Vol. 8 N 11. European Survey on Campylobacter surveillance and diagnosis 2001

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1 Vol. 8 N NOVEMBRE / NOVEMBER 2003 BULLETIN EUROPÉEN SUR LES MALADIES TRANSMISSIBLES / EUROPEAN COMMUNICABLE DISEASE BULLETIN FINANCÉ PAR LA DG SANTÉ ET PROTECTION DU CONSOMMATEUR DE LA COMMISSION DES COMMUNAUTÉS EUROPÉENNES FUNDED BY DG HEALTH AND CONSUMER PROTECTION OF THE COMMISSION OF THE EUROPEAN COMMUNITIES EUROSYNTHÈSE Etude européenne sur la surveillance et le diagnostic de Campylobacter, 200 EUROROUNDUP European Survey on Campylobacter surveillance and diagnosis 200 J. Takkinen, A. Ammon 2, O. Robstad 3, T. Breuer 4 & le Groupe de travail sur Campylobacter* National Public Health Institute, Finlande 2 Robert Koch Institut, Allemagne 3 Statens dyrehelsetilsyn, Norvège 4 GlaxoSmithKline Biologicals, Belgique J. Takkinen, A. Ammon 2, O. Robstad 3, T. Breuer 4 & the Campylobacter Working Group* National Public Health Institute, Finland 2 Robert Koch Institut, Germany 3 Statens dyrehelsetilsyn, Norway 4 GlaxoSmithKline Biologicals, Belgium Deux études ont été réalisées au nom du Groupe de Travail sur Campylobacter. Leur objectif était de tester la faisabilité d un réseau européen de surveillance des infections humaines à Campylobacter. La première étude, à laquelle 8 pays ont participé, a recueilli des données sur les méthodes de diagnostic utilisées à des fins de surveillance. La seconde étude, menée auprès de 0 pays européens, a rassemblé les données sur les méthodes de diagnostic et les procédures des laboratoires d analyses. Dix-sept des 8 pays ont un système de surveillance pour les infections à Campylobacter, et 3 pays ont un laboratoire national de référence. Dans les 8 pays, la définition de cas inclut une confirmation microbiologique. Aucune méthode commune de sous typage n est appliquée. Quant aux laboratoires d analyses impliqués dans les infections à Campylobacter, seuls quelques uns transmettent directement leurs résultats au niveau national, et près de la moitié réalisent des tests de sensibilité aux antibiotiques. Les résultats de ces études montrent qu une infrastructure de base existe pour une surveillance à l échelle européenne. Two surveys have been conducted on the behalf of the Campylobacter Working Group with the aim of assessing the feasibility of a European network on human Campylobacter infections. The first survey, conducted in 8 countries, collected information about diagnostic methods used for surveillance purpose while the second one, conducted among 0 European countries, gathered data on diagnostic methods and procedures in primary laboratories. Seventeen of the 8 countries had a surveillance system for Campylobacter infections and 3 a national reference laboratory. The case definition used for the surveillance in all these countries included laboratory confirmation. No commonly applicable subtyping methods were applied. Concerning primary laboratories dealing with Campylobacter infections, only a few of them reported directly to the national level, and antimicrobial susceptibility testing was performed by about half of the laboratories. These surveys indicated that a basic infrastructure for a wide European Campylobacter surveillance exists. S O M M A I R E C O N T E N T S Eurosynthèse Etude européenne sur la surveillance et le diagnostic de Campylobacter, 200 Rapport de surveillance Surveillance des infections humaines à Campylobacter en France Partie - Quelles données? Etude auprès des laboratoires de microbiologie, 2000 Partie 2 - Mise en place d une surveillance nationale Compte-rendu de colloque Le e séminaire international sur Campylobacter, Helicobacter et organismes associés, 200 Rapport de surveillance Circulation clonale de Salmonella enterica sérovar Heidelberg en Italie? Eurorundup European Survey on Campylobacter Surveillance and Diagnostics 200 Surveillance report Surveillance of human Campylobacter infections in France Part - Which data? A study of microbiological laboratories, 2000 Part 2 - Implementation of national surveillance Meeting report Report of the th International Workshop on Campylobacter, Helicobacter and related Organisms, 200 Surveillance report Clonal circulation of Salmonella enterica serotype Heidelberg in Italy? Ni la Commission européenne, ni aucune personne agissant en son nom n est responsable de l usage qui pourrait être fait des informations ci-après. Neither the European Commission nor any person acting on behalf of the Commission is responsible for the use which might be made of the following information EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER

2 Introduction la fin des années 970, le développement des techniques A d isolation de Campylobacter a abouti à une augmentation de la détection des infections de ce type. Depuis, les espèces thermo-résistantes telles que Campylobacter jejuni et Campylobacter coli ont été inclues parmi les pathogènes les plus fréquemment responsables de diarrhées aiguës dans le monde industrialisé (). Le nombre déclaré de campylobactérioses est en augmentation dans de nombreux pays européens, illustrant l émergence de ces infections en passe de devenir un problème majeur en santé publique (2). Campylobacter fait partie des maladies désignées comme devant faire l objet d une surveillance à l échelle européenne (Décision de la Commission 2000/96/EC). Cependant, à cette époque, aucune information n était disponible aux niveaux locaux ou nationaux européens sur les outils et procédés utilisés dans le diagnostic des infections à Campylobacter, et sur les systèmes de surveillance de la campylobactériose humaine. Deux études ont été menées pour évaluer la faisabilité d un Réseau européen sur les infections à Campylobacter chez l homme. Dans le cadre de la première, les informations sur les méthodes de diagnostic et les procédures dans les centres de référence nationaux et dans les réseaux de surveillance existant ont été recueillies dans les 8 pays européens. La seconde étude a porté sur les méthodes de diagnostic et les procédures de déclaration des laboratoires d analyse médicaux primaires dans 0 pays de l Union Européenne (EU). Ce projet, financé par la Commission Européenne (DG SANCO) (3), a été réalisé au Robert Koch-Institut (RKI) à Berlin, avec la participation des membres des instituts de santé publique nationaux et des réseaux européens Enternet et Campynet. Méthodes Etude L étude concernait les Laboratoires nationaux de référence (LNR) et les Systèmes de surveillance des 5 Etats Membres ainsi que de la Norvège, l Islande, et la Suisse. Les aspects suivants ont été analysés : - existence ou non de LNR, méthodes d isolation, identification et sous-typage moléculaire des Campylobacter, assurance qualité et accréditation (4). - systèmes de surveillance (obligatoire/sentinelle), définitions de cas, autres données recueillies, nombre de cas déclarés, épidémies recensées. Etude 2 Tous les pays volontaires (0) pour participer ont été inclus dans cette seconde étude : l Autriche, le Danemark, la Finlande, la France, l Allemagne, la Grèce, la République d Irlande, l Italie, le Portugal et le Royaume-Uni (RU). Le questionnaire a été testé par cinq pays auprès de 4 laboratoires avant édition finale (France, Allemagne, RU, Pays-Bas, République d Irlande). Les informations suivantes ont été recueillies : A. Informations de base (type de laboratoire, groupes de patients, nombre total d investigations, mode d envoi des prélèvements, méthodes d analyse en routine, informations sur les patients). B. Manipulation des échantillons et méthodes de culture (méthode publiée, intervalle entre la date de prélèvement et mise en culture, préparation avant la culture, méthodes de culture, préparation des plaques et contrôle qualité, méthodes de confirmation et de typage, stockage et envoi des isolats, déclaration, tests de résistance aux antibiotiques). C. Programme d assurance qualité (participation, accréditation). Le questionnaire a été traduit en français (Institut de Veille Sanitaire), en allemand (Robert Koch-Institut) et en italien (Istituto Superiore di Sanità). Pour la France, les données ont été saisies par le pays même puis ajoutées à la base de données globale à Berlin. Epi Info 6.04 et SPSS 0.07 ont été utilisés pour l analyse des données. Introduction n the late 970s, the development in Campylobacter Iisolation techniques resulted in enhanced detection of Campylobacter infections. Since then, thermotolerant Campylobacter species Campylobacter jejuni and Campylobacter coli have been included amongst the most important causative agents of acute diarrhoea in the industrialised world (). The reported numbers of campylobacteriosis are increasing in many European countries, revealing that these infections are emerging and becoming a major public health problem in Europe (2). Campylobacter is among the diseases for which a European-wide surveillance has been decided (Commission Decision 2000/96/EC). However, at this time, no information on the tools and schema used to diagnose Campylobacter infections or surveillance systems for human campylobacteriosis on local and national levels in European countries was available. To assess the feasibility of a European network on human Campylobacter infections, two surveys were conducted. The first survey collected the information about the diagnostic methods and procedures in national reference centres as well as the existing surveillance systems among 8 European countries. The second survey obtained information about diagnostic methods and procedures in primary laboratories that investigate patient samples among 0 European Union (EU) countries. The project, supported by the European Commission (DG SANCO) (3), has been conducted by the Robert Koch-Institut (RKI) in Berlin. Partners from national public health institutes and European networks, Enternet and Campynet, cooperated on the project. Methods Survey This survey concerned the National Reference Laboratories (NRLs) and Surveillance systems from the 5 Member States, Norway, Iceland and Switzerland. It focused on the following aspects: - Existence of NRLs, tasks of NRLs, methods for Campylobacter isolation, identification and molecular sub-typing, quality assurance and accreditation (4). - Surveillance systems (statutory/sentinel), case definitions, other data sources, reported numbers of cases, recorded outbreaks. Survey 2 All countries willing to participate (0) were included in the second survey. These countries were Austria, Denmark, Finland, France, Germany, Greece, Republic of Ireland, Italy, Portugal and the United Kingdom (UK). The questionnaire was tested in five countries (France, Germany, the UK, The Netherlands, Republic of Ireland) by 4 laboratories before final revision. The following information was collected: A. Basic information (type of laboratory, patient groups, total number of investigations, sample transport, routine methods for testing, submitted patient information) B. Sample handling and culture practices (published method, time interval between sampling and cultivation, procedures before cultivation, cultivation practices, plate preparation and quality control, confirmation and typing methods, storing and sending isolates, reporting, antimicrobial susceptibility testing). C. External quality assurance (participation, accreditation). The questionnaire was translated into French (Institut de Veille Sanitaire), German (Robert Koch-Institut) and Italian (Istituto Superiore di Sanità). The data entry of the French questionnaires was performed in France and the data were added to the total database in Berlin. Epi Info 6.04 and SPSS 0.07 were used for data analyses. 208 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER 2003

3 Résultats et discussion Les systèmes de surveillance de Campylobacter en Europe Sur les 8 pays ayant participé à la première étude, 7 ont un système de surveillance pour les infections à Campylobacter (figure) : système à déclaration obligatoire dans neuf pays, et système sentinelle couvrant une partie de la population dans sept pays. Un pays possède les deux systèmes. Les participants aux réseaux sont des médecins, des laboratoires, des autorités de santé locales et des hôpitaux. Dans neuf pays, que le système de surveillance soit obligatoire ou sentinelle, seuls les laboratoires déclarent les cas. Dans un pays, ce sont les médecins seuls dans le cadre du système de surveillance obligatoire. Dans les autres pays, les cas sont déclarés par au moins deux partenaires. Le recueil des données de surveillance nationale est réalisé par les instituts nationaux de santé publique (INSP) dans 4 pays, et par les laboratoires nationaux de référence dans trois pays. A l échelle européenne, le flux d information principal est donc des Figure laboratoires et des médecins vers les INSP. Dans 4 pays (82 %), les données sont transmises sous forme de cas individuels. Sur les 7 pays, 0 ont des définitions de cas pour la surveillance de Campylobacter, incluant toutes une confirmation microbiologique. Les autres critères varient d un pays à l autre. Les éléments à prendre en compte dans la définition de cas à l échelle européenne devraient être l inclusion/exclusion d un cas asymptomatique et des cas liés sur le plan épidémiologique à un cas confirmé microbiologiquement (ie. lors d épidémies). Les données démographiques, en partie l âge et le sexe sont transmises par la majorité des pays aux centres de surveillance (5/6 pays, données non disponibles pour la Grèce). Neuf pays transmettent en routine des données relatives aux voyages, cinq recueillent des données sur les facteurs de risque possibles, et six pays fournissent des informations sur la source possible de l infection. Tendances des infections à Campylobacter en Europe Le nombre de cas d infections à Campylobacter déclarées en 999 dans 5 des 8 pays atteignait Selon les pays, le nombre de déclarations pour habitants variait entre 2,9 et 66,8. Le nombre moyen de déclarations pour habitants dans l UE (n = 5) était de 6 (IC 95 % 47-78) en 998 et de 7 (IC 95 % CI 56-90) en 999, soit une augmentation de 6 %. Entre 995 et 999, pays ont déclaré 54 épidémies, le nombre le plus élevé ayant été atteint en 997. Du fait de la grande diversité de la déclaration des épidémies, ces chiffres ne constituent qu une évaluation grossière de la situation réelle. Les aliments étaient la source probable de transmission. dans 48 % des épidémies déclarées. La consommation de lait non pasteurisé l était dans 5 % des épidémies, et une origine hydrique était soupçonnée dans 5 % des épidémies. Dans environ une épidémie sur cinq (2 %), Results and discussion Systèmes de surveillance de Campylobacter dans 8 pays européens, 2000 Campylobacter surveillance systems in 8 European countries, 2000 Campylobacter surveillance systems in Europe Of 8 countries that responded to the first survey, 7 had developed a surveillance system for Campylobacter infections (figure). Nine countries had a statutory system and seven countries had a sentinel system which covered only part of the population. One country had both systems. The reporting partners were physicians, laboratories, local health authorities and hospitals. In nine countries, the laboratories were the only notifying partners among both statutory and sentinel systems. In one country, the physicians were the only notifying partners in the statutory system. In the other countries, at least two partners reported the cases. At national level, national public health institutes (NPHI) collected the surveillance information in 4 countries, and NRLs in three countries. At European level, the main information flow was thus from the laboratories and physicians to the NPHIs. In 4 countries (82%), the information was forwarded as single cases. Ten out of 7 countries had developed case definitions for Campylobacter surveillance. All Obligatoire / statutory (n=9) Sentinelle + obligatoire / sentinel + statutory (n=) Sentinelle / sentinel (n=7) Pas de système de surveillance / no surveillance system (n=) included laboratory confirmation into the case definition but other criteria varied between the countries. At the European level, the facts to be considered for a case definition would be the inclusion/exclusion of an asymptomatic case and cases that are epidemiologically linked to a laboratory confirmed case (e.g. in outbreaks). Demographic information about age and sex is most frequently (5/6 countries, no data available from Greece) transmitted to surveillance centres in statutory and sentinel systems. Travel history is routinely forwarded in nine countries. Five countries collect also the information about possible risk factors. Information about the suspected source of infection is submitted in six countries. Trends of Campylobacter infections in Europe Fifteen out of 8 countries reported Campylobacter infections in 999. Based on reported numbers, the notifications / inhabitants ranged from 2.9 to 66.8 between countries in 999. In 998, the mean number of notifications / inhabitants in the EU (n=5) was 6 (95% CI 47-78) and in 999 it was 7 (95% CI 56-90). The increase in notifications was thus about 6% between 998 and 999. During the five year period from 995 to 999, countries reported 54 outbreaks. The highest number of reported outbreaks was in 997. As the reporting of outbreaks varied greatly by country, however, the numbers are only a rough estimate of the true situation. In 48% of the reported outbreaks, food was the likely vehicle of transmission. For 5%, consumption of unpasteurised milk was reported as EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER

4 la source de l épidémie était inconnue ou non déclarée. Quatorze pour cent des épidémies déclarées ont fait l objet d une étude épidémiologique analytique (étude cas-témoin ou de cohorte). Les laboratoires nationaux de référence de Campylobacter en Europe Treize des 8 pays européens participants ont un laboratoire national de référence (LNR) ou un laboratoire réalisant des activités de référence (mentionné plus loin comme LNR). Les activités les plus fréquemment citées par les LNR sont la confirmation des résultats des laboratoires d analyses (n=2), le développement de nouvelles techniques de typage (n=0) et de méthodes analytiques (n=9), le développement de propositions pour la standardisation des méthodes (n=9), et la mise en place de cours de formation (n=7). Dans sept pays, les LNR réalisent en routine une recherche de Campylobacter dans les selles. Alors que 2 d entre eux (92 %) ont déclaré procéder à des confirmations des résultats des laboratoires d analyse, seuls 3 % des laboratoires d analyses en Europe (fourchette 6 % - 00 %) ont déclaré envoyer des souches que ce soit en routine ou occasionnellement au LNR pour confirmation ou caractérisation plus détaillée. Cela montre que dans la plupart des pays, le recueil des souches n est pas centralisé par les LNR. Il n y a pas de méthode commune applicable pour le sous-typage de l ensemble des souches de Campylobacter. Le sérotypage avec un antisérum commercial est possible, mais ne permet pas de typer toutes les Tableau / Table Réponses des laboratoires d analyses dans 0 pays européens, 2000 / Response of primary laboratories in 0 European countries, 2000 souches. Dans quatre pays, les LNR utilisent en routine la méthode modifiée de Penner. Seul le Royaume-Uni utilise le lysotypage, et huit LNR utilisent les profils de résistance aux antibiotiques comme méthode de typage. Les méthodes de génotypage varient donc d un pays à l autre, et un laboratoire peut avoir recours à plusieurs méthodes. L analyse directe d ADN à partir de d éléments génétiques chromosomiques ou extra-chromosomiques est réalisée dans neuf pays, dont huit avec l électrophorèse en champ pulsé (PFGE). Sept pays utilisent la PCR. Diagnostic et déclaration de Campylobacter dans les laboratoires d analyses en Europe Sur les 0 pays participants, 04 laboratoires d analyses (4 %, fourchette 7-92 %) ont répondu au questionnaire. Soixante et un pour cent d entre eux (n=622) réalisent des diagnostics primaires de Campylobacter (tableau). Etant donné les infrastructures et les données disponibles pour chaque pays, les résultats ont été considérés comme étant représentatifs, même si les méthodes d échantillonnage et les taux de réponse variaient entre les pays. Au départ, le groupe cible dans certains pays n étant pas facile à déterminer, l étude a inclus des laboratoires qui ne réalisaient pas the source of infection and another 5% were waterborne. In every fifth outbreak (2%), the cause remained unknown or was not reported. An analytical epidemiological study (casecontrol or cohort study) was carried out in 4% of the reported outbreaks. National reference laboratories for Campylobacter in Europe In the survey among 8 European countries, 3 countries reported having a national reference laboratory (NRL) or a laboratory performing reference tasks (later referred as a NRL). The most commonly mentioned tasks of NRLs were: confirmation of results of primary laboratories (n=2), development of new typing (n=0) and analytical (n=9) methods, development of proposals for standardisation of methods (n=9) and conduction of training courses (n=7). In seven countries, the NRLs carried out also a routine primary investigation for Campylobacter from stool Nb de laboratoires Nb de questionnaires Nb de laboratoires réalisant le diagnostic Taux de envoyés / répondants / de Campylobacter / réponse % / Nr of questionnaires Nr of responding Nb of laboratories Response rate % sent laboratories performing Campylobacter diagnostics Autriche / Austria Danemark / Denmark Angleterre et Pays de Galles England & Wales Finlande / Finland France Allemagne / Germany Grèce / Greece République d Irlande Republic of Ireland Italie / Italy Portugal Ecosse / Scotland TOTAL samples. Although 2 NRLs (92%) reported confirming the results of primary laboratories, only about 3% (range 6% - 00%) of primary laboratories in Europe reported sending the isolated strains routinely or occasionally to the NRLs for confirmation or further characterisation. This indicates that in most countries the strains are not collected centrally by the NRLs. There exists no commonly applicable method to subtype Campylobacter strains. Serotyping with commercial antisera is possible, but not all strains are typeable with commercial antisera. NRLs in four countries serotyped the strains routinely according to the modified Penner scheme. Phage typing was used in the UK only. Antimicrobial resistance patterns were used as a typing method in eight NRLs. The genotyping methods varied between the countries and one NRL may use several molecular subtyping methods. Direct DNA based analyses of chromosomal or extrachromosomal genetic elements were performed in 9 countries. Of these, pulsed field gel electrophoresis (PFGE) was used in 8 countries. PCR based profiling was performed in 7 countries. Le nombre de laboratoires d analyses par pays n est pas disponible / The number of primary laboratories in each country is not available Campylobacter diagnosis and reporting from primary laboratories in Europe A total of 04 (4%, range 7-92%) primary laboratories from 0 EU countries responded to the survey. Of these, 622 (6%) performed primary Campylobacter diagnosis (table). Taking into account the infrastructures and information available in each country, the results were considered representative, even though the sampling methods and response rates varied between countries. As the target group in some countries was not easy to determine, the survey, at first, also included laboratories that did 20 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER 2003

5 le diagnostic de Campylobacter. Cela a été le cas notamment de l Allemagne. Au Royaume-Uni, les laboratoires participants à l étude constituaient un sous-groupe des laboratoires rattachés au centre de surveillance sentinelle nationale, et à ce titre, avaient été soumis à une évaluation avant leur inclusion dans le système national. De manière générale, la plupart des laboratoires Campylobacter sont des laboratoires hospitaliers (53 %, fourchette 27 % -00 %), ou des laboratoires privés (4 %, fourchette 0-72 %). En France et en Allemagne, les laboratoires privés jouent un rôle primordial. Les méthodes d isolation et de confirmation de Campylobacter à partir des échantillons de selles sont identiques dans la plupart des laboratoires européens. Cependant, le nombre moyen de tests positifs/00 (taux moyen d isolation) varie de 2,2 à 6,2 d un pays à l autre, montrant qu il existe des différences significatives entre les méthodes d investigation et/ou de culture de Campylobacter. Dans trois pays, une recherche Campylobacter est réalisée sur tous les prélèvements de selles. Les laboratoires d analyse de ces pays ont plus de chance d obtenir un taux d isolation supérieur à 4,00 (> 4 résultats positifs pour 00 échantillons testés pour Campylobacter) (OR 4,4, IC 95 %.6-2.), montrant que la recherche systématique de Campylobacter donne de meilleurs taux d isolation. Dans les sept autres pays, le ratio entre les échantillons reçus et les recherches de Campylobacter réalisées était de l ordre de 2: en 999. Le plus souvent, ce sont les laboratoires qui déclarent les résultats positifs aux autorités de santé locales. A l échelle européenne, rares sont les laboratoires d analyses qui transmettent leurs résultats positifs directement au centre national de surveillance (0 %) ou au LNR (4 %). Dans seulement trois pays, 80 % des laboratoires primaires déclarent leurs résultats directement au centre national de surveillance. Assurance qualité dans le diagnostic de Campylobacter Dans six pays, les LNR (46 %) ont des procédures d assurance qualité interne, ie. contrôle des milieux de cultures et des conditions de croissance. Près de la moitié des laboratoires (47 %) contrôlent la qualité des milieux. Les laboratoires qui préparent euxmêmes les plaques d agar ont également un contrôle de qualité des plaques (Spearman r s =0.88, p < 0.0). Dans quatre pays, les LNR procèdent à un contrôle de qualité externe (EQA, external quality assurance) des performances de leurs diagnostics, et six pays prévoient d adapter un tel programme. Quarante-quatre pour cent des laboratoires d analyses pour Campylobacter ont participé aux programmes nationaux d assurance qualité des cultures de Campylobacter. Cependant, nombreux sont les laboratoires (40 %) qui ignoraient l existence de tels programmes EQA, ce qui montre qu il est important d améliorer la diffusion auprès des laboratoires des informations sur les systèmes de contrôle de qualité existant en Europe. Tests de sensibilité aux antibiotiques Près de la moitié des laboratoires (46 %) réalisent en routine des tests de résistance aux antibiotiques. Les antibiotiques les plus fréquemment testés sont l érythromycine (92 %) et la ciprofloxacine (83 %). Les LNR de 2 pays procèdent à ces tests. En règle générale, la sensibilité à l acide nalidixique et à la céphalotine sert à différencier les espèces alors que la sensibilité à la ciprofloxacine et à l érythromycine cible des objectifs cliniques. La méthode de diffusion par gel agar est utilisée en routine par la plupart des LNR (67 %, n = 2) et des laboratoires d analyses (85 %, n = 342) qui réalisent des tests de résistance. not perform Campylobacter diagnostics. This was the case in Germany. In the UK for example, the laboratories are a sub sample of laboratories belonging in the national sentinel surveillance system. They had gone through an assessment before inclusion in the national sentinel surveillance system. Most of the Campylobacter laboratories were either hospital based (53%, range 27% -00%) or private laboratories (4%, range 0-72%). The private laboratories played a major role in France and Germany. In European primary laboratories, the method for isolation and confirmation of Campylobacter from stool samples was principally the same. However, the mean number of positive tests/00 tested samples (mean isolation rate) varied from between the countries indicating that there are significant differences in investigation routines and/or methods used to culture Campylobacter. In three countries, all stool samples were tested for Campylobacter. In these countries, the primary laboratories were more likely to have an isolation rate >4.00 (>4 positive results per 00 samples tested for Campylobacter) (OR 4.4, 95% CI.6-2.) indicating that routinely performed Campylobacter investigation may yield to better isolation rate. In the other seven countries, the ratio between incoming stool samples and performed Campylobacter investigations was about 2: in 999. Principally, the laboratories reported positive findings via the local health authorities to the national level. At European level, only few primary Campylobacter laboratories reported their positive findings directly to the national surveillance centre (0%) or the NRL (4%). In only three countries did over 80% of primary laboratories report directly to the national surveillance centre. Quality assurance in Campylobacter diagnostic The NRLs in six countries (46%) reported having internal quality assurance procedures e.g. media control and monitoring the growth conditions. About half of primary Campylobacter laboratories (47%) reported controlling the quality of media. Laboratories that prepared the agar plates themselves also controlled the quality of plates (Spearman r s =0.88, p<0.0). NRLs in four countries reported having EQA (external quality assurance) to control their diagnostic performances and six NRLs planned to adapt an EQA system. Of primary Campylobacter laboratories, 44% reported participating in EQA schemes for Campylobacter culturing in their country. However, many laboratories (40%) did not know if there were EQA schemes available in their country. This indicates that information about the EQA schemes available in Europe should be better disseminated among laboratories. Antimicrobial susceptibility testing About half of primary Campylobacter laboratories (46%) reported always performing antimicrobial susceptibility testing. Most frequently, the susceptibility for erythromycin (92%) and ciprofloxacin (83%) was tested. The NRLs in 2 countries reported performing antimicrobial susceptibility testing for Campylobacter. Usually, the susceptibility for nalidixic acid and cephalotin was used for species differentiation whereas the susceptibility for ciprofloxacin and erythromycin was used for clinical purposes. Among those laboratories that performed susceptibility testing for Campylobacter, agar diffusion method was routinely used in most NRLs (67%, n=2) and primary Campylobacter laboratories (85%, n=342). EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER

6 Conclusion Les résultats de ces deux études montrent qu il existe une infrastructure de base pour une surveillance de Campylobacter à l échelle européenne. La plupart des pays de l UE ont développé un système national de surveillance de Campylobacter. Les déclarations sont transmises sous forme de cas individuels, ce qui permet une analyse efficace des données. De nombreux pays collectent en routine au sein de leurs systèmes de surveillance des informations liées aux voyages, ce qui rend possible d étudier les voyages comme facteur de risque pour un pays. En dépit de la baisse du nombre d épidémies depuis 997, il est probable que la situation réelle soit différente car très peu de pays recueillent les données épidémiques de manière systématique. Le peu d études épidémiologiques réalisées met en avant le besoin en formation à l épidémiologie et autorise à émettre des doutes sur la réalité des sources soupçonnées. Le nombre total de cas déclarés augmente chaque année dans de nombreux pays européens. Il est nécessaire de conjuguer les efforts pour freiner cette augmentation et identifier les facteurs de risque grâce à la conduite en commun d investigations épidémiologiques. Si les procédures de diagnostic sont proches dans toute l Europe aux niveaux local, national et international, il reste des différences significatives sur le plan méthodologique qui mériteraient d être étudiées de plus près. Les contacts entre les laboratoires nationaux et locaux semblent être rares, à l exception de quelques pays. Il existe un réel besoin en terme de méthode de sous-typage moléculaire standardisée applicable dans beaucoup de pays. Ces méthodes pourraient être utilisées pour détecter les épidémies internationales et rechercher des liens entre les cas d apparence sporadiques. Il s agit là d un des objectifs du groupe Campynet et ses résultats devraient être pris en considération dans les projets de mise en place de réseaux de surveillance. Les méthodes utilisées pour tester la résistance aux antibiotiques étaient proches dans la plupart des pays au niveau tant local que national, ce qui constitue une base solide pour la surveillance des profils de résistance antimicrobienne. Recommandations Devant les tendances à la hausse de l infection à Campylobacter chez l homme, et le fait qu il existe une infrastructure de surveillance dans la plupart des pays européens, il est fortement recommandé de mettre en place un réseau européen de surveillance de Campylobacter. Les premiers objectifs de ce réseau devraient être la standardisation du recueil des données, puis la mise en place du réseau étape par étape. La plupart des pays disposant déjà d un centre de surveillance, ces centres devraient constituer les points de contact du futur réseau. Les pays qui ne possèdent pas un tel système ou possédant des systèmes mixtes devraient bénéficier de financement afin de mettre en place un système de surveillance produisant des données comparables. Ce système devrait intégrer, dès le départ, le recueil des données épidémiques et les données sur la résistance aux antibiotiques. La réussite de ce réseau dépend du renforcement de la formation épidémiologique et méthodologique en Europe, au niveau national et international. A terme, une étude épidémiologique à l échelle européenne pourrait être réalisée. Les infections à Campylobacter étant des zoonoses, une bonne coopération entre médecins, vétérinaires et épidémiologistes est essentielle pour la réussite d un tel réseau de surveillance. Par ailleurs, les liens de coopération avec des groupes d experts tels que Campynet et le Laboratoire de Référence Communautaire pour Conclusion The results of the surveys indicate that a basic infrastructure for a European wide Campylobacter surveillance exists. Almost all EU countries have developed a national surveillance system for Campylobacter. Most countries receive the notifications as single cases enabling an efficient data analysis. Many countries receive travel information on a routine basis within their surveillance systems making it possible to assess travelling as a risk factor for a country. Although it appears that the reported number of outbreaks has declined since 997, it may not reflect the actual situation, because very few countries systematically collect data from outbreaks. The low percentage of performed epidemiological studies indicates a strong need for epidemiological training and leaves doubts on the evidence of reported vehicle. However, the total number of reported cases is increasing yearly in many European countries. There is a need to make joint efforts to stop the increase and determine the risk factors with joint epidemiological investigations. The diagnostic procedure is principally the same throughout Europe at local, national and international levels, but there is evidence of significant differences in methodological procedures that should be studied further. Contact between national and local laboratories appears to be relatively rare. In some countries, however, the cooperation between national and local level functions well. There is a strong need for a standardised molecular subtyping method which would be applicable in many countries. These methods could be used to detect international outbreaks and links between apparently sporadic cases. As the Campynet group has been working to achieve this goal, this group s results should be taken into account in network planning. Antimicrobial susceptibility testing methods were basically the same in most countries both at local and national levels. This provides a good basis for the surveillance of antimicrobial resistance patterns. Recommendations As the trends of human Campylobacter infections show increasing numbers, and a good basic infrastructure for Campylobacter surveillance exists in almost all EU countries, it is strongly recommended to implement an EU-wide surveillance network. At first, the network should aim to standardise the collection of data and then develop the network step by step. Since in most of the countries data are available at the National Surveillance Centres, they should be the national contact points in the network. Countries with no surveillance or with mixed surveillance systems should be supported to organise and build up their systems in a way that produces comparable data. The collection of data from outbreaks and antimicrobial resistance should be incorporated into the surveillance from the beginning. To achieve this, the epidemiological and methodological training both on national and international level should be strengthened in Europe. At some point, a European-wide epidemiological study could be performed. As Campylobacter infections are zoonoses, good cooperation between physicians, veterinarians and epidemiologists is essential for a successful surveillance network. The network should have cooperational ties to expert groups such as Campynet and the Community Reference Laboratory for Note : à ce jour, aucun réseau de surveillance européen de Campylobacter n a été mis en place. Le réseau Enternet a proposé d inclure la surveillance de Campylobacter dans ses activités en cours, et la Commission Européenne a en principe accepté cette proposition. En attendant qu elle soit effective, et comme la méthode de typage microbiologique en place est performante, la surveillance réalisée sous le nom d Enternet restera à un niveau d activité restreint. Cependant, le Centre européen pour le contrôle et la prévention des maladies devrait être mis en place très prochainement et il pourrait aider à la coordination de la mise en œuvre de réseaux de surveillance au niveau européen. Note: no European Network for Campylobacter surveillance has been implemented so far. Enternet has made a proposal to add Campylobacter surveillance into current activities which has been accepted in principle by the European Commission. Until such time as there is a microbiological typing method of choice in place surveillance under Enternet will remain at a low level of activity. However, the European Centre for Disease Control and Prevention should be established in the near future and it could help in coordinating to build up European wide surveillance networks. 22 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER 2003

7 l Epidémiologie des Zoonoses seront importants. Les pays devraient se voir encourager à recueillir en routine des données relatives aux antécédents de voyage des patients afin d obtenir des informations sur cette variable en tant que facteur de risque à l échelle communautaire. L interaction entre les laboratoires d analyses et les LNR devrait être améliorée dans de nombreux pays. Les LNR devraient offrir de manière active aux laboratoires d analyses les informations sur le diagnosis et les procédures d assurance qualité, et les laboratoires devraient être encouragés à examiner de près la nécessité d un contrôle des différentes étapes des méthodes de diagnostic et l adoption d un programme d assurance qualité. the Epidemiology of Zoonoses. Countries should be encouraged to collect travel history information routinely, in order to obtain information on travelling as a risk factor at Community level. In many countries, the interaction between primary laboratories and NRLs should be improved. NRLs should actively offer primary Campylobacter laboratories the information about diagnosis and quality assurance procedures. The laboratories, both at local and national levels, should be encouraged to consider carefully the need to control the different steps in their diagnostic procedures and the need for adopting an EQA system. * Groupe de travail sur les campylobacters / Campylobacter Working Group: G. Feierl, Institut of Hygiene, AUSTRIA; F. Van Loock, Scientific Institute of Public Health, BELGIUM; P. Gerner-Smidt, Statens Seruminstitut, DENMARK; S. On, Danish Veterinary Laboratory, DENMARK; P. Ruutu, National Public Health Institute, FINLAND; A. Gallay, Institut de Veille Sanitaire, F. Megraud, Centre de National des Campylobacters et Helicobacter, FRANCE; A. Käshbohrer, Community Reference Laboratory for Zoonoses, Federal Institute for Health Protection of Consumers and Veterinary Medicine, GERMANY M. Kist, Konsiliarlaboratorium für Campylobacter, Freiburg, GERMANY; J. Bockenmühl, Hygieneinstitut, Hamburg, GERMANY; S. Chatzipanagiotou, National and Kapodistrian University of Athens, GREECE; H. Briem, Section for Infectious Disease Control, Directorate of Health, ICELAND; D. O Flanagan and D. Igoe, National Disease Surveillance Centre, IRELAND; I. Luzzi, Istituto Superiore di Sanitá, ITALY; F. Schneider, Laboratoire National de Santé, LUXEMBOURG; Y. Van Duynhoven, National Institute of Public Health and Environment, NETHERLANDS; J. Wagenaar, Institute for Animal Science and Health, NETHERLANDS; P. Aavitsland, National Institute of Public Health, NORWAY; J. Cabrita, Instituto Nacional de Saúde, PORTUGAL; G. Pezzi, Instituto de Salud Carlos III, SPAIN; Y. Andersson, Institute for Infectious Disease Control, SWEDEN; H. Schmid, Federal Office of Public Health, SWITZERLAND; D. Newell, Veterinary Laboratories Agency, UK; I. Fisher, Enter-net Surveillance Hub, PHLS Communicable Disease Surveillance Centre, UK; S. O Brien, PHLS Communicable Disease Surveillance Centre, UK. References. Tauxe RV. Epidemiology of Campylobacter jejuni infections in the United States and other industrial nations. In: Nachamkin I, Blaser MJ, Tompkins L, eds. Campylobacter jejuni: current status and future trends. Washington, DC: American Society of Microbiology; 992. p European Commission. Trends and sources of zoonotic agents in animals, feedingstuffs, food and man in the European Union and Norway in 999: Summary. Directorate D Food Safety: production and distribution chain, Health & Consumer Protection Directorate-General, European Commission. 3. Takkinen J, Ammon A, Robstad O, Breuer T & the Campylobacter Working Group. European Survey on Campylobacter surveillance and diagnostics. Report to the European Commission, DG SANCO 4, Berlin, May RAPPORT DE SURVEILLANCE Surveillance des infections humaines à Campylobacter en France Partie - Quelles données? Etude auprès des laboratoires de microbiologie, 2000 SURVEILLANCE REPORT Surveillance of human Campylobacter infections in France Part - Which data? A study of microbiological laboratories, 2000 A. Gallay, F. Simon,2, F. Mégraud 3 Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France 2 European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET), Invs, St-Maurice, France 3 Centre National de Référence des Campylobacters et Hélicobacters, Laboratoire de Bactériologie, Hôpital Pellegrin, Bordeaux, France A. Gallay, F. Simon,2, F. Mégraud 3 Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France 2 European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET), Invs, St-Maurice, France 3 Centre National de Référence des Campylobacters et Hélicobacters, Laboratoire de Bactériologie, Hôpital Pellegrin, Bordeaux, France La fréquence des infections humaines à Campylobacter, leur gravité potentielle et l existence de mesures de prévention justifient une surveillance. Avant la mise en place d une telle surveillance, une étude des pratiques diagnostiques des campylobacters a été réalisée auprès des laboratoires. Parmi les laboratoires répondant, une majorité avait réalisé une recherche de Campylobacter au moins une fois en 999. Quatre-vingt six pour cent des laboratoires hospitaliers et 37 % des laboratoires de ville procédaient à une identification de l espèce, et respectivement 75 % et 32 % d entre eux réalisaient des tests de sensibilité aux antibiotiques. De nombreux laboratoires réalisent une recherche de Campylobacter dans les selles et les méthodes utilisées sont comparables montrant la faisabilité d une surveillance des infections à Campylobacter. The frequency of Campylobacter infections in humans, their potential severity, and the existence of preventive measures justify the implementation of a surveillance system for these infections. Before the implementation of the surveillance system, a survey of the Campylobacter diagnostic practices in the laboratories was performed. In the laboratories that responded, most investigated for Campylobacter at least once in 999. Identification of the Campylobacter species was carried out by 86% of hospital laboratories and 37% of private laboratories. Antibiotic sensitivity tests were carried out by 75% and 32% of them respectively. Many laboratories test for Campylobacter in stool samples using comparable methods showing the feasibility of a surveillance system. EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER

8 Contexte incidence annuelle estimée des infections humaines à L Campylobacter dans la population générale varie selon les pays. Elle est estimée à 880/ aux Etats-Unis, presque deux fois supérieure à celle des salmonelloses et à 690/ en Angleterre (,2). En France, jusqu à récemment, il n existait pas de système de surveillance des infections à Campylobacter survenant en ville, cependant deux études départementales permettaient d estimer l incidence des infections confirmées à 38/ en Charente Maritime (3) et à 27/ en Mayenne (données non publiées de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales). En Europe, une augmentation rapide du nombre de souches résistantes aux quinolones liée à l utilisation d antibiotiques à la fois en santé humaine et en santé animale, a été constatée depuis le début des années 990 (4,5). En France, grâce au réseau de surveillance des infections à Campylobacter basé sur des laboratoires hospitaliers volontaires, qui adressent au Centre National de Référence des Campylobacters et Hélicobacters (CNRCH) les souches isolées depuis 986 (6), une évolution préoccupante de la résistance aux quinolones et comparable à celle d autres pays a également été notée depuis 993 (figure). Figure Les infections à Campylobacter sont parmi les maladies 00 C. coli C. jejuni prioritaires pour la mise en place d un réseau de surveillance européen des maladies 80 transmissibles. Chaque Etat membre est ainsi tenu de fournir des données épidémiolo- 60 giques concernant les 40 infections à Campylobacter (7). Préalablement à la mise en place d une surveillance des 20 infections à Campylobacter en France, une étude des pratiques de diagnostic des infections à Campylobacter a été 0 réalisée auprès des laboratoires hospitaliers (LH) et des Laboratoires d Analyses de Biologie Médicale (LABM) par l Institut de veille sanitaire avec la collaboration du CNRCH. Cette étude, réalisée en 2000, a été menée dans le cadre d une étude européenne coordonnée par le Robert Koch Institut en Allemagne, dont l objectif était de faire un état des lieux des systèmes de surveillance et des pratiques diagnostiques des infections à Campylobacter dans chaque pays participant (8). Méthode Cent LH (20 %) et 400 LABM (0 %) ont été tirés au sort dans le répertoire des laboratoires nationaux respectivement parmi les 500 LH et les 4000 LABM. Des auto-questionnaires ont été envoyés par voie postale en octobre 2000 suivis d une relance auprès des laboratoires non répondants en décembre Les informations collectées concernaient : les critères de recherche de Campylobacter, le nombre de coprocultures, le nombre de recherches de Campylobacter et le nombre de résultats positifs en 999, les informations démographiques, l histoire clinique, la notion de cas groupés et de voyage, les outils diagnostiques utilisés, les délais de conservation des milieux de culture et la réalisation des tests de sensibilité aux antibiotiques. Context he estimated annual incidence of Campylobacter human Tinfections in the global population varies from country to country. In the United States, it is estimated to be 880/00 000, nearly twice as high as salmonella incidence, and in England 690/ (,2). In France, there is no surveillance system for Campylobacter infections occurring in urban areas. However, two districts studies evaluate the incidence of confirmed infections to be 38/ in administrative department of Charente-Maritime (3) and at 27/ in the administrative department of Mayenne (unpublished data from the departmental directorate of health and social affairs, DDASS). In Europe, an increasing number of strains resistant to quinolones and linked to the use of antibiotics in human and animal welfare has been observed since the beginning of the 990s (4,5). A worrying increase of quinolone resistance, comparable to that in other countries, has also been observed in France since 993 (figure), thanks to the surveillance Évolution des taux de résistance de C. jejuni et C. coli aux quinolones de 986 à 2000, données du Centre National de Référence des Campylobacters et Helicobacters / Evolution of resistance rates of C. jejuni and C. coli to quinolones from 986 to 2000, data from the National reference centre for Campylobacters and Helicobacters % de résistance / % of resistance network of Campylobacter infections based on volunteer hospital laboratories that send isolates to the national reference centre for Campylobacter and Helicobacter (Centre National de Référence des Campylobacters et Hélicobacters (CNRCH)) since 986 (6). Campylobacter infections are among the priority diseases for the implementation of a European surveillance network on communicable diseases. Each member state is required to provide epidemiological data on Campylobacter infections (7). In France, prior to the implementation of Campylobacter infection surveillance, a study on diagnosis practices for those infections was carried out in hospital laboratories (HL) and private laboratories (PL) by the Institut de Veille Sanitaire in collaboration with the CNRCH. The study was led within the framework of a European survey coordinated by the Robert Koch-Institut in Germany. The objective was to set up an inventory of surveillance networks and diagnostic practices of Campylobacter infections in each participating country (8). Method One hundred (20%) HL and 400 (0%) PL were randomly selected from the directory of national laboratories, respectively 500 HL and 4000 PL. Questionnaires were sent by post in October 2000, followed by a reminder to non-responding laboratories in December The data collected concerned test criteria for Campylobacter, the number of stool cultures, the number of Campylobacter tests and the number of positive results in 999, demographic data, the concept of clustered cases and travel, the diagnostic tools used, preservation delays of culture media and the characterisation of sensitivity tests to antibiotics. 24 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER 2003

9 Résultats Le taux de réponse a été de 68,0 % (68/00) pour les LH et de 50,7 % (203/400) pour les LABM. Les LH réalisent habituellement des analyses pour l hôpital, mais environ un tiers ont réalisé des coprocultures à la demande d un praticien libéral. En 999, 77 LABM (89,0 %) et 64 LH (94,0 %) ont recherché Campylobacter au moins une fois. La recherche de Campylobacter était systématique pour 38,0 % des LABM et 37,5 % des LH ou motivée par les principaux critères suivants : présence de sang ou de mucus dans les selles (58,0 % des LABM et 64,0 % des LH), demande du clinicien (55,0 % des LABM et 62,5 % des LH), aspect liquide des selles ou selles provenant d enfants (45,0 % des LABM et 52,0 % des LH). En 999, un LABM a réalisé en moyenne 29 (56,3 % des coprocultures, IC 95 % [49,6 % 62,8 %]) recherches de Campylobacter dans les selles dont 4,7 % (IC 95 % [,7 % 9,8 %]) étaient positives. Pour un LH, ce nombre était de 580 (50,5 % des coprocultures, IC 95 % [47,6 % 53,4 %]) dont,7 % (IC95 % [0,8 % 3, %]) positives. Lorsque Campylobacter était recherché systématiquement, la fréquence moyenne de recherches positives était inférieure (3,3 % pour les laboratoires LABM et,0 % pour les LH) à celle de recherches positives lorsque la recherche était orientée (5,0 % pour les LABM et 4,0 % pour les LH). Les échantillons de selles ont été acheminés le plus souvent sans milieu de transport. Entre la réception des échantillons de selles au laboratoire et la réalisation des coprocultures, les délais minimums étaient en moyenne de heure pour les LABM et les LH, et les délais maximums de 7 heures pour les LABM et de 5 heures pour les LH. Un examen microscopique direct des selles a été réalisé systématiquement par 76 % des LABM et 66 % des LH. Les laboratoires (90 % des LABM et 66 % des LH) ont principalement utilisé le milieu sélectif commercialisé pré-coulé Campylosel (biomérieux). Quarante-cinq pour cent des LABM et 25 % des LH conservaient les milieux au-delà de la limite des dates de péremption indiquées sur les boîtes (> 8 jours et jusqu à 72 jours). Les LABM (86 %) et les LH (9 %) réalisaient la micro-aérobiose à l aide principalement de la technique des sachets générateurs de gaz (H 2 et CO 2 ) («gas pack» spécial micro-aérobiose). Les milieux d enrichissement et la méthode de filtration pour isoler Campylobacter étaient peu utilisés (3 % Tableau / Table Examens complémentaires réalisés par les laboratoires pour confirmer l espèce Campylobacter, LABM et laboratoires hospitaliers, France, / Complementary tests performed by laboratories to confirm the Campylobacter species, private and hospital laboratories, France, Examens complémentaires / LABM / Laboratoires hospitaliers / Complementary tests Private laboratories Hospital laboratories (N = 77) (N = 64) n (%) n (%) Oui / Yes 47 (83) 6 (95) Examen Microscopique / 43 (8) 6 (95) Microscopic examination Oxydase 22 (69) 57 (89) Catalase 0 (62) 50 (78) Inconnu / Unknown 30 (7) 3 (5) LABM : Laboratoires d Analyses de Biologie Médicale Tableau 2 / Table 2 Tests d identification de l espèce de Campylobacter, LABM et laboratoires hospitaliers, France, / Identification tests for Campylobacter species, private and hospital laboratories, France, Tests d identification d espèce LABM / Laboratoires hospitaliers / Species identification tests Private laboratories Hospital laboratories (N = 77) (N = 64) n (%) n (%) Oui / Yes 65 (37) 52 (86) Sensibilité à l acide nalidixique 32 (8) 45 (70) Sensitivity to nalidixic acid Sensibilité à la céfalotine 29 (6) 45 (70) Sensitivity to cefalotin Hippurate 6 (9) 36 (56) API Campy 32 (8) 23 (36) Nitrate 4 (2) (7) Indoxyle acetate 0 (0) 2 (3) Production d H2S / H2S production 6 (3) 7 () LABM : Laboratoires d Analyses de Biologie Médicale des LABM et 5 % des LH). La température d incubation était le plus souvent de 37 C et la durée moyenne d incubation de 48 h. Des analyses pour confirmer le genre Campylobacter ont été réalisées par 83 % des LABM et 95 % des LH lorsqu il y avait un doute Results The response rate was 68,0% (68/00) for the HL and 50.7% (203/400) for the PL. The HL usually carry out analyses for hospitals but one third performed stool cultures at the request of general practitioners. In 999, 77 PL (89.0%) and 64 HL (94.0%) tested for Campylobacter at least once. Thirty eight percent of PL and 37.5% of the HL always tested for Campylobacter. Testing was also motivated by the following criteria: presence of blood or mucus in stool samples (58.0% of the PL and 64,0% of the HL), request by clinician (55.0% of the PL and 62.5% of the HL), liquid stool or child s stools (45.0% of the PL and 52.0% of the HL). In 999, a PL tested for Campylobacter 29 times on average (56.3% of stool cultures (CI 95% [49.6% 62.8%]) in stool samples, of which 4.7% (CI 95% [.7% 9.8%]) were positive versus 580 (50.5% of stool cultures, CI 95% [47.6% 53.4%]) on average for a HL with.7% (CI 95% [0.8% 3.%]) positive results. Systematic testing for Campylobacter showed an average frequency of positive results lower than the results obtained by directed search, respectively 3.3% for PL and.0% for HL and 5.0% for PL and 4.0% for HL. Stool samples were most often sent without any transport medium. The minimum delay between the receipt of stool samples at the laboratory and carrying out of stool cultures was around one hour for PL and HL. The maximum delays ranged from seven hours for PL to 5 hours for HL. A direct microscopic examination was systematically performed on stool samples by 76% of PL and 66% of HL. The laboratories (90% of PL and 66% of HL) mainly used the commercial selective culture medium Campylosel (biomérieux). In 45% of PL and 25% of HL, the media were kept beyond the expiration dates indicated on the boxes (>8 days and up to 72 days). Micro-aerobiosis was performed by PL (86%) and HL (9%) mainly using the technique of gas generating packs (H 2 and CO 2 ) ( gas pack special microaerobiosis). Enrichment media and filtration methods were seldom used to isolate Campylobacter (3% of PL and 5% of HL). The incubation temperature was generally 37 C and the mean incubation period was 48 hours. Analyses to confirm the Campylobacter species were performed by 83% of PL and 95% of HL in case of uncertain diagnosis (table ). Eighty six per cent of HL identified Campylobacter species more frequently than PL (37%) (table 2). Seventy five per cent of HL and 32% of PL systematically tested Campylobacter strains for antibiotic sensitivity (table 3). The Muller Hinton medium with horse or sheep blood and the EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER

10 sur le diagnostic (tableau ). Les LH (86 %) identifiaient plus fréquemment l espèce de Campylobacter que les LABM (37 %) (tableau 2). Soixante-quinze pour cent des LH et 32 % des LABM testaient systématiquement la sensibilité aux antibiotiques des souches de Campylobacter (tableau 3). Le milieu Muller Hinton au sang de cheval ou de mouton et la technique de diffusion en agar à 37 C ou à 42 C étaient les plus utilisés. Parmi les variables d intérêt épidémiologique, l âge, le sexe du patient et la date de prélèvement étaient pratiquement toujours renseignés et enregistrés par les LABM et les LH. Le lieu de résidence était peu renseigné par les LH. Les autres informations (diarrhée, hospitalisation, cas groupés, voyage à l étranger) étaient moins fréquemment renseignées par les LABM et les LH (tableau 4). Discussion Le taux de réponse des laboratoires était satisfaisant (5 % pour les LABM et 68 % pour les LH) pour ce type d étude. Cependant, un biais de sélection pouvait être à l origine d une sur-représentation des laboratoires recherchant campylobacter dans les selles. Dans notre étude, un peu plus d un tiers des laboratoires recherchait cette bactérie systématiquement. Contrairement aux Salmonelles, la survie et la croissance des campylobacters nécessitent des conditions de microaérobiose particulières, plus coûteuses, et sa recherche peut être difficile, ce qui peut expliquer que tous les laboratoires ne le recherchent pas systématiquement. Les résultats du contrôle de qualité national réalisé en 99 (9) montrent que seul un tiers des LABM a isolé Campylobacter parmi 6 mélanges bactériens. Dans notre étude, la fréquence moyenne par laboratoire de coprocultures avec un isolement de Campylobacter (4,7 % des recherches pour les LABM et,7 % des recherches pour les LH) est similaire à celle de l étude réalisée en Charente Maritime (France) dans laquelle 3,4 % des recherches sont en moyenne positive (5). L infection à Campylobacter provoque le plus souvent une gastro-entérite aiguë rarement à l origine d une hospitalisation, ce qui explique une proportion de résultats positifs dans les LABM plus importante que celle des LH. Les échantillons de selles ont principalement été envoyés au laboratoire sans utiliser de milieu de transport. Dans la mesure où la coproculture est réalisée dans un délai acceptable ou que les selles sont conservées dans des conditions satisfaisantes avant la réalisation de la coproculture, l absence d utilisation d un milieu de agar diffusion technique at 37 C or 42 C were most frequently used. Tableau 3 / Table 3 Antibiotiques testés pour Campylobacter, LABM et laboratoires hospitaliers, France, / Antibiotics tested for Campylobacter, private and hospital laboratories, France, Antibiotiques testés / Tested antibiotics LABM / Laboratoires hospitaliers / Private laboratories Hospital laboratories n (%) n (%) Ciprofloxacine ou autre fluoroquinolone / 49 (28) 4 (64) Ciprofloxacin or other fluoroquinolone Gentamicine / Gentamicin 53 (30) 44 (69) Tetracycline / Tetracyclin 46 (26) 38 (59) Acide nalidixique / Nalidixic acid 4 (23) 4 (64) Erythromycine / Erythromycin 5 (29) 50 (78) Cefalotine / Cefalotin 50 (28) 43 (67) Pénicilline / Penicillin 9 () 0 (6) Ampicilline / amoxicilline 55 (3) 46 (72) Chloramphenicol 24 (4) 22 (34) LABM : Laboratoires d Analyses de Biologie Médicale Among variables of epidemiological interest, the patient s age and sex, and the sample date were almost always collected and recorded by private and hospital laboratories. Hospital laboratories had little information on the place of residence. Other information such as diarrhoea, hospital admission, clustered cases, and travel abroad were less often collected by either type of laboratory (table 4). Discussion The laboratories response rate was satisfactory (5% for PL and 68% for HL) for this type of study. A selection bias may, however, have been the source of an overrepresentation of laboratories testing for Campylobacter in stool samples. Our study shows that over one third of laboratories tested for this bacteria systematically. Unlike salmonellae, survival and growth of Campylobacters require particular microaerobiosis conditions, more expensive, and testing for them can be difficult. This could explain why all laboratories do not perform this test systematically. Results of the national quality control carried Tableau 4 / Table 4 Informations épidémiologiques et cliniques enregistrées par les laboratoires, LABM et laboratoires hospitaliers, France, / Epidemiological and clinical information recorded by private and hospital laboratories, France, Information LABM / Laboratoires hospitaliers / Private laboratories Hospital laboratories (n = 77) (n = 64) Toujours / Parfois / Jamais / Toujours / Parfois / Jamais / Always Sometimes Never Always Sometimes Never n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) out in 99 (9) showed that only one third of private laboratories isolated Campylobacter among six bacterial mixtures. This study shows that the average frequency per laboratory of stool cultures with Campylobacter isolation (4.7% of tests for PL and.7% of tests for HL) is similar to the one in the study carried out in Charente-Maritime (France), in which 3.4% of tests were positive (5). Campylobacter infection most frequently causes acute gastroenteritis that rarely calls for hospital admission, which explains a higher rate of positive results in PL than in HL. Age 33 (75) 27 (5) 5 (8,5) 63 (98) (,5) _ Sexe / Sex 53 (86) 5 (3) 5 (8,5) 63 (98) (,5) _ Lieu de résidence / 33 (75) 3 (7) 24 (4) 5 (23) 8 (28) 29 (45) Place of residence Date du prélèvement / 47 (83) 9 (5) 5 (8,5) 6 (95) (,5) 2 (3) Date of sample Diarrhée / Diarrhoea 73 (4) 77 (43,5) 23 (3) 23 (36) 30 (47) (7) Date de début des symptômes / 2 (9) 70 (40) 8 (46) (,5) 25 (39) 35 (54) Date of onset of symptoms Hospitalisation 2 (2) 49 (28) 88 (50) 47 (73) (7) 5 (7,8) Cas groupés / Clustered cases (6) 68 (38) 80 (45) 0 24 (37,5) 39 (6) Voyage à l étranger / Trip abroad 30 (7) 93 (52,5) 44 (25) 0 32 (50) 3 (48) LABM : Laboratoires d Analyses de Biologie Médicale In general, samples were sent to laboratories without any transport medium. If stool culture is carried out within a reasonable delay or if stool samples are kept under satisfactory conditions before stool culture, the absence of a transport medium should not affect the viability of Campylobacters. The average delay shown in this study between the reception of 26 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER 2003

11 transport ne devrait pas altérer la viabilité des campylobacters. Dans notre étude, le délai moyen entre la réception des selles au laboratoire et la réalisation de la coproculture était de une heure et ne devait pas altérer la viabilité de Campylobacter, sous réserve que le délai entre le prélèvement et l envoi au laboratoire soit lui même assez court. De même, un mode de conservation inadapté des prélèvements par le patient (ex : non conservation au froid) avant leur acheminement au laboratoire peut être à l origine d une diminution de la viabilité des campylobacters. Ces informations n étaient cependant pas vérifiables. La qualité des milieux sélectifs décroît avec le temps et l utilisation de milieux qui ne sont pas à l optimum de leur efficacité peut contribuer à l absence d isolement de ces bactéries. Dans notre étude, seulement 50 % des LABM et 75 % des laboratoires hospitaliers respectaient les délais de conservation indiqués par les fabricants. Compte tenu des difficultés que peuvent présenter la culture et le diagnostic de Campylobacter, l usage des documents de référence pourrait être élargi et complété par des formations aux techniques de diagnostic. Dans un objectif de surveillance, certaines informations sont nécessaires pour décrire les tendances spatiales et temporelles des infections à Campylobacter, ainsi que certaines caractéristiques des malades. Notre étude montre que le lieu de résidence, la notion de «cas groupés» et la connaissance d un voyage à l étranger pendant les 0 jours précédant le début de la maladie étaient rarement renseignés. Cette dernière information devrait permettre d estimer la part des infections autochtones de celle acquises dans un autre pays. De même, une augmentation du nombre des souches ou la notion de cas groupés devrait provoquer l envoi systématique des souches au CNRCH pour rechercher un lien entre elles par l épidémiologie moléculaire et déclencher une investigation. Le déficit de diagnostic d espèces des LABM pourrait être compensé par un envoi des souches à d autres laboratoires réalisant ce diagnostic d espèces ou au CNRCH. Outre la nécessité de connaître la résistance aux antibiotiques des souches de Campylobacter dans un but d orientation thérapeutique, la connaissance du profil de résistance des souches humaines et la comparaison au profil des souches isolées chez l animal contribuera à une meilleure connaissance de l épidémiologie de l infection à Campylobacter. Conclusion Un nombre important de laboratoires réalisaient le diagnostic de Campylobacter avec des méthodes comparables. Cependant, tous les laboratoires ne recherchaient pas systématiquement Campylobacter et certaines pratiques diagnostiques doivent être améliorées, notamment le délai de conservation des milieux utilisés pour la culture de Campylobacter devrait être diminué. En terme de pratiques diagnostiques des laboratoires, cette étude montrait la faisabilité d une surveillance des infections à Campylobacter en ville. Une étude sur la volonté des laboratoires de participer à une surveillance des infections à Campylobacter en ville a été réalisée en novembre 200. stool samples at the laboratory and the performance of stool culture was one hour, and should not affect the viability of Campylobacter provided the delay between sample taking and reaching the laboratory is itself quite short. However, an unsuitable preservation mode of samples by patients (such as nonrefrigeration) before transport to laboratories can be the source of decreasing viability of Campylobacters. It was not possible to verify this information, however. The quality of selective media decreases with time, and using media that are not at the peak of their efficacy can contribute to the absence of isolation of those bacteria. This study shows that only 50% of private laboratories and 75% of hospital laboratories respected expiry dates indicated by manufacturers. Considering the difficulties in the culture and diagnosis of Campylobacter, the use of reference documents could be enlarged and completed by training for diagnosis techniques. For surveillance purposes, some data is necessary to describe spatial and temporal trends of Campylobacter infections as well as some of the patient characteristics. This study shows that data on the place of residence, the concept of clustered cases, and information about travel abroad in the 0 days preceding disease onset were rarely collected. This last piece of information would allow comparison of the rate of autochthonous infections with those acquired in another country. All the same, an increase in the number of strains or the concept of clustered cases should lead to sending all strains systematically to the CNRCH in order to contribute to the exploration of a link between them with the help of molecular epidemiology, and to start an investigation. The deficit in the species diagnosis of private laboratories could be compensated for by sending strains to other laboratories that perform this diagnosis or to the CNRCH. In addition to need to know the antimicrobial resistance of Campylobacter strains on a therapeutic level, knowledge of the strains resistance profile isolated in animals will contribute to a better understanding of the epidemiology of Campylobacter infections. Conclusion A significant number of laboratories performed Campylobacter diagnosis with comparable methods. Not all laboratories, however, test systematically for Campylobacter, and some diagnosis practices should be improved, in particular, decreasing the preservation delay of the media used for the culture of Campylobacter. In terms of laboratory diagnosis practices, this study showed the feasibility of Campylobacter infections surveillance in urban areas. A study on the willingness of laboratories to participate in the surveillance of Campylobacter infections in town was carried out in November 200. Remerciements / Acknowledgements Les auteurs remercient les Laboratoires d Analyses de Biologie Médicale et les Laboratoires Hospitaliers qui ont participé à cette étude / The authors wish to thank the private and hospital laboratories that participated in this study. References. Friedman CR, Neimann J, Wegener HC, Tauxe RV, Epidemiology of Campylobacter jejuni infections in the United States and other industrialized nations. In: Nachamkin I, Blaser MJ, editors. Campylobacter. 2nd ed. Washington DC: ASM press; p Adak GK, Long SM, O Brien SJ. Trends in indigenous foodborne disease and deaths, England and Wales: 992 to Gut 2002; 5: Vegas R. Surveillance des salmonelloses humaines en Mayenne (99-996). Bull Epidemiol Hebdomadaire 997; 32: Bowler I, Day D. Emerging quinolone resistance in Campylobacter. Lancet 992; 340: Endtz HP, Ruijs GJ, van Klingeren B, Jansen WH, van der Reyden T, Mouton RP. Quinolone resistance in Campylobacter isolated from man and poultry following the introduction of fluoroquinolones in veterinary medicine. J Antimicrob Chemother 99; 27: Mégraud F, Les infections à Campylobacter en France ( ), Centre National de Référence des Campylobacter et Hélicobacter. Surveillance nationale des maladies infectieuses , Council Directive 92/7/EEC of 7 December 992 Official Journal of European Union L 062/38 (993) Takkinen J, Ammon A, Robstad O, Breuer T and the Campylobacter Working Group. European surveillance and diagnostics. Report to the European Commission, DG SANCO 4, Berlin, March Kervella M. Résultats de la coproculture, Extrait des anales du Contrôle de qualité national, bactériologie, octobre 99, L.N.S. Bull Epidemiol Hebdomadaire 992; 37: 78. EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER

12 RAPPORT DE SURVEILLANCE Surveillance des infections humaines à Campylobacter en France Partie 2 - Mise en place d une surveillance nationale SURVEILLANCE REPORT Surveillance of human Campylobacter infections in France Part 2 - Implementation of national surveillance A. Gallay, F. Simon,2, F. Mégraud 3 Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France 2 European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET), Invs, St-Maurice, France 3 Centre National de Référence des Campylobacters et Hélicobacters, Laboratoire de Bactériologie, Hôpital Pellegrin, Bordeaux, France En 200, un an après l étude menée auprès des laboratoires montrant la faisabilité d une surveillance de Campylobacter, 389 laboratoires d analyses médicales ont été interrogés sur leur volonté de participer à une surveillance. La forte proportion de réponses favorables (66, 48%) a permis la mise en place, le er avril 2002, d une surveillance des infections humaines à Campylobacter. étude réalisée auprès des laboratoires en 200 en France L montrait la faisabilité d une surveillance des infections humaines à Campylobacter en ville en terme de pratiques diagnostiques des laboratoires. Le choix du système de surveillance s est porté sur le réseau des Laboratoires d Analyses de Biologie Médicale (LABM) qui participent volontairement au système de surveillance des salmonelles depuis de nombreuses années. Les campylobacters ont une problématique similaire à celle des salmonelles : une transmission essentiellement alimentaire et responsable de pathologies de type gastro-entérites aiguës. Ces laboratoires sont sensibilisés aux objectifs de la surveillance et ont une bonne connaissance des principes et circuits des systèmes de surveillance. Par ailleurs, les 389 LABM de ce réseau de surveillance des salmonelles sont répartis sur toute la France et représentent environ un tiers des 4000 LABM. Préalablement à la mise en place d une surveillance des infections à Campylobacter survenant en ville, un questionnaire papier standardisé a été envoyé en novembre 200 à ces 389 laboratoires afin de connaître leur volonté de participer à une surveillance des infections à Campylobacter. Parmi les 389 Figure LABM sollicités, près de 600 ont accepté de participer à une surveillance des infections à Campylobacter. Sur la base de 29 recherches de Campylobacter et 4,7 % de résultats positifs en moyenne par an et par laboratoire, le nombre attendu d isolements de Campylobacter par an est de Ce nombre est estimé Réseau de surveillance des infections humaines à Campylobacter, France, / Surveillance Network of human Campylobacter infections, France, Envoi des souches isolées et de la fiche d informations / Dispatch of isolated strains and information sheet suffisant pour démarrer une surveillance et répondre aux objectifs de santé publique. Une surveillance des infections à Campylobacter (figure) basée sur l envoi volontaire par les LABM des souches isolées et d une fiche d informations au Centre National de Référence des Campylobacters et Hélicobacters (CNRCH) a démarré le er avril A. Gallay, F. Simon,2, F. Mégraud 3 Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France 2 European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET), Invs, St-Maurice, France 3 Centre National de Référence des Campylobacters et Hélicobacters, Laboratoire de Bactériologie, Hôpital Pellegrin, Bordeaux, France In 200, one year after the study of microbiological laboratories that showed the feasibility of a surveillance of Campylobacter infections, 389 private laboratories were asked whether they would be willing to participate. The high proportion of positive responses (48%, 66) allowed the implementation on April 2002 of surveillance of human Campylobacter infections. A /04/ laboratoires d analyses de Biologie Médicale sollicités / 389 private laboratories surveyed Résultats d expertise des souches Rapports trimestriels / Expertise results of strains Quarterly reports CNRCH : - Analyse de la souche (groupe, antibiogramme, typage si cas groupés) / Analysis of the strain (group, antimicrobial susceptibility testing, typing if clustered cases) - Analyses des données microbiologiques et épidémiologiques / Analysis of microbiological and epidemiological data - Rôle de veille et d alerte pour les cas groupés et les épidémies / Role of surveillance and alert for clustered cases and outbreaks - Expertise et développement des nouvelles techniques de typage / Expertise and development of new typing methods Centre National de Référence des Campylobacters et Hélicobacters 2 Institut de veille sanitaire study, carried out in conjunction with French laboratories in 200, showed the feasibility of implementing surveillance for human Campylobacter infections in urban areas in terms of laboratory diagnosis practices. The selection of the surveillance system was awarded to the network of private laboratories (Laboratoires d Analyses de Biologie médicale (LABM)) that had already been participating in the surveillance system for salmonellae on a voluntary basis for many years. Salmonellae are as problematic as campylobacters in terms of foodborne transmission, with pathologies such as acute gastroenteritis. These laboratories are sensitive to surveillance purposes and have a good knowledge of the principles and channels of surveillance networks. Moreover, the 389 laboratories of the surveillance network for salmonellae are distributed throughout France, and represent around 30% of all 4000 private laboratories. Prior to implementing surveillance of Campylobacter infections, the 389 private laboratories involved in the surveillance network for salmonellae were asked about their willingness to participate in the surveillance of Campylobacter infections in November 200, using a standardised questionnaire. InVS 2 : - Mise en œuvre de la surveillance / Implementation of surveillance - Investigations des cas groupés et des épidémies / Investigations of clustered cases and outbreaks - Analyses des données épidémiologiques / Analysis of epidemiological data - Rétro-information en collaboration avec le CNRCH (rapports, publications) / Retro-information in collaboration with the CNRCH (reports, publications) Of the 389 private laboratories surveyed, around 600 agreed to take part in the surveillance of Campylobacter infections. Based on the per laboratory annual average of 29 samples cultured for Campylobacter, with a mean rate of 4.7% positive results, 3600 Campylobacter isolates can be expected nationally each year. This number is considered sufficient enough to begin surveillance and respond to public health objectives. Surveillance of Campylobacter infections (figure) based on voluntarily sending isolated strains with a completed information sheet to the national reference centre for Campylobacters and Helicobacters (Centre National de Référence des Campylobacters et Hélicobacters (CNRCH) began on April Remerciements / Acknowledgements Les auteurs remercient les Laboratoires d Analyses de Biologie Médicale ainsi que le Centre National de Référence des Salmonelles et des Shigelles qui ont participé à cette étude / The authors wish to thank the private laboratories and the national reference centre for salmonellae and shigellae that participated in this study. 28 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER 2003

13 COMPTE-RENDU DE COLLOQUE Le e séminaire international sur Campylobacter, Helicobacter et organismes associés, 200 J. Takkinen, A. Ammon 2 National Public Health Institute, Finlande 2 Robert Koch-Institut, Berlin, Allemagne En septembre 200, plus de 700 participants de 54 pays ont assisté au onzième congrès sur Campylobacter, Helicobacter et organismes associés. Ce fut l occasion de mettre à jour les connaissances sur la complexité épidémiologique de Campylobacter et de mieux la cerner. Le mécanisme de pathogénèse de cette bactérie n est pas encore totalement élucidé, et à cet égard, des progrès importants ont été accomplis dans la caractérisation microbiologique. La disponibilité de plus de 00 caractéristiques de souches de diverses origines en Europe, collectées par le réseau Campynet, peut représenter un outil précieux dans ce but. Actuellement, il parait de plus en plus prouvé que les différentes espèces de Campylobacter jouent un rôle différent selon le facteur de risque. La relation entre l utilisation d antibiotiques chez les animaux de ferme et l augmentation de la résistance à certains antibiotiques est encore à démontrer, et des résultats contradictoires ont été rapportés concernant ce problème. a onzième réunion du CHRO (Campylobacter, Helicobacter Land Related Organisms, Campylobacter, Helicobacter et organismes associés), qui s est tenue en septembre 200 à Fribourg (Allemagne), avait pour but de promouvoir les contacts et l échange d informations entre les différentes disciplines concernées. Plus de 700 participants - microbiologistes, gastroentérologues, neurologues, pathologistes, épidémiologistes, experts en santé publique et vétérinaires venant de 54 pays étaient présents (). Les infections à Campylobacter sont devenues une cause majeure de gastroentérite humaine dans les pays développés. Dans de nombreux pays européens, le nombre de cas déclarés chaque année est supérieur au nombre de cas de salmonellose. Ce séminaire a été l occasion de montrer la complexité de la microbiologie et de l épidémiologie et de mettre en place des collaborations entre différents professionnels. Seules les informations relatives à Campylobacter sont décrites ici. Microbiologie et pathogénèse de la campylobactériose Les cellules de Campylobacter sont des microorganismes à gram négatif en forme de tiges microaérophiles en hélice ou incurvées se développant dans une atmosphère pauvre en oxygène. Leur mise en culture est parfois difficile. Les cellules bactériennes réagissent aux changements de température par des modifications morphologiques et physiologiques. Lorsque la température diminue, des cellules coccoïdes se forment. Ces cellules sont viables, mais ne peuvent être mise en culture. Il s agit là d une réponse adaptée à un environnement externe hostile. La ressuscitation des cellules non cultivables a été démontrée chez les poulets. Les espèces pathogènes les plus fréquemment rapportées chez l homme sont C. jejuni et C. coli. La pathogénèse de la diarrhée n est pas totalement élucidée. La motilité par le flagelle est nécessaire à la colonisation des cellules intestinales. L invasion de la cellule est un mécanisme majeur de pathogénicité dans l infection à Campylobacter. Les campylobacters produisent des protéines cytotoxiques qui peuvent jouer un rôle dans la maladie. Cependant, les résultats des études ne vont pas toutes dans le même sens et ne permettent pas de trancher quant au rôle exact de ces toxines. MEETING REPORT The th International Workshop on Campylobacter, Helicobacter and related Organisms (CHRO), 200 J. Takkinen, A. Ammon 2 National Public Health Institute, Finland 2 Robert Koch-Institut, Berlin, Germany Over 700 participants from 54 countries attended the eleventh Campylobacter, Helicobacter and Related Organisms (CHRO) meeting in September 200. This meeting was an opportunity to update and better understand the microbiological and epidemiological complexities of Campylobacter. The mechanism of pathogenesis of this bacteria is not yet fully understood and important progress was made in the microbiological characterisation. The availibility of over 00 different strain characteristics from various locations all over Europe, brought together by Campynet, is an invaluable tool for achieving this aim. There is increasing evidence to suggest that different risk factors exist for different species of Campylobacter. The link between antibiotic use in farm animals and increased resistance to some antimicrobials for humans still needs to be proved and some contradictory results reported on this issue. he th Campylobacter, Helicobacter and Related Orga- (CHRO) meeting was held in September 200 in Tnisms Freiburg (Germany). It was aimed at promoting interdisciplinary contacts and exchange of information on the various topics concerned. The organisers successfully brought together over 700 participants from 54 countries, representing medical microbiologists, clinical gastroenterologists, neurologists, pathologists, epidemiologists, public health experts and veterinarians (). Campylobacter infections have become a major cause of human gastroenteritis in developed countries. The annual number of reported cases exceeds the even reported Salmonella cases in many European countries. This workshop offered an excellent opportunity to understand the microbiological and epidemiological complexities involved, and develop collaborations between different professionals. This article describes information related to Campylobacter only. Microbiology and pathogenesis of campylobacteriosis Campylobacter cells are gram-negative spirally curved rods that are microaerophilic, requiring a low oxygen content for growth. It is, however, sometimes difficult to cultivate the microorganisms. The bacterial cells react to temperature downshift by altering cell morphology and physiology. As the temperature decreases, coccoid cells are formed, resulting in viable but non-cultivable forms. This is considered to be an adaptive response to hostile external environments. The resuscitation of non-cultivable cells has been demonstrated in chickens. The most common pathogenic species for humans are C. jejuni and C. coli. The pathogenesis of diarrhoea is still not completely understood. Motility by the flagellum is required for efficient colonisation of intestinal cells. Cell invasion is a major pathogenic mechanism of Campylobacter infection. Campylobacters have been shown to produce cytotoxic proteins that may play a role in clinical courses of the disease. However, the studies do not give similar results and therefore the role of toxin production remains unclear. Apart from causing diarrhoea, Campylobacters can cause neurological com- EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER

14 Les campylobacters peuvent entraîner des complications neurologiques telles que le syndrome Guillain-Barré (SGB), une affection auto-immune du système nerveux périphérique entraînant une paralysie flasque aiguë. Dans 40 % des cas, ce syndrome est corrélé à une infection antérieure à C. jejuni. Il a été démontré que le SGB résulte d un processus autoimmun dû au mimétisme moléculaire existant entre certains lipopolysaccharidiques (LPS) des souches de C. jejuni et des gangliosides du tissu nerveux humain. De plus, certains sérotypes de C. jejuni sont associés au SGB. Ces caractéristiques microbiologiques des campylobacters montrent qu il est important de connaître les caractérisques microbiologiques d un microorganisme lors de l interprétation des données microbiologiques, cliniques et épidémiologiques. Microbiologie moléculaire et sérologie Plusieurs méthodes de sous-typage ont été utilisées pour étudier l épidémiologie des campylobacters. Le sérotypage, réalisable avec un antisérum commercial, est la méthode la plus couramment utilisée. De nombreuses souches n étant pas typables, des méthodes moléculaires de sous-typage ont été développées. Mais la grande variabilité des campylobacters sur le plan génétique et phénotypique, rend les résultats difficiles à interpréter. Cette diversité, qui permettrait la survie pendant la transmission de l hôte à l hôte, peut également refléter des différences de virulence. Il a été ainsi prouvé que les isolats humains sont plus virulents que les isolats de volaille. Il est donc important de disposer d une méthode standardisée de sous-typage moléculaire. Une première tentative a été menée par CAMPYNET dans le cadre d un projet de réseau européen. CAMPYNET a standardisé une méthode d électrophorèse en champ pulsé (PFGE) pour définir le typage de C. jejuni et C. coli. Cette méthode pourrait permettre un programme de génotypage pour les souches épidémiques, y compris à l échelle internationale. Aux Etats-Unis, une méthode de PFGE standardisée par PulseNet a permis de démontrer la cause environnementale d une épidémie de Campylobacter alors qu une source alimentaire avait été suspectée. Epidémiologie et facteurs de risque En Europe, différentes études ont montré des associations entre des cas sporadiques humains et des sources animales suggérant que ces sources seraient les facteurs de risque les plus importants d infections sporadiques humaines. Les études de prévalence chez les animaux montrent des pourcentages différents selon les animaux et selon les espèces de Campylobacter. Pourtant, chez les animaux, de nombreuses espèces et sérotypes sont retrouvés simultanément. La plus forte prévalence est retrouvée pour l espère C. jejuni chez la volaille et le bétail, C. coli chez les porcs et C. upsaliensis chez les chiens. Chez l homme, 90 à 95 % des infections sont causées par C. jejuni. Les élevages de poulets sont souvent contaminés par C. jejuni et C. coli. Les preuves scientifiques de contaminations croisées fréquentes pendant l abattage et la transformation du produit sont solides. Cependant, certaines études ont montré que les procédés d abattage avaient peu d influence sur le risque de campylobactériose humaine. La réduction de la charge du Campylobacter des poulets semble avoir eu un impact important sur le nombre de cas humains. Au Danemark, le portage du Campylobacter dans des élevages de volaille a montré une variation saisonnière et un taux de contamination de 50 à 80 % pendant l été (juin à octobre) par rapport à un taux de 3 à 40 % en hiver (décembre à mars). Dans de nombreux pays européens on retrouve ce même rythme saisonnier dans les infections humaines. Il est intéressant de noter l association significative entre l infection à C. jejuni de sérotype O:6 et la consommation de la volaille insuffisamment cuite observée au Danemark. Les infections par ce sérotype ont montré un pic distinct durant l été, ce qui suggère la variation des différents facteurs de risque au cours de l année. En Angleterre et au Pays de Galles, les données épidémiologiques et plications such as Guillain-Barré syndrome (GBS). GBS is an autoimmune disorder of the peripheral nervous system, which causes acute flaccid paralysis. The syndrome is correlated with prior infection by C. jejuni in up to 40% of cases. It has been shown that GBS arises as a result of autoimmune attack due to molecular mimicry that exists between certain lipopolysaccharide (LPS) molecules of C. jejuni strains and human nerve tissue gangliosides. Furthermore, some serotypes of C. jejuni are associated with GBS. These microbiological characteristics of Campylobacters demonstrate the importance of understanding the microbiological features of a microorganism when interpreting microbiological, clinical and epidemiological data. Molecular microbiology and serology A range of subtyping methods has been used to study the epidemiology of campylobacters. Serotyping with commercial antisera is the most frequently used method. Many strains remain untypeable, however, and different molecular sub-typing methods have been developed. As Campylobacters are genetically and phenotypically very diverse, the methods yield results that are difficult to interpret. It has been suggested that the purpose of creating diversity is to enable survival during transmission from host to host. The diversity may reflect differences in virulence. There is evidence that human isolates are more virulent than poultry isolates. There is a strong need for standardisation of a molecular subtyping method. A first attempt was made by Campynet in the shape of a EU network project. Campynet has standardised a pulsed field gel electrophoresis (PFGE) method for definitive typing of C. jejuni and C. coli. This method could form a genotyping scheme of outbreak strains even on an international scale. In the United States, a PFGE method standardised by PulseNet has been successfully used to determine the environmental cause of a Campylobacter outbreak although a food source was initially suspected. Epidemiology and risk factors In Europe, different studies have shown associations between sporadic human cases and animal sources, suggesting that these sources would be the most important risk factors for sporadic human infections. The prevalence studies among animals show different percentages for different types of animals and Campylobacter species. In animals, however, many species and serotypes are found at the same time. The most prevalent Campylobacter species in poultry and cattle has been shown to be C. jejuni, in swine, C. coli, and in dogs, C. upsaliensis. Most human infections (90-95%) are due to C. jejuni. Broiler flocks are often contaminated with C. jejuni and C. coli. There is strong evidence for frequent cross contamination during slaughtering and product processing. Some studies have, however, indicated that slaughter processes have a minor influence on the risk for human campylobacteriosis. Rather, reducing the Campylobacter load on chickens seemed to have a significant impact on the number of human cases. Campylobacter carriage in Danish poultry flocks has showed a seasonal variation with a higher contamination rate (50-80%) during the summer (June to October) and a lower rate (3-40%) during the winter season (December to March). Human infections show similar seasonality in many European countries. Interestingly, a significant association between the infection with Campylobacter jejuni serotype O:6 and eating undercooked poultry has recently been demonstrated in Denmark. The infections of this serotype displayed a distinct peak in summer, suggesting a variable importance of different risk factors during one year. In England and Wales, epidemiological and micro- 220 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER 2003

15 microbiologiques ont été intégrées dans le cadre d un système de surveillance sentinelle (groupe CAMPSITE). Près de 7000 séries de données épidémiologiques complètes ont été créées au cours des douze premiers mois de l étude. Une nouvelle approche basée sur des comparaisons de cas à cas a été appliquée pour générer des hypothèses sur l infection à Campylobacter. Les cas de C. coli avaient vraisemblablement bu plus d eau du robinet non bouillie (OR 2,5, P = 0,0) ou de rivière/source (OR 5,47, P = 0.006) que les cas de C. jejuni. Il était également moins probable qu ils aient mangé des sandwiches sous emballage (OR = 0,36, P = 0,03) que les cas de C. jejuni. Cela indique le rôle variable des différentes espèces de Campylobacter selon les facteurs de risque. Les campylobacters ont été associés à des épidémies d origine hydrique et aux voyages à l étranger dans plusieurs pays. Il a été prouvé que le bétail peut être un important réservoir de contamination de l eau potable. Impact sur la santé publique L impact de la campylobactériose sur la santé publique peut être évaluée de plusieurs manières. Au Pays-Bas, le poids des infections des espèces thermophiles de Campylobacter a été évalué en utilisant DALYs (Disability Adjusted Life Year). DALYs est la somme des années de vie perdues par une mortalité prématurée et des années vécues avec un handicap, ajustée d un facteur allant de 0 à selon la gravité de la maladie. Les principaux déterminants du poids sur la santé sont les gastroentérites aiguës dans la population, la mortalité liée aux gastroentérites et les symptômes résiduels du syndrome de Guillain-Barré. Le poids sur la santé des maladies associées à C. jejuni dans la population néerlandaise varie de 000 à 2000 DALYs par année. Un autre exemple intéressant vient d Islande où une épidémie de campylobactériose domestique humaine est survenue en avec un pic de 58 cas / habitants. La cause de l épidémie a été attribuée principalement à la consommation accrue de poulet frais. Des mesures d intervention ont été prises immédiatement en 999 et 2000 : réalisation de tests sur les poulets lors de l abattage, éducation des éleveurs et des consommateurs, et congélation des poulets positifs pour le Campylobacter avant leur distribution sur le marché. En 2000, le nombre des cas d infections à Campylobacter domestiques a été réduit de 72 %, témoignant de l efficacité des mesures prises. Résistance antimicrobienne Seuls les cas graves d infections à Campylobacter nécessitent une antibiothérapie : érythromycine et ciprofloxacine sont les médicaments de choix. Dans les années 990, la résistance antimicrobienne a augmenté pour de nombreuses espèces de Campylobacter, en particulier la résistance à la fluoroquinolone et à la ciprofloxacine. La résistance à l érythromycine n a pas augmenté de manière significative. Dans de nombreux pays européens, la résistance à la ciprofloxacine a atteint près de 30 % dans les isolats humains de C. jejuni au cours des dernières années. L augmentation de la résistance a été associée à l utilisation d antibiotiques en élevage ainsi qu à des traitements inadaptés chez l homme. En Irlande, la résistance à la ciprofloxacine dans les isolats humains et de volaille n a pas augmenté de manière significative entre malgré la mise sur le marché, avant 987, de l enrofloxacine pour usage chez les volailles. Les rapports d autres pays montrent des résultats similaires. Lors d une étude au Danemark, la résistance aux fluoroquinolones variait considérablement d une ferme à l autre, indiquant l association possible entre l utilisation des fluoroquinolones et la résistance accrue. Il manque encore d études épidémiologiques pour confirmer le lien entre l utilisation des antibiotiques dans les fermes et l augmentation de la résistance aux fluoroquinolones. Cette dernière a également été associée aux voyages à l étranger, en particulier dans les pays non européens. biological data have been integrated within the frame of a sentinel surveillance system (CAMPSITE group). In the first twelve months of the study, over 7000 completed epidemiological datasets were created. A new approach based on case-case comparisons has been applied to generate hypotheses for Campylobacter infection. The cases of C. coli were more likely to have drunk unboiled tap water (OR 2.5, P=0.0) or river/stream/spring water (OR 5.47, P=0.006) than C. jejuni cases. They were also less likely to have eaten pre-packed sandwiches (OR=0.36, P=0.03) than C. jejuni cases. This indicates the variable role of different Campylobacter species depending on risk factors. Campylobacters have been associated with waterborne outbreaks and travel abroad in several countries. There is evidence that cattle may be an important reservoir for the contamination of drinking water. Public health impact Public health impact of campylobacteriosis can be assessed in several ways. In the Netherlands, the health burden of infections with thermophilic Campylobacter species has been evaluated by using DALYs (Disability Adjusted Life Year). DALYs is the sum of Years of Life Lost by premature mortality and Years Lived with Disability, weighed with the factor between 0 and for the severity of the illness. The main determinants of health burden were acute gastroenteritis in the general population, gastroenteritis related mortality and residual symptoms of GBS. The health burden of C. jejuni associated illness in the Dutch population was estimated to range between 000 and 2000 DALYs per year. Another interesting example came from Iceland, where an epidemic of domestic human campylobacteriosis occurred in reaching the peak of 58 cases/ inhabitants. The cause for the epidemic was due mainly to increased consumption of fresh chicken. Intervention measures were actively taken in 999 and 2000 by testing the broilers at slaughtering, educating farmers and consumers, and by freezing all Campylobacter-positive broiler flocks before sending them for retail. In 2000, there was a reduction of 72% in domestic Campylobacter cases, that the interventions were effective. Antimicrobial resistance In the majority of the Campylobacter cases, antibiotic therapy is not necessary. In severe cases, however, erythromycin and ciprofloxacin are the drugs of choice. In the 990s, antimicrobial resistance increased, especially to fluoroquinolone, ciprofloxacin, in many Campylobacter species. The resistance to erythromycin has not increased significantly. The resistance to ciprofloxacin has reached about 30% in human C. jejuni isolates in many European countries during the last few years. The increase in resistance has been associated with antibiotic use in animal husbandry as well as inappropriate treatment in humans. In Ireland, the resistance to ciprofloxacin among human and poultry isolates did not increase significantly during despite the licensing of enrofloxacin for use in poultry until 987. Reports from other countries show similar results. In a study in Denmark, the resistance to fluoroquinolones varied considerably from farm to farm, indicating a possible association between the use of fluoroquinolones and increased resistance. Proper epidemiological studies are still needed to confirm the link between antibiotic use in farm animals and increase in resistance to fluoroquinolones. The resistance to fluoroquinolones has also been associated to travelling abroad, especially in countries outside Europe. EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER

16 Réseaux Deux projets européens ont été présentés pendant le séminaire. Le premier était CAMPYNET qui est un réseau pour la standardisation et l harmonisation du sous-typage moléculaire de Campylobacter jejuni/coli. Le groupe a recueilli une série de 00 souches d origine humaine, animale et environnementale provenant de multiples régions d Europe. Les souches ont été spécifiées et caractérisées. La liste des caractéristiques des souches est disponible sur le site internet de CAMPYNET Le second projet était l étude portant sur l évaluation et la description des méthodes de surveillance et d analyses en laboratoire du Campylobacter en Europe (voir article dans ce numéro). Networks Two EU network projects were presented in the workshop. The first one was Campynet, which is a network for the standardisation and harmonisation of molecular subtyping of Campylobacter jejuni/coli. The group collected a set of 00 strains from multiple locations throughout Europe and from human, animal and environmental sources. The strains have been speciated and characterised. The list of strain characteristics is available on the Campynet website The second project was a study to evaluate and describe surveillance and laboratory methodologies for Campylobacter in Europe. This project is presented in a separate article in this issue. Reference. CHRO 200. th International Workshop on Campylobacter, Helicobacter and Related Organisms. Int J Med Micr 200; 29, suppl 3, -68. RAPPORT DE SURVEILLANCE Circulation clonale de Salmonella enterica sérovar Heidelberg en Italie? SURVEILLANCE REPORT Clonal circulation of Salmonella enterica serotype Heidelberg in Italy? C. Mammina, M. Talini 2, M. Pontello 3, Di Noto AM 4, A. Nastasi 5 Centre for Enteric Pathogens of Southern Italy (CEPIM), Dipartimento di Igiene e Microbiologia «G. D Alessandro», Université de Palerme, Italie 2 U.F. Biotossicologica, Azienda USL3, Pistoia, Italie 3 Centre for Enteric Pathogens of Northern Italy (CEPIS), University, Milan, Italie 4 Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Sicilia «A. Mirri», Palerme, Italie 5 Dipartimento di Sanità Pubblica, University, Florence, Italie L étude décrite porte sur les caractéristiques phénotypiques et génétiques de 2 souches de Salmonella sérovar Heidelberg isolées entre 999 et 2003, provenant de différentes sources en Italie. Ont été pris comme marqueurs épidémiologiques les profils de résistance aux antibiotiques, l analyse plasmidique et le profil d électrophorèse en champ pulsé. Malgré l hétérogénéité des deux premiers, les résultats de l électrophorèse en champ pulsé sont en faveur d une dissémination clonale à l échelle nationale de ce sérotype associé à la volaille. Introduction almonella enterica sérovar Heidelberg (S. Heidelberg), appar- aux salmonelles du groupe B, n est apparemment Stenant responsable que d une faible proportion de cas d infections chez l homme. Entre 994 et 997, S. Heidelberg était en dixième position parmi les sérotypes les plus fréquemment identifiés dans les isolats humains en Italie (,3 % des isolats). Il n est cependant pas? classé parmi les dix premiers sérotypes d après les données du système de surveillance Enter-Net Italia disponibles pour 999, 2000 et 200. Les données nationales du système de surveillance vétérinaire des Salmonella confirment la présence de ce sérotype dans l environnement des élevages de poulets : en 2002, 6,5 % et 20,3 % des souches de salmonelles provenant de poulets et de dindes appartenaient à ce sérotype (). Des rapports provenant de pays comme les Etats-Unis et le Canada ont rapporté une forte prévalence du sérovar Heidelberg dans des sources humaines et non-humaines, essentiellement aliments et bétail (2-4). Layton et al ont décrit une épidémie survenue dans une maison de retraite, due à ce sérotype associé à Campylobacter jejuni (5). C. Mammina, M. Talini 2, M. Pontello 3, Di Noto AM 4, A. Nastasi 5 Centre for Enteric Pathogens of Southern Italy (CEPIM), Dipartimento di Igiene e Microbiologia G. D Alessandro, University, Palermo, Italy 2 U.F. Biotossicologica, Azienda USL3, Pistoia, Italy 3 Centre for Enteric Pathogens of Northern Italy (CEPIS), University, Milan, Italy 4 Istituto Zooprofilattico Sperimentale della Sicilia A. Mirri, Palermo, Italy 5 Dipartimento di Sanità Pubblica, University, Florence, Italy Phenotypic and genetic characteristics of 2 strains of Salmonella serotype Heidelberg isolated in the years from different sources in Italy were studied. Susceptibility patterns, plasmid analysis, and PFGE were used as epidemiological markers. Although non-homogeneous drug resistance patterns and plasmid profiles had been detected, PFGE patterns suggest the hypothesis of a nationwide clonal spread of this serotype associated with poultry. Introduction almonella enterica serotype Heidelberg (S. Heidelberg) Sis a group B Salmonella which apparently accounts for a small proportion of cases of disease in humans. Between 994 and 997, S. Heidelberg was the tenth most frequently identified serotype isolated from humans in Italy (.3% of all human isolates), although it does not appear among the top ten serotypes from the data from the Enter-Net Italia surveillance system available for 999, 2000 and 200. National data from the veterinary surveillance system of Salmonella serotypes do however confirm the presence of S. Heidelberg in the poultry farm environment, this serotype being identified in 2002 from 6.5% and 20.3%, respectively, of Salmonella strains from chicken and turkey (). Reports from countries including the United States (US) and Canada describe a high prevalence of the Heidelberg serotype in both human and non-human sources, mainly food and livestock (2-4). A nursing home outbreak attributable to this serotype, associated with Campylobacter jejuni, has also been reported by Layton et al (5). 222 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER 2003

17 En janvier 2002, à Pistoia, en Toscane, S. Heidelberg était à l origine d un cluster de cas, en l occurence deux enfants et leur père, asymptomatique. Celui-ci avait été contaminé sur son lieu de travail, un abattoir de volailles. La souche présentait une résistance plasmidique à l ampicilline et aux sulphonamides. Simultanément, à Palerme (Sicile), une souche de S. Heidelberg possédant le même profil de résistance et le même profil plasmidique a été isolée à partir d abats de poulets vendus au détail. Entre mars et juin 2003, ce sérotype a de nouveau été identifié par le Centre des entérobactéries pathogènes d Italie du sud (Centro per gli Enterobatteri Patogeni per l Italia Meridionale, CEPIM), chez deux enfants et dans deux échantillons de poulets entiers à l étal. Une étude de typage couplant phénotypage et typage moléculaire, a été réalisée pour rechercher une relation entre les isolats de S. Heidelberg provenant de ces deux régions d Italie. Une analyse rétrospective a été réalisée sur les isolats disponibles identifiés entre 999 et 200 dans différentes régions d Italie. In January 2002, a small family cluster of infections of S. Heidelberg, involving two children and their asymptomatic father, who was working in a poultry slaughterhouse, occurred in Pistoia, Tuscany. The strain exhibited plasmid-mediated resistances to ampicillin and sulphonamides. At the same time, in Palermo, Sicily, one S. Heidelberg strain with identical drug susceptibility pattern and plasmid profile was isolated from retail commercial chicken entrails. Between March and June 2003, S. Heidelberg was again identified at the Centro per gli Enterobatteri Patogeni per l Italia Meridionale (Centre for enteric pathogens for southern Italy, CEPIM), from two paediatric cases and two samples of whole chicken on sale. A typing study by phenotypic and molecular techniques was thus performed to substantiate a possible relationship between S. Heidelberg isolates from these two areas of Italy. Aretrospective analysis of available isolates identified in the years from different regions of Italy was also carried out. Code de la Origine / Source Année du Profil de résistance aux médicaments / Profil Profil Profil souche / prélèvement / Drug resistance pattern plasmidique / électrophorétique électrophorétique Strain Year of Plasmid XbaI / BlnI / code isolation profile XbaI-PFGE pattern BlnI-PFGE pattern Poulet, Palerme, Sicile / Chicken, Palermo, Sicily 2003 Ap Su a X-A B-A 2 Poulet, Agrigente, Sicile / Chicken, Agrigento, Sicily " Ap Su a X-A B-A 3 Humaine, Palerme, Sicile / Human, Palermo, Sicily " Ap Sm Tc Na c X-A B-A 4 Humaine, Pistoia, Toscane / Human, Pistoia, Tuscany 2002 Ap Su a X-A B-A 5 " " Ap Su a X-A B-A 6 " " Ap Su a X-A B-A 7 Humaine, Palerme, Sicile / Human, Palermo, Sicily 200 Ap Su a X-A B-A 8 Viande de poulet préparée, Palerme, Sicile / " Ap Sm Tc Na b X-A B-A2 Processed chicken meat, Palermo, Sicily 9 Eaux usées, Ragusa, Sicile / Sewage, Ragusa, Sicily " Ap Sm Tc Na c X-A B-A 0 Abats de poulet, Palerme, Sicile / 2002 Ap Su a X-A B-A Chicken entrails, Palermo, Sicily Humaine, Palerme, Sicile / Human, Palermo, Sicily " Ap Sm Tc Na c X-A B-A 2 Humaine, Côme, Lombardie / Human, Como, Lombardy 2000 Ap Sm Tc Na c X-A B-A 3 Humaine, Milan, Lombardie / Human, Milan, Lombardy 999 Su Sm a X-A B-A 4 Humaine, Milan, Lombardie / Human, Milan, Lombardy " Ap Sm Tc Na Km d X-A B-A3 5 Humaine, Milan, Lombardie / Human, Milan, Lombardy " Ap Sm Tc Na e X-A2 nd* 6 Humaine, Dalmine, Lombardie / Human, Dalmine, Lombardy " Ap Sm Tc Na Km d X-A B-A 7 Humaine, Merate, Lombardie / Human, Merate, Lombardy " Ap Sm Tc Na c X-A B-A 8 Humaine, Cantù, Lombardie / Human, Cantù, Lombardy " Ap Sm Tc Na f X-B nd* 9 Humaine, Cantù, Lombardie / Human, Cantù, Lombardy " Ap Sm Tc Na f X-B nd* 20 Humaine, Brindisi, Pouilles / Human, Brindisi, Apulia " Sensible / susceptible plasmid free X-A3 nd* 2 Humaine, Palerme, Sicile / Human, Palermo, Sicily " " " X-C nd* nd* = non effectué / not done Tableau / Table Caractéristiques phénotypiques et génétiques des souches de S. Heidelberg, Italie / Phenotypic and genetic characteristics of S. Heidelberg strains, Italy Matériels et méthodes L étude incluait 2 isolats d origine humaine, de produits à base de poulet et de l environnement de différentes régions d Italie (tableau). Les données épidémiologiques sur les expositions possibles à des sources contaminées (aliments particuliers, voyage antérieur ou visite de ferme) n étaient en général pas disponibles. Les échantillons d aliments à base de poulet provenaient tous de volailles vendues à Palerme ou Agrigente (Sicile), mais préparées et commercialisées par deux usines de traitement de la volaille, possédant un réseau de distribution national. Les profils de résistance ont été déterminés par la méthode des disques selon les critères du National Committee for Clinical Laboratory Standards (6). Le contenu plasmidique a été analysé par la méthode de lyse alkaline (7). L électrophorèse en champ pulsé a été effectuée selon une procédure standard (8). La taille des ADN de référence utilisés était de l ordre de taille du bactériophage Materials and methods The study included 2 isolates from human cases, chicken products and the environment from different regions of Italy (Table). Epidemiological data about possible exposures to contaminated sources (eating of particular foods, previous travel or farm visit) were unavailable for most cases. All samples of chicken were on sale in Palermo and Agrigento (Sicily), but processed and marketed by two poultry factories with nationwide distribution channels. Susceptibility patterns were assessed by disk diffusion according to the criteria of the National Committee for Clinical Laboratory Standards (6). Plasmid content was investigated by the alkaline lysis method (7). PFGE was performed by a standard procedure (8). The DNA size standard used was the bacteriophage lambda ladder ranging from 48.5 to.000 kb (Bio-Rad). Macrorestriction fragment patterns were visually EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER

18 lambda, variant entre 48,5 et 000 kb (Bio-Rad). Les profils de fragments de macrorestriction ont été analysés à l œil et classés en fonction de recommandations existantes (9,0). Les isolats dont le profil électrophorétique présentait une différence de un à quatre fragments d ADN étaient classés dans des sous-types de même profil. Pour les besoins de l étude, il a été considéré que deux clones distincts de sérovar Heidelberg possédaient des profils d électrophorèse en champ pulsé différents. Résultats Cinq profils de résistance aux antibiotiques ont été identifiés parmi les isolats de S. Heidelberg étudiés (tableau). Le profil dominant partagé par isolats sur 2 était caractérisé par une résistance à l ampicilline, à la streptomycine, à la tétracycline et à l acide nalidixique. Deux cas présentaient en outre une résistance à la kanamycine. Depuis 200, la résistance à l ampicilline et aux sulfonamides est devenue plus fréquent. Seules deux souches étaient sensibles à tous les antibiotiques testés. Six profils plasmidiques a à f ont été identifiés parmi 9 isolats sur les 2 (tableau). Les deux isolats entièrement sensibles étaient dépourvus de plasmide. Trois profils d électrophorèse en champ pulsé XbaI, désignés X-A à X-C ont été mis en évidence (résultats non montrés). Le profil X-A présentait trois sous-types X-A, X-A2 et X-A3 : le premier sous-type concernait 6 isolats sur 2 tandis que les autres n étaient représentés que par un seul isolat chacun (tableau). L ADN des 6 souches de profil électrophorétique XbaI X-A était digéré par BlnI. Quatorze d entre elles étaient indiscernables et ont reçu le nom B-A ; les deux autres présentaient deux sous-types distincts B-A2 et B-A3 et se distingaient de B-A par deux bandes (résultats non montrés). Discussion Les souches de S. Heidelberg étudiées ici ne peuvent être considérées comme des échantillons représentatifs des souches circulant en Italie, du fait de la méthode de sélection utilisée. Cette limite est inhérente aux systèmes de surveillance passifs, comme ceux mis en place dans la plupart des pays européens pour les pathogènes entériques, basés sur une participation volontaire des laboratoires. Néanmoins, ces réseaux de surveillance sont souvent capables de retracer les voies de transmission de certains clones de Salmonella et de décrire les tendances spatio-temporelles des sérotypes les plus importants en termes de santé publique. En dépit des sensibilités aux médicaments et des profils plasmidiques différents, les profils électrophorétiques suggèrent la dissémination d une souche épidémiologique commune. L électrophorèse en champ pulsé est un outil très efficace pour déterminer si des isolats sont d origine clonale et son utilisation comme méthode standard dans les réseaux de surveillance moléculaire des Escherichia coli vérocytotoxigéniques et de Salmonella a déjà fait ses preuves depuis quelques années (). De plus, les résultats d une étude récente sur l épidémiologie de S. Heidelberg aux Etats-Unis a montré la présence d une souche clonale sur une période de dix ans suggérant la persistance possible d une souche donnée sur un large territoire pendant une longue période (2). Ces résultats concordent avec ceux d autres auteurs qui, pour l électrophorèse, ont identifié une relation clonale entre différents isolats de Salmonella, mais ont trouvé des profils de résistance aux antibiotiques et des profils plasmidiques différents au sein d un clone chromosomique apparemment unique (6,3,4). Dans notre étude, l instabilité intrinsèque de l ADN extra-chromosomique, la pression de sélection due à l utilisation d antibiotiques différents selon les endroits, et la grande période d observation pourraient expliquer l hétérogénéité des isolats de Heidelberg quant à leurs profils plasmidiques et leur profil de résistance. D un autre côté, des marqueurs plus spécifiques de souches comme le profil de résistance et le profil plasmidique pourraient être plus effi- analyzed and classified by previously established guidelines (9, 0). Isolates with electrophoretic patterns differing by one to four DNA fragments were classified as subtypes of the same pulsetype. For the purpose of this study, different pulsotypes were considered to identify distinct clones of the Heidelberg serotype. Results Five distinctive antimicrobial resistance profiles were identified among the S. Heidelberg isolates under study (Table). The predominant pattern - of 2 isolates - was characterized by resistance to ampicillin, streptomycin, tetracycline and nalidixic acid, with the addition of kanamycin in two cases. Since 200 the ampicillin-sulfonamides resistance pattern became more frequent. Two strains only were susceptible to all the antimicrobial agents tested. Six plasmid profiles - a to f - were identified among 9 of the 2 isolates (Table). The two fully susceptible isolates were also plasmid free. Three distinct XbaI PFGE patterns, designated X-A to X-C were observed. Within PFGE type X-A pattern there were three subtypes X-A, X-A2 and X-A3. PFGE subtype X-A accounted for 6 of 2 isolates, whilst subtypes X-A2 and X-A3 were represented by a single isolate, respectively (Table). The DNAs of the 6 strains with XbaI-PFGE pattern X-A were digested by BlnI. Fourteen were indistinguishable and were assigned the pattern B-A; the remaining two were assigned two different subtypes B-A2 and B-A3, differing from B-A by two bands each (data not shown). Discussion The strains of S. Heidelberg investigated in this study cannot be considered as a representative sample of the strains circulating in Italy because of the selection method used. This is an inherent limit of passive surveillance systems, such as those set up in most European countries for enteric pathogens, that depend on voluntary adherence by peripheral laboratories. Nevertheless, these surveillance networks are often able to trace the transmission routes of some Salmonella clones and describe time and space trends of the serotypes of major interest to public health. PFGE patterns appear to be consistent with the dissemination of a common outbreak strain, though different drug susceptibility and plasmid profiles have been found. PFGE analysis has indeed proved to be a very effective tool in determining whether some isolates are essentially clonal, and its application as the basic method in molecular surveillance networks of verocytotoxigenic Escherichia coli and Salmonella has already been successful for some years (). Furthermore, the results of a recent study of S. Heidelberg epidemiology in the US have demonstrated the presence of a clonal strain over a ten year period, thus suggesting the possible persistence of a particular strain over a wide area for a prolonged period (2). Moreover, the results obtained concur with reports by other authors who have used PFGE to identify clonal relationship between Salmonella isolates, but found different antimicrobial resistance patterns and plasmid profiles within an apparently unique chromosomal clone (6,3,4). In our case too, the intrinsic instability of extra-chromosomal DNA, the selective pressure by use of different antibiotics in different places, and the broad period of observation might justify the heterogeneity of the Heidelberg isolates on the basis of their plasmid and drug resistance patterns. On the other hand, more strain-specific markers, such as the drug resistance pattern/plasmid profile, 224 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER 2003

19 plus efficaces que l electrophorèse seule pour délimiter les voies de transmission locales de sérotypes de Salmonella provenant d un même clone, comme Enteritidis, et probablement Heidelberg. L association d un tel sérotype avec des hôtes aviaires et des œufs est connue depuis longtemps. Lors d une étude menée en 99 dans des élevages de poules pondeuses, S. Heidelberg était le sérotype dominant dans des échantillons d ovaires. Sa capacité à pénétrer à l intérieur des œufs de poule et à s y développer a déjà été décrite (3,5). De plus, la prévalence élevée de la résistance à l acide nalidixique dans les souches de S. Heidelberg, un sérotype zoonotique étroitement lié aux poulets et aux dindes, pourrait être liée à leur niche écologique. En effet, l utilisation de fluoroquinolones est courante dans les élevages de poulets, et son association temporelle à l augmentation des fréquences de résistance dans plusieurs sérotypes de Salmonella, dont Enteritidis est forte (6,7). La diffusion clonale de génotypes prédominants est peut-être plus répandue qu il n est reconnu actuellement et implique peutêtre d autres sérotypes que Enteritidis et Typhimurium DT04. Ainsi en Italie, le sérotype Heidelberg est capable, apparemment, d une dissémination clonale à l échelle nationale par le biais de la volaille. Une étude plus large qui inclurait un échantillonnage plus représentatif de souches présentes en Italie et, si possible, dans d autres pays européens, contribuerait à évaluer de façon plus fiable les caractéristiques épidémiologiques de ce sérotype de Salmonella. La surveillance épidémiologique moléculaire devrait être un outil de routine pour la détection et l évaluation quantitative d incidents inattendus liés aux sérotypes zoonotiques. might be more successful than PFGE alone in delineating local transmission routes triggered by clonally spreading Salmonella serotypes, such as Enteritidis and, presumably, Heidelberg. The association of such a serotype with avian hosts and eggs has been known for some time. S. Heidelberg was the predominant serotype recovered from ovary samples in a survey of layer flocks in 99, and its ability to penetrate and grow into the interior of hens eggs has been well documented (3,5). Moreover, the high prevalence of nalidixic acid resistance within strains of S. Heidelberg, a zoonotic serotype closely associated with chickens and turkeys, could be related to their ecological niche. Indeed, the use of fluoroquinolones is common in the poultry industry and is temporally strongly associated with raising frequencies of resistances in many Salmonella serotypes, including Enteritidis (6,7). Clonal diffusion of some predominant genotypes may be more widespread than is currently recognized and involve Salmonella strains other than the traditional Enteritidis and Typhimurium DT04 complex. In Italy, Heidelberg serotype is apparently able to spread clonally nationwide through the poultry vehicle. A larger study involving a more representative sample of strains from Italy and, possibly, other European countries might more confidently evaluate epidemiological features of this Salmonella serotype. Molecular epidemiological monitoring should be a routine tool for detection, and quantitative assessment of unexpected events related to zoonotic serotypes. References. Enternet- Italia. Rapporti annuali sugli isolamenti di Salmonella. At: 2. Harris AA, Cherubin C, Biek R, Edwards LC. Frequency of Salmonella Typhimurium the year after a massive outbreak. Diagn Microbiol Infect Dis 990; 3: Schoeni JL, Glass KA, McDermott JL, Wong AC. Growth and penetration of Salmonella enteritidis, Salmonella Heidelberg and Salmonella Typhimurium in eggs. Int J Food Microbiol 995; 24: Demczuk W, Soule G, Clark C, Ackermann HW, Easy R, Khakhria R, et al. 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20 DANS LES BULLETINS NATIONAUX Une sélection dans les derniers numéros parus CAMPYLOBACTER Campylobacter. News on outbreaks and infectious diseases 2003; 8 September. [8 September. IPH, Belgium] ews/index_en.htm CANICULE/HEATWAVE An increase in fevers leading to death in a care home in Karlsruhe: A study of possible health consequences of a heatwave Epidemiologisches Bulletin 2003; (38): [9 September. Germany] FIÈVRE TYPHOIDE/TYPHOID Contact investigation compared with source investigation for typhoid Infectieziekten Bulletin 2003; 4(8): [August. Netherlands] GRIPPE/INFLUENZA Surveillance of influenza in Spain , sentinel systems. Boletín Epidemiológico Semanal 2003; (3): [8 2 June Spain] New avian influenza A virus in Denmark. EPI-NEWS 2003; (42):. [5 October. Denmark] Influenza update - winter 2003/2004. Commun Dis Rep CDR Wkly 2003; 3(40): news. [2 October. England and Wales] Early influenza activity 2003/2004. Commun Dis Rep CDR Wkly 2003; 3(42): news. [6 October. 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Brücker (InVS) COORDINATORS/EDITORS Eurosurveillance H. Therre InVS France h.therre@invs.sante.fr Eurosurveillance Weekly E. Hoile HPA - CDSC - U.K. elizabeth.hoile@hpa.org.uk ASSISTANT EDITORS A. Goldschmidt (InVS) F. Mihoub (InVS) L. Pritchard (HPA - CDSC) SCIENTIFIC EDITORS N. Gill HPA - Communicable Disease Surveillance Centre - United Kingdom S. Salmaso Istituto Superiore di Sanitá - Italy Henriette De Valk Institut de Veille Sanitaire - France EDITORIAL BOARD H. Blystad MSIS-rapport - Norway J. Catarino Saúde em Números - Portugal G. Hanquet / K. De Schrijver Belgium R. Hemmer National Service of Infectious Diseases, Centre Hospitalier de Luxembourg - Luxembourg N. Hough HPA - CDSC England and Wales A. Karaitianou-Velonaki Ministry of Health and Welfare -Greece W. Kiehl Epidemiologisches Bulletin - Germany K. Kutsar Health Inspection Inspectorate - Estonia N. Mac Donald SCIEH Weekly Report - Scotland J. F. Martinez Navarro Boletín Epidemiológico Semanal - Spain P. Nuorti Kansanterveys - Finland F. Rossollin Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire - France S. Samuelsson EPI-NEWS - Denmark A. Sten Smittskydd - Sweden R. Strauss Bundesministerium für Gesundheit und Frauen - Austria L. Thornton EPI-Insight - Ireland H. van Vliet Infectieziekten Bulletin - Netherlands 226 EUROSURVEILLANCE VOL. 8 - N NOVEMBRE / NOVEMBER 2003