Les sinusites en 2012 : comment faire le diagnostic, qui traiter, par quel antibiotique? Martine François Robert Cohen

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1 Les sinusites en 2012 : comment faire le diagnostic, qui traiter, par quel antibiotique? Martine François Robert Cohen 1

2 12 Octobre 2012 : Vous recevez en consultation, Clara 4 ans, scolarisée depuis 1 an présente une rhinorrhée et une toux diurne avec des exacerbations nocturnes depuis 12 jours, cette toux n a aucune tendance à l amélioration. Elle n a pas de fièvre, mais elle mange moins bien et est fatiguée. A l examen, vous ne retrouvez qu une rhinorrhée claire, une auscultation pulmonaire normale. Le reste des antécédents et de l examen clinique n a aucune particularité et elle est à jour de ses vaccinations. 2

3 Quel diagnostic évoquez vous? Coqueluche Allergie respiratoire Rhinopharyngite Rhinosinusite 3

4 Prescrivez vous un antibiotique? Oui Non Pas tout de suite 4

5 12 Octobre 2012 : Vous recevez en consultation, Sacha 3 ans, scolarisé depuis 1 mois présente une fièvre à 39.5 depuis 4 jours, des céphalées et une rhinorrhée purulente. Il mange moins bien et est fatigué. A l examen, vous ne retrouvez qu une rhinorrhée purulente, une fréquence respiratoire normale à 20/ mn et une auscultation pulmonaire normale. Le reste des antécédents et de l examen clinique n a aucune particularité et il est à jour de ses vaccinations. 5

6 Quel diagnostic évoquez vous? Rhinopharyngite Pneumopathie Rhinosinusite 6

7 Prescrivez vous un antibiotique? Oui Non Pas tout de suite 7

8 Au fait, si vous prescrivez un antibiotique, lequel prescrivez vous? Amox-clav Cefpodoxime Amoxicilline Azithromycine 8

9 Contexte (1) 9 Rhinosinusite > Sinusite : Continuum anatomique et pathologique entre rhinopharyngite et sinusite Diagnostic souvent fait par : Âge Excès : sur-consommation d antibiotiques Défaut : développement d une sinusite chronique > 3 ans en France > 1 an aux USA & dans de nb pays européens

10 Contexte (2) 1 à 15 % des infections virales respiratoires se compliquent de RS Revai Pediatrics 2007;119:409 Wald 1991;87:129 10

11 Contexte (3) La plus fréquente d entre elles, est la RS maxillaire qui se complique exceptionnellement qui guérit spontanément (comme les OMA) dans la grande majorité des cas 11

12 Contexte (4) L épidémiologie bactérienne n a été étudiée que dans 2 études datant des années 80 elle est supposée ressembler à celle de l OMA en terme de bactérie retrouvée et de résistance aux antibiotiques New Engl J Med 1981;304;749 (30 pts) J. Pediatr 1984:104;297 (50 pts) S. pneumoniae 36% 28% H. influenzae 23% 19% M. catarrhalis 19% 19% 12

13 Contexte (5) Résistance aux antibiotiques 6/24 mois N= 1258 (%) 25/60 mois N=299 (%) Portage Sp 631 (50,2) 166 (55,56) 0,1 I 233 (36,9) 49 (29,5) 0,08 R 20 (3,2) 1 (0,6) 0,07 Portage Hi 588 (46,7) 180 (60) 0,1 ß-lactamases 59 (11,3) 21 (11,6) 0,08 BLNAR 48 (8,2) 19 (9,4) 0,07 p Archives de pédiatrie 19 (2012)

14 L examen clinique Contexte (6) N apporte le plus souvent rien (ou presque) : congestion nasale, rhinorrhée Il a pour but essentiel de rendre improbable un autre diagnostic (pneumopathie ou infection grave notamment) 14

15 Contexte (7) La radio Considérée le plus souvent comme inutile (Blondeau uniquement) Définition des radios anormales - Épaississement muqueux > 4 à 5 mm, - Opacification complète ou partielle - Niveau liquide (rare) 15

16 Contexte (8) La radio Anormales les images ne sont pas différentes de celles vue lors des rhinopharyngites ou des allergies (sauf niveau liquide) Rapport de Vraisemblance + (LR+) 3,89 (IC95% 3,23-5,25) Normales Elles permettent d éliminer le diagnostic Rapport de Vraisemblance - (LR-) 0,02 (IC95% 0-0,06) De Block GH J Clin Epidemiol 1994;47:

17 17

18 Rhinosinusite traînante (>10J) Rhinosinusite avec aggravation secondaire Rhinosinusite aiguë sévère Température <38 C C >39 C Toux ± Obstruction nasale Rhinorrhée Claire ou purulente Claire ou purulente purulente Céphalées, douleurs faciales ± ± + Œdème péri-orbitaire 0 0 ± 18

19 Diagnostic Différentiel 19

20 OK, je suspecte ce patient d avoir une rhinosinusite dois-je lui prescrire un antibiotique? 2012 CID 2012:54 (15 April) d 1041 «It is recommended that empiric antimicrobial therapy be initiated as soon as the clinical diagnosis of ABRS is established (strong, moderate)» «ARS resolves without antibiotic treatment in most cases. Symptomatic treatment and reassurance is the preferred initial management strategy for patients with mild symptoms «Antibiotic therapy should be reserved for patients with severe ARS, especially with the presence of high fever or severe (unilateral) facial pain. Clinicians should weigh the moderate benefits of antibiotic treatment against the potential for adverse effects»

21 OK, je ne vais pas prescrire d antibiotiques initialement mais que puis-je lui prescrire à la place? Solutions hypertoniques Corticoïdes locaux Antalgique-antipyrétique, si nécessaire Antitussifs après 3 ans? Mucolytiques Non Décongestionnants Non 21

22 SINUSITES COMPLIQUEES Le problème n est pas celui du diagnostic, Mais du bilan d extension (complications ophtalmologiques, encéphalo méningées) Et du traitement 22

23 ETHMOIDITE AIGUE EXTERIORISEE Indications du scanner - œil non ouvrable, - limitation des mouvements - exophtalmie - diminution acuité visuelle Hospitalisation pour - surveillance (œil, conscience) - ATB perfusion - chirurgie? 23

24 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Piqûre d insecte (+ rhinopharyngite) Cellulite dentaire Dacryocystite aiguë Cellulite post-traumatique 24

25 SINUSITE FRONTALE EXTERIORISEE Tuméfaction frontale molle, fièvre, pas ATCD trauma TDM : ostéite? Abcès endocrânien? Hospitalisation pour surveillance et perfusion d ATB 25

26 SINUSITE SPHENOIDALE Céphalées, altération du champ visuel TDM : - diagnostic - recherche d une complication (thrombophlébite du sinus caverneux) Hospitalisation - surveillance - perfusion d ATB - chirurgie? 26

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