Traitement de l HTA chez le sportif Toulouse 2012 Osons avec le CCS et Bayer

Transcription

1 Traitement de l HTA chez le sportif Toulouse 2012 Osons avec le CCS et Bayer p.poncelet Mise à jour février 2013

2 Peu de conflits, beaucoup d intérêt

3 Pourquoi traiter? L HTA sur l effort L effort sur la pression L hypertension est doublement incongrue Son affirmation est doublement cruciale Choix des traitements Objectifs des traitements Mais, faut il traiter?

4 Tension artérielle et effort 8 EFFORT ET IDM DELAI DE SURVENUE 7 Risque Relatif : Début IDM Périodes de l'effort ( heures avant le début ) MITTLEMAN NEJM 1993;329:

5 Le lit de procuste Προκρουστησ «Qui martèle pour allonger» surnom du géant Polypémon

6 Maladie hypertensive diminution capacité d effort Captation O 2 max (ml/min) PAM repos (mm Hg) Fagard R et al. Physical exercise in hypertension.1990

7 Gagner en performance

8 Effet thérapeutique Essais méthodologiquement acceptables L effet sur le groupe control est significatif PAS - 2 mmhg PAD - 2 mmhg Corrélation avec la PA initiale r = 0.54 Corrélation avec le gain de capacité physique r = 0.49 Fagard, Staessen

9 Tension artérielle et effort PA mmhg PROFIL TENSIONNEL D'EFFORT CHEZ DES ATHLETES ET UN GROUPE TEMOIN sportif controle 0 W Hirofumi TANAKA, An J Hypertens 1996, 9:1099

10 NICE: affirmer l hta et quantifier le risque

11 Bethesda 2005

12 Target Organ Damage

13 Pas de tt Tabac et hypertension traitement Rend pas service!

14 NICE: pression clinique et suivi

15 NICE: objectifs tensionnelles

16 NICE: stade I affirmé, on ne traite que si il existe

17 Effets latéraux négatifs sont largement sous évalués

18 NICE: on ne traite pas une HTA simple

19 Bilan étiologique et du risque sous toutes ses formes

20 Voiture ET télé ET infarctus «physical activity levels, ownership of good..» EHJ 2012;33:452

21 Un déficit de 2.7 heures de marche rapide 7J/7

22 TIME TO CHANGE! Éditorial Lancet 2005:

23 La loi!

24 Performance physique et anti-hypertenseurs Système circulatoire Régulations neuro-hormonales Production énergétique Substrats métaboliques Système respiratoire

25 Durée d effort et anti-hypertenseurs Durée min VO 2 ml/min * - 14 hypertendus - traitement : 3 semaines - évaluation à 70 % capacité max - comparaisons vs Atenolol * * Placebo Atenolol 50 mg/j Enalapril 10 mg/j Verapamil 240 mg/j Vanhees LJ. Hypertension 1991 ; 9 :

26 Effets métaboliques des anti-hypertenseurs Glyc mg/dl Lact mg/dl AGL mmol/l - différences : effort vs repos - comparaisons vs Atenolol ,8 0,6 * * * , , Placebo Atenolol 50 mg/j Enalapril 10 mg/j Verapamil 240 mg/j Vanhees LJ. Hypertension 1991 ; 9 :

27 Acides gras libres en récupération Placebo Nébivolol atenolol Luc Van Bortel cardiovasc drugs ther 1992;6:239

28 Rénine et exercice L entraînement ne modifie pas les taux de base Pendant l effort l ARP monte plus L aldostérone monte moins et est plus sensible à la régulation du NaU Le niveau d effort intervient pas ou peu sauf peut être pour des efforts supramaximaux

29 Sueur et pertes entrainement?

30 Efficacité antihypertensive PA PA FC FC ß-bloquants diurétiques calciques IEC, ARA α-bloquants centraux

31 BISOPROLOL VERSUS NITRENDIPINE PATIENTS HYPERTENDUS Bisoprolol (n=41) Nitrendipine (n=38) J0 J84 J0 J84 P Watts NS PAS PAD NS PA x Fc /NS CCS, JCVx Ph 35:

32 Modifications structurales Le rôle de la réactivité artérielle est méconnu Evolution des vélocités d onde de pouls moyennes par palier d effort avant (effort 1) et après traitement par labétalol (effort 2) ** p < 0,01 J.P. Siche

33 Traitement et ses adaptations Calcique Efficace aussi sur le mal des montagnes Non bradycardisant Mais jambes lourdes ( chaussures de ski ) SRA(a) Bien tolérés, très prescrits, neutres Sauf si déshydratation: hypotension, insuffisance rénale

34 Traitement et ses adaptations Anti-aldostérone Presque parfait, potassium Effets sexuels Diurétiques thiazidiques: incongrus? Vasodilatateurs même sans diurèse Le volume de la diurèse est normal après une semaine Autolimitation du rein hypokalièmie Bêta-bloquants Sélectif Alpha-bloquants Hypotension si déshydratation Centraux:?? (Sommeil )

35 NICE: les tables de la loi

36 Critères d inclusion 55 ans (66 ans) plus un des critères suivants Coronaropathie (74%) ATCD IDM (>2 jours d un IDM non compliqué) Angor stable ou instable > 30 jours avec des preuves d une atteinte coronaire multiple Angioplastie > 30 jours Pontage coronaire > 4 ans ATCD AVC AVC (21%) AIT > 7 jours et < 1 an Artérite (13%) ATCD pontage, angioplastie Amputation Claudication + IPS<0,8 Sténose > 50% écho ou artério Diabète (37%) Avec atteinte d organe cible 36 Yusuf S et al. Lancet 2008 ; 372 :

37 Cumulative Hazard Rates Critère Principal : telmisartan vs ramipril T R Mortalité cardiovasculaire, Infarctus du myocarde, AVC, Hospitalisation pour insuffisance cardiaque # at Risk Yr 1 Yr 2 Yr 3 Yr Telmisartan Ramipril P=0,003 CI, 0,94 à 1, Years of Follow-up

38 Telmisartan vs Ramipril Causes des arrêts de traitement Ramipril Telmisartan Tel vs. Ram N=8576 N=8542 RR P Hypotension Syncope Toux < Diarrhée Angioedème Insuffisance rénale Tous arrêts

39 NICE: les nuances dans le texte ici, législation antidopage

40 Conclusions très personnelles 1- j affirme l hypertension 2- sans retentissement et primitive? Niveau de risque? 3- je ne traite pas une HTA isolée grade I en dessous de 40 ans, il pratique son sport en compétition.

41 Familistère Godin à Guise les utopies