GUIDE DE SOUSCRIPTION

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1 GUIDE DE SOUSCRIPTION Documents à retourner dûment complétés, datés et signés Cocher la case lorsque le document est joint Je suis un NOUVEAU CLIENT Bulletin de souscription Document d entrée en première relation* Profil client* Profil de risque* Lettre de mission* 1 Chèque à l ordre de la SCPI Copie d une pièce d identité en cours de validité : Copie de la carte nationale d identité Copie du passeport (obligatoire pour les étrangers) Je suis DEJA CLIENT de PATRIMEA Bulletin de souscription 1 Chèque à l ordre de la SCPI Copie d une pièce d identité si la dernière transmise n est plus valide Joindre un justificatif de domicile de moins de 3 mois (Quittance de loyer, factures électricité, eau, téléphone) Joindre un Relevé d'identité Bancaire (R.I.B) Questionnaire d entrée en relation investisseurs Joindre un justificatif de domicile de moins de 3 mois (Quittance de loyer, factures électricité, eau, téléphone) Joindre un Relevé d'identité Bancaire (R.I.B) Questionnaire d entrée en relation investisseurs *En cas de souscription à plusieurs SCPI, veuillez remplir un seul exemplaire de ce document Merci d adresser les documents à l adresse suivante PATRIMEA Service Clients 41 rue d aguesseau Boulogne Billancourt contact@patrimea.com PATRIMEA Tél : SARL au capital de Siren : RCS Paris CIF enregistré auprès de la CIP sous le n A RCP n ORIAS n

2 Adhérent de la Conseil en gestion de patrimoine indépendant agréé par la Chambre des indépendants du patrimoine DES PROFESSIONNELS QUI S ENGAGENT Document d entrée en première relation Conforme à l article du Règlement Général de l Autorité des Marchés Financiers et à la loi N du 15 décembre 2005, transposant la directive sur l intermédiation en assurance. PATRIMEA SARL au capital entièrement libéré de SIREN RCS Paris Siège social : 91, rue du faubourg Saint Honoré Paris Tel : contact@patrimea.com Assurance et Garantie Financière RCP N / MMA Covéa Risks, sise au 19,21 allées de l Europe Clichy Cedex Statuts Réglementés Courtier en assurances, positionné dans la catégorie «b» selon l'article L.520-1II 1, n'étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprises d assurance, et pouvant notamment présenter les opérations d assurance ou de capitalisation des établissements suivants : Apicil assurances Oradea Vie Spirica April Metlife Cardif Generali La Mondiale Sogelife; conseiller en investissements financiers; appartenant à la catégorie de mandataire non exclusif en opérations de banque et en services de paiement (IOSBP), référencé sur le registre unique des intermédiaires en assurance banque et finance ORIAS sous le N (1). Adhérent de la Chambre des Indépendants du Patrimoine sous le N CA3150, association agréée par l Autorité des Marchés Financiers (N A315000). Mandataire non exclusif en opérations de banque et en services de paiement (IOBSP) : Etablissement(s) de crédit ou de paiement représentant plus de 33% du chiffre d affaires en intermédiation en N-1 : Néant Etablissement(s) de crédit ou de paiement avec lesquels il existe un lien financier (si le cabinet détient une participation directe ou indirecte > à 10 % des droits de vote ou du capital d un établissement de crédit ou d un établissement de paiement ou si ce dernier détient une participation directe ou indirecte > à 10 % des droits de vote ou du capital du cabinet) : Néant Conseiller en investissements financiers Principaux partenaires gérants de fonds : Allianz Global Investors France - Barclays AM France - Baring International Fund Managers Ltd - BlackRock Merrill Lynch IM - CAAM - Carmignac Gestion - CCR Gestion - Comgest SA - Crédit Suisse AM - DNCA Finance - DWS Investment SA - East Capital - EDRAM - Fidelity International - Financière de Champlain - Financière de l Echiquier - Franklin Templeton IM - HSBC Investments - Invesco AM - JP Morgan AM - KBL France - Lazard Frères Gestion - Métropole Gestion - Moneta AM - Oddo AM - OFI AM - Olympia Gestion - Petercam SA - Pictet Funds - Richelieu Finance - Robeco Luxembourg SA - Rothschild & Cie Gestion - Rouvier Associés - Schroders IM - SGAM AI - SPGP - State Street Global Advisors France SA - Tocqueville Finance. Lorsque la prestation de conseil en investissements financiers sera suivie d une prestation d intermédiation sur des produits financiers, le Conseil en gestion de patrimoine indépendant pourra recevoir, en plus des frais de souscription non acquis aux OPCVM, une partie des frais de gestion pouvant aller jusqu à 50% de ceux-ci, qu il s agisse d OPCVM obligataires, monétaires ou investis en actions. Conformément aux dispositions de l article du Règlement général de l AMF, le client pourra obtenir, avec le concours du conseiller en investissements financiers, communication d informations plus précises auprès de l établissement teneur du compte, ou directement auprès du producteur quand ce dernier n est pas lui-même dépositaire. Démarchage bancaire et financier : Enregistrement AMF N (1), démarchant notamment pour les opérations, produits et service des établissements suivants : A Plus Finance Inocap Alto Invest GE Money Bank Nextstage Nestadio Midi Capital. Transaction sur immeubles et fonds de commerce : Titulaire de la carte professionnelle de transaction sur immeubles et fonds de commerce N T13418 délivrée par la Préfecture de Paris. Assurance RCP et Garantie Financière : MMA-Covéa Risks, Allée de l Europe Clichy Cedex Le montant de la rémunération perçue par l établissement de crédit ou de paiement et ses modalités de calcul vous seront communiqués avant la souscription. Informations relatives au traitement des réclamations : En cas de litige ou de réclamation du client, les parties contractantes s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable. Le client pourra présenter sa réclamation à l adresse du cabinet, à son conseiller ou gestionnaire habituel qui disposera de 10 jours pour en accuser réception, puis de 2 mois à compter de la réception de la réclamation pour y répondre. A défaut d arrangement amiable, les parties pourront en second lieu informer : La Chambre des indépendants du patrimoine (Commission Arbitrage et Discipline), 52 rue de Ponthieu Paris, Le médiateur de l AMF, 17 place de la Bourse Paris Cedex 02, L Autorité de Contrôle Prudentiel, 61 rue Taitbout Paris Cedex 09. En cas d échec, le litige pourrait être porté devant les tribunaux compétents. Clause de confidentialité : En application de l article du Règlement général de l AMF, le cabinet s abstient, sauf accord exprès, de communiquer et d exploiter, en dehors de sa mission, les informations concernant ses clients. Cette disposition ne pourra être opposée à la Chambre des indépendants du patrimoine dans le cadre de ses missions de contrôle. Je (nous) soussigné(ons)..,atteste(ons) avoir reçu le document d entrée en relation. Fait à... le...signature(s) du(es) client (s) 1. Mise à jour le 07/05/2013

3 Profil Client (à joindre obligatoirement à votre courrier) Informations couvertes par le secret professionnel Directive MIF (Marchés d Instruments Financiers) Réglementation CIF (Conseil en Investissement Financier) Dans le cadre de notre profession réglementée, certaines dispositions légales sont de savoir qui vous êtes et de connaître l origine de vos fonds. Ce questionnaire vous est soumis dès votre entrée en première relation avec Patrimea et a pour objet d apprécier l adéquation de vos projets avec votre situation financière globale, votre expérience et vos objectifs. L absence de réponse à certaines questions, une durée de placement inférieure à 5 ans, le refus d une perte en capital et un profil de risque «prudent» n est pas compatible avec un investissement en SCPI. Votre situation personnelle M Mme Mlle Date de naissance :. Nom :.... Prénom :.... Adresse :... CP : Ville :. Pays : France Autre :.... Résidence fiscale : France Autre :... Profession :... Êtes-vous une «personne politiquement exposée» au sens de l article L du Code Monétaire et Financier? Oui Non Votre situation familiale Célibataire Divorcé(e) Concubin(e) Pacsé(e) Veuf(ve) Marié(e) : Séparation de biens Participation aux acquêts Communauté universelle Communauté légale Nombre d enfants : dont rattachés au foyer fiscal :.... Votre situation patrimoniale Revenus annuels nets de votre foyer : < > Nature de vos revenus : Salaire/retraite Revenus immobiliers Dividendes Autres Tranche marginale d impôt sur le revenu : 0% 5,5% 14% 30% 41% Ne sait pas Êtes-vous assujetti à l ISF : Oui Non Dernier montant :.. Capacité d épargne annuelle :.... Résidence principale : Locataire Propriétaire Estimation de votre patrimoine (hors dettes) : < à > Avez-vous des crédits en cours? Oui Non Montant du capital restant dû : Échéance :. Répartition de votre patrimoine : Immobilier (résidence principale ou secondaire) :. Immobilier de rapport : Assurance vie :.. Liquidités (Livret, compte à terme) : PEA et compte titres :.. FIP, FCPI, Sofica, Investissement PME :.. Votre investissement en parts de SCPI/OPCI Montant de votre patrimoine en parts de SCPI/OPCI (avant opération) : Ne possède pas de parts 0 à à à à > Votre horizon d investissement pour ce placement : 5 à 10 ans 10 à 15 ans Plus de 15 ans Autre :.. Vos objectifs dans le cadre de ce placement : Diversifier mes placements Percevoir des revenus réguliers Investir à crédit pour me constituer un patrimoine immobilier Investir dans l immobilier sans contrainte de gestion Autres :.... Votre profil de risque : Prudent Équilibre Dynamique Offensif (Un profil prudent n est pas compatible avec un achat de parts de SCPI/OPCI) Êtes-vous conscients des risques du placement en parts de SCPI/OPCI? La revente des parts n est pas garantie par la société de gestion La valeur des parts et le rendement ne sont pas garantis Oui Non (réponse incompatible avec les SCPI/OPCI) Déclaration d origine des fonds Épargne (Livret, compte à terme, compte titres, PEA ) Revenus (Salaires) Vente d actifs immobiliers d un montant de :. Donation ou héritage d un montant de : Rachat d un contrat d assurance vie d un montant de : Autres :... Pour toute souscription de plus de , merci de nous fournir le justificatif d origine des fonds et dès le 1 er euro pour les non-résidents. J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Fait à.. Le..... Mention manuscrite : «lu et approuvé, certifié exact» Signature du souscripteur PATRIMEA SARL au capital de RCS Paris 91 rue du faubourg Saint Honoré Paris Tél : contact@patrimea.com TVA Intracommunautaire n FR Conseiller en Investissement Financier enregistré sous le n A auprès de la Chambre des Indépendants du Patrimoine Assurance responsabilité civile professionnelle conforme au code des Assurances Immatriculée à l ORIAS N Récépissé CNIL N

4 Profil de Risque (à joindre obligatoirement à votre courrier) Informations couvertes par le secret professionnel Directive MIF (Marchés d Instruments Financiers) Réglementation CIF (Conseil en Investissement Financier) Données personnelles Nom :... Prénom :. Date de naissance : 1 -- Quel est votre âge? (réponse sans choix multiple) Inférieur à 45 ans Entre 45 et 65 ans Supérieur à 65 ans (3pts) (2pts) (1pt) 2 -- Avez-vous déjà investi sur les produits financiers suivants? (réponse avec choix multiples) Livret Obligation SCPI OPCVM / SICAV Action Produit structuré Aucun (1pt) (2pts) (2pts) (2pts) (3pts) (4pts) (0pt) 3 -- Quels sont les objectifs de ce placement? (réponse avec choix multiples) Percevoir des revenus réguliers Transmettre un capital à mes proches Valoriser mon capital sur la durée (2pts) (3pts) (4pts) 4 -- Quel est votre horizon de placement? (réponse sans choix multiple) Inférieur à 3 ans Entre 3 et 6 ans Entre 6 et 10 ans Supérieur à 10 ans (1pt) (2pts) (3pts) (4pts) 5 -- Quelle est la part de ce placement dans votre patrimoine? (réponse sans choix multiple) Faible (< 10%) Moyenne (10à 30%) Importante (>30%) (3pts) (1pt) (0pt) 6 -- Quelle prise de risque attendez vous de ce placement? (réponse sans choix multiple) Aucune prise de risque (0pt) Une prise de risque limitée (1pt) Une prise de risque modérée (2pts) Une prise de risque importante (3pts) Total de points :.. (faire la somme des points des 6 questions précédentes) Votre profil de risque est : Prudent (4pts - 13pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à moyen terme tout en acceptant un niveau de risque faible. Équilibre (14pts - 21pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à moyen terme par le biais d un juste équilibre entre sécurité et performance. Le niveau de risque est moyen. Dynamique (22pts - 28pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à long terme par une exposition aux marchés actions autour de 60% tout en acceptant un niveau de risque élevé. Offensif (29pts - 34pts) Ce profil de gestion s adresse aux investisseurs qui recherchent une valorisation du capital à plus long terme par une exposition aux marchés actions autour de 85%. Le niveau de risque est très élevé. Je déclare ne pas suivre, pour des raisons qui me sont propres, le conseil formulé ci-dessus par Patrimea et opter pour le profil suivant : Prudent Équilibre Dynamique Offensif Fait à... Le. Signature PATRIMEA SARL au capital de RCS Paris 91 rue du faubourg Saint Honoré Paris Tél : contact@patrimea.com TVA Intracommunautaire n FR Conseiller en Investissement Financier enregistré sous le n A auprès de la Chambre des Indépendants du Patrimoine Assurance responsabilité civile professionnelle conforme au code des Assurances Immatriculée à l ORIAS N Récépissé CNIL N

5 Convention de réception-transmission d ordres (RTO) Entre... [Nom du(es) client(s)] Et Patrimea, cabinet de conseil en gestion de patrimoine indépendant, agréé en qualité de Conseiller en investissements financiers adhérent à la Chambre des indépendants du patrimoine, sous la référence N A Article 1 : Préambule Patrimea (le conseil), en sa qualité de CIF, est habilité à exercer une mission de réception transmission d ordres portant sur des parts ou actions d OPC, dans les conditions et limites légales et réglementaires. La présente convention est passée conformément aux dispositions législatives et règlementaires en vigueur, notamment celles prévues par l article du Règlement Général de l AMF. Le Client, titulaire, reste libre et autonome dans la gestion personnelle de son portefeuille. Le Conseil ne réalise aucun acte de gestion pour le compte du client ou pour compte de tiers. Le Client déclare connaître les règles de fonctionnement des marchés sur lesquels il peut opérer aux termes de la présente convention et fera son affaire du suivi des éventuelles modifications apportées audites règles de fonctionnement. Article 2 : Objet de la convention La convention a pour objet de définir les conditions dans lesquelles le Conseil pourra fournir au Client la prestation de réception-transmission d ordre. Cette prestation devra expressément s inscrire dans le prolongement de l activité de conseil ; elle ne devra s exercer qu en vue de transmettre un ordre résultant d un conseil prodigué par le Conseil. Les ordres donnés par le Client dans le cadre de la présente convention ne pourront porter que sur des parts ou actions d OPC. Autrement dit, le Conseil ne pourra pas réceptionner des ordres sur des instruments financiers autres que les OPC. Le Client s engage à informer le Conseil de tout évènement susceptible d altérer sa capacité à apprécier les caractéristiques des opérations dont il demande la réalisation ainsi que les risques particuliers que ces opérations peuvent comporter. Article 3 : Réception et prise en charge des ordres A la suite de la prestation de conseil, le Client pourra adresser ses ordres au Conseil par écrit en usant exclusivement des moyens suivants : remise en mains propres, lettre simple, télécopie, courriel auquel sera joint l ordre scanné sous format pdf. Chaque ordre donné par le Client devra comporter : son identité, la nature de l opération souhaitée (achat et/ou vente), la désignation de l OPC sur laquelle porte l ordre et son code ISIN, le nombre de parts ou actions d OPC sur lequel porte l ordre, le choix du mode de détention (nominatif pur ou administré), la signature du Client. Les ordres seront réceptionnés aux horaires d ouverture habituels du cabinet. En dehors de ces horaires, les ordres seront instruits le 1 er jour ouvré suivant la réception de l ordre. Pendant la période de congés du Conseil, le Client pourra adresser ses ordres directement auprès des établissements teneur de compte. Lorsque l ordre est adressé au Conseil par lettre simple, par télécopie ou par courriel, le Conseil en accuse réception, selon tout procédé de son choix dans un délai d un jour ouvré suivant sa réception. Le Conseil se réserve la possibilité de demander au Client confirmation de l ordre émis, par tout moyen avant sa transmission à l établissement teneur de compte en vue de son exécution. La demande de confirmation devra intervenir un jour ouvré après la réception de l ordre. A défaut de confirmation par le Client lorsque celle-ci est exigée par le Conseil, l ordre est réputé abandonné. Le Conseil horodatera l ordre dès sa réception ou sa confirmation par le Client lorsque celle-ci est requise par le Conseil. L horodatage matérialise la prise en charge de l ordre. Article 4 : Transmission des ordres A réception de l ordre émis par le Client ou de sa confirmation lorsque celle-ci est requise par le Conseil, et en tout état de cause dans les 48 Fait à... Signature Patrimea heures ouvrées de cette réception ou de cette confirmation, le Conseil transmettra l ordre à l établissement teneur de compte du Client. Le Client déclare expressément accepter ce délai de transmission et en faire son affaire au regard des conditions pratiquées par les Intermédiaires sur les titres sur lesquels il intervient et notamment en ce qui concerne les heures applicables pour la passation des ordres et leurs conditions de validité. Le Conseil ne peut être tenu responsable d aucune faute ou manquement commis par l établissement dans l accomplissement de sa mission, de sorte que sa responsabilité ne saurait être recherchée à ce titre. Le Client est expressément informé que la transmission de l ordre ne préjuge pas de son exécution. L ordre n est exécuté que : si les conditions de marché le permettent ou s il satisfait à toutes les conditions légales, réglementaires et contractuelles applicables. Si l ordre n a pas pu être exécuté, le Conseil en informera son client dans les meilleurs délais, par courrier, télécopie, courriel ou téléphone (dans ce dernier cas, l information sera confirmée par écrit). L ordre qui n a pu être exécuté sera annulé. Il appartiendra au client d émettre un nouvel ordre. Article 5 : Information du client sur l ordre exécuté Il est rappelé que l établissement teneur de compte transmettra au Client un avis d opéré confirmant l exécution ou non de l ordre passé, conformément aux termes et conditions de la convention de compte titres conclue entre le Client et cet établissement. En cas de contestation relative aux conditions de réception ou de transmission d un ordre, la contestation, formulée par écrit et motivée, doit être adressée au Conseil dans le délai de huit (8) jours suivant la réception de l avis d opéré par le Client. A défaut de contestation dans les formes et délais impartis, le Conseil sera réputé avoir dûment exécuté sa mission aux termes des présentes. Article 6 : Obligations du Conseil Le Conseil agit conformément aux usages de la profession. Il ne pourra être tenu pour responsable d aucune perte ou manquement dans l accomplissement de ses obligations ayant pour cause la survenance d un cas de force majeure ou résultant d un manquement de l établissement teneur de compte. Notamment, il ne pourra être tenu d aucune conséquence pouvant résulter d une rupture dans les moyens de transmission des ordres utilisés. Article 7 : Rémunération Le Client ne supportera aucune facturation pour le service de réceptiontransmission d ordres effectué par le Conseil, tel que défini par les présentes. Article 8 : Fin de la convention La convention est conclue pour une durée indéterminée. Elle peut être résiliée à tout moment par lettre recommandée avec accusé de réception par le Client ou par le Conseil avec un préavis de huit (8) jours à compter de la réception de ladite lettre. Dans la mesure où le Client demande la résiliation de la présente convention, il en informe simultanément l établissement teneur du compte. La présente convention prend fin de plein droit en cas de clôture de tous les comptes ouverts au nom du Client pour lesquels le Conseil intervient comme intermédiaire. Article 9 : Droit applicable La présente convention est soumise au droit français. La présente convention, établie en deux exemplaires originaux, est signée par les parties. Le..... Signature Client(s)

6 Lettre de Mission Document à retourner complété et signé Projet d investissement en parts de SCPI (Société Civile de Placement Immobilier) À l attention de. [Nom du client] Préambule Vous avez souhaité nous consulter pour vous accompagner dans un projet d'acquisition de parts de SCPI (Sociétés Civiles de Placement Immobilier), et nous vous remercions de votre confiance. Cette lettre de mission a pour objet de définir et de contractualiser les modalités de notre intervention. Elle est établie selon les normes de la réglementation en vigueur, et vous a été remise par le Conseiller en Investissements Financiers (CIF) avant d'établir un conseil (conformément à l'article du règlement général de l'amf). Vous reconnaissez avoir pris connaissance du document d entrée en première relation comportant les mentions prescrites par l'article du règlement général de l'amf. Vos principaux objectifs Vous avez un projet d investissement immobilier en parts de SCPI pour vous constituer un patrimoine immobilier en privilégiant le rendement avec un investissement qui pourra être réalisé à crédit ou au comptant. Votre projet Vous mandatez Patrimea pour investir dans une ou plusieurs SCPI. Notre intervention Vous avez une bonne connaissance des SCPI et de leurs caractéristiques techniques et fiscales, vous permettant de déterminer que ce type de placement correspond bien à votre situation et à vos besoins. Vous mandatez Patrimea dans le but de mettre en application cet investissement. Après avoir vérifié que ce type de placement est en adéquation avec votre profil, Patrimea vous proposera d'investir dans une ou plusieurs SCPI sélectionnées auprès de sociétés de gestion spécialisées. Patrimea pourra réaliser pour vous des simulations visant à optimiser votre projet d'investissement, notamment si vous envisagez de recourir à un financement. En cas d'utilisation du crédit, nous vous proposerons les services d'un établissement de crédit ou d'un courtier en crédits immobiliers. Vous pourrez également recourir aux services de votre banquier habituel si vous le souhaitez. Calendrier Notre mission commencera à réception d'un exemplaire de la présente lettre de mission signée par vos soins. Vous pourrez alors choisir de mettre en œuvre la stratégie que vous aurez retenue en espérant que vous nous accorderez votre confiance. Confidentialité Les informations recueillies dans le cadre de notre mission peuvent être transmises aux établissements financiers ou immobiliers partenaires, dans le cadre des transactions demandées, conformément à la réglementation en vigueur. Les prestataires mandatés pour le traitement informatique et/ou administratif des données vous concernant s'engagent à respecter le caractère confidentiel de ces informations. Vos coordonnées ne seront ni échangées ni revendues à des tiers, et ne seront utilisées par notre cabinet que dans le cadre de notre activité de conseil en gestion de patrimoine pour traiter votre demande. Conformément aux articles 39 et 40 de la loi n du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous pourrez exercer un droit d accès et de rectification de ces informations au siège social de Patrimea. Rémunération de Patrimea Patrimea ne facture pas d'honoraires pour cette mission. Nous pouvons estimer que cette mission pourra être justement rémunérée par des rétrocessions de commissions par les établissements promoteurs de produits liés aux investissements que vous réaliserez. 1

7 Rétractation La présente lettre de mission a été établie suite à votre demande et ne constitue pas un acte de démarchage de la part de Patrimea tel que défini par la loi. Si vous choisissez de souscrire à une ou plusieurs SCPI, au comptant ou à crédit, l'opération aura un caractère définitif à la signature du bulletin de souscription de la SCPI accompagné de son règlement. Vous ne bénéficiez d'aucun délai de rétractation. Dans le cadre d'un acte de démarchage, le souscripteur de parts de SCPI dispose d'un délai de réflexion de 48h. Dans l'hypothèse où des difficultés non identifiées lors de la signature de la présente lettre surviendraient au cours du déroulement de notre mission (telles que la transmission d'informations erronées ou incomplètes de votre part, ou une demande dont l'exécution s'avèrerait non conforme à la réglementation en vigueur), la société Patrimea pourra y renoncer sans préavis en informant les parties par tout moyen, sans qu'aucune des parties puisse se prévaloir d'un préjudice et d'un droit à réparation. Responsabilité / litige Si malgré les soins apportés à notre mission, un litige venait à opposer les parties à la présente, celles-ci s engagent à rechercher en premier lieu un arrangement amiable puis en second lieu d informer la commission Arbitrage de la Chambre des indépendants du patrimoine (52 rue de Ponthieu Paris). Ce n est qu en cas d échec de cet arrangement amiable que l affaire serait alors portée devant les tribunaux compétents. Accord des parties Le(s) client(s) certifie(nt) sur l'honneur que les informations fournies sont sincères, actuelles et conformes à la réalité. La présente lettre établie en 2 exemplaires originaux est signée par les parties, dont un conservé par le(s) client(s). Fait à, Le. Le(s) client(s) Patrimea Mention manuscrite «Bon pour mandat» Mention manuscrite «Bon pour acceptation du mandat» Signature Signature 2

8 BULLETIN DE SOUSCRIPTION FICOMMERCE Société Civile de Placement Immobilier à capital variable Capital nominal au 17/07/2013 : Siège social : 41 rue du Capitaine Guynemer Paris La Défense - Tél. : Fax Objet social : Acquisition et Gestion d'un patrimoine immobilier locatif Je (nous) soussigné (e) (s) SOUSCRIPTEUR (1) (2) Pleine propriété Nue-propriété Indivision PERSONNE PHYSIQUE PERSONNE MORALE M. Mme M. et Mme MM. Mmes Forme sociale : Nom et Prénoms : Dénomination sociale : Nom de jeune fille : N SIRET : Adresse : Représentant légal : Code Postal : Ville : Date et lieu de naissance : Date et lieu de naissance : Résidence fiscale (1) : Résident de France Date et lieu de naissance du conjoint : Résident d un autre Etat Imposition Imposition IR Résidence fiscale (1): Résident de France Résident d autre Etat Téléphone : Portable : Profession : (Précisez si profession non salariée) Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf (ve) Divorcé(e) Pacsé(e) Si marié(e) : Communauté légale Communauté universelle Participation aux Acquêts Séparation de biens (1) Cocher les cases correspondantes (2) Si les parts constituent des biens communs, le conjoint souscripteur doit, sous peine de nullité de la souscription, donner son consentement à ladite souscription et faire précéder sa signature de la mention «bon pour accord de la souscription de «n» parts de FICOMMERCE.» En cas de souscription en démembrement, remplir le cadre ci-dessous : USUFRUITIER : Nom et Prénoms : Dénomination sociale : Nom de jeune fille : N SIRET : Adresse : Représentant légal : Code Postal : Ville : Date et lieu de naissance : Date et lieu de naissance : Imposition : BI IR R Date et lieu de naissance du conjoint : Résidence fiscale (1) : Téléphone : Portable : Profession : (Précisez si non salarié) Situation de famille : Célibataire Marié(e) Veuf (ve) Divorcé(e) Pacsé(e) Si marié(e) : Communauté légale Communauté universelle (contrat) Participation aux Acquêts Séparation de biens Documents à joindre obligatoirement : Personnes physiques et morales : - un Relevé d Identité Bancaire ou Postal (pour le versement des dividendes) - une copie recto- verso de la Carte Nationale d Identité en cours de validité ou du passeport du ou des souscripteurs ou du représentant légal - un justificatif de domicile - la déclaration sur l origine des fonds le cas échéant (cf. au verso) - le questionnaire d entrée en relation investisseur (Directive MIF* et LAB-FT**) dûment complété - le récépissé en cas de démarchage bancaire et financier (cf. au verso) *Marchés d instruments financiers - **Lutte anti-blanchiment-financement du terrorisme Personnes morales : - un K-bis (de moins de 3 mois) - les statuts certifiés conformes Je (nous) déclare (ons) avoir reçu et pris connaissance des statuts, des conditions d'émission figurant au verso, de la note d'information ayant obtenu le visa SCPI n de l Autorité des marchés financiers en date du 2 août 2013, ainsi que du dernier Bulletin Trimestriel d information et du rapport annuel du dernier exercice social. Souscription* (nombre de parts en toutes lettres) parts de la Société FICOMMERCE Pour la somme globale de (en toutes lettres).... euros, soit 228 x... parts (à renseigner). *Nombre de parts minimum à souscrire pour tout nouvel associé : 10 parts Versée ce jour par chèque à l'ordre de FICOMMERCE Versée ce jour par virement sur le compte de FICOMMERCE Qui fait l'objet d'une demande de financement pour un montant de :... euros BANQUE :... Tél. :... Je (nous) déclare (ons) avoir pris connaissance des dispositions fiscales sur les produits financiers applicables depuis le 01/01/2013 Je (nous) suis (sommes) informé(s) du fait que la Société de gestion ne garantit pas le rachat des parts. Fait à Le Signatures CADRE RESERVE A LA SOCIETE DE GESTION Date de réception : Date jouissance : Nom du collaborateur : Code Associé : Signature : CADRE RESERVE AU CONSEILLER Dénomination sociale ou nom patronymique : Numéro de CIF : Code apporteur : Signature : * A faire précéder de la mention «Bon pour souscription de «n» parts» en toutes lettres. Joindre l original du récépissé démarchage ainsi que la déclaration d origine des fonds. Pour les mineurs, signature des deux parents ou du représentant légal (joindre l original de l acte de tutelle autorisant l opération ou sa copie certifiée conforme). En cas de co-souscription ou de démembrement, signature de tous les souscripteurs. Pour les personnes morales, préciser le nom et la qualité du signataire. FIDUCIAL GÉRANCE Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de RCS Nanterre - Agrément AMF n GP du 27 mai 2008 Siège social : 41 rue du Capitaine Guynemer Paris La Défense Cedex Adresse postale : 41 avenue Gambetta - CS Paris La Défense Cedex Site : 1-Exemplaire Société de Gestion 2- Exemplaire Conseiller 3- Exemplaire Souscripteur

9 BULLETIN DE SOUSCRIPTION FICOMMERCE Société Civile de Placement Immobilier à capital variable Capital nominal au 17/07/2013 : Siège social : 41 rue du Capitaine Guynemer Paris La Défense - Tél. : Fax Objet social : Acquisition et Gestion d'un patrimoine immobilier locatif Date d ouverture 10 juin 1986 Durée La durée de la Société est fixée à quatre-vingt-dix-neuf ans à compter du jour de l'immatriculation de la Société au Registre du Commerce et des Sociétés de Paris. Capital plafond Le capital social plafond statutaire est fixé à Prix de souscription A compter du 22 août Publication BALO du 14 août 2013 Nominal ,00 Prime d émission... 75,00 Dont commission de souscription TTC*: 24,35 Prix de souscription ,00 Ce prix de souscription s entend net de tous autres frais et s inscrit dans la fourchette légale de + ou 10 % de la valeur de reconstitution arrêtée au 01/01/2013. * commission de souscription de 24,35, incluse dans la prime d émission et versée à la Société de gestion. Modalités de règlement Le règlement s'effectue à l'ordre de la S.C.P.I. FICOMMERCE au moment de la souscription et pour la totalité du prix d'émission (228 x nombre de parts souscrites). Remplir en toutes lettres les mentions correspondantes (nombre de parts et montant souscrit) au recto. Le règlement correspondant doit être joint obligatoirement. En cas de financement à crédit, la demande de prêt doit être envoyée simultanément à l organisme prêteur, le bulletin de souscription ne pouvant être enregistré qu une fois l accord de prêt et le versement obtenus. Toute souscription ne sera enregistrée par la société de gestion qu à réception des fonds. Date de jouissance Le premier jour du 4 ème mois qui suit la souscription et son règlement. Déclaration d origine des fonds Dans le cadre des dispositions réglementaires en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, les établissements financiers et les professionnels du patrimoine sont désormais dans l obligation de vérifier l origine légale des capitaux qui leur sont confiés. Il conviendra de joindre au présent bulletin la déclaration sur l origine des fonds et les pièces justificatives, à la demande de votre conseiller, et obligatoirement si votre investissement s inscrit dans les conditions suivantes : tout versement supérieur ou égal à (en une fois ou en cumul sur les 12 derniers mois), et dès le 1 er euro pour toute souscription par une société civile ou de portefeuille, ainsi que pour toute souscription au moyen de capitaux démembrés, et tout nouveau contrat d un client résident à l étranger (ou sur demande). Article du règlement général de l AMF. Démarchage En cas de démarchage bancaire ou financier, le souscripteur dispose d un délai de réflexion de 48 heures, défini à l article L IV et V du Code Monétaire et Financier. Par ailleurs, en cas de démarchage bancaire ou financier, joindre obligatoirement le récépissé, établi dans le cadre des dispositions des articles L et L IV du code monétaire et financier, signé et daté avec une attention particulière à ce que la date du bulletin de souscription soit postérieure de trois jours ouvrés minimum à celle du récépissé. Le récépissé est établi et rempli sous la responsabilité du conseiller en investissement financier qui l annexera au bulletin de souscription. En revanche conformément à l article L du Code monétaire et financier les parts de SCPI ne peuvent faire l objet du droit de rétractation à la souscription. La note d'information prévue par le Code Monétaire et Financier a obtenu de l Autorité des Marchés Financiers Le visa SCPI n en date du 2 août 2013 Les derniers statuts ont été publiés au Journal d Annonces Légales «Les Affiches Parisiennes» Dernière MAJ : 08/10/2013 FIDUCIAL GÉRANCE Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de RCS Nanterre - Agrément AMF n GP du 27 mai 2008 Siège social : 41 rue du Capitaine Guynemer Paris La Défense Cedex Adresse postale : 41 avenue Gambetta - CS Paris La Défense Cedex Site : 1-Exemplaire Société de Gestion 2- Exemplaire Conseiller 3- Exemplaire Souscripteur

10 QUESTIONNAIRE D ENTREE EN RELATION INVESTISSEUR FIDUCIAL Gérance, en application du Code Monétaire et Financier (art L ) et du règlement général de l AMF (articles à Pour répondre à nos procédures internes prévues en matière de lutte anti blanchiment, nous vous demandons de compléter impérativement le document «Déclaration d origine des fonds» pour tout investissement annuel supérieur ou égal à votre situation. PERSONNE PHYSIQUE ACQUEREUR Mme M. Nom :... Prénom(s) : Date de naissance :... Lieu de naissance :... Adresse principale : Profession :... Si retraité(e), profession antérieure :... Nationalité(s) : Française Autres (à préciser)... CO-ACQUEREUR Mme M. Nom :... Prénom(s) : Date de naissance :... Lieu de naissance :... Adresse principale : Profession :... Si retraité(e), profession antérieure :... Nationalité(s) : Française Autres (à préciser)... PERSONNE MORALE Dénomination sociale :... Forme sociale : Adresse :... N Siret :... Représentant légal (Nom, Prénom(s), Fonction) :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... PERSONNE POLITIQUEMENT EXPOSEE ACQUEREUR (ou Représentant Personne Morale) Je soussigné(e)..., les fonctions suivantes : - Chef d Etat, de gouvernement, membre d un gouvernement national ou de la Commission européenne, - Membre d une assemblée parlementaire/nationale, du Parlement européen, - - Membre d une cour des comptes, - - Ambassadeur, chargé d affaires, consul général ou consul de carrière, - - Membre d un organe d administration, de direction ou de surveillance d une - partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère, leur partenaire lié par un p.a.c.s ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère. certifie ne pas être bénéficiaire effectif d une personne morale certifie ne pas entretenir de liens d affaires avec l une des personnes citées ci-dessus. CO-ACQUEREUR Je soussigné(e)..., les fonctions suivantes : - Chef d Etat, de gouvernement, membre d un gouvernement national ou de la Commission européenne, - Membre d une assemblée parlementaire/nationale, du Parlement européen, - - Membre d une cour des comptes, - - Ambassadeur, chargé d affaires, consul général ou consul de carrière, - - Membre d un organe d administration, de direction ou de surveillance d une - partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère, leur partenaire lié par un p.a.c.s ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère. certifie ne pas être bénéficiaire effectif d une personne morale certifie ne pas entretenir de liens d affaires avec l une des personnes citées ci-dessus. Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de RCS Nanterre - N TVA FR Agrément AMF n GP du 27 mai 2008 et du 15 Mai 2014 Siège social : 41 rue du Capitaine Guynemer Courbevoie / Adresse postale : 41 avenue Gambetta - CS Paris La Défense Cedex cial-gerance.fr

11 SITUATION PATRIMONIALE SITUATION FINANCIERE ET FISCALE (à préciser) OBJECTIF D INVESTISSEMENT (à préciser) EXPERIENCE INVESTISSEUR % % % % % % % % % % % CONNAISSANCE INVESTISSEUR J Je ( CLASSIFICATION AU SENS DE LA DIRECTIVE MIF Dernière mise à jour : mars 2015

12 DECLARATION DE L ACHETEUR SUR L ORIGINE DES FONDS Nom du souscripteur... Nom de jeune fille... (Nom et prénom) Adresse fiscale Retraité : OUI NON Sans profession : OUI NON Profession du souscripteur... Secteur d activité... (Profession antérieure si retraité(e) ou sans profession) Profession du conjoint... Secteur d activité... (Profession antérieure si retraité(e), sans profession ou décédé(e)) Numéro d associé (si déjà existant)... Montant total du versement... Vous attestez que les fonds versés par : chèque émis par le souscripteur virement du compte du souscripteur chèque émis par un tiers virement du compte d un tiers Provenant de Métropole DOM-TOM Étranger Émanent de l établissement suivant... Ont pour origine : Nature (à préciser) Montant en Date Épargne Héritage Donation Cession d actifs (Immobilier ou mobilier) Prestations / Indemnités Réemploi de fonds (Préciser le(s) contrat(s) d origine) Autre (à préciser) LA LISTE DES JUSTIFICATIFS OBLIGATOIRES A JOINDRE EST FOURNIE AU VERSO Si le payeur n est pas l acheteur (fournir une pièce justificative d identité du payeur personne physique en cours de validité : carte nationale d identité, passeport, carte de séjour) : Ses cordonnées sont : Personne physique membre de la famille (préciser le lien de parenté)... Personne morale ; Institutionnel (société de bourse, banque, notaire ) autre (avocat, )... Motif de l opération... S il s agit de garanties auprès d un organisme prêteur, ses coordonnées sont : Montant nanti... Objet du prêt... Durée de Nantissement... Et n ont pas d origine délictueuse ou criminelle au sens de la réglementation relative à la lutte contre le blanchiment de capitaux. Lors de l acquisition des parts de Groupements Forestiers ou de SCPI, la société de gestion peut demander d éventuelles pièces supplémentaires. Fait à... le... Signature(s) précédée(s) de la mention «Lu et approuvé» FIDUCIAL GERANCE Adresse Postale : 41 avenue Gambetta CS PARIS LA DEFENSE Cedex Tél Fax Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de RCS Nanterre - N TVA FR Agrément A.M.F. n GP du 27 mai 2008

13 MODALITES D APPLICATION Dans le cadre des dispositions réglementaires en matière de lutte contre le blanchiment de capitaux et le financement du terrorisme, les établissements financiers et les professionnels du patrimoine sont désormais dans l obligation de vérifier l origine légale des capitaux qui leur sont confiés, conformément à l arrêté du 2 septembre 2009 pris en application de l'article R du code monétaire et financier et définissant des éléments d'information liés à la connaissance du client et de la relation d'affaires aux fins d'évaluation des risques de blanchiment de capitaux et de financement du terrorisme. Nous vous demandons de compléter obligatoirement cette attestation et de nous communiquer la (les) pièce(s) justificative(s), si votre investissement s inscrit dans les conditions suivantes : tout versement supérieur ou égal à (en une fois ou en cumul sur les 12 derniers mois), dès en cas : d absence de profession du souscripteur et de son conjoint, de règlement par un parent, de règlement par une personne morale, de règlement depuis l étranger, et dès le 1 er euro pour toute souscription par une société civile ou de portefeuille, au moyen de capitaux démembrés, d un nouveau client résidant à l étranger. Toutefois, la société de gestion se réserve le droit de vous demander cette attestation même si votre investissement ne s inscrit pas dans les conditions ci-dessus énoncées. LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR SELON LA NATURE DE L ORIGINE DES FONDS (liste non exhaustive) Origine des fonds Épargne Héritage Donation Cession d actifs immobiliers Cession d actifs mobiliers Prestations / Indemnités Réemploi des fonds Autres Justificatif(s) demandés Copie du ou des relevés de comptes d épargne... Copie de l avis d imposition sur demande Copie du courrier avec l objet du règlement et du chèque émis par le notaire Copie du courrier avec l objet du règlement et du chèque émis par le notaire Copie de l acte de vente et/ou du chèque émis par le notaire Copie du relevé d opération de vente des titres Copie des bulletins de salaires ou du courrier ou du chèque émis par l entreprise Copie du relevé d opération Tout justificatif mentionnant le montant et l origine du versement FIDUCIAL GERANCE Adresse Postale : 41 avenue Gambetta CS PARIS LA DEFENSE Cedex Tél Fax Société Anonyme à Directoire et Conseil de Surveillance au capital de RCS Nanterre - N TVA FR Agrément A.M.F. n GP du 27 mai 2008

14 DECLARATION A REDIGER PAR TOUT PROSPECT OU TOUT CLIENT NON RESIDENT N AYANT PAS LA QUALITE DE PPE Je soussigné, NOM PRENOM FONCTION résidant à l adresse suivante : ADRESSE PAYS certifie, ne pas exercer, ou avoir cessé d exercer depuis plus d un an les fonctions suivantes : o Chef d'etat, chef de gouvernement, membre d'un gouvernement national ou de la Commission européenne ; o Membre d'une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ; o Membre d'une cour suprême, d'une cour constitutionnelle ou d'une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours; o Membre d'une cour des comptes ; o Dirigeant ou membre de l'organe de direction d'une banque centrale ; o Ambassadeur, chargé d'affaires, consul général et consul de carrière ; o Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d'une armée ; o Membre d'un organe d'administration, de direction ou de surveillance d'une entreprise publique ; o Dirigeant d'une institution internationale publique créée par un traité ; ne pas être membre direct de la famille de l une des personnes citées ci-dessus, c est-à-dire ne pas lui être lié en tant que : o conjoint, concubin notoire, partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d'une loi étrangère ; o ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d'une loi étrangère ; ne pas être bénéficiaire effectif d une personne morale conjointement avec l une des personnes citées cidessus ; ne pas entretenir de liens d affaires avec l une des personnes citées ci-dessus. Je m engage en outre à informer par écrit Fiducial Gérance, si, le cas échéant, ma situation évolue et si je remplis l un des critères ci-dessus. Fait à le / / Signature : Page 1 / 1