Proposition Choix protection-santé

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1 Proposition Choix protection-santé Écrire lisiblement en CARACTÈRES D IMPRIMERIE Réservé à la FSL : Numéro d identification Dans la présente proposition, le mot «vous» désigne, selon le contexte, la personne à assurer ou le proposant, ou les deux. Les mots «nous» ou «la compagnie» désignent la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life. 1 Renseignements sur le proposant La personne à assurer est le proposant. Pour éviter les retards de traitement, vous pouvez remplir une proposition électronique à l adresse santeremplacement. Prénom Adresse postale (numéro et rue) Nom de famille Ville Province Code postal Numéro de téléphone à la maison Numéro de téléphone au travail Êtes-vous couvert par un régime provincial d assurance-maladie? Sexe Langue de préférence m Français m Anglais 2 Renseignements sur votre régime de garanties collectives Quelle compagnie d assurance offrait votre régime de garanties collectives? m Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie m Autre Numéro du contrat collectif Numéro de certificat Date de fin de la couverture au titre des garanties collectives (jj-mm-aaaa) Nom de l employeur Numéro de téléphone de l employeur Indiquez la couverture dont vous bénéficiiez au titre de ce contrat : m Soins dentaires m Médicaments d ordonnance m Soins de santé complémentaires (y compris les traitements d un physiothérapeute, d un chiropraticien, etc.) m Autre 3 Couverture demandée Choisir une formule : m Option soins de santé et dentaires A m Option soins de santé B m avec soins dentaires* m Option soins de santé C m avec soins dentaires* *Assurance facultative (Si votre couverture collective comprenait les soins dentaires, vous pouvez ajouter les soins dentaires à l Option soins de santé B ou à l Option soins de santé C.) Date d effet : Si vos garanties collectives ont pris fin au cours des 60 derniers jours et si vous répondez auxconditions d admissibilité, votre couverture prendra effet le premier jour ouvrable après l approbation de votre proposition. Si votre couverture est approuvée le 28 e jour du mois ou plus tard dans le mois, elle prendra effet le premier jour ouvrable du mois suivant. Pour éviter toute interruption de la protection, vous pouvez faire votre demande jusqu à 60 jours avant que vos garanties collectives ne prennent fin. Page 1 de 5

2 4 Membres de votre famille que vous souhaitez assurer Conjoint/Partenaire Au besoin, utilisez une feuille distincte. Toutes les feuilles additionnelles doivent être signées et datées par le proposant et la ou les personnes à assurer. Si une des personnes à assurer a moins de 16 ans (18 ans au Québec), la signature de son père, de sa mère ou de son tuteur légal est requise. Êtes-vous couvert par un régime provincial d assurance-maladie? Enfant 1 Êtes-vous couvert par un régime provincial d assurance-maladie? Étudiant à temps plein? Enfant 2 Êtes-vous couvert par un régime provincial d assurance-maladie? Étudiant à temps plein? Enfant 3 Êtes-vous couvert par un régime provincial d assurance-maladie? Étudiant à temps plein? Page 2 de 5

3 5 Renseignements sur la méthode de paiement (Nous n acceptons pas les paiements en espèces.) Procuration bancaire (PB) ou prélèvement mensuel ou annuel par carte de crédit Si la présente proposition est approuvée, vous autorisez la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie (la Financière Sun Life) à prélever les fonds nécessaires pour payer toutes les primes sur le compte indiqué sur le chèque annulé joint à la proposition, ou sur la carte de crédit ou sur un autre compte que vous désignerez. Je comprends que mon premier paiement mensuel sera prélevé sur ce compte ou sur cette carte de crédit lorsque mon contrat sera approuvé. Si les primes sont prélevées par PB tous les mois et si mon assurance est approuvée avant le jour que j ai choisi pour le prélèvement des primes, je comprends que ma deuxième prime mensuelle sera retirée le jour que j ai choisi. Je comprends donc qu il pourra y avoir deux paiements de primes durant les 30 premiers jours de couverture. Veuillez joindre un chèque portant la mention «NUL». Un chèque annulé est l unique source fiable de renseignements bancaires. Choisir une option : m Paiement mensuel, par procuration bancaire (PB) de mon compte en banque le jour de chaque mois. (Le jour du prélèvement doit se situer entre le premier et le 28 e jour du mois.) J ai inclus un chèque annulé sur lequel est indiqué le numéro du compte à utiliser. m Paiement mensuel, par carte de crédit m Paiement annuel, par carte de crédit m Paiement annuel, par chèque. J ai inclus un chèque pour la prime d une année, libellé à l ordre de la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie. Renseignements sur la carte de crédit (À remplir si vous avez choisi le paiement mensuel ou annuel par carte de crédit.) Prénom Nom de famille Date d expiration (mm-aaaa) Fréquence m Annuelle m Mensuelle Carte : Visa Mastercard Aussitôt que nous aurons approuvé votre proposition, nous communiquerons avec vous pour obtenir votre numéro de carte de crédit. Renseignements sur le payeur (s il n est pas le proposant) Nom Lien avec le propriétaire du contrat Nom de la personne-ressource (si le paiement est effectué par une entreprise) Numéro de téléphone Adresse (numéro et rue) Ville Province Pays Code postal IMPORTANT : Vous et le payeur, si ce n est pas vous-même, comprenez que les primes pourront augmenter d une année à l autre et que nous aviserons le propriétaire du contrat de toute hausse 45 jours à l avance. À moins que vous ne nous avisiez du contraire, vous nous autorisez à prélever le montant de prime plus élevé sur votre compte bancaire ou votre carte de crédit. Si vous n êtes pas le payeur, vous assumez la responsabilité d aviser le payeur de toute augmentation des primes. Vous pouvez mettre fin à cette autorisation de procuration bancaire ou de prélèvement par carte de crédit en nous donnant un préavis écrit de 10 jours. Page 3 de 5

4 6 Déclaration et autorisation concernant le contrat Choix protection-santé Attestation et convention Veuillez lire et signer cette section. L omission, la déformation ou la falsification intentionnelles de renseignements figurant sur ce formulaire ou afférents à ce formulaire constitue une fraude et peut entraîner l annulation de l assurance accordée. Vous confirmez par la présente que les déclarations contenues dans cette proposition sont vraies et complètes, et la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie («la compagnie») fondera son évaluation de votre proposition sur ces renseignements. La proposition, les particularités du contrat et tous les autres renseignements que vous nous avez fournis par écrit avec la proposition constituent ensemble la convention établie entre vous-même et la compagnie. Vous devez vérifier le contrat lorsque vous le recevrez pour vous assurer que ses dispositions vous conviennent. Le proposant confirme avoir reçu et lu les renseignements suivants et qu il en accepte les modalités : la déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada le dépliant intitulé «Un dialogue clair Notre relation avec vous» (si votre conseiller est un conseiller de la Financière Sun Life). Déclaration Le proposant, son conjoint, ses personnes à charge et le payeur confirment : (a) qu ils étaient présents quand a été remplie la partie qui les concerne de la proposition présentée à la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie (b) qu ils ont revu toutes leurs réponses et déclarations consignées dans la présente proposition (c) que ces renseignements sont véridiques, exacts et complets et que la compagnie peut s y fier (d) qu ils comprennent et acceptent que la couverture commencera au plus tard à la date où nous approuvons cette proposition; ils acceptent que les frais qu ils engagent après la fin de leur couverture collective et avant la prise d effet de la présente couverture ne sont pas remboursables (e) qu ils comprennent que si leurs réponses à toutes les questions ne sont pas véridiques, exactes et complètes (s ils font de fausses déclarations), la compagnie peut annuler le contrat (f) qu ils acceptent d autoriser les paiements, s ils sont les payeurs (g) qu ils sont satisfaits de la quantité d information qu ils ont reçue sur le produit avant d avoir signé cette proposition et qu ils sont conscients qu ils peuvent obtenir plus d information à la section «Produits et services» du site Web ou en appelant notre centre de service à la clientèle au numéro sans frais SUN-LIFE ( ), et (h) que tous les payeurs de la procuration bancaire (PB) et de la carte de crédit acceptent ce qui suit : la Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie peut effectuer en tout temps les prélèvements réguliers récurrents ou effectuer de temps à autre des prélèvements uniques sur leur carte de crédit ou compte bancaire indiqué dans la présente proposition tous les prélèvements par procuration bancaire seront traités comme des prélèvements personnels aux termes des règles de l Association canadienne des paiements (cela signifie qu ils disposent de 90 jours civils à compter de la date du traitement du prélèvement pour demander le remboursement de tout prélèvement non autorisé) le montant du prélèvement est variable aux termes des règles de l Association canadienne des paiements les avis qui doivent leur être envoyés en vertu de la présente convention le seront à l adresse du propriétaire du contrat la plus récente qui est consignée au dossier de la compagnie au moment de l envoi d un avis toutes les personnes dont la signature est requise pour cette autorisation ont signé la présente proposition la compagnie peut facturer des frais ou mettre fin à ce contrat si un prélèvement n est pas honoré la compagnie ne peut céder la présente autorisation à une autre compagnie ou personne pour lui permettre d effectuer ces prélèvements sur le compte des payeurs (par exemple advenant un changement de contrôle de la compagnie) sans donner un préavis écrit d au moins 10 jours Page 4 de 5

5 6 Déclaration et autorisation concernant le contrat Choix protection-santé (suite) les payeurs peuvent mettre fin à cette autorisation n importe quand en donnant à la compagnie un préavis écrit de 10 jours. Pour obtenir des précisions sur leurs droits de résiliation, ils devraient communiquer avec leur établissement financier. Ils peuvent obtenir un spécimen du formulaire de résiliation au site Web ils ont certains droits de recours si un prélèvement n est pas conforme à la présente autorisation. Par exemple, ils ont le droit de recevoir le remboursement de tout prélèvement qui n est pas autorisé par la présente convention de PB ou qui n est pas compatible avec la convention de PB. Pour obtenir des précisions sur leurs droits de recours, ils devraient communiquer avec leur établissement financier ou visiter le ils renoncent à l exigence voulant que la compagnie les avise de : cette autorisation avant le traitement du premier prélèvement, de tout prélèvement subséquent, et des changements du montant ou de la date des prélèvements demandés par eux ou par la compagnie. Fait à (ville, province) Date (jj-mm-aaaa) Signature Proposant Payeur (si le titulaire du compte bancaire n est pas le proposant) Cotitulaire du compte bancaire (s il faut plus d une signature) Déclaration du conseiller J ai vérifié chacune des questions de cette proposition avec le proposant et la proposition contient tous les renseignements qui m ont été fournis relativement à cette proposition. À ma connaissance, la proposition contient tous les renseignements pertinents pour l assurance demandée. m Cochez ici si vous avez reçu cette proposition par la poste et si vous ne l avez pas vérifiée avec le proposant. Fait à Signature du maître de stage (au Québec seulement) Date (jj-mm-aaaa) Numéro du conseiller Signature du conseiller Téléphone du conseiller Comment avez-vous trouvé ce client? m Internet m Centre d appels m Client existant m Marketing direct Télécopieur du conseiller Page 5 de 5

6 7 Renseignements importants Déclaration de la Financière Sun Life en matière de protection des renseignements personnels pour le Canada À la Financière Sun Life, la protection des renseignements personnels vous concernant est une priorité. Nous conservons à nos bureaux un dossier confidentiel contenant des renseignements personnels sur vous et sur les contrats que vous avez souscrits auprès de notre organisation. Nous constituons ces dossiers dans le but de vous offrir des produits et des services de placement et d assurance qui vous aideront à atteindre vos objectifs financiers à toutes les étapes de votre vie. Seuls les employés, les représentants, les partenaires de distribution (tels que les conseillers et leurs sociétés) et les tiers fournisseurs de services qui sont responsables de la gestion et du traitement du ou des contrats que vous avez souscrits auprès de notre organisation et des services s y rapportant, nos réassureurs ainsi que toute autre personne que vous autorisez à le faire, peuvent avoir accès aux renseignements personnels vous concernant. Dans certains cas, ces personnes peuvent être établies dans des territoires hors du Canada, et vos renseignements personnels pourraient alors être régis par les lois qui sont en vigueur dans ces territoires étrangers. Vous avez le droit de consulter les renseignements contenus dans votre dossier et, s il y a lieu, de les faire corriger en nous le demandant par écrit. Pour en savoir davantage au sujet de nos principes directeurs en matière de protection des renseignements personnels, visitez notre site Web à l adresse Pour obtenir de plus amples renseignements concernant nos pratiques en matière de protection des renseignements personnels, écrivez au responsable de la protection des renseignements personnels, par courriel ou par la poste (Responsable de la protection des renseignements personnels, Financière Sun Life, 225, rue King Ouest, Toronto (Ontario) M5V 3C5). La Financière Sun Life La Financière Sun Life, dont l histoire remonte à 1865, est une organisation de services financiers de premier plan à l échelle internationale, fière d offrir une gamme diversifiée de services et de produits dans les domaines de la constitution de patrimoine et de l assurance. La Financière Sun Life exerce aujourd hui ses activités dans d importants marchés du monde. Notre objectif principal est d aider les personnes à avoir et à conserver la tranquillité d esprit que procure le fait de pouvoir bénéficier de solutions financières judicieuses. Pour obtenir plus de renseignements sur la Financière Sun Life, n hésitez pas à visiter notre site Web à l adresse ou à appeler au SUN-LIFE ( ). Avant de soumettre cette proposition, assurez-vous : d avoir annexé un chèque annulé si vous payez chaque mois par procuration bancaire (PB) d inclure un numéro de téléphone pour le titulaire de la carte de crédit, si vous payez par carte de crédit d avoir annexé un chèque pour la prime annuelle si vous payez annuellement d avoir répondu à toutes les questions pour chaque membre de la famille que vous voulez assurer que toutes les signatures sont incluses, y compris celle(s) du payeur ou des payeurs de la procuration bancaire (si le payeur n est pas le proposant) Le formulaire dûment rempli doit être envoyé à l adresse suivante : Sun Life du Canada, compagnie d assurance-vie Assurance-santé personnelle 227, rue King Sud C.P. 1601, succursale Waterloo Waterloo (Ontario) N2J 4C5 Voici d autres façons de nous joindre : Téléphone : SUN-LIFE ( ) Télécopieur :

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