Dossier Pratique Complémentaire santé septembre 2014

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1 Dossier Pratique Complémentaire santé septembre 2014 Mieux comprendre la complémentaire santé chez Renault 2 1. Les ayants droit 2 2. Pièce à fournir pour l adhésion 2 3. Les cotisations 3 4. Les garanties (voir panier de soins) 4 5. LES EFFETS DU PARCOURS DE SOINS SUR VOTRE RÉGIME FRAIS DE SANTÉ : 4 6. Service que peut fournie un mutualiste 5 Accord national interprofessionnel du 11 janvier Les Branches auront jusqu au 1er juillet 2014 pour aboutir à un éventuel accord : 7 2. Contenu du panier de l ANI et sa philosophie 7 3. Les comptes de résultat des contrats collectifs Prévoyance/Santé 8 Fiscalité Questions / Réponses : 9 1

2 Mieux comprendre la complémentaire santé chez Renault 1. Les ayants droit Votre conjoint ou assimilé : le conjoint marié, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité, le concubin. (On entend par concubin, la personne vivant en couple avec une autre personne dans le cadre d une union de fait s il peut être prouvé la vie commune sous la forme d un justificatif (quittance de loyer, facture EDF ou justificatif d un domicile fiscal commun aux deux concubins). Vos enfants ou ceux de votre conjoint (ou assimilé) : à charge au sens de la Sécurité sociale et vivant au foyer s ils justifient de la poursuite de leurs études à plein temps et au plus tard jusqu à leur 25 ème anniversaire, ayant leur propre immatriculation s ils justifient de la poursuite de leurs études à temps partiel, en contrat d alternance (apprentissage ou professionnalisation), et au plus tard jusqu à leur 25 ème anniversaire, ayant leur propre immatriculation de moins de 25 ans ayant terminé leur scolarité, et en recherche d un premier emploi pendant une durée d un an au maximum quel que soit leur âge, atteints de maladies chroniques ou incurables les mettant dans l impossibilité permanente de se livrer à une activité rémunérée et qui continuent à percevoir les allocations prévues par la loi du 30 juin 1975 relative aux personnes handicapées - y compris les enfants handicapés ayant un taux d incapacité supérieur ou égal à 80 %, s ils justifient d une rémunération inférieure au Smic (sur une base annualisée) 2. Pièce à fournir pour l adhésion Pièces à joindre Adhérent Conjoint Concubin Partenaire de Pacs Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale). + Copie du livret de famille, s il y a des enfants non à charge Sécurité sociale. + Relevé d Identité Bancaire du compte sur lequel vous désirez recevoir les prestations. Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale), s il est luimême assuré social. Justificatif de vie commune sous la forme d une quittance de loyer, facture EDF, d un avis d imposition. + Attestation d immatriculation Sécurité sociale (Vitale), s il est luimême assuré social. Pacte Civil de Solidarité ou attestation d inscription au registre du greffe du Tribunal d Instance. + Attestation d immatriculation Sécurité sociale (Vitale), s il est luimême assuré social. 2

3 Enfant à charge au sens de la Sécurité sociale Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) du salarié ou de son conjoint ou concubin, justifiant de la qualité d ayants droit. Enfant de moins de 25 ans, étudiant Certificat de scolarité ou copie carte d étudiant. + Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) du régime étudiant. Enfant de moins de 25 ans, en contrat d apprentissage ou formation en alternance Enfant de moins de 25 ans ayant terminé ses études et en recherche d un premier emploi, dans la limite de 12 mois Enfant atteint d une infirmité l empêchant de se livrer à une activité rémunérée (selon la réglementation S.S.) Contrat d apprentissage ou de formation en alternance + Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale). Certificat de scolarité de la dernière année d études + Attestation d inscription au Pôle Emploi. + Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale). Notification d invalidité ou décision de la CDAPH. Enfant atteint d une infirmité et ayant une activité rémunérée Enfant salarié Notification d invalidité ou décision de la CDAPH. + Dernier bulletin de salaire. Attestation d immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale). + Avis d imposition de l enfant ou du parent si rattachement fiscal. + Attestation d inscription au Pôle Emploi. 3. Les cotisations Les cotisations du régime de référence obligatoire sont exprimées en valeur mensuelle, de façon forfaitaire en euros selon la formule retenue. Les cotisations du régime optionnel sont exprimées sur la base d un forfait mensuel en euros. Les cotisations varient et sont payées en fonction de votre situation réelle de famille, selon les définitions suivantes : Cotisation «Isolé - 24»: Pour les salariés seuls (célibataires, veufs, divorcés ou séparés de corps) déclarant ne pas avoir d ayants droit ; Pour les salariés ayant des ayants droit mais dont le conjoint et les enfants sont déjà couverts par un régime obligatoire de remboursement de frais de santé Dans ce cas, vous devez produire, à l appui de votre demande d adhésion «Isolé», une attestation de l employeur de votre conjoint. Ce document sera à renouveler chaque année et à remettre à votre service du personnel. Cotisation «Duo 28» Pour les salariés et leur conjoint-e (mariés, pacsés, ou en concubinage) ; Pour les salariés seuls (célibataires, veufs, divorcés ou séparés de corps) et qui ont un enfants à charge. Cotisation «Famille - 32» : Pour les salariés ayant un conjoint (concubin ou partenaire de Pacs) et déclarant comme ayant droit un ou plusieurs enfants à charge. Cotisation régime optionnel : 3

4 En cas d adhésion au régime optionnel facultatif, le salarié doit cotiser dans la même catégorie (Isolé ou Duo ou Famille) que pour le régime de référence obligatoire. Paiement de la cotisation Votre part de cotisation est précomptée directement par votre employeur sur votre bulletin de salaire. Le changement de catégorie de cotisation, lié à une modification de situation de famille, et se traduisant par un changement de la part forfaitaire, y compris au titre du régime optionnel, est appliqué au 1er du mois suivant l événement. 4. Les garanties (voir panier de soins) Les frais médicaux pris en charge par la Sécurité sociale font l objet d un remboursement complémentaire à l exception des soins hors nomenclature (sauf dérogation indiquée dans le tableau des garanties ci-après). Les prestations sont dues au titre des actes de santé prescrits et des frais correspondants engagés à compter de la date d adhésion et pendant la période durant laquelle le bénéficiaire adhère au régime. Les prestations mentionnées dans le tableau des garanties déclinent de la part prise en charge par : o o o L Assurance maladie Le remboursement au titre du régime de référence Le remboursement au titre du régime de référence incluant l option facultative. Le montant des prestations est dans tous les cas limité pour chaque acte aux frais réels restant à la charge du bénéficiaire après intervention de la Sécurité sociale et, le cas échéant, d un autre organisme complémentaire. A l exception des forfaits indiqués en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité sociale (3 129 au 1er janvier 2014), les prestations sont exprimées en pourcentage de la Base de Remboursement de l assurance maladie (BR) ou en euros ( ). Le taux de remboursement indiqué pour la Sécurité sociale s entend seulement en cas de respect du parcours de soins. Attention : les soins engagés à l étranger ne sont pas couverts par le présent régime (cas notamment des prothèses et implants) dès lors qu ils n ont pas fait l objet d une prise en charge par la Sécurité sociale. De même, les achats effectués sur internet, n offrant aucune garantie de qualité ou de conformité sanitaire, ne sont pas remboursés. 5. LES EFFETS DU PARCOURS DE SOINS SUR VOTRE RÉGIME FRAIS DE SANTÉ : VOTRE RÉGIME EST RESPONSABLE & SOLIDAIRE Votre régime frais de santé bénéficie d exonérations fiscales et sociales. Pour maintenir ces avantages, le régime doit s inscrire dans la logique du respect du parcours de soins fixée par la Sécurité sociale. On dit alors que le contrat est responsable & solidaire. A ce titre, il doit : Rembourser : 4

5 La participation de l assuré pour l ensemble des prestations de prévention définies par arrêté ministériel du 18 juin 2006 et considérées comme prioritaires au regard de certains objectifs de Santé Publique et figurant sur la liste des prestations fixées par ledit arrêté pris après avis de la Haute Autorité de Santé et de l Union Nationale des Organismes d Assurance Maladie Complémentaire (UNOCAM) ; Les remboursements complémentaires conditionnés à la prise en charge des frais de soins de santé par le régime Sécurité sociale, à savoir : - 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant ou de celles effectuées sur la prescription de celui-ci ; - 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations d assurance maladie pour les médicaments prescrits par le médecin traitant ou par un médecin consulté dans le cadre du parcours de soins (ne bénéficient pas de cette prise en charge minimale systématique les spécialités homéopathiques, les médicaments destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et les médicaments dont le service médical rendu n a pas été classé comme majeur ou important) ; - 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations d assurance maladie pour les frais d analyses ou de laboratoires prescrits par le médecin traitant ou par un médecin consulté sur prescription du médecin traitant. Pour les assurés relevant du régime local d Assurance Maladie en vigueur en Alsace- Moselle, ces minima sont réduits afin que la prise en charge de la participation de l assuré ou de ses ayants droit ne puisse conduire à une indemnisation totale excédant le montant des frais exposés. Ne pas rembourser : La participation forfaitaire de 1 euro (valeur janvier 2012) ; cette participation est plafonnée à 4 euros, lorsque vous effectuez par un même professionnel de santé, plusieurs consultations, au cours de la même journée. La majoration de la participation de l assuré (ticket modérateur) prévue aux articles L du Code de la Sécurité sociale (consultation d un médecin en dehors du parcours de soins) et L du Code de la Sécurité sociale (refus du droit d accès au dossier médical personnel). Les dépassements d honoraires pratiqués par certains spécialistes lorsque l assuré consulte sans prescription du médecin traitant et ce, sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit au minimum 8 euros, valeur janvier 2012). Les franchises médicales sur les boîtes de médicaments, les actes effectués par un auxiliaire médical (à l exception de ceux délivrés ou réalisés au cours d une hospitalisation), le transport sanitaire. Le montant de ces trois franchises est plafonné à 50 euros par an et par personne. Le montant total de la franchise supportée par l assuré est plafonné à 2 euros pour les actes effectués par un auxiliaire médical et à 4 euros pour les transports sanitaires, dans le cas de plusieurs actes ou transports effectués au cours d une même journée. 6. Service que peut fournie un mutualiste En tant qu adhérent, vous bénéficiez de l accès aux réalisations sanitaires et sociales du réseau de soins, gérées par la Mutualité : les centres d optique, les centres de santé dentaire, les centres d appareillage médical, les services pour personnes handicapées,... 5

6 Toutes les réalisations sanitaires et sociales sont répertoriées par type de spécialité (optique, dentaire,...) et par zone géographique en consultant le site Internet Vous pouvez également vous adresser auprès de votre mutuelle. Assistance à domicile : Votre mutuelle vous fait bénéficier de la garantie d assistance à domicile en cas d hospitalisation ou d accident suivant les caractéristiques des services prévus par son contrat d assistance. Une plate-forme de services téléphoniques ou une permanence, mise à la disposition des adhérents, avec un numéro d appel spécifique ou une présence sur site aux salariés du Groupe RENAULT. Elle a pour but de vous apporter, au quotidien, des informations, des conseils en matière de dépenses de santé, et plus généralement sur notre système de santé. PPEL Une équipe de conseillers-santé, disponibles du lundi au samedi de 8 heures à 20 heures répond à toutes les questions portant sur : o o L information santé : information générale sur les maladies, les examens médicaux, les médicaments, les grands thèmes (handicap, lutte anti-tabac,...) L information sociale : information, démarches, orientations vers des organismes spécialisés dans tous les domaines touchant à la santé. La recherche de professionnels de santé et d établissements de soins : permettre aux assurés de trouver le professionnel de santé selon les critères de son choix (établissements mutualistes, spécialité exercée, localisation géographique,...). L analyse des devis en dentaire, optique et audioprothèses : des explications, des conseils, une estimation des montants de remboursements, une comparaison du devis proposé par rapport aux prix moyens observés 6

7 Accord national interprofessionnel du 11 janvier Un régime Frais de Santé obligatoire pour tous les salariés 2. L extension du mécanisme de portabilité des droits Prévoyance et Santé de 9 à 12 mois pour les demandeurs d emploi 3. La généralisation du mécanisme de mutualisation pour le financement de la portabilité des droits. 1. Les Branches auront jusqu au 1er juillet 2014 pour aboutir à un éventuel accord : Si aucun accord n est trouvé, les entreprises auront jusqu au 1er janvier 2016 pour mettre en place leur régime d entreprise, Sinon, les entreprises auront jusqu au 1er janvier 2016 pour se mettre en conformité avec le régime de Branche et les dispositions de l ANI. Liberté est laissée aux entreprises pour définir leurs garanties. Toutefois, le texte prévoit un plancher de garanties nommé «panier de soins», comme base pour la définition des prestations, ainsi qu un minimum de contribution de l employeur : Une couverture collective de Frais de Santé couvrant au minimum, pour le seul salarié, un panier de soins défini comme suit : % de la base de remboursement des consultations, actes techniques et pharmacie en ville et à l'hôpital, le forfait journalier hospitalier % de la base de remboursement des prothèses dentaires - et un forfait optique de 100 par an. Le financement de cette couverture en Frais de Santé sera partagé par moitié entre salariés et employeurs (chiffré par les mutualistes à 18 avec une participation de l employeur à 9 ). 2. Contenu du panier de l ANI et sa philosophie Ce panier de soins, qui sera précisé par décret, laisse place à certaines interrogations. Cependant, sur la base d hypothèses de simulation, les mutualistes ont estimé le reste à charge qu engendrerait la mise en place de ce panier sur la base d une consommation standard observée sur des régimes suivis par ces derniers : - Il ressort de cette simulation que le salarié conserverait à sa charge plus de 32 % des frais réellement engagés. La mise en place de ce panier de soins laisse supporter au salarié dans l obligation de consommer de l Optique et du Dentaire des restes à charge pouvant aller jusqu à 80 % en Optique et à 60 % en Dentaire des frais réels engagés (cf. graphique ci-dessous) 7

8 Décomposition du financement des prestations du panier ANI 3. Les comptes de résultat des contrats collectifs Prévoyance/Santé Quelles sont les obligations de l organisme assureur à ce sujet? Les décrets d application obligent l'organisme assureur à fournir chaque année «à la commission un rapport sur les comptes du contrat» de Prévoyance/Santé. Ce rapport doit contenir : - le montant des cotisations ou primes brutes de réassurance ; le montant des prestations payées brutes de réassurance - le montant des provisions techniques brutes de réassurance le 1er janvier et le 31 décembre de l exercice considéré ; la quote-part : o des produits financiers nets, o des commissions o des autres charges o des participations aux résultats o du résultat de la réassurance o le nombre de salariés garantis Ce rapport présente en termes clairs et précis la méthodologie et les bases techniques de chacune des catégories de provisions constituées par l organisme assureur et comporte la justification de leur caractère solidaire et responsable. Quand l organisme assureur doit-il remettre ce rapport? Le rapport d entreprise doit être fourni «deux mois au plus, après l approbation des comptes et, au plus tard, le 31 août suivant la clôture de l exercice considéré». En général, il est fourni par l assureur entre mai et juillet de l exercice suivant. 8

9 Fiscalité Questions / Réponses : La part de votre complémentaire santé d'entreprise sera imposable dès 2014 à hauteur des sommes prises en charge par votre employeur depuis le mois janvier 2013 si l'adhésion à ce contrat est obligatoire. Attention, cette fiscalisation a pu fausser votre fiche de paie. Explications. Imposition des mutuelles santés d'entreprise, de quoi parle-t-on? Le gouvernement a décidé, à l'article 4 de la loi de finances pour 2014, de soumettre au barème de l'impôt sur le revenu (IR ou IRPP) la partie des couvertures complémentaires santé financée par les employeurs, communément dénommées mutuelles santé d'entreprise. Jusqu'à présent, cette contribution patronale bénéficiait d'une exonération totale d'irpp. Combien cette imposition va-t-elle rapporter à l'etat? Le gouvernement anticipe une recette de 960 millions d'euros en 2014 grâce à la réintégration de 6,8 milliards d'euros de cotisations dans le revenu imposable des salariés. A quoi cette taxation va-t-elle servir? Cette mesure vise à financer une disposition prise il y a plus de six mois, la revalorisation des plafonds de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l'aide à la complémentaire santé (ACS), permettant d'ouvrir ces aides à personnes à faibles revenus. Ces plafonds ont été revalorisés de 8,3% au 1er juillet Quelles sont les couvertures santé visées? Seuls sont concernés les contrats collectifs à adhésion obligatoire dont les cotisations servent à financer une couverture santé complémentaire au régime général de la Sécurité sociale. Les contrats facultatifs, qui ne bénéficiaient d'aucune exonération, ne sont pas concernés. De même, la couverture des risques autres que ceux ayant trait à la santé reste exonérée : incapacité de travail, invalidité et décès. Quelles sommes seront encore déductibles? La réforme n'a pas supprimé la possibilité pour les salariés de déduire de leurs revenus bruts la quote-part des cotisations salariales qu'ils versent personnellement. Combien de personnes sont concernées par ces changements? Environ 10,5 millions de salariés sont couverts par un contrat santé collectif et à adhésion obligatoire, selon un rapport de Christian Eckert, rapporteur général du Budget à l'assemblée nationale. De combien l'impôt sur le revenu va-t-il augmenter? Tout dépend du montant pris en charge par votre employeur et de votre tranche marginale d'imposition (TMI). IRPP : Impôts sur le Revenu des Personnes Physiques - IR : Impôt sur le revenu 9

10 Ci-dessous un tableau comparant les cotisations annuelles de l actuelle mutuelle Renault non obligatoire (formule AS, la plus utilisée), et la future complémentaire santé obligatoire, la cotisation prévisionnelle est une estimation en attendant la proposition tarifaire de l organisme retenus. Formule Mutuelle Renault Formule AS Cout annuel nouvelle complémentaire santé obligatoire Cotisation prévisionnelle mensuelle Participation employeur mensuelle Participation annuelle du salarié gain de cotisation Isolé 813, ,00 501,60 Duo (2 adultes) 1 627, ,00 883,20 Famille (2 adultes 2 enfants) 2 380, , ,80 Ce dernier tableau permet d estimer le gain sur votre revenu imposable en fonction de la participation employeur qui rentrera en supplément dans vos revenus imposables, et en enlevant la participation du salarié qui sera elle déductible des impôts Formule Revenu imposable actuel Revenu imposable nouvelle mutuelle Gain revenu imposable estimé Isolé , ,00 24,00 Duo (2 adultes) , ,00 408,00 Famille (2 adultes 2 enfants) , ,00 852,00 10