ado qui, avant une tentative, développe des comportements de rupture. Ces comportements de rupture sont la violence contre autrui, la fugue, l ivresse prononcée, la consommation de cannabis ou d alcool, et les troubles de conduites alimentaires. Il y a 5 critères de gravité pour établir l importance de ces ruptures : - l apparition avant l âge de 15ans, - le cumul de différentes conduites de ruptures, - la répétition, - l intensité - l inversion par sexe : le garçon qui va avoir des troubles alimentaires ou qui va se scarifier, et la fille qui va avoir des comportements d ivresse, de violence contre autrui ou va avoir des prises de risque motorisées C est l accumulation ou la répétition de prises de risque qui généralement doit nous alerter, au même titre que la dépendance d un jeune vis-à-vis d une conduite à risque ou sa dangerosité intrinsèque. A l attention du médecin généraliste : Il est évident qu en consultation de médecine générale, toutes ces questions ne sont pas systématiquement posées. Par contre, le médecin généraliste connait ses patients au-delà de la santé physique. Des absences à l école à répétition, un parent qui se plaint du comportement de son enfant, doivent lui mettre la puce à l oreille. EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS Pour repérer un ado qui va mal, il faut entendre : les messages verbaux directs et indirects, les indices affectifs et comportementaux. Caroline de Ville 26

27 4. Le COQ Le COQ reprend 3 questions qui permettront de déterminer l état d urgence de la prise en charge du jeune : Comment? Où? Quand la personne va-t-elle se suicider? Il s agit également d une grille d évaluation du risque suicidaire allant de 1 à 10 1 Risque faible La vulnérabilité : La personne ne pense pas au suicide, mais présente différents facteurs de risques (suicide d un proche récemment, conduites à risques ) Les flashes : La personne voit parfois des flashes suicidaires. Cette pensée peut disparaître et ne plus revenir ou, au contraire, réapparaitre plus tard. Idéation suicidaire : La personne pense au suicide de plus en plus souvent. 2 Risque moyen Le patient se situe dans l étape de la rumination à la cristallisation. La personne pense au suicide très régulièrement ; chaque jour, la personne se réveille en se demandant si cela vaut la peine de continuer à vivre, si elle ne serait pas mieux morte. A l étape de la cristallisation, le suicide s impose à la personne comme l ultime solution à sa souffrance. Elle pense alors à la mise en œuvre du geste suicidaire. A ce stade, le COQ prend de plus en plus forme C : Comment, la personne veut-elle se suicider? O : Où veut-elle se suicider? Q : Pourquoi veut-elle se suicider? Tous les éléments du plan sont fixés et le Quand est dans plus de 48h. 3 Risque élevé Le Quand est dans mois de 48h. Le COQ est immédiatement La tentative est en cours A l attention du médecin généraliste : En fonction du résultat de cette grille d évaluation, les priorités d interventions vont être fixées. 1 Si le sujet se situe dans un risque faible à moyen, il faudra d abord prendre le temps d analyser la situation : Quel est le problème actuel? Y-a-t-il un ou plusieurs facteurs déclenchant? Quel est l impact des autres facteurs de risques associés au suicide? Ensuite, il faudra recadrer la personne, l encadrer pour aller vers la naissance d un espoir en élaborant un plan d action. Ce plan d action va tout d abord, rechercher les ressources nécessaires à établir ce plan (l environnement familial, l école ) afin de Caroline de Ville 27

28 trouver des ententes avec le sujet. Le temps d élaborer ce plan, on peut avoir affaire à un contrat de non suicide. 2 Si le sujet est à haut risque, il faut avant tout assurer sa sécurité! Il faudra l éloigner du moyen qu il compte utiliser en utilisant toutes les ressources possibles (hospitalisation via un service d urgence, jusqu à l utilisation des lois s il refuse toute aide). Une fois le danger écarté, il faudra prendre le temps d analyser la situation EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS Lorsque le «Comment», le «Où» et le «Quand» est bien établi par l adolescent, il y a URGENCE!!! 5. Le pacte de non-suicide Actuellement, l efficacité du pacte de non-suicide n a pas été démontrée par des recherches, ce qui entraine des avis controversés. Cependant, beaucoup de jeunes soutiennent ne pas avoir fait de geste suicide parce qu ils avaient pris, envers un être cher, l engagement de ne pas se suicider. Il n y a rien à perdre à établir cette entente de non-suicide, qu il faut délimiter dans le temps, en précisant les personnes vers qui le jeune choisira de se tourner en cas de détresse. L entourage peut contribuer à la négociation de ce contrat. Et cette négociation peut d ailleurs conduire à la discussion de problèmes existants. Ce pacte peut être verbal, il n est pas nécessairement écrit. Il peut ressembler à ceci : «Tu peux compter sur moi», «De ton côté, si ça ne va pas, promets-moi que tu ne poseras pas de geste suicidaire, et que tu parleras à quelqu un en qui tu as confiance», Sa réaction à votre demande d engagement est un bon indicateur de ce qu il vit à ce moment-là. Quoiqu il en soit, il n y a rien à perdre et tout à gagner à établir ce pacte, car il témoigne de notre intérêt, de notre préoccupation que l autre vive. Cependant, cette notion de contrat n est apparue valable que chez des patients possédant encore leur contrôle de soi ou la maîtrise de leurs actes. EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS Rien n est démontré que le pacte de non-suicide est efficace mais il n y a rien à perdre à en faire un Caroline de Ville 28

29 6. L intentionnalité suicidaire d une personne qui vient de faire une TS Il est très difficile d établir l intention du jeune à se suicider. Y-a-t-il un risque qu il passe à l acte? Ce risque est-il imminent? Tels sont les questions que tout médecin est amené à se poser devant un adolescent qui vient d essayer de se suicider Accorder du temps Entre 1966 et 1984, une quinzaine d échelles d intentionnalité du suicide ont été publiées. Elles sont parfois moins utiles qu une bonne évaluation clinique. Si le médecin décide d agir, le premier geste est d accorder du temps au patient, même si d autres personnes se trouvent dans la salle d attente. En montrant son souhait de compréhension, le médecin commence par établir une relation positive avec le patient. Avant d interroger le patient, il faut d abord que la relation médecin-patient soit installée. Lorsque le patient se sent plus apte à exprimer ses sentiments, ou est sur le point d exprimer des pensées négatives, on peut aborder avec lui différentes questions de manière graduelle. Te sens-tu malheureux et sans soutien? Te sens-tu désespéré, dans une situation sans issue? Te sens-tu incapable de faire face au quotidien? Ressens-tu le fardeau de l existence? Penses-tu que la vie ne vaut pas la peine d être vécue? Souhaites-tu te suicider? L approche ne doit pas se terminer lors de la confirmation de l intentionnalité suicidaire. Elle doit être poursuivie par d autres questions permettant d évaluer la fréquence, la sévérité de cette intentionnalité et la possibilité d un passage à l acte (cfr le COQ). Il est important de préciser tout cela sans trop d insistance ou de coercition, mais chaleureusement, en démontrant de l empathie envers le patient. Echelle d intentionnalité suicidaire de Beck. L échelle d intentionnalité suicidaire de Beck porte à la fois sur les circonstances objectives de la tentative de suicide, et sur les propos rapportés par le patient. Cette échelle est la plus connue, et la seule qui ne s intéresse qu à l évaluation de la tentative de suicide qui vient d avoir lieu. Elle répond aux recommandations professionnelles de la Prise en charge hospitalière des adolescents et des jeunes adultes après une tentative de suicide (ANAES, novembre 1998). 20 Elle explore précisément les circonstances matérielles et environnementales lors de la tentative de suicide. Elle explore aussi la détermination à 20 Prise en charge hospitalière des adolescents et des jeunes adultes après une tentative de suicide. ANAES, novembre 1998, Recommandations Professionnelles Caroline de Ville 29

30 disparaitre. Elle a une valeur prédictive du risque de suicide abouti ultérieurement. Sa sensibilité est forte grâce à ses 20 items. Les paramètres repérés par l échelle d intentionnalité suicidaire d Aaron Temkin Beck 21 sont les circonstances de la tentative de suicide, les propos rapportés par le patient (self report) et la létalité évaluée par le médecin. A Quelles sont les circonstances objectives de la tentative de suicide? L isolement : Une personne était-elle présente, ou a-t-elle été jointe par téléphone par le suicidant? La gestion du temps : A-t-il planifié sa tentative de manière à ce qu il ne puisse pas être découvert? Précautions prises pour ne pas être découvert : La pièce était-elle fermée à clé? La dissimulation : A-t-il dissimulé la tentative de suicide aux personnes présentes? Actes réalisés en prévision de la mort : A-t-il eu des changements projets subits? A-t-il fait des cadeaux inhabituels? La préparation de la tentative de suicide : Avait-il prévu un scénario? Intention écrite de tentative de suicide : A-t-il laissé des messages écrits au préalable? Communication verbale de l intention suicidaire : Avait-t-il parlé au préalable de son intention de se suicider? But de la tentative : Avait-il une intention de disparaitre? B Propos rapportés par le patient Attentes par rapport à la létalité du geste : Pensait-il qu il allait mourir? Appréciation de la létalité de la méthode employée : A-t-il utilisé un moyen plus dangereux que ce qu il croyait être? Gravité perçue du geste suicidaire : Pensait-il que ce geste était suffisant pour mourir? Attitude ambivalente par rapport à la vie : voulait-il réellement mourir, ou fuir, ne plus penser Perception de l irréversibilité de l acte : Avait-il la persuasion de mourir, malgré d éventuels soins médicaux? Degré de préméditation : Son geste impulsif était-il impulsif, ou bien a-t-il succédé à plusieurs heures de réflexion à son sujet? Réaction à l issue de la prise en charge : Regrette-t-il son geste? Représentation de la mort : Représente-t-il de manière positive la mort? Nombre de tentatives de suicides antérieures, et le rapprochement entre les tentatives? 21 Beck A.T., Schuyler D., Herman I., Development of Suicidal Intent Scales, in Beck A.T., Resnik H.L.P., Lettier A.J.(eds): Prediction of Suicide, 1974, Bowie, Maryland, Charles Press Publiskhing Caroline de Ville 30

31 Cette échelle n est pas utilisée en médecine générale, car elle peut prendre beaucoup de temps. Par contre, elles peuvent avoir un intérêt sémiologique pour structurer l entretien avec le suicidant. Le médecin généraliste peut s en inspirer pour avoir un fils conducteur, lorsqu un jeune suicidant se présente à lui. Il faudra de toute façon prendre le temps. EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS Décrire les circonstances objectives de la tentative de suicide (où, comment ) Et écouter les propos rapportés par le patient (regrets, préméditation, nombre de tentatives ) 7. Quand faut-il hospitaliser? L hospitalisation lors d une tentative de suicide Le Dr Pommereau 22 est unanime, devant toute tentative de suicide, IL FAUT HOSPITALISER. Il n y a pas de rapport direct entre la gravité somatique et la sévérité psychique. Tout geste auto agressif, toute ingestion de médicaments quels qu ils soient, doivent donner lieu à un transfert vers l hôpital. Une tentative de suicide ne peut jamais être considérée comme un acte bénin ou anodin. Il ne faut jamais qualifier une tentative de suicide de gaminerie, de bêtise, de chantage, de comédie. IL NE FAUT JAMAIS BANALISER. L envoi à l hôpital permettra de mettre en œuvre toute une série d actions importantes. Elle permettra faire prendre conscience à la famille que c est grave. Cela montrera également au jeune qu il est pris au sérieux Par contre, il est important que cette hospitalisation soit de courte durée, et la moins stigmatisant possible. Il faut absolument éviter les hospitalisations en milieu psychiatrique, afin que le jeune ne s identifie comme un patient psychiatrique 23. Un séjour de vingt-quatre heures à l hospitalisation provisoire du service d urgence est de coutume. Cette formule a l avantage, sans banaliser ni dramatiser, de permettre au système familial de s apaiser, et de créer un espace neutre où le jeune pourra plus facilement se laisser aller à la parole. Une autre alternative peut être l hospitalisation en Pédiatrie ou en Médecine Interne. Elle n aura toutefois de sens que si le jeune peut y rencontrer un interlocuteur qualifié pour initier un suivi ultérieur (psychiatre de liaison, psychologue). 22 Le Professeur Pommereau, Psychiatre français, chef de service à Bordeaux, spécialiste de l adolescent en difficulté et parrain du Centre de Prévention du Suicide en Belgique 23 Cohen-Sandler R, Berman AL, King RA- A Follow-Up Study of Hospitalized Suicidal Children J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1982 Caroline de Ville 31

32 Il est important de réinsister sur le fait, qu en cas de tentative de suicide, une fois accomplis les éventuels gestes vitaux, il y a surtout «urgence d écoute». Le lien qui se crée alors entre le médecin et l adolescent, sera un atout majeur pour la suite de la prise en charge. Le syndrome de «pseudo-guérison» 24 L un des pièges qui doit être bien présent à l esprit lors de la prise en charge et du traitement de patients suicidaires, est celui-ci : après la tentative de suicide, la personne éprouve un effet cathartique. La tentative a représenté une décharge ; le patient se trouve dans une autre perspective, et parfois, il reçoit un soutien inattendu de son entourage. Ces facteurs peuvent inciter le patient à minimiser sa tentative. Par peur d une hospitalisation, des patients vont parfois aussi exprimer des regrets, et masquer leurs véritables sentiments. Ceci peut induire les dispensateurs de soins en erreur. De même, la tentative de suicide peut occasionner un rapprochement de la famille proche et des parents autour de l adolescent 25. Cette proximité renouvelée avec les parents peut très vite prendre une tournure plus négative, étant donné que le geste de l adolescent témoigne, la plupart du temps, d une difficulté à se détacher de ses parents. En ce sens, il est possible que ce bienfait immédiat favorise paradoxalement le passage à l acte, la récidive, et ce, spécialement en l absence de réels remaniements dans les interactions intrafamiliales. L hospitalisation si le patient est à risque suicidaire élevé Lorsque le patient est à risque suicidaire élevé 26, il faut l hospitaliser d urgence afin d assurer sa protection. La mise en observation 27 Si le patient refuse toute aide, et si le risque est aigu, la mise en observation fait partie des possibilités ; mais il s agit là d une décision très radicale, qui est liée à une législation spécifique. Une concertation approfondie entre les dispensateurs de soins est indiquée, avant de procéder à une telle admission Il existe 5 conditions pour procéder à une mise en observation : -il doit s agir d une maladie mentale -le patient présente un danger pour lui-même ou pour la société -le patient refuse les soins proposés et nécessaires -il n existe pas d autre alternative thérapeutique -il ne s agit pas d un délit 24 Marcelli D. & Braconnier A. (2004). Adolescence et psychopathologie (6éme éd.), coll. Les âges de la vie, Paris, Masson Crf le COQ chapitre 4 et L intentionnalité suicidaire chapitre 6 27 Loi du 26/6/1990 sur la protection de la personne du malade mental et Loi du 18/07/1991, Arrêté Royale du 18/07/1991 Caroline de Ville 32

33 Toute personne intéressée peut demander une mise en observation. Normalement, il s agit du partenaire, de la famille ou des voisins qui éprouveraient un préjudice du fait du comportement de la personne. Deux procédures sont possibles : -Procédure normale : par le biais du juge de paix. Il ne faut pas oublier que 10 jours peuvent s écouler entre l introduction de la requête (qui peut être induite par toute personne intéressée) et une admission -Procédure de grande urgence : par le biais du Procureur du Roi. Une admission est possible immédiatement après l introduction de la requête. Le rapport médical circonstancié doit indiquer le caractère d urgence absolue d une hospitalisation sous contrainte. Rôle du généraliste après une hospitalisation Le généraliste joue un rôle important, étant donné qu il est généralement une personne de confiance pour le suicidant et les membres de sa famille proche. L organisation d une surveillance n est toutefois pas évidente, et est idéalement lancée à l hôpital même. Le généraliste est souvent mieux familiarisé avec la situation domestique et le cadre de vie du patient, et peut mieux estimer la surveillance qui sera la plus optimale pour le patient. Le généraliste peut assumer lui-même le suivi, ou adresser le patient à un centre ou un dispensateur de soins spécialisés. Il est important de motiver le patient et son entourage à rechercher une aide après une tentative de suicide. EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS Il faut une hospitalisation courte de 24h aux urgences lors de toute tentative de suicide quelle qu elle soit. Lorsque le patient est à risque suicidaire élevé, il faut l hospitaliser dans les plus brefs délais. 8. La prescription d un médicament La dépression Recommandation de l AFSSAPS 28 Dans l Union Européenne, les médicaments antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et les tricycliques, à l exception de la fluoxétine, sont déconseillés dans le traitement de la dépression chez l enfant et l adolescent. Cette recommandation date d avril 2005, et fait suite à la mise en évidence d un risque de comportement suicidaire associé à 28 Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé Caroline de Ville 33

34 l utilisation de ces médicaments.des études 29 ont démontré que seule la fluoxétine, s avère supérieure au placebo Traitements médicamenteux chez l enfant Depuis aout 2006, la fluoxétine (Prozac) bénéficie d une autorisation européenne de mise sur le marché dans le traitement des épisodes dépressifs majeurs, en association à un traitement psychothérapeutique, chez les enfants de 8 ans et plus, n ayant pas répond à 4 à 6 séances de psychothérapie. La prescription d un antidépresseur chez un enfant pré-et péri-pubère devra être effectuée automatiquement par un psychiatre/pédopsychiatre, et être accompagnée d une prise en charge comprenant un suivi de la croissance et de la maturation sexuelle par un pédiatre endocrinologue. En effet, l AFSSAPS met en place un dispositif national de surveillance, axé surtout sur le développement sexuel et la croissance, car des études ont démontré des effets délétères de la fluoxétine sur la croissance et sur la maturation sexuelle des rats juvéniles. Traitements médicamenteux chez l adolescent Quand prescrire et par qui? 30 Il n existe pas de preuve suffisante d une efficacité chez les adolescents atteints d une dépression légère à modérée. Dans la plupart des cas, le traitement de première intention est psychothérapique. Cependant le recours à un médicament antidépresseur pourra se justifier en première intension dans les épisodes dépressifs caractérisés d intensité sévère. La prescription d un antidépresseur pourra par ailleurs s envisager en deuxième intention, en cas d efficacité insuffisante de la prise en charge psychothérapique, ou en cas d aggravation. Dans ces deux cas, la mise en place d un traitement relève alors d une utilisation en dehors des indications acceptées. Le traitement doit absolument s accompagner d une surveillance étroite, et de la recherche d un comportement suicidaire, particulièrement en début de traitement. Il faut mettre en place une surveillance étroite du patient pendant les premières semaines, et réévaluer régulièrement le traitement. La prescription d un anti dépresseur chez un adolescent, pourrait très bien être prescrite par un généraliste. Posologie Comme chez l adulte, la posologie minimale efficace est un objectif à atteindre. Ainsi, la durée totale du traitement d un épisode se situe entre 6 mois et un an. La conduite d arrêt L arrêt de la prise d un antidépresseur ne doit pas se faire à l initiative du patient ou de sa famille sans accompagnement du médecin. L arrêt du traitement sera toujours progressif, sur 29 Whittington CJ, Kendall T, Fonagy P, Cottrel D, Cotgrove A, Boddington E. Selective serotonin reuptake inhibitors in child-hood depression: systematic review of published versus unpublished data. Lancet Folia Pharmacotherapeutica 31, décembre 2004, Caroline de Ville 34

35 plusieurs semaines ou mois pour prévenir le risque de rechute. Il sera programmé avec l adolescent et sa famille. La prescription d antidépresseur n est surement pas adaptée aux situations d urgence, qui nécessitent une prise en charge immédiate, éventuellement en milieu hospitalier. A l attention du médecin généraliste : Pour les adolescents pré-et péri- pubère, la prescription devra être faite un psychiatre ou un pédopsychiatre. Pour les adolescents post pubère, la prescription d un antidépresseur pourra être faite par le médecin généraliste en cas de dépression très sévère, ou en cas d efficacité insuffisante d une psychothérapie, sous étroite surveillance. La schizophrénie Les neuroleptiques Les neuroleptiques représentent le traitement médicamenteux des schizophréniques. Selon des études récentes 3132, seule la clozapine a montré une efficacité supérieure par rapport à l halopéridol, aussi bien sur les symptômes négatifs que positifs. Cependant, la clozapine présente des effets secondaires importants (crises convulsives, anomalies hématologiques), et ne sera donc pas donnée en première intention. Actuellement, aucune donnée ne permet de démontrer la supériorité des neuroleptiques atypiques sur les conventionnels. Il est donc recommandé d adapter le choix de la molécule à chaque sujet, en fonction de la symptomatologie, et de l effet recherché, ainsi que des effets secondaires. Les interventions psychothérapeutiques comportementales et/ou psychosociales. Compte tenu du rôle joué par les facteurs environnementaux dans l évolution des troubles, tous les auteurs s accordent sur l importance des interventions psychothérapeutiques comportementales et/ou psychosociales. La remédiation cognitive entraîne une amélioration significativement plus marquée du fonctionnement cognitif, avec un effet direct sur l amélioration des symptômes et du fonctionnement social. 9. Outils diagnostics des pathologies psychiatriques Dépression Plusieurs enquêtes ont montré un sous diagnostic et un sous-traitement de la dépression en médecine générale 33. Certaines personnes non diagnostiquées étaint des patients qui 31 Kumra S, Frazier JA, Jacobsen LK et al.: Childhood-onset schizophrenia. A double-blind clozapine-haloperidol comparaison. Arch Gen Psychiatry Yao H: A study of risperidone for first episodes of schizophrenia: a preliminary exploration. Psychiatry Davidson J, Meltzer-Brody S.The underrecognition and undertreatment of depression: what is the breadth and depth of the problem? J Clin Psychiatry 1999 Caroline de Ville 35

36 présentaient des signes de dépression plus légers, ou des patients présentant de multiples plaintes qui masquent la dépression 34. Pour d autres, le diagnostic n est pas posé, car les patients se présentent avec de multiples plaintes, surtout en cas de malaise chronique, qui masquent la dépression ou lorsque le patient présente de nombreuses plaintes fonctionnelles, et n envisage pas ou refuse, un diagnostic plus psychique 35 Les critères pour la détection de la dépression (critères DSM IV) sont détaillés dans l annexe 3. Trouble des conduites Pour rappel, il s agit de l ensemble des conduites répétitives et persistantes, dans lequel sont bafoués les droits fondamentaux d autrui, ou les normes et les règles sociales correspondant à l âge du sujet. Les critères DSM IV sont détailles en Annexe 3. Selon X. Pommereau, psychiatre spécialisé sur le suicide des adolescents Il y a 5 critères de gravité pour établir les gravités de ces ruptures : - l apparition avant l âge de 15ans, - le cumul de différentes conduites de ruptures, - la répétition, - l intensité - l inversion par sexe : le garçon qui va avoir des troubles alimentaires ou qui va se scarifier, et la fille qui va avoir des comportements d ivresse, de violence contre autrui ou va avoir des prises de risque motorisées C est l accumulation ou la répétition de prises de risque qui, généralement, doit nous alerter au même titre que la dépendance d un jeune vis-à-vis d une conduite à risque, ou sa dangerosité intrinsèque. Signes cliniques de la schizophrénie Il n existe pas, à ce jour, de grille de dépistage précoce reconnue, ciblant les symptômes pré morbides ou les prodromes, et qui constituerait une check-list d observation sur laquelle on pourrait se baser. Si celle-ci existait, elle permettrait de prendre des mesures préventives d efficacité établie, visant à réduire la morbidité de la maladie. Les signes cliniques importants qui doivent marquer notre attention sont détaillés en Annexe Aragones E, Pinol JL, Labad A, et al. Detection ad management of depressive disorders in primary car in spain. Int J Psychiatry in Medicine Guibrandsen P, Fugelli P, Hjordahl P. Psychosocial problems presented by patients with somatic reasons for encounter. Tip of the Iceberg? Fam Pract 1998 Caroline de Ville 36

37 Détection de la personnalité border-line 36 selon les critères du DSM IV Le lecteur intéressé peut se référer à l annexe 3 pour plus de détails sur la manière de détecter une personnalité border-line selon les critères du DSM IV EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS -Pour la schizophrénie, vu la complexité de cette pathologie, en cas de doute d un début de schizophrénie, il semble plus raisonnable de passer la main au spécialiste. - Pour la dépression, trois questions simples sont utiles pour le dépistage : Avez-vous ressenti un manque d intérêt ou une absence de plaisir à accomplir les choses? Vousêtes-vous senti déprimé ou désespéré? Désirez-vous être aidé? - Pour les comportements à risques : la répétition et/ou l accumulation des prises de risques doivent nous alerter 10. Quelques notions d entretien Quelques notions de conduite d entretien avec l adolescent qui présente des risques suicidaires Il faut noter que les premiers contacts sont généralement pris par les parents, le médecin traitant, le travailleur social, l école plutôt que l adolescent lui-même 37. Lors des premiers entretiens avec le soignant, celui-ci tentera de créer une alliance thérapeutique avec le jeune (et ses parents). Pour cela, Benony et Chahraoui (1999) 38, conseillent d adopter une attitude ouverte, accueillante et souple, et d inviter l adolescent à la rencontre, tout en lui laissant régler la distance relationnelle au cours de l entretien. Il est également important d avoir à l esprit que la relation qui se développe avec l intervenant constitue pour l adolescent une relation d adulte, qui peut lui renvoyer à celle qu il entretient avec ses parents. Ainsi, il est recommandé de commencer le suivi avec l adolescent seul, de façon à insister sur le respect de la confidentialité et du secret professionnel, tout en lui expliquant qu il serait souhaitable, s il est d accord, que ses parents soient également rencontrés ultérieurement dans le cadre du suivi. Il existe une exception : avant l âge de 12-13ans, il est opportun d inclure les parents lors du premier entretien, et de leur donner la parole avant de la laisser à l adolescent (Bénony et Chahraoui,1999 ; Marcelli et Braconnier,2004). Ces contacts avec les parents peuvent être l occasion d enrichir notre perception de la situation à partir de leur point de vue. 36 Exemple de cas clinique p Marcelli D. & Braconnier A. (2004). Adolescence et psychopathologie (6 éd.), coll. Les âges de la vie, Paris, Masson 38 Bénony, H. &Chahraoui, K.(1999). L entretient clinique. Dunod, Paris Caroline de Ville 37

38 Bénony et Chahraoui (1999) affirment par ailleurs, que les premiers entretiens avec l adolescent peuvent avoir une valeur thérapeutique, lorsque l adolescent fait l expérience que quelqu un peut l écouter de façon authentique, et ce également, dans ses doutes, ses peurs et ses angoissent. Si cette expérience d entretien est en rupture avec ce qu il a auparavant expérimenté dans ses relations avec les adultes, cela peut, selon ces mêmes auteurs, contribuer à un réaménagement au niveau intrapsychique et interpersonnel. Si l écoute peut avoir des vertus thérapeutiques, le Dr X. Pommereau insiste sur le fait que, dans le travail avec les adolescents, parfois, l écoute et la parole sont mises à mal par les difficultés d expression orale que peuvent rencontrer les adolescents. Dans ce cadre, l utilisation d outils thérapeutiques peut être un support pour parer à ces difficultés, et permettre à l adolescent de mettre des mots sur son vécu et sur ses émotions. Ainsi, il est possible d utiliser différents outils tels que le dessin, la réalisation d un poster, la confection par le jeune de figurines en pâte à modeler à son effigie, la réalisation avec l adolescent de son génogramme, A l attention du médecin généraliste : Voici quelques idées pour mener les entretiens : Il faut favoriser la recherche de sens en stimulant la verbalisation par le jeune. En fonction de ce que le jeune dira, il est possible qu émerge, chez l intervenant, l hypothèse d un lien entre la conduite à risque, et l histoire de vie du jeune ou sa structure de personnalité. L intervenant doit pouvoir échanger et exprimer ses idées personnelles, voire ses inquiétudes avec le jeune. Lorsque l adolescent présente un comportement particulièrement destructeur ou dangereux, il est indispensable que le médecin transmette au jeune qu il désapprouve ce comportement : en approfondissant la recherche de sens, quant aux raisons d être de ce comportement problématique ; en recherchant avec le jeune d autres comportements et investissements plus acceptables qui pourraient cependant lui fournir autant de satisfaction ; en demandant sans équivoque au jeune de renoncer au comportement.il important que nos démarches éducatives et soignantes soient animées d un souci constant de compréhension. Il est crucial de s intéresser au sens du comportement mis en acte par le jeune. A noter que le «vouvoiement» est préconisé pour les patients suicidaires. La nécessité de cette distance vient du constat clinique, qu une importante majorité des adolescents suicidaires ont dans leur histoire, un vécu d inceste, réel ou fantasmatique. L espace interpersonnel garanti par le vouvoiement permet au jeune de ne pas revivre au cours de l entretien clinique, l écartèlement identitaire qu il vit à travers la difficulté de concilier un vécu traumatique infantile, et un corps sexué, du fait de l effraction du pubertaire. Ces mesures simples permettent, en quelque sorte, de panser une identité blessée, et autorisent à penser la souffrance autrement. Caroline de Ville 38

39 Rôle auprès des parents après une tentative de suicide Ils sont toujours surpris par l acte suicidaire du jeune. Ils se sentent terriblement coupables. Les mères s accusent de trop d amour, et accusent les pères de froideur ou de sévérité. Les pères, quant à eux, ne se reconnaissent pas dans cet adolescent fragile. La plupart dénient l aspect suicidaire, le qualifiant d accident, de caprice. Certains refusent de percevoir la notion de souffrance derrière l acte suicidaire. Il est important de savoir que, même dans les cas où la famille paraît avant tout bouleversée et anxieuse, un sentiment d hostilité envers le jeune est souvent présent, car le geste suicidaire est le plus souvent interprété par les parents comme un échec de leur rôle parental. Le travail avec les adolescents suicidaires nécessite de prendre en compte les particularités de la dynamique familiale dans laquelle il s inscrit. Les conflits entre les parents et l adolescent sont normaux à l adolescence ; mais peuvent prendre une allure pathologique. Selon Marcelli et Braconnier (2004, p 426), «( ) la maladie de cet adolescent est souvent en rapport avec des craintes ou des menaces (réelles ou fantasmatiques) pesant sur la cohésion de la famille, non seulement la cohésion des parents, mais aussi de la fratrie et des grands-parents. A l attention du médecin généraliste : Le médecin généraliste devra : -soutenir les parents dans l épreuve, ne pas nier la gravité du geste, leur montrer qu il y a quelque chose à faire, que l avenir n est pas bouché, qu ils doivent être positif et dynamiques pour que l état psychologique de leur enfant s améliore -aider les parents à ne pas nier, mais à ne pas se culpabiliser -les encourager à améliorer leur capacité de dialogue avec leurs enfants, et réfléchir avec eux aux façons pratiques de renouer le dialogue - leur montrer l aspect positif du geste suicidaire : cet événement a pointé une difficulté de communication entre eux et leur enfant, et ils peuvent y remédier. - les inciter à valoriser toutes les réussites de leur enfant - les inciter à accepter les traitements et suivis psychiatriques proposés -aider les parents à prendre conscience de la souffrance de l adolescent -évaluer la nécessité d engager une thérapie familiale pour aider la famille à faire face aux difficultés relationnelles actuelles, et le cas échéant, lui permettre de fonctionner selon de nouvelles normes garantissant un nouvel équilibre -évaluer la nécessité d un suivi individuel pour chacun des membres de la famille Il n y a pas de recette miracle. Si les parents se sentent démunis pour discuter avec leur enfant, il faut pouvoir leur expliquer qu il est important d avoir affaire à une tierce personne. Les parents doivent pouvoir dire à leur enfant qu ils se sentent désemparés, et qu ils voudraient avoir de l aide pour aider au dialogue. C est important que les parents viennent également se remettre en question. Leur rôle est indispensable pour accompagner leur enfant vers un spécialiste. Il faut insister sur la nécessité d inclure les parents et la famille dans le cadre de l accompagnement psychothérapeutique. Pour ce faire, le généraliste a recours à une Caroline de Ville 39

40 combinaison d entretiens avec les parents seuls (pour explorer leurs émotions et leurs ressentis, quant à la situation qu ils traversent, et les aider à adopter des attitudes plus raisonnables qu émotives), avec ceux-ci et le jeune, avec toute la famille, et avec le jeune seul. La confidentialité Elle constitue un des principaux écueils rencontrés dans le cadre du travail avec les parents et la famille. En la matière, Hayez 39 insiste sur l importance de clarifier cette question dès le début du suivi. - Dans une organisation de type systémique, il s agit d annoncer d emblée qu aucun secret ne sera accepté par l intervenant - Dans le cadre d un suivi individuel plus approfondi du jeune, il est considéré comme le client principal de l intervenant et à ce titre, aucun secret de sa part n est transmis aux membres de sa famille, ceux-ci ne bénéficiant pas d une telle garantie de la part de l intervenant 11. Le centre de Prévention du Suicide Le centre de prévention du suicide veille à offrir un accompagnement particulier à toute personne qui, dans sa vie personnelle ou professionnelle, se trouve questionnée par la problématique du suicide : La Cellule d Intervention Psychologique de Crise-CIPC Cette cellule de crise propose une prise en charge rapide et gratuite, qui peut se révéler une ressource utile pour les médecins généralistes. Avec l accord préalable du patient, les professionnels peuvent prendre contact avec la CIPC par téléphone au 0491/ Elle prendra contact avec la personne et/ou son entourage endéans les 3 jours. Un accompagnement d une durée maximum de 2 mois peut être décidé, et au terme du suivi de crise, une réorientation est proposée si nécessaire. Cette prise en charge est gratuite. Souvent l adolescent est pris dans un triangle cognitif. Il est vraiment écrasé dans ce triangle, et il n est plus disponible pour entreprendre une réflexion. L adolescent a un répertoire de solutions limitées, car il a encore peu d expérience dans sa vie. 1) La représentation de ce qu il est pour les autres : il n est personne pour les autres 2) Les autres ne peuvent rien pour lui 3) Situation perdue contre laquelle, personne ne peut rien faire La psychothérapie avec un suicidant va travailler sur l estime de soi, et la gestion du stress, s intéresser au réseau social, et ouvrir une recherche d aide pour éviter d être pris dans ce triangle. Il est aussi important de travailler les facteurs de protections (voir Ch8-N2 ). En ébranlant l un des trois piliers du triangle, les autres tomberont automatiquement. 39 Hayez, J.-Y (n.d.). Allez va, je m y risque. Consulté le 20/01/2012, sur Caroline de Ville 40

41 Une écoute téléphonique 24h/24 Dans l anonymat, au , existe une écoute téléphonique, pour laquelle 60 bénévoles formés par le Centre se relaient. Basé sur l anonymat et la confidentialité, l échange qui s opère lors de ces appels, constitue une aide psychologique permettant aux individus de remettre des mots là où il n y en avait plus. Il ne s agit ni de décider à la place de l appelant, ni de résoudre ses problèmes, mais de l accompagner dans un travail lui permettant de découvrir d autres perspectives. Ce service est également ouvert à celles et ceux dont un proche envisage le suicide, ou est passé à l acte. Autres Pour plus d informations sur les autres activités du Centre de Prévention du Suicide, se référer à l annexe 4 EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS La Cellule d intervention Psychologique de Crise accessible aux généralistes au 0491/ , en cas de tentative de suicide ou de risque élevé de tentative de suicide chez un patient. Caroline de Ville 41

42 Conclusion générale Une fois de plus, les généralistes se retrouvent en première ligne de prévention, et cette fois ci, concernant la santé mentale des jeunes. En tant que généraliste, tous les jours, nous faisons de la prévention cardio-vasculaire, de la prévention pour le cancer colorectal ou encore pour le cancer du sein grâce au DMG+, de la prévention vaccinale et pour le cancer du col de l utérus chez les jeunes et moins jeunes. Alors pourquoi ne pas prendre également le temps de faire de la prévention en santé mentale, spécialement chez les jeunes? D autant plus que, la plupart du temps, les jeunes viennent pour des petites pathologies simples. Pourquoi ne pas en profiter pour prendre du temps avec eux, et de les interroger sur leur scolarité, sur leur activités extrascolaires, sur l ambiance familiale dans laquelle ils vivent, Il ne faut pas attendre un DMG+ spécial «prévention de la santé mentale des 15-25ans» pour commencer à faire de la prévention dans ce domaine. Cependant, il faut bien admettre que le généraliste se sent souvent démuni face à la santé mentale de ses patients. Peu formé dans le domaine des pathologies mentales, et encore moins pour la tranche d âge 15-25ans, le malaise est bien présent en consultation de santé mentale. Et pourtant, un meilleur repérage et une orientation des troubles mentaux en médecine générale est une étape majeure dans la prévention du suicide. En effet, ceux-ci débutent très souvent dans le décours de l adolescence. En Suède 40, la formation pédagogique du généraliste, pour une meilleure approche thérapeutique et connaissance des dépressions, aurait conduit à une réduction des suicides. Cette étude a de quoi nous encourager à améliorer nos connaissances en santé mentale. Quoiqu il en soit, nous devons garder à l esprit que, s il est de notre devoir de médecin d utiliser tout ce qui est en notre pouvoir pour permettre à un être humain de ne pas mettre fin à ses jours, il ne nous sera jamais possible d empêcher tout suicide. Nous espérons que ce TFE, en faisant l inventaire des pistes de dépistage, de diagnostics et de traitements, pourra susciter l intérêt et l envie d approfondir ce sujet difficile, afin que le généraliste se sente moins démuni face à la problématique du suicide chez les jeunes. Note : une synthèse des éléments détaillés dans cette partie a été synthétisée en une fiche mémo à destination des médecins généralistes. Celle-ci peut être consultée en Annexe Rutz W, von Knorring L., Walinder J., Long-term effects of an education program for general practitioners given by the Swedish Comite for Prevention and Treatment of Depression, Acta psychiatric scandinavica, n 50, 1992 Caroline de Ville 42

43 Table des matières 1. Remerciements Note sur la méthodologie de recherche Introduction... 2 PARTIE I: THEORIE 1. Epidémiologie La psychologie de l adolescent Les modes ou fonctionnements suicidaires Recherche des facteurs de risques du suicide Le processus suicidaire Les troubles mentaux Le phénomène de contagion : mythe ou réalité? PARTIE II: PRATIQUE 1. Introduction sur la prévention Les facteurs de protections Comment repérer un jeune qui va mal? Le COQ Le pacte de non-suicide L intentionnalité suicidaire d une personne qui vient de faire une TS Quand faut-il hospitalisation? La prescription d un médicament Outils diagnostics des pathologies psychiatriques Quelques notions d entretien Le centre de Prévention du Suicide Conclusion générale Table des matières Références Caroline de Ville 43

44 ANNEXES 1. La psychologie de l adolescent Troubles mentaux : détails & cas cliniques Outils diagnostics pour détecter les pathologies psychiatriques Autres activités du Centre de Prévention du Suicide Brochure à l attention des médecins généralistes Caroline de Ville 44

45 Références - Asbl «Un pass dans l impass», Centre de Prévention du Suicide et d Accompagnement, Formation-Module2 : Le Suicide à l adolescence - Dr Pommereau, psychiatre français, parrain de Centre de Prévention du Suicide en Belgique, vidéo visualisée sur le site : - Saint-Laurent,D.(2002). L épidémiologie du suicide dans les différents pays du monde : que savons-nous et comment utiliser cette connaissance pour la prévention? In Prévention du suicide & pratiques de réseaux : Deuxième congrès international de la francophonie en prévention du suicide, Liège, Belgique - Latreille, D.&Roy, F.(2004). La prise en charge de la crise suicidaire chez les jeunes. Association québécoise de prévention du suicide (AQPS) - A Riecher-Rossler, E Rechsteiner, M D Souza, E voncastelmur, J Aston : Dépistage et traitement précoce des psychoses schizophréniques-mise à jour, PsychiatrischePoliklinik, Universitatsspital Basel, S Symann, J-Y Hayez, Département de neuropshychiatrie et pathologies spéciales, service de psychopathologie, unité de pédopsychiatrie à Saint Luc à Bruxelles, Dépistage et mesures préventives de la schizophrénie à début précoce, Louvain médical, Avril M. Delhaye, Clinique de psychiatrie Infanto-Juvénile, Service de Psychiatrie, Hôpital Erasme, Schizophrénie à l adolescence, Rev Med Brux, Groupe d experts de l Afssaps, Le bon usage des antidépresseurs chez l enfant et l adolescent, Janvier FoliaPharmacotherapeutica, Utilisation d antidépresseurs chez les enfants et les adolescents souffrant de dépression, décembre 2004 : - Raymond W Lam et Sidney H Kennedy, Enoncé de principes de l APC, La prescription d antidépresseurs dans la dépression en 2005 : Nouvelles recommandations à la lumière des préoccupations soulevées dans les derniers mois, La Revue canadienne de psychiatrie, vol 49, no 12 - Van Meerbeeck P, Ainsi soient-ils! A l école de l adolescence, Edition de Book Université, Centre de prévention du suicide, BD Vivre?, Cherbonnier A. SCPS-Question Santé asbl, Revue de la Santé en Communauté française, La prévention du suicide chez les jeunes, Mars AZ Sint-Lucas &Volkskiniek, CHU Brugmann, CHR La Citadelle, Cabinet du Ministre Fédéral des Affaires Sociales et de la Santé Publique, Guide pratique destiné aux services d urgence pour l identification, l accueil et l accompagnement de patients suicidaires, Centre de Prévention du Suicide et d Accompagnement, asbl Un pass dans l impasse : Formation-Module 2 : Le suicide à l adolescence, 2010 Caroline de Ville 45

46 - Perret M, Zdanowicz N, Beaulieu M et Pommereau X, Journée Mondiale de la Prévention du Suicide : Avec qui et avec quoi veulent-ils en finir? Prévention et prises en charge des adolescents suicidaires, Colloque International du 10 septembre Bizouard P, asbl Un pass dans l Impasse, Maturation et vulnérabilité, Puberté normale et pathologique, Développement Psychologique à l adolescence, Garré JB, prof Université d Angers, Département de Psychiatrie et de Psychologie Médicale CHU Angers, Evaluation et conduite à tenir devant un patient suicidant : - Chevalier P, Outils pour un diagnostic de la dépression en médecine générale, La Revue de la Médecine Générale n 241, mars Département de Santé Mentale et Toxicomanies, Prise en charge des troubles mentaux et neurologiques, Organisation Mondiale de la Santé, Genève Jadoul E, Zdanowicz N, Reynaert C, La détresse du médecin face aux menaces de suicide de l adolescent : repères pour l évaluation du risque suicidaire, Louvain Med, 122, Interview à Namur le 15/10/2011 de X. Malsioux et de G. Schoumacker, psychologue au Centre de Prévention du Suicide et d Accompagnement «Un pass dans l impasse»asbl - Eurostat-Tables, Graphs and Maps Interface, dernière mise à jour le 07/12/2011, Taux de mortalité par suicide, par groupe d âge de 15 à 19ans - Eurostat (2011), consulté le 30/09/2011 : ph240&plugin=0 ph250&plugin=0 - Debout M., Le Suicide Rapport du Conseil économique et social, Bourgeois ML., Enquêtes rétrospectives dans l étude du suicide, neuro-psy 1998, N spéciale, avril Statistiques produites par le Ministère de la Justice de 1998 à2001, document provenant de la bibliothèque du Centre de Prévention du Suicide à Bruxelles - Debout M., Le Suicide AD. Ellipses collection vivre et comprendre - Lejoyeux M., Léon E., Rouillon F., Prévalence et facteurs de risque du suicide et des tentatives de suicide, l Encéphale, Recommandations Professionnelles de la Prise en charge hospitalière des adolescents et des jeunes adultes après une tentative de suicide, ANAES, novembre Folie Parhmacotherapeutica 31, décembre Hayez J-Y, Allez va, je m y risque, consulté le 20/01/2012 sur Caroline de Ville 46

47 ANNEXES Caroline de Ville 47

48 1. La psychologie de l adolescent Introduction Quelle que soit la culture, le concept de l adolescence semble universel. Toutes les cultures du monde ont conceptualisé et ritualisé l adolescence. Le schéma reproduit toujours la même ligne du temps : la séparation d avec un monde antérieur, un passage et l adhésion à un monde nouveau. Ce passage de l adolescence à l âge adulte était autrefois circonscrit dans le temps, de durée variable en fonction des cultures. Dans certaines populations, le passage de l enfant à l adulte est marqué par une cérémonie initiatique où l on rentre enfant, et on ressort adulte, reconnu par les membres du clan. Si ces rituels de passage ne sont pas organisés par la société elle-même, les adolescents cherchent plus ou moins obscurément à les organiser sous forme d épreuves auxquelles ils se soumettent entre eux. Aujourd hui, le processus est devenu beaucoup plus long et plus complexe. L adolescence en Occident est actuellement interminable, et peut durer jusqu à plusieurs années. Nous pouvons décrire trois phases dans le temps: la première adolescence entre 12 et 14 ans, l adolescence proprement dite entre 15 et 18 ans et l adolescence tardive entre 15 et 25 ans. Elle va de la puberté à l autonomie, c est-à-dire l indépendance matérielle et affective du jeune par rapport à sa famille La première adolescence ans : le temps pour voir et les transformations corporelles Des transformations corporelles apparaissent chez l enfant. C est l apparition des premières règles chez la fille, des premières éjaculations chez le garçon, et de l évolution des caractères sexuels primaires et secondaire du stade 1 à 5 selon Tanner 41. Apparaissent également des transformations mentales, avec une augmentation des désirs instinctifs, tels que sexuels, agressifs et pulsionnels, de vie ou de mort. Diverses tentatives pour s approprier ce corps changeant, peuvent alors être repérées. Il s agit pour chacun de prendre ses marques dans un costume neuf. L enjeu pour le jeune adolescent sera d assumer son corps sexué pour résoudre le problème de l identité sexuelle. L adolescence proprement dite ans : le temps pour comprendre ou le travail psychique adolescence Ce travail psychique d adolescence consiste à la prise de conscience et à l adaptation du jeune aux transformations anatomiques qu il subit, et qui affirment de manière irréversible son 41 Tanner en 1962 a proposé une classification qui découpe en stades successifs et indépendants la progression du développement des seins chez la fille et des organes génitaux externes (testicules-scrotum-pénis) chez le garçon et la pilosité pubienne dans les deux sexes Caroline de Ville 48

49 identité sexuelle. L adolescent possède dorénavant l équipement sexuel nécessaire à la réalisation de ses désirs, en élaborant définitivement le conflit œdipien. Il doit différencier, à l égard de ses parents, le sentiment amoureux, le sentiment de tendresse et les désirs sexuels. Il a pour tâche de réunir ces trois mouvements par rapport à un partenaire acceptable, c'est-àdire quelqu un d autre que l un de ses parents. Le premier amour est passionnel, juvénile, et s accompagne d une grande souffrance, car il soulève la question du sens de la vie. C est le moment où l adolescent apprend à se connaitre dans l expérience amoureuse, et découvre qu il a cet immense besoin d être aimé. Il passe aussi par une perte de ses idéaux infantils, personnels et parentaux, qui peuvent entrainer des moments de vécus dépressifs physiologiques. Suite à l affirmation de son identité, l adolescent ressent le besoin d opérer une séparation avec ses parents. En même temps, l intensité des bouleversements physiques et psychiques auxquels il doit faire face, la perte de ses repères habituels, l incitent plutôt à s assurer la protection de ses parents. Le jeune s oriente vers l âge des choix, de la pensée propre et de l engagement. L enjeu pour cet adolescent est de se séparer des parents afin de s individualiser. Il doit aussi apprendre à maîtriser ses émotions et affects pour faire face aux bouleversements émotionnels. La post-adolescence ou adolescence tardive ans : le temps pour conclure C est le critère social qui détermine le plus clairement la fin de l adolescence sur le plan familial (vivre en couple, se marier, devenir parent), sur le plan civique (devenir majeur et électeur), et sur le plan économique (devenir autonome financièrement, exercer une activité suffisamment rémunératrice). Cela marque le passage de la dépendance à l autonomie. Les intérêts du «moi» sont consolidés, et l adolescent fait ses propres choix : amoureux, amicaux, personnels et professionnels. L enjeu pour ce jeune adulte est donc de planifier son avenir. Dans notre société occidentale, rien n est organisé, ni par la société, ni par l adolescent luimême, pour marquer le passage. La durée des apprentissages scolaires ou professionnels s allonge. La difficulté d atteindre une stabilité professionnelle, et la complexité de pouvoir assumer le coût d un logement, font de la période de l adolescence une période de la vie de plus en plus interminable. Cela peut témoigner adolescents eux-mêmes vis-à-vis de leur entrée dans le monde des adultes. de l incertitude et des angoisses des La crise d adolescence C est l apparition, limitée dans le temps et simultanée, de nombreux et labiles processus d adaptation et de détresse. Cette crise d adolescence est ainsi le témoignage, l expression extériorisée d un passage difficile, et rempli de conflits de l enfance à l âge adulte. Caroline de Ville 49

50 L adolescent revient à des comportements et des modes d agir infantiles, alors qu on les croyait depuis longtemps révolus. Au contraire, l adolescent peut faire preuve d une maturité étonnante pour son âge. Ce sont ces mouvements d avancées et de reculs qui caractérisent la crise d adolescence. EN PRATIQUE NOUS RETIENDRONS L enjeu de l adolescence est d accepter son corps sexué, de couper les liens de dépendances à ses parents, de se projeter dans l avenir et de maîtriser ses émotions et ses affects. Tels sont les quatre objectifs que l adolescent s efforcera d atteindre durant la période de transformation qu est l adolescence 2. Troubles mentaux : détails & cas cliniques La dépression Les symptômes de dépression chez un adolescent : L humeur dysphorique est une tristesse majeure, persistante, envahissante. Souvent facile à repérer chez l adulte, elle doit être repérée par des signes indirects chez l enfant ou l adolescent. Celui-ci peut avoir un regard éteint. Son sourire se fait de plus en plus rare. L adolescent ou l enfant se replie peu à peu sur lui. Il devient d apparence craintive. Il fait de moins en moins de bruit autour de lui. Il se désintéresse de ses activités habituelles ou de ses activités scolaires, et il acquiert une mauvaise estime de lui. Nous pouvons observer un ralentissement moteur. L enfant ou l adolescent est tout le temps fatigué. Il peut présenter une asthénie matinale, une inertie, une attitude physique figée. Il a de grandes difficultés de concentration à l école et des trous de mémoire. On peut mettre également en évidence des troubles somatiques. Il a des troubles du sommeil avec des réveils nocturnes inhabituels, ou des insomnies matinales, ou encore, il peut avoir de l hypersomnie. Il présente parfois des troubles du comportement alimentaire de type anorexie ou boulimie. Il se plaint de symptômes atypiques à répétition de type : céphalées, douleurs abdominales, constipation CAS CLINIQUE Josiane, 15ans, est hospitalisée en urgence après la prise de médicaments. C est une jeune fille sans histoire, sauf l histoire d une bonne élève, pratiquant du sport et élève à l académie. Tout cela fait la fierté de ses parents. Finalement, la compétition scolaire est si sévère qu elle abandonne toutes ces activités, tellement le désir de réussir est prenant, et l anxiété de la performance est envahissante. Malgré tous ses sacrifices, les résultats scolaires ne sont pas à la hauteur de ses espérances. Elle ne Caroline de Ville 50

51 voit plus ses amis, elle réduit son alimentation. Ses parents la trouvent maussade. Il y a un changement d humeur, elle ne rit presque plus. Elle se couche de plus en plus tard pour travailler, et du coup, se sent de plus en plus épuisée. Les idées de mort non verbalisées (réduction de l alimentation) sont concrétisées par une tentative de suicide. La dépression est authentique dans cette observation, et il ne s agit en aucun cas d un diagnostic de surmenage, ou de crise d adolescence. Schizophrénie Les symptômes de la schizophrénie chez un adolescent Il existe des prodromes qui apparaissent à bas bruit chez l adolescent. Celui-ci recherche l isolement social, et se met de plus en plus en retrait par rapport à la société. Ses comportements sont bizarres. Il néglige son hygiène et ses soins corporels. Il montre un manque important d intérêt et d énergie. Il ne prend plus aucune initiative. Il préfère rester au lit. Il a des croyances nouvelles, plus ou moins bizarres, en décalage avec les normes sociales et culturelles. Son discours peut soit s appauvrir jusqu à devenir minimal, voire mutisme, soit il peut au contraire devenir un discours très alambiqué, pseudophilosophique ou pseudoscientifique. En phase aigüe, l adolescent peut présenter des idées délirantes accompagnées d hallucinations. Il tient un discours complètement désorganisé. Son comportement est catatonique et désordonné. CAS CLINIQUE Sylvain, 17ans, est retrouvé errant sur la voie du métro en attendant pour se précipiter à la prochaine rame. Il se débat, essaie de s enfuir, dit qu il est un rat. Arrivé aux urgences, il est très agité, angoissé, exprime une peur intense. Il se sent poursuivi par des êtres menaçants. Il les entend derrière lui, et il dit qu ils vont revenir la nuit. Tantôt, Sylvain est logorrhéique, avec des idées diffluentes, souvent incohérentes, tantôt il s arrête brutalement. Cet état délirant est apparu de façon assez brutale. Mais en interrogeant la famille, on note que, depuis plus d un an, Sylvain présente des bizarreries de comportement : il s est éloigné progressivement de tous ses camarades, cherchant de plus en plus la solitude. Il s est pris de passion pour les livres de sciences occultes, dont la lecture l occupe des journées entières. Il a éliminé de son alimentation la viande, le poisson, les œufs et laitage. Ses résultats scolaires ont inexorablement baissés, sans que les mauvaises notes ne paraissent l affecter. Il a tapissé les murs et les fenêtres de sa chambre avec du papier noir. Caroline de Ville 51

52 3. Outils diagnostics pour détecter les pathologies psychiatriques La dépression Les critères du DSM IV 42 : Au moins 5 des symptômes doivent avoir été présents pendant une même période d une durée d au moins 2 semaines, et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur. Critères DSM IV qui se traduit chez l adolescent par Humeur dépressive Diminution marquée de l intérêt ou du plaisir Perte ou gain significatif de poids Insomnie ou hypersomnie Agitation ou ralentissement Fatigue ou perte d énergie Sentiments de dévalorisation ou culpabilité excessive ou inappropriée Diminution de l aptitude à penser ou à se concentre ou indécision Pensées récurrentes de la mort, idées suicidaires Humeur irritable ou revendicante Perte d intérêt dans le sport, les jeux vidéo et les activités entre amis chez les adolescents Retard dans la courbe de poids, anorexie ou boulimie, plaintes physiques fréquentes (maux de tête, maux d estomac) L adolescent regarde la TV excessivement tard dans la nuit ou refuse de se lever le matin pour aller à l école. Menaces ou tentatives de fugue Ennui persistant Comportement d opposition et/ou de négation Mauvais résultats scolaires, absences fréquentes Idées ou comportement suicidaires récurrents Les symptômes ne répondent pas aux critères d un épisode mixte. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d autres domaines importants Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d une substance ou d une affection médicale générale Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un Deuil normal 42 DMS IV : Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, texte révisé, par l American Psychiatric Association Caroline de Ville 52

53 Mais existe-t-il des tests différents en médecine générale qui permettent de mieux dépister la dépression? De nombreux tests ont été validés, mais ils sont difficilement réalisables en pratique. Le teste de PRIME-MD, proposé par Whooley 43 Ce test répond à 2 questions : -Avez-vous ressenti un désintérêt ou une absence de plaisir à accomplir les choses de la vie (anhédonie)? -Vous-êtes-vous senti abattu, déprimé, ou désespéré? Ce test est considéré comme positif, s il est répondu oui à une des deux questions. Ce test à une sensibilité de 97%, et une spécificité allant de 57 à 67% selon les études. Ce test sélectionne donc beaucoup de faux positif Pour améliorer la spécificité, il faut rajouter une troisième question 44 : -Désirez-vous être aidé? Cela donne au test une spécificité de 89% Ces trois questions ont dès lors une sensibilité et spécificité raisonnables pour détecter la dépression majeure en médecine générale. La connaissance du patient est, en médecine générale, un guide complémentaire très utile dans le diagnostic! Les troubles de conduite Les critères du DSM IV Il faut au moins détecter un de ces critères au cours des 6 derniers mois : -Agression envers des personnes ou des animaux, -destruction de biens matériels, -fraude ou vol, -violations graves des règles établies. -La perturbation du comportement entraine une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. Si le sujet est âgé de 18ans ou plus, le trouble ne répond pas aux critères de la personnalité antisociale. 43 Whooley MA, Avins AL, Miranda J et al. Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med Arrol B, Goodyar-Smith F, Kerse N et al. Effect of the addition of a help question to two screening questions on specificity for diagnosis of depression in general practice: diagnostic validity study BMJ 2005 Caroline de Ville 53

54 Détection de la schizophrénie Changement de la personnalité : Agitation, nervosité, irritabilité, sensibilité augmentée, hypersensibilité, irritabilité, troubles du sommeil, inappétence, négligence de soi-même, manque soudain d intérêt, d initiative, d énergie, d élan vital Modification affective : Dépression, atténuation des sentiments ou forte labilité de l humeur, anxiété, en particulier peur d être menacé ou blessé Modification des capacités de performance Affaiblissement de la faculté de supporter les contraintes, et de la résistance au stress, trouble de la concentration, distraction, cassure dans les performances Altération dans le domaine social Méfiance, retrait de la société, isolement, problèmes relationnels Changements dans les centres d intérêt Intérêts soudain inhabituels, par exemple pour des choses religieuses ou des phénomènes surnaturels, la magie Modifications des perceptions et du vécu Perceptions inhabituelles (par exemple, intensification et modification de certains bruits ou de certaines couleurs, sentiment qu il a lui-même changé, ou que l environnement est différent), impressions personnelles, vécu inhabituel, par exemple relations personnelles (le patient rapporte tout à lui-même), sentiment d être observé, sentiment d être sous influence (l impression que d autres peuvent prendre influence sur moi ou contrôler mes pensées, me contrôler, me téléguider) Durée : Les signes permanents de la perturbation doivent persister au moins 6 mois avant de pouvoir faire un diagnostic. Détection d une personnalité Border-line Afin de poser le diagnostic de personnalité border-line, il faut au moins 5 des manifestations suivantes : -efforts incessants pour éviter les abandons réels ou imaginés -mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l alternance entre des positions extrêmes d idéalisation excessive et de dévalorisation. -perturbation de l identité : instabilité de l image ou de la notion de soi -impulsivité au moins dans deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, boulimie) - répétition des comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d automutilations Caroline de Ville 54

55 -instabilité affective -sentiment chronique de vide -colères intenses et inappropriées, ou difficultés à contrôler sa colère -survenue transitoire, dans des situations de stress sévère, d une idéation persécutrice, ou de symptômes dissociatifs sévères 4. Autres activités du Centre de Prévention du Suicide Des sensibilisations et formations pour professionnels Bien qu individuel, le passage à l acte suicidaire ébranle un nombre plus ou moins élevé de personnes, ainsi qu un tissu relationnel plus ou moins élargi, aucun être humain ne vivant totalement isolé du monde qui l entoure Le Centre de Prévention propose aux personnes concernées, différents modules de formations ou sensibilisations. Elle met aussi en place un soutien spécifique aux professionnels confrontés au suicide, à la tentative de suicide ou aux comportements autodestructeurs. Son travail s appuie sur une analyse préalable de la demande, afin de définir les modalités d intervention adaptées aux besoins et aux particularités de la situation Des interventions d information et de «postvention» dans des institutions suite à un passage à l acte Un suivi de crise après une tentative de suicide, pour les personnes «suicidantes» et leurs proches La mission de la Cellule d Intervention Psychologique de Crise est, d une part, d assurer un suivi de crise en partenariat avec les intervenants médico-psycho-sociaux et, d autre part, de proposer, un relais vers le suivi le plus adapté. Un accompagnement du deuil suite au suicide d un proche Le Groupe de Parole «L Autre Temps» offre aux personnes partageant cette douloureuse expérience, l occasion de sortir de leur isolement. Le vécu commun facilitant la levée des tabous, les participants peuvent exprimer librement ce qu ils vivent, ce qu ils ressentent, ce qui les questionne et ainsi, progressivement réinvestir la vie. Parallèlement aux groupes, le Centre de Prévention propose un soutien individuel aux personnes endeuillées suit au suicide d un proche. Un Réseau d Accompagnement du Deuil Après Suicide, coordonné par le Centre de Prévention, assure, de plus, un accompagnement des personnes endeuillées dans l ensemble de la Communauté Française Des groupes de parole/ateliers d expression créatrice Le Centre organise régulièrement des groupes de parole thématiques ou des ateliers d expression, à destination de différents publics Caroline de Ville 55

56 Un centre de documentation Le Centre de Prévention dispose d un centre de documentation regroupant plusieurs milliers de publications traitant de la question du suicide : ouvrages scientifiques ou grand public, revues thématiques, articles Celui-ci est ouvert à tous, chercheurs, étudiants, journalistes, ou toute autre personne intéressée par le sujet. Il existe une base de données bibliographique consultable sur internet. Des journées d étude Chaque année, le Centre de Prévention organise début février les Journée de la Prévention du Suicide autour de 2 axes : Conduire, avec les acteurs concernés, une réflexion sur l acte suicidaire et sur l accompagnement des personnes suicidaires autour de journées d étude thématiques ; Sensibiliser le public à la question du suicide et de sa prévention, par des rencontres avec des professionnels autour des questions qui les préoccupent dans leur vécu Des rencontres grand public Un espace forum sur internet Cet espace forum sur internet, est un espace d échange et de dialogue sur le thème du suicide et de sa prévention, tant pour tout public que pour les professionnels. La BD «Vivre?» : L album BD «Vivre?» réunit différents auteurs autour d un thème central : «le suicide n est pas une fatalité». Chaque auteur a contribué à l album à partir de son vécu, de sa sensibilité, de ses émotions, afin de faire prendre conscience aux lecteurs que le suicide et sa prévention nous concernent tous. En effet, il a été constaté que, dans l opinion publique, un certain nombre d idées reçues circulent encore aujourd hui : «le suicide, on ne peut rien y faire», «c est héréditaire», «ceux qui en parlent ne le font pas», Il s agit donc par la réalisation et la diffusion de cet album BD, de faire passer des idées dans le grand public expliquant que «le suicide n est pas une fatalité», «qu on peut en parler», et «qu une prévention de suicide est possible». Il faut sensibiliser l opinion publique au fait qu on peut tous être acteurs en prévention du suicide D une part, l album pourra être déposé dans les salles d attente de médecins et de tout service psycho-médico-social : hôpitaux, services de santé mentale, centres de planning familial, D autre part, il pourra être utilisé comme support à des actions de sensibilisation à la prévention du suicide. Il pourra, par exemple, être un élément introductif d un débat, d une rencontre sur ce sujet délicat. Tout comme, il pourra également être un outil pour discuter de la prévention auprès de professionnels et d institutions d autres secteurs. Cet ouvrage permet aussi de cibler certaines thématiques (suivi et prise en charge d une collectivité après un passage à l acte suicidaire, suicide au travail ) Caroline de Ville 56

57 5. Brochure à l attention des médecins généralistes Prévention du suicide des adolescent Comment évaluer le risque? Risque important si le patient a-t-il déjà un plan suicidaire? Le COQ: Comment? Où? Quand? Brochure destinée aux médecins généralistes Réalisée par le Dr. Caroline de Ville dans le cadre de son travail de fin d étude en médecine générale Contexte en Belgique 7 suicides par jour 2ème cause de mortalité chez les ans 60% ayant consulté le médecin généraliste avant de passer à l acte Quels sont les facteurs de risque? Pathologies psychiatriques Dépression, schyzophrénie, personnalité border-line ou anxieuse, anorexie-boulimie, Comportements à risques Fugues, alcool, substances illicites, etc. Facteurs sociaux et environnementaux Immigration, séparation des parents en cours, difficultés scolaires, isolement Caractéristiques familiales Alcoolisme-décès-inceste-pathologie psychiatrique d un parent Evolution de la pensée suicidaire Comment repérer un jeune qui va mal? Messages verbaux direct: «je ne veux plus vivre» Messages verbaux indirect: «j ai ma solution» Recherche des comportements à risques Indices affectifs: altération de l humeur Quels sont les facteurs de protection? Capacité d adaptation du jeune, les valeurs spirituelles, capacité à aller chercher de l aide, réseau d amis, entourage familial à l écoute Quand faut-il hospitaliser? Risque suicidaire très important COQ < de 48h Toute tentative de suicide doit être suivie d une hospitalisation de 24h aux urgences Pour marquer la gravité de l acte Traitement? Eviter les médicaments La psychothérapie (++) et le réseau familial, social et paramédical Pour plus d informations Centre de prévention du suicide Numéro d Urgence: 0471/ Pour une prise en charge rapide endéans les 48h Caroline de Ville 57

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