INSTRUCTIONS AUX CONSEILLERS Différence de prime annuelle et semestrielle

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1 MODIFICATION DE CONTRAT DEMANDE DE REMISE EN VIGUEUR TRANSFORMATION DE CONTRAT

2 ASSURANCE PRÊTS, VIE TRADITIONNELLE & VIE UNIVERSELLE ASSURANCE PRÊTS & VIE TRADITIONNELLE VIE UNIVERSELLE SEULEMENT Frais de modification Contrat INSTRUCTIONS AU CONSEILLERS Différence de prime annuelle et semestrielle Différence de prime mensuelle Nouvelle proposition Ajout d un assuré si ATI si ATI Prime en souffrance Formulaire Sections de A-B modification Notes : (1) Si transformation de l AJP ou de l APVE. (2) Si augmentation du capital assuré ou ajout d une garantie. (3) Pour l assuré qui se retire du contrat, sans preuves d assurabilité. (4) Pour chaque assuré, sans preuves d assurabilité, si le capital assuré demandé n excède pas le capital assuré avant le changement au prorata du nombre d assurés. Pour une augmentation du capital assuré, veuillez vous référer à la plus récente version du logiciel d illustrations. Pour toute demande de division d'un concept Multi-Vie ou d'un concept Conjoint en concept Individuel, veuillez faire remplir une demande de changement de propriétaire(s) et bénéficiaire(s), s il y a lieu. Si le client est admissible aux risques privilégiés, veuillez remplir le questionnaire disponible dans le logiciel d illustrations. Section C Sections D-E-F G-H-I Ajout d une protection Ajout d une garantie supplémentaire (ex. : EP, AJP, etc.) Augmentation du capital assuré (Multi-Vie et Multi-assurés seulement) Diminution du capital assuré (à l échéance de prime seulement) Suppression d un assuré (à l échéance de prime seulement) Suppression d une protection (à l échéance de prime seulement) Suppression d une garantie supplémentaire (à l échéance de prime seulement) Autorisation Révision de surprime Transformation (1) (2) (2) (2) Remise en vigueur Changement à non-fumeur Division d un concept Multi-Vie 25 (3) Changement d un concept Conjoint en concept Individuel 25 (4) Remise en vigueur 25 Changement à non-fumeur 25 Modification de l option de coût d assurance Modification de l option de capital-décès Avance en espèces ou retrait partiel Division d un concept Multi-assurés Changement d un concept Conjoint 1 er décès en concept Individuel (3) 50 (4) IMPORTANT : DANS TOUT TYPE DE DEMANDE, LE(S) PROPRIÉTAIRE(S) DOIT (DOIVENT) SIGNER À LA PAGE 11. Page 2

3 Utilisez ce document pour demander une remise en vigueur, une modification ou une transformation de contrat. Pour les produits accident et accident-maladie, veuillez utiliser le document approprié pour demander une remise en vigueur ou une modification de contrat. Veuillez remplir le formulaire et le soumettre à SSQ, Société d'assurance inc. au 2020, rue University, bureau 1800, Montréal (Québec) H3A 2A5. A INFORMATION GÉNÉRALE Si le contrat comporte plus de deux assurés, veuillez utiliser un second formulaire. S AGIT-IL D UNE n Remise en vigueur? n Modification? n Transformation? PRÉNOM ET NOM N O DE CONTRAT ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 PRÉNOM ET NOM ADRESSE (NO. CIVIQUE, RUE) ADRESSE (NO. CIVIQUE, RUE) VILLE PROVINCE VILLE PROVINCE CODE POSTAL A1 RENSEIGNEMENTS SUR LE(S) PROPRIÉTAIRE(S) À remplir si le(s) propriétaire(s) effectue(nt) un changement d adresse. PRÉNOM ET NOM TÉLÉPHONE CODE POSTAL PROPRIÉTAIRE 1 PROPRIÉTAIRE 2 PRÉNOM ET NOM TÉLÉPHONE ADRESSE (NO. CIVIQUE, RUE) ADRESSE (NO. CIVIQUE, RUE) VILLE PROVINCE VILLE PROVINCE CODE POSTAL IMPORTANT : B REMISE EN VIGUEUR ET MODIFICATIONS AVEC PREUVES D ASSURABILITÉ Les sections D-E-F-G-H-I doivent être remplies par tous les assurés. (N oubliez pas les signatures en page 11 et l autorisation en page 15). Note : Nouvelle proposition requise pour l ajout d un assuré Multi-Vie, Multi-assurés ou lors d une transformation de l AJP ou l APVE. n Remise en vigueur n Ajout d une garantie (pour assurés déjà existants au contrat ou ajout de l Avenant Jeunesse Plus) n Désignation de bénéficiaire(s) (uniquement si ajout d une garantie de maladies graves) Si un mineur est désigné comme bénéficiaire, il est recommandé qu'une fiducie soit formée afin de veiller à toute demande de réclamation éventuelle (non applicable au Québec). n Augmentation du capital assuré (pour contrats Multi-Vie et Multi-assurés seulement) n Changement à non-fumeur TÉLÉPHONE 1. Si le paiement est fait par débit préautorisé (non disponible pour les transformations), devons-nous prélever la différence de prime? n Oui, veuillez remplir la section J2. n Non 2. Changement bancaire? n Oui, veuillez remplir la section J2. n Non NOM DU (DES) ASSURÉ(S) GARANTIE CAPITAL ASSURÉ NOM DU (DES) ASSURÉ(S) NOM DU (DES) ASSURÉ(S) NOM DU (DES) ASSURÉ(S) BÉNÉFICIAIRE(S) POUR LES GARANTIES DE MALADIES GRAVES BÉNÉFICIAIRE(S) POUR LA GARANTIE RDP AU DÉCÈS (MALADIES GRAVES) BÉNÉFICIAIRE(S) POUR LA GARANTIE RDP DU VIVANT (MALADIES GRAVES) NOM DU (DES) ASSURÉ(S) GARANTIE CAPITAL ASSURÉ TOTAL NOM DU (DES) ASSURÉ(S) CODE POSTAL TÉLÉPHONE n Révision de surprime NOM DU (DES) ASSURÉ(S) n Transformation avec augmentation de capital Coût d assurance n de T100 à TRA n de TRA10; T100 à TRA n de T20-TRA à TRA n de T20-TRA à TRA 85/20 NOM DU (DES) ASSURÉ(S) ANCIENNE GARANTIE NOUVELLE GARANTIE CAPITAL ASSURÉ TOTAL B1 MODIFICATIONS ADDITIONNELLES POUR LA VIE UNIVERSELLE Capital-décès n de Nivelé à Croissant Page 3

4 n Suppression d un assuré (à l échéance de prime seulement) n Suppression d une garantie supplémentaire (à l échéance de prime seulement) n Diminution du capital assuré (à l échéance de prime seulement) n Transformation (capital assuré égal sans ajout de garantie supplémentaire) n Transformation partielle n Conserver la différence de capital assuré n Annuler la différence de capital assuré C MODIFICATIONS SANS PREUVES D ASSURABILITÉ (N oubliez pas les signatures en page 11.) NOM DU (DES) ASSURÉ(S) NOM DU (DES) ASSURÉ(S) GARANTIE NOM DU (DES) ASSURÉ(S) GARANTIE DIMINUTION À NOM DU (DES) ASSURÉ(S) ANCIENNE GARANTIE NOUVELLE GARANTIE CAPITAL ASSURÉ NOM DU (DES) ASSURÉ(S) ANCIENNE GARANTIE NOUVELLE GARANTIE CAPITAL ASSURÉ n Division d un concept Multi-Vie (Vous devez remplir une nouvelle proposition, sans preuves d assurabilité, pour l assuré qui se retire.) n Changement du type de capital-décès dans les 12 premiers mois (pour contrats Assurance prêts seulement) n de Fixe à Décroissant n de Décroissant à Fixe Veuillez remplir une demande changement de propriétaire(s) et bénéficiaire(s), s il y a lieu. n Changement d un concept Conjoint en concept Individuel (au prorata du capital assuré par nombre d assurés) C1- AUGMENTATION DU CAPITAL ASSURÉ SANS PREUVES D ASSURABILITÉ (ASSURANCE PRÊTS, TEMPOFLE, HYPOTOÎT) n Augmentation du capital assuré (Assurance prêts) Cette option doit être exercée dans les 60 jours suivant l obtention d uouveau prêt ou l augmentation du prêt existant ou l un des événements de la vie indiqués au contrat. Le total de toutes les augmentations ne doit pas excéder le MOINDRE de 25 % du capital assuré OU n Augmentation de l indemnité mensuelle (Assurance prêts) Cette option doit être exercée en même temps que l augmentation de capital assuré de la garantie d assurance vie d Assurance prêts. L augmentation de la rente sera alors proportionnelle à l augmentation accordée en assurance vie. n Augmentation du capital assuré (TempoFlex) Cette option doit être exercée dans les 60 jours suivant l obtention d uouveau prêt hypothécaire ou l augmentation du prêt existant. Le total de toutes les augmentations ne doit pas excéder le MOINDRE de 25 % du capital assuré à l émission du contrat OU OU l augmentation réelle du prêt ou le montant du nouveau prêt. n Augmentation de la rente mensuelle (Hypotoît) Cette option doit être exercée dans les 30 jours suivant la date d'anniversaire du contrat de la garantie. L augmentation accordée ne doit pas excéder pour une année donnée 15 % de la rente mensuelle initialement prévue au contrat. Le total de toutes les augmentations ne doit pas excéder 50 % de la rente mensuelle initialement prévue au contrat. Veuillez joindre tous les documents pertinents dans tous les cas. ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 AUGMENTATION À : AUGMENTATION À : DÉCLARATION DE L ASSURÉ 1 J atteste que je ne suis pas en invalidité. DÉCLARATION DE L ASSURÉ 2 J atteste que je ne suis pas en invalidité. SIGNATURE DE L ASSURÉ 1 DATE (JJ/MM/AAAA) Coût d assurance n de TRA à T20-TRA (VU Investissement seulement) n de TRA 85/20 à T20-TRA (VU Investissement seulement) n de TRA à T100 à l âge atteint (Pacte II seulement) Ajustement du capital n Retirer l option Augmentation n Retirer l option Augmentation et diminution SIGNATURE DE L ASSURÉ 2 C2 MODIFICATIONS ADDITIONNELLES POUR LA VIE UNIVERSELLE Capital-décès et indexation n de Croissant à Nivelé n de Indexé à Non-indexé DATE (JJ/MM/AAAA) n Retirer l option Maximiseur n Changement de l option Augmentation à l option Augmentation et diminution n Modification de la prime facturable NOUVELLE PRIME ANNUELLE NOUVELLE PRIME MODALE Page 4

5 C3 À REMPLIR LORS D UNE DEMANDE DE TRANSFORMATION EN VIE UNIVERSELLE Produit choisi (un seul produit par contrat) n VU Investissement (avec boni) n VU Investissement (sans boni) n VU Protection Capital assuré Coût d assurance Le seul coût d assurance offert pour VU Protection est T20-TRA. Capital-décès n Nivelé n Croissant* Options d investissement et pourcentages de répartition (minimum 10% par compte) COMPTES À INTÉRÊT GARANTI % 1 an 3 ans 5 ans 10 ans n TRA n TRA 85/20 n T20-TRA ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 n TRA n TRA 85/20 n T20-TRA Prime annuelle facturable pour le contrat (incluant les garanties supplémentaires, s il y a lieu) Option d ajustement du capital Choisir l une des 4 options d ajustement du capital suivantes : n Option 1 : AUCUNE AUGMENTATION n Option 2 : AUGMENTATION ABRI D IMPÔT n Option 3 : AUGMENTATION ET DIMINUTION n Option 4 : MAIMISEUR (Remplir la section «Information pour l option Maximiseur» ci-dessous). COMPTES À INDICE INDICE ETERNE INFORMATION POUR L OPTION MAIMISEUR Marché monétaire canadien Bon du Trésor à 3 mois Article 1 Optimisation du test d exemption avant 85 ans n Début à la durée : (minimum de 5 ans depuis la transformation) Obligations canadiennes Dex Universe n Fin à la durée : (maximum de 84 ans d âge) Actions canadiennes S&P/TS 60 n Capital assuré minimum : (minimum , Actions américaines S&P 500 maximum du capital assuré choisi) Actions européennes DJ EURO STO Actions américaines, sciences et technologie NASDAQ 100 Actions japonaises Nikkei 225 Actions internationales MSCI EAEO Actions petites capitalisations américaines Russell 2000 COMPTES À GESTION ACTIVE Franklin Templeton (Spécifier) : SEI (Spécifier) : AUTRES (Spécifier) : TOTAL 100% Article 2 Optimisation du test d exemption à l âge de 85 ans n Capital assuré minimum : (le minimum doit se situer entre et le montant choisi à l Article 1, s il y a lieu) Pour le compte de dépôt transitoire, choisissez l option d investissement; une seule option peut être choisie. *Lorsque le capital-décès est croissant, - si le contrat est conjoint dernier décès, le fonds sera payable au dernier décès. - si le contrat est Multiassurés, le fonds sera payable au prorata des capitaux assurés. Si vous choisissez plus d un compte sans indiquer leur pourcentage de répartition, les dépôts seront répartis également entre chacun des comptes. L option Maximiseur n est pas offert sur les contrats Multi-assurés. Si aucun choix n est spécifié, le compte de dépôt transitoire sera le compte à intérêt garanti 1 an. D ASSURANCE EN VIGUEUR INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE Si vous manquez d espace, utilisez la section G3. Cochez s il n y aucune assurance en vigueur n VIE ASSURÉE NO OU PROP. NOM DE LA COMPAGNIE MONTANT VIE / INVALIDITÉ MALADIE GRAVE BUT DE L ASSURANCE PERSONNEL AFFAIRES n n n n n n BÉNÉFICE(S) Si assurance pour enfant, indiquer le montant total d assurance vie en vigueur sur la tête du (des) parent(s). ANNÉE Page 5

6 E BUT DE L ASSURANCE E1 ASSURANCE PERSONNELLE n Protection du revenu n Protection de la successio Dons de charité E2 ASSURANCE COMMERCIALE 1. STATUT JURIDIQUE 2. BUT DE L ASSURANCE n Propriétaire unique n Autre (précisez) : n Achat / vente n Compagnie n Société n Planification successorale n Protection personne-clé n Autre (préciser au no. 5) n Garantie d emprunt 3. A) ACTIF DE L ENTREPRISE C) ESTIMATION DE LA VALEUR MARCHANDE DE L ENTREPRISE B) PASSIF DE L ENTREPRISE D) REVENU ANNUEL NET DE L ENTREPRISE Joindre une copie des états financiers. E) VEUILLEZ REMPLIR LE TABLEAU CI-DESSOUS POUR CHAQUE ACTIONNAIRE. SI VOUS MANQUEZ D ESPACE UTILISEZ LA SECTION G3. Indiquer le nom, le titre, le % des parts ainsi que le montant d assurance en vigueur et en suspens pour chaque actionnaire dans l entreprise. NOM TITRE % DES PARTS ASSURANCE EN VIGUEUR PERSONNEL AFFAIRES ASSURANCE EN SUSPENS PERSONNEL AFFAIRES 4. DEPUIS COMBIEN D ANNÉE L ENTREPRISE EISTE-T-ELLE? 5. REMARQUES Fournir les raisons du montant demandé, les détails d une combinaison inhabituelle, etc. F INFORMATION SUR LES PERSONNES À ASSURER Cette section doit être remplie en tout temps pour chaque assuré. Fournir les détails de toutes les réponses affirmatives à la section G3. Si les questions 4, 5, 8, 9 et 11 ont été répondues par l affirmative (oui), le questionnaire supplémentaire correspondant doit être rempli. ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 1. Avez-vous une autre proposition d assurance à l'étude ou soumise à d'autres compagnies au cours des six derniers mois? 2. Vous a-t-on refusé, surprimé, modifié ou différé une proposition d'assurance vie, invalidité, maladies graves ou une demande de remise en vigueur? 3. Avez-vous déjà touché des prestations d'invalidité ou des avantages quelconques à la suite d'un accident ou d'une maladie? 4. Pratiquez-vous ou avez-vous déjà pratiqué au cours des deux dernières années, ou avez-vous vous l'intention de pratiquer des activités, telles que course automobile, plongée sous-marine, parachutisme, ultraléger, deltaplane, alpinisme, bungee ou tout autre sport dangereux? (Dans l'affirmative, remplir le questionnaire approprié.) 5. Avez-vous fait ou l'intention de faire de l'aviation en tant que pilote, élève pilote ou membre de l équipage? (Dans l'affirmative, remplir le questionnaire relatif à l aviation.) 6. a) Avez-vous, au cours des trois dernières années, été reconnu coupable de deux infractions ou plus, au Code de la route, et/ou votre permis a-t-il été suspendu? (Dans l'affirmative, donnez les dates et les détails pertinents.) b) Avez-vous, au cours des dix dernières années, été reconnu coupable de conduite avec facultés affaiblies, conduite dangereuse, refuser de passer le test d'ivressomètre et/ou votre permis suspendu pour l'une de ces raisons? (Dans l'affirmative, donnez les dates et les détails pertinents.) 7. a) Consommez-vous des boissons alcoolisées? (Dans l'affirmative, précisez le genre et la quantité hebdomadaire.) b) Avez-vous déjà consommé plus de boissons alcoolisées dans le passé? (Dans l'affirmative, précisez le genre et la quantité hebdomadaire.) 8. Avez-vous ou faites-vous usage de drogues, de stéroïdes ou de stupéfiants? (Dans l'affirmative, précisez le genre, la fréquence et la durée.) 9. Avez-vous déjà été traité ou vous a-t-on conseillé de suivre un traitement en raison de consommation d'alcool ou de la drogue? (Dans l'affirmative, remplir le questionnaire approprié.) 10. Avez-vous déjà été accusé ou reconnu coupable d'une offense criminelle? 11. a) Avez-vous, au cours des deux dernières années, voyagé ou résidé à l'extérieur de l Amérique du Nord? b) Avez-vous l'intention dans les deux prochaines années de voyager ou résider à l extérieur de l Amérique du Nord? (Dans l'affirmative, remplir le questionnaire approprié.) 12. a) Est-ce que l une des personnes à assurer a déclaré faillite au cours des trois dernières années? Fournir la date de libération (JJ/MM/AAAA) : b) Travaillez-vous douze mois par année? Dans la négative, fournir la raison : Page 6

7 G ANTÉCÉDENTS MÉDICAU G1 RENSEIGNEMENTS MÉDICAU À remplir pour chaque adulte et chaque enfant souscrivant à un produit autre que l Avenant Jeunesse Plus et l Avenant Juvénile. Indiquez le nom et l adresse de votre médecin traitant, la raison et la date de la dernière consultation ainsi que les résultats incluant toute demande de consultation et tout traitement recommandé. Si vous n en avez pas, veuillez l indiquer. ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 TAILLE POIDS TAILLE POIDS PI M LB KG PI M LB KG CHANGEMENT DE POIDS DEPUIS 1 AN CHANGEMENT DE POIDS DEPUIS 1 AN n Oui n No Gai Perte LB KG RAISON n Oui n No Gai Perte LB KG RAISON NOM DU MÉDECIN NOM DU MÉDECIN ADRESSE ADRESSE TÉLÉPHONE MOTIF DATE DE LA DERNIÈRE CONSULTATION (JJ/MM/AAAA) TÉLÉPHONE MOTIF DATE DE LA DERNIÈRE CONSULTATION (JJ/MM/AAAA) RÉSULTATS (CONSULTATIONS OU TRAITEMENTS RECOMMANDÉS) RÉSULTATS (CONSULTATIONS OU TRAITEMENTS RECOMMANDÉS) G2 QUESTIONS MÉDICALES SUPPLÉMENTAIRES Fournir les détails de toutes les réponses affirmatives à la section G3. 1. Avez-vous déjà été traité, présenté des symptômes, ou été diagnostiqué pour l'une ou l'autre des affections suivantes : ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 a) affections pulmonaires, asthme, bronchite, emphysème, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) ou toux chronique et persistante, apnée du sommeil ou tout autre trouble des poumons? b) troubles de l'estomac, du foie, du pancréas ou de l'appareil intestinal tels qu'ulcère, colite, maladie de Crohn, hépatite, cirrhose, saignement? c) troubles des reins, des voies urinaires, de la vessie, de la prostate ou des organes reproducteurs, insuffisance rénale ou maladie rénale? d) troubles cardiovasculaires : douleurs thoraciques, angine, palpitations, hypertension artérielle, élévation du cholestérol, fièvre rhumatismale, souffle cardiaque, crise cardiaque, maladies vasculaires périphériques, accident ischémique transitoire, vasculaire cérébrale ou neurologique, ou autres maladies du coeur ou chirurgie cardiaque? e) troubles du système nerveux, des yeux ou des oreilles tels qu'étourdissements, pertes d équilibre, engourdissements, névrite optique, faiblesse des extrémités, perte de sensation, épilepsie, paralysie, sclérose en plaques,troubles mentaux ou nerveux, déficience visuelle ou auditive, retard de développement mental, paralysie cérébrale, autisme, insuffisance motrice cérébrale, chorée de Huntington, sclérose latérale amyotrophique, affection du motoneurone? f) troubles glandulaires ou sanguins tels que diabète, anémie, leucémie, troubles de la thyroïde, des seins, diarrhée chronique ou infection inexpliquée, troubles de la peau ou toute forme de maladie maligne? g) troubles des muscles, des os, des ligaments ou des cartilages tels qu'arthrite, amputation, blessure, douleur, fibromyalgie, ou anomalie du cou, du dos, de la colonne vertébrale ou des articulations, retard dans le développement physique, dystrophie musculaire? h) troubles du système immunitaire : syndrome immuno-déficitaire acquis (SIDA), affection reliée au SIDA (ARS) ou toute autre déficience du système immunitaire ou subi une épreuve indiquant la présence du virus du SIDA ou d anticorps au virus du SIDA? i) troubles, maladies, opérations, tumeurs, cancers, polypes, trisomie 21, fibrose kystique, maladie héréditaire ou blessures non cités plus haut? 2. Avez-vous connaissance de quelque symptôme, signe ou malaise pour lequel vous n'avez pas encore consulté un médecin, reçu un traitement ou été avisé de subir des tests ou opérations qui n'auraient pas encore été faits? 3. Au cours des cinq dernières années, avez-vous été patient dans un hôpital, une clinique ou tout autre établissement médical? 4. Êtes-vous sous les soins d'un médecin ou prenez-vous des médicaments? Page 7

8 G2 QUESTIONS MÉDICALES SUPPLÉMENTAIRES (SUITE) Fournir les détails de toutes les réponses affirmatives à la section G3. 5. Un membre de votre famille ou de la famille de l'enfant (père, mère, frère ou soeur) a-t-il eu, ou présenté des symptômes pour l'une des maladies suivantes : maladie cardiaque, accident ischémique transitoire ou cérébral vasculaire, cancer (spécifiez le type), diabète, maladie rénale ou mentale, alcoolisme, chorée de Huntington, sclérose latérale amyotrophique, affection du motoneurone, sclérose en plaques, maladie d'alzheimer, maladie de Parkinson ou quelque autre maladie héréditaire? Dans l'affirmative, veuillez remplir le tableau suivant : ASSURÉ 1 NOM DE L ASSURÉ LIEN DE PARENTÉ CONDITION ÂGE AU DÉBUT ÂGE ACTUEL ÂGE AU DÉCÈS CAUSE DU DÉCÈS ASSURÉ 2 6. Avez-vous fait usage de tabac sous quelque forme que ce soit (cigarette, cigare, pipe, tabac à chiquer, noix de bétel, cigarillos) ou toute autre forme : a) au cours des 12 derniers mois? b) au cours des 24 derniers mois? c) au cours des 60 derniers mois? Dans l'affirmative, quelle quantité par jour? Type : Quantité : 7. Si vous avez déjà fait usage de produit du tabac, à quelle date avez-vous cessé? (JJ/MM/AAAA) : G3 DÉTAILS DES RÉPONSES AFFIRMATIVES DES SECTIONS D - E2 - F - G2 - H Inclure les noms de tous les médecins, les dates de consultation, les résultats de tous les examens et les traitements recommandés. NO DE QUESTION PRÉNOM DE L ASSURÉ DÉTAILS ASSURÉ 1 ASSURÉ 2 Page 8

9 G3 DÉTAILS DES RÉPONSES AFFIRMATIVES DES SECTIONS D - E2 - F - G2 - H Inclure les noms de tous les médecins, les dates de consultation, les résultats de tous les examens et les traitements recommandés. NO DE QUESTION PRÉNOM DE L ASSURÉ DÉTAILS Page 9

10 H RENSEIGNEMENTS SUR LE(S) PROPRIÉTAIRE(S) POUR L EONÉRATION DES PRIMES À remplir pour chacun des propriétaires qui n est pas l un des assurés. PRÉNOM ET NOM PROPRIÉTAIRE 1 PROPRIÉTAIRE 2 DATE DE NAISSANCE (JJ/MM/AAAA) TAILLE POIDS PI M LB KG PRÉNOM ET NOM DATE DE NAISSANCE (JJ/MM/AAAA) TAILLE POIDS PI M LB KG PROFESSION DESCRIPTION DES FONCTIONS PROFESSION DESCRIPTION DES FONCTIONS Au cours des cinq dernières années : a) Avez-vous consulté un médecin ou été patient dans un hôpital, une clinique ou tout autre établissement médical? b) Avez-vous souffert d hypertension artérielle, de cardiopathie, de troubles rénaux, de cancer, de diabète, de maladie nerveuse ou mentale? c) Avez-vous souffert d autres maladies, blessures ou anomalies? DÉTAILS DES RÉPONSES AFFIRMATIVES PROPRIÉTAIRE 1 PROPRIÉTAIRE 2 Indiquez le nom et l adresse des médecins consultés avec les dates de consultation. Indiquez le nom des médicaments et des traitements s il y a lieu. Si vous manquez d espace, utiliser la section G3. I AVENANT JEUNESSE PLUS / AVENANT JUVÉNILE Note concernant l'assurance vie et maladies graves pour enfants : les enfants sont assurés à partir de l'âge de quinze (15) jours pour l'assurance vie et trente (30) jours pour l'assurance maladies graves. PRÉNOM ET NOM DATE DE NAISSANCE (JJ/MM/AAAA) SEE n M n F LIEN DE PARENTÉ AVEC LE(S) PROPRIÉTAIRE(S) NOM DU MÉDECIN TRAITANT ET/OU DE L HÔPITAL ADRESSE DATE DE LA DERNIÈRE CONSULTATION (JJ/MM/AAAA) TAILLE n PI n M POIDS n LB n KG INDIQUER LA RAISON, LES RÉSULTATS ET LES TRAITEMENTS RECOMMANDÉS S IL Y A LIEU. ASSURANCE EN VIGUEUR (VIE / MALADIE GRAVE) NOM DE LA COMPAGNIE CAPITAL ASSURÉ ANNÉE D ÉMISSION PRÉNOM ET NOM DATE DE NAISSANCE (JJ/MM/AAAA) SEE n M n F LIEN DE PARENTÉ AVEC LE(S) PROPRIÉTAIRE(S) NOM DU MÉDECIN TRAITANT ET/OU DE L HÔPITAL ADRESSE DATE DE LA DERNIÈRE CONSULTATION (JJ/MM/AAAA) TAILLE n PI n M POIDS n LB n KG INDIQUER LA RAISON, LES RÉSULTATS ET LES TRAITEMENTS RECOMMANDÉS S IL Y A LIEU. ASSURANCE EN VIGUEUR (VIE / MALADIE GRAVE) NOM DE LA COMPAGNIE CAPITAL ASSURÉ ANNÉE D ÉMISSION PRÉNOM ET NOM DATE DE NAISSANCE (JJ/MM/AAAA) SEE n M n F LIEN DE PARENTÉ AVEC LE(S) PROPRIÉTAIRE(S) NOM DU MÉDECIN TRAITANT ET/OU DE L HÔPITAL ADRESSE DATE DE LA DERNIÈRE CONSULTATION (JJ/MM/AAAA) TAILLE n PI n M POIDS n LB n KG INDIQUER LA RAISON, LES RÉSULTATS ET LES TRAITEMENTS RECOMMANDÉS S IL Y A LIEU. ASSURANCE EN VIGUEUR (VIE / MALADIE GRAVE) NOM DE LA COMPAGNIE CAPITAL ASSURÉ ANNÉE D ÉMISSION 1. L un ou l autre des enfants à être assurés : DANS L AFFIRMATIVE, INSCRIRE LE(S) PRÉNOM(S) DE (DES) ENFANT(S) ET DÉTAILLER a) souffre-t-il ou a-t-il déjà souffert d une malformation congénitale ou de maladie héréditaire? b) souffre-t-il ou a-t-il déjà souffert de toute autre maladie ou affection? c) s est-il fait refuser, surprimer ou différer une proposition d assurance vie? 2. Tous les enfants à être assurés sont-ils présentement en bonne santé et exempts de toute maladie ou incapacité? DANS LA NÉGATIVE, INSCRIRE LE(S) PRÉNOM(S) DE (DES) ENFANT(S) ET DÉTAILLER Si l Avenant Juvénile est demandé, veuillez aussi remplir le «Questionnaire maladies graves Enfants». Page 10Page 10

11 1. Conviennent qu un questionnaire complémentaire sur le mode de vie et les antécédents médicaux pourrait être rempli lors de la rencontre avec le conseiller en sécurité financière / représentant ou lors d un entretien téléphonique ENREGISTRÉ avec un professionnel de la santé, ou lors d un entretien en personne avec un professionnel de la santé. Les soussignés conviennent que ce questionnaire complémentaire sera réputé faire partie de la présente modification et que ces renseignements serviront à établir le contrat souscrit auprès de SSQ, Société d'assurance inc. Les soussignés conviennent également d examiner ces éléments d information à la réception du contrat et d aviser immédiatement SSQ, Société d'assurance inc. s ils y décèlent des renseignements faux, inexacts ou incomplets. 2. Conviennent que, si des renseignements enregistrés se révèlent inexacts ou incomplets (y compris, mais sans s y limiter, les renseignements fournis pour justifier l application des taux non-fumeurs relativement à un assuré aux termes du contrat demandé), le contrat sera nul dans le cas dudit assuré. 3. Autorisent tout professionnel de la santé, hôpital ou établissement de santé ou de services sociaux privé ou public, toute compagnie d assurances, tout réassureur ou toute autre institution ou personne possédant des dossiers ou des renseignements à leur sujet ou sur leur état de santé à les communiquer à SSQ, Société d'assurance inc. ou à ses réassureurs, lesquels renseignements seront traités confidentiellement et consignés au dossier mentionné à l Avis relatif aux dossiers et aux renseignements personnels qu ils ont lu. 4. Autorisent SSQ, Société d'assurance inc. et ses réassureurs aux fins de la sélection, de l appréciation des risques, de l établissement de la prime, de l administration de l assurance et du règlement des sinistres seulement : à recueillir, retenir et échanger uniquement les renseignements nécessaires selon l objet du dossier auprès de toute personne physique ou morale possédant des renseignements personnels à leur sujet, y compris toute autre compagnie d assurances, tout médecin ou institution médicale, le Bureau des renseignements médicaux (MIB), toute agence d évaluation de crédit ou d enquête et toute personne physique ou morale susceptible de posséder des renseignements personnels pertinents à l objet du dossier, à divulguer uniquement les renseignements personnels requis qu elle possède sur eux auxdites personnes physiques ou morales et à demander sur eux un rapport d enquête. La présente autorisation vaut pour la période nécessaire à l atteinte des fins auxquelles elle a été demandée. Les soussignés ont lu les Avis aux personnes à assurer et au(x) propriétaire(s) relatifs au Bureau des renseignements médicaux et aux dossiers et renseignements personnels et comprennent que les renseignements seront traités confidentiellement et consignés dans le dossier de l assuré mentionné dans ces derniers avis. 5. Déclarent que les affirmations précédentes sont véridiques, complètes et correctement inscrites et font partie du présent formulaire de Modification de contrat, Demande de remise en vigueur, Transformation de contrat auprès de SSQ, Société d'assurance inc. Toute fausse déclaration ou réticence des personnes à assurer sur des circonstances connues de lui et de nature à influencer de façon importante un assureur raisonnable dans l établissement de la prime, l appréciation du risque ou la décision de l accepter entraînent, à la demande de l assureur, la nullité du contrat même en ce qui concerne les sinistres non rattachés aux risques ainsi dénaturés. SIGNÉ À (VILLE ET PROVINCE) J DÉCLARATIONS, AUTORISATIONS ET SIGNATURES J1 LES SOUSSIGNÉS : DATE SIGNATURE DU (DES) ASSURÉ(S) SIGNATURE DU (DES) BÉNÉFICIAIRE(S) IRRÉVOCABLE(S) DU CONTRAT ORIGINAL ce jour de de l an Si l assuré est mineur, faire signer le père, la mère ou le représentant légal de l assuré mineur. SIGNATURE DU (DES) PROPRIÉTAIRE(S) SIGNATURE DU (DES) PROPRIÉTAIRE(S) POUR LE PRÉLÈVEMENT DES FRAIS DE MODIFICATION EN VIE UNIVERSELLE, À MÊME LE FONDS D ACCUMULATION (NON APPLICABLE POUR UNE REMISE EN VIGUEUR) SI LE(S) PROPRIÉTAIRE(S) EST (SONT) UNE (DES) COMPAGNIE(S) OU AUTRE(S) ENTITÉ(S), FAIRE SIGNER LA PERSONNE AUTORISÉE ET INDIQUER LE NOM DE LA COMPAGNIE OU APPOSER LE SCEAU ADRESSER LE NOUVEAU CONTRAT / L AVENANT AU MONTANT DU CHÈQUE JOINT Si le propriétaire est un assuré, une seule signature est requise en dessous de «Signature du (des) propriétaire(s)». n CONSEILLER n PROPRIÉTAIRE Page 11

12 J2 ACCORD DE DÉBITS PRÉAUTORISÉS (DPA) 1. J autorise SSQ, Société d'assurance inc. à porter au débit de mon compte, selon mes instructions et/ou tel que décrit dans le contrat d assurance, des montants répétitifs mensuels et/ou des paiements ponctuels occasionnels pour le règlement de tous les montants, incluant tous les frais et les taxes applicables, relativement au contrat d assurance. 2. Le montant du DPA peut être augmenté ou réduit à une date ultérieure par suite d avenants, de résiliation, d exclusions ou de renouvellement du contrat d assurance. J accepte, aux fins du présent Accord, que tous les montants prélevés de mon compte soient traités comme étant des DPA à montant variable. Il est entendu que je conserverai le même mode de paiement lors du renouvellement du contrat d assurance, si applicable, à moins d en aviser SSQ, Société d'assurance inc. avant la date dudit renouvellement. 3. Je comprends que des frais pourraient être perçus et échelonnés sur l ensemble des DPA. 4. Si un DPA est refusé pour insuffisance de fonds, SSQ, Société d'assurance inc. peut présenter de nouveau le DPA. Des frais découlant du DPA refusé pour insuffisance de fonds pourraient être ajoutés au prochain DPA. 5. J accepte de signaler par lettre à SSQ, Société d'assurance inc., tout changement aux renseignements fournis dans le présent Accord relativement au compte et ce, au moins dix (10) jours ouvrables avant la date du prochain DPA. 6. Je consens à ce qu un prélèvement soit effectué dans mon compte chaque mois le jour indiqué dans la proposition d assurance ou le jour ouvrable suivant. 7. J accepte, aux fins du présent Accord, que tous les DPA prélevés de mon compte soient considérés comme des DPA personnels. 8. J accepte et je comprends que SSQ, Société d'assurance inc. ne m avisera pas avant chaque DPA. 9. Dans le cas où je demande à SSQ, Société d'assurance inc. de changer le montant du DPA, je renonce à mon droit de recevoir un préavis. 10. Je peux révoquer cette autorisation de débits préautorisés à tout moment à condition de donner à SSQ, Société d'assurance inc. un préavis écrit de trente (30) jours. Je peux obtenir un spécimen de formulaire d annulation, ou d autres renseignements sur mon droit d annuler l Accord de DPA, en m adressant à mon institution financière ou en visitant Je comprends que SSQ, Société d'assurance inc. se réserve le droit de résilier le présent Accord sur préavis écrit de quinze (15) jours. 12. Je comprends que toute résiliation du présent Accord ne met pas fin ni n a le moindre effet à l égard de toute entente conclue avec SSQ, Société d'assurance inc. relativement à un contrat d assurance, dans la mesure où les paiements sont effectués au moyen d une autre méthode acceptée par SSQ, Société d'assurance inc. 13. J ai certains droits de recours si un débit n est pas conforme au présent Accord de DPA. Par exemple, j ai le droit de recevoir le remboursement de tout débit qui n est pas autorisé ou qui n est pas compatible avec le présent Accord. Pour obtenir plus d informations sur mes droits de recours, je peux communiquer avec mon institution financière ou visiter SSQ, Société d'assurance inc. Comptabilité des primes 2020, rue University, bureau 1800, Montréal (Québec) H3A 2A5 Veuillez joindre un spécimen de chèque du compte à débiter sur lequel vous aurez inscrit la mention «ANNULÉ». NOM DE L INSTITUTION FINANCIÈRE ADRESSE, VILLE, PROVINCE ET CODE POSTAL DE LA SUCCURSALE SUCCURSALE NUMÉRO DE L INSTITUTION FINANCIÈRE NUMÉRO DE COMPTE NOM DU TITULAIRE DU COMPTE OU DE LA PERSONNE AUTORISÉE (EN CARACTÈRE D IMPRIMERIE) NOM DU TITULAIRE DU COMPTE OU DE LA PERSONNE AUTORISÉE (EN CARACTÈRE D IMPRIMERIE) AUTORISATION BANCAIRE Dans le cas d un compte conjoint, tous les titulaires du compte doivent signer si plus d une signature est requise sur les chèques émis à partir de ce compte. SIGNATURE SIGNATURE DATE (JJ/MM/AAAA) DATE (JJ/MM/AAAA) K RAPPORT DU CONSEILLER EN SÉCURITÉ FINANCIÈRE / REPRÉSENTANT K1 RENSEIGNEMENTS SUR LE CONSEILLER EN SÉCURITÉ FINANCIÈRE / REPRÉSENTANT Les renseignements suivants sont nécessaires au traitement de la proposition ainsi que pour le versement des commissions. NOM DU CONSEILLER EN SÉCURITÉ FINANCIÈRE / REPRÉSENTANT (EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE) AGENCE CODE DU CONSEILLER EN SÉCURITÉ FINANCIÈRE / REPRÉSENTANT PARTAGE % NUMÉRO DE TÉLÉPHONE CONSEILLER GESTIONNAIRE AUTRE CONSEILLER COMMISSIONNÉ (S IL Y A LIEU) K2 SIGNATURE DU CONSEILLER EN SÉCURITÉ FINANCIÈRE / REPRÉSENTANT Je confirme avoir remis le document «Communication de renseignements concernant les conseillers» au propriétaire lequel l informe : du nom de la ou des sociétés que je représente actuellement ; que je touche une rémunération comme des commissions sur la vente de produits d assurance vie et d assurance maladie grave ; que je pourrais toucher une rémunération supplémentaire sous forme de bonis, de participation à des congrès ou d autres incitatifs ; et de tout conflit d intérêts qui pourrait exister relativement à la présente transaction. Je déclare avoir un permis valide sur le territoire où la demande a été signée. À ma connaissance, les renseignements fournis dans cette demande d assurance sont exacts. NOM (EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE) ET SIGNATURE DU CONSEILLER EN SÉCURITÉ FINANCIÈRE / REPRÉSENTANT ce jour de de l an NOTES ET DÉTAILS DU CONSEILLER EN SÉCURITÉ FINANCIÈRE / REPRÉSENTANT DATE Page 12

13 Cet avis doit être remis au propriétaire en tout temps. AVIS AU PERSONNES À ASSURER ET AU() PROPRIÉTAIRE(S) Avis relatif au Bureau des renseignements médicaux (MIB Inc.) Les renseignements relatifs à chaque personne à assurer seront traités confidentiellement et seront consignés dans le dossier mentionné à l Avis relatif aux dossiers et aux renseignements personnels. Cependant, SSQ, Société d'assurance inc. ou ses réassureurs pourront en soumettre un bref rapport à MIB Inc., antérieurement connu comme Bureau de renseignements médicaux, organisme à but non lucratif formé de compagnies d assurance vie et effectuant un échange d information au nom de ses compagnies membres. Si vous souscrivez une assurance vie, une assurance accident-maladie ou une assurance en cas de maladie grave auprès d une compagnie membre du Bureau, ou si vous lui demandez des prestations ou des indemnités, le Bureau fournira à cette compagnie, sur demande, les renseignements qu il possède sur vous. Sur réception d une demande de votre part, le Bureau prendra des dispositions pour vous donner les renseignements figurant sur votre fiche. Si vous mettez en doute l exactitude des renseignements du Bureau, vous pourrez lui demander une rectification. Voici l adresse du Bureau : Bureau des renseignements médicaux, 330, avenue University, bureau 501, Toronto (Ontario) M5G 1R7, téléphone : (416) SSQ, Société d'assurance inc. ou ses réassureurs pourront eux aussi, communiquer des renseignements tirés de ses dossiers à d autres compagnies d assurance vie auxquelles vous auriez demandé une assurance vie, une assurance accident-maladie ou une assurance en cas de maladie grave ou auxquelles vous demanderiez des prestations ou des indemnités. La signature de la clause d autorisation vaut consentement de la part des assurés pour la communication des renseignements au Bureau des renseignements médicaux. Vous pouvez obtenir de l information concernant MIB Inc. en consultant leur site Internet au : Avis relatif au rapport d enquête Pour le traitement normal des propositions d assurance, toutes les compagnies d assurance, y compris SSQ, Société d'assurance inc., peuvent demander une enquête personnelle pour recueillir des renseignements provenant d entrevues personnelles avec vos connaissances indiquées à titre de références. L enquête peut porter sur votre réputation, votre mode de vie et vos finances. Il est possible qu un représentant d une société chargée de faire de tels rapports vous visite ou vous téléphone. Avis relatif aux dossiers et aux renseignements personnels SSQ, Société d'assurance inc. avise les assurés que tous les renseignements recueillis auprès de ceux-ci ou auprès de tiers, tel que mentionné dans la présente proposition pour apprécier les risques, l établissement de la prime et les réclamations, sont versés dans un dossier dont l objet est «Assurances de personnes». Seuls les préposés, mandataires ou agents de SSQ, Société d'assurance inc. et les personnes autorisées par l assuré ont accès à ce dossier lorsque requis pour l exercice de leurs fonctions, l exécution de leurs mandats ou pour des fins autorisées par l'assuré. Ce dossier est détenu au bureau de SSQ, Société d'assurance inc. L assuré a le droit d avoir accès aux renseignements personnels qui y sont contenus et le cas échéant, de les faire rectifier. Pour se préva loir de son droit d accès ou de rectification, l assuré doit transmettre sa demande par écrit à SSQ, Société d'assurance inc. au 2020, rue University, bureau 1800, Montréal (Québec) H3A 2A5, à l attention du responsable de l accès à l information. La signature du formulaire d autorisation à la fin de la présente propo sition vaut consentement des assurés et la susdite cueillette de renseignements qui seront consignés dans le dossier mentionné ci-dessus. Cet avis doit être remis au propriétaire en tout temps. AVIS AU PERSONNES À ASSURER ET AU() PROPRIÉTAIRE(S) Avis relatif au Bureau des renseignements médicaux (MIB Inc.) Les renseignements relatifs à chaque personne à assurer seront traités confidentiellement et seront consignés dans le dossier mentionné à l Avis relatif aux dossiers et aux renseignements personnels. Cependant, SSQ, Société d'assurance inc. ou ses réassureurs pourront en soumettre un bref rapport à MIB Inc., antérieurement connu comme Bureau de renseignements médicaux, organisme à but non lucratif formé de compagnies d assurance vie et effectuant un échange d information au nom de ses compagnies membres. Si vous souscrivez une assurance vie, une assurance accident-maladie ou une assurance en cas de maladie grave auprès d une compagnie membre du Bureau, ou si vous lui demandez des prestations ou des indemnités, le Bureau fournira à cette compagnie, sur demande, les renseignements qu il possède sur vous. Sur réception d une demande de votre part, le Bureau prendra des dispositions pour vous donner les renseignements figurant sur votre fiche. Si vous mettez en doute l exactitude des renseignements du Bureau, vous pourrez lui demander une rectification. Voici l adresse du Bureau : Bureau des renseignements médicaux, 330, avenue University, bureau 501, Toronto (Ontario) M5G 1R7, téléphone : (416) SSQ, Société d'assurance inc. ou ses réassureurs pourront eux aussi, communiquer des renseignements tirés de ses dossiers à d autres compagnies d assurance vie auxquelles vous auriez demandé une assurance vie, une assurance accident-maladie ou une assurance en cas de maladie grave ou auxquelles vous demanderiez des prestations ou des indemnités. La signature de la clause d autorisation vaut consentement de la part des assurés pour la communication des renseignements au Bureau des renseignements médicaux. Vous pouvez obtenir de l information concernant MIB Inc. en consultant leur site Internet au : Avis relatif au rapport d enquête Pour le traitement normal des propositions d assurance, toutes les compagnies d assurance, y compris SSQ, Société d'assurance inc., peuvent demander une enquête personnelle pour recueillir des renseignements provenant d entrevues personnelles avec vos connaissances indiquées à titre de références. L enquête peut porter sur votre réputation, votre mode de vie et vos finances. Il est possible qu un représentant d une société chargée de faire de tels rapports vous visite ou vous téléphone. Avis relatif aux dossiers et aux renseignements personnels SSQ, Société d'assurance inc. avise les assurés que tous les renseignements recueillis auprès de ceux-ci ou auprès de tiers, tel que mentionné dans la présente proposition pour apprécier les risques, l établissement de la prime et les réclamations, sont versés dans un dossier dont l objet est «Assurances de personnes». Seuls les préposés, mandataires ou agents de SSQ, Société d'assurance inc. et les personnes autorisées par l assuré ont accès à ce dossier lorsque requis pour l exercice de leurs fonctions, l exécution de leurs mandats ou pour des fins autorisées par l'assuré. Ce dossier est détenu au bureau de SSQ, Société d'assurance inc. L assuré a le droit d avoir accès aux renseignements personnels qui y sont contenus et le cas échéant, de les faire rectifier. Pour se préva loir de son droit d accès ou de rectification, l assuré doit transmettre sa demande par écrit à SSQ, Société d'assurance inc. au 2020, rue University, bureau 1800, Montréal (Québec) H3A 2A5, à l attention du responsable de l accès à l information. La signature du formulaire d autorisation à la fin de la présente proposition vaut consentement des assurés et la susdite cueillette de renseignements qui seront consignés dans le dossier mentionné ci-dessus. Page 13

14 Page 14

15 NUMÉRO DE CONTRAT AUTORISATION J autorise par la présente tout médecin, hôpital, clinique, compagnie d assurance, le Bureau de renseignements médicaux ou autre organisme ou institution détenant des renseignements sur moi comprenant notamment des renseignements sur mon état de santé, mes antécédents médicaux, mon mode de vie, mes finances et ma réputation à communiquer les renseignements à SSQ, Société d'assurance inc. et à ses réassureurs. J autorise également mon assureur à échanger avec d autres assureurs, conseillers en sécurité financière / représentants, institutions financières ou personnes que j ai indiquées à titre de références, les rensei gnements personnels contenus dans la présente proposition et à faire enquête auprès d eux pour l évaluation du risque et l établissement de la prime ou lors d une réclamation. En cas de décès, le bénéficiaire, l héritier ou le liquidateur de ma succession, est expressément autorisé à communiquer à l assureur, lorsque requis par ce dernier, tous les renseignements et autorisations nécessaires à l étude de la réclamation de décès et à l obtention des justifications requises. En outre, je permets à SSQ, Société d'assurance inc. d obtenir des renseignements sur moi ou mon état de santé, j accepte de me soumettre à toute épreuve ou test, incluant mais non limitativement des radiographies, électrocardiogrammes, analyses de sang et d urine, que SSQ, Société d'assurance inc. peut exiger aux fins de tarification de ma proposition d assurance vie. Par ailleurs, j autorise SSQ, Société d'assurance inc. à communiquer les résultats de ces analyses à ses réassureurs, le cas échéant, à mon médecin traitant et au Bureau des renseignements médicaux. De plus, j autorise SSQ, Société d'assurance inc. à inclure tous renseignements personnels contenus dans les dossiers que la Compagnie possède déjà ou ouvrira dans le futur. Une photocopie ou une copie électronique de cette autorisation aura la validité de l original. NOM (EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE) ET SIGNATURE DE L ASSURÉ S IL S AGIT D UN MINEUR, NOM (EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE) ET SIGNATURE DE LA MÈRE, DU PÈRE OU DU TUTEUR LÉGAL (INDIQUER LE LIEN AVEC L ASSURÉ) DATE (JJ/MM/AAAA) NUMÉRO DE CONTRAT AUTORISATION J autorise par la présente tout médecin, hôpital, clinique, compagnie d assurance, le Bureau de renseignements médicaux ou autre organisme ou institution détenant des renseignements sur moi comprenant notamment des renseignements sur mon état de santé, mes antécédents médicaux, mon mode de vie, mes finances et ma réputation à communiquer les renseignements à SSQ, Société d'assurance inc. et à ses réassureurs. J autorise également mon assureur à échanger avec d autres assureurs, conseillers en sécurité financière / représentants, institutions financières ou personnes que j ai indiquées à titre de références, les rensei gnements personnels contenus dans la présente proposition et à faire enquête auprès d eux pour l évaluation du risque et l établissement de la prime ou lors d une réclamation. En cas de décès, le bénéficiaire, l héritier ou le liquidateur de ma succession, est expressément autorisé à communiquer à l assureur, lorsque requis par ce dernier, tous les renseignements et autorisations nécessaires à l étude de la réclamation de décès et à l obtention des justifications requises. En outre, je permets à SSQ, Société d'assurance inc. d obtenir des renseignements sur moi ou mon état de santé, j accepte de me soumettre à toute épreuve ou test, incluant mais non limitativement des radiographies, électrocardiogrammes, analyses de sang et d urine, que SSQ, Société d'assurance inc. peut exiger aux fins de tarification de ma proposition d assurance vie. Par ailleurs, j autorise SSQ, Société d'assurance inc. à communiquer les résultats de ces analyses à ses réassureurs, le cas échéant, à mon médecin traitant et au Bureau des renseignements médicaux. De plus, j autorise SSQ, Société d'assurance inc. à inclure tous renseignements personnels contenus dans les dossiers que la Compagnie possède déjà ou ouvrira dans le futur. Une photocopie ou une copie électronique de cette autorisation aura la validité de l original. NOM (EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE) ET SIGNATURE DE L ASSURÉ S IL S AGIT D UN MINEUR, NOM (EN CARACTÈRES D IMPRIMERIE) ET SIGNATURE DE LA MÈRE, DU PÈRE OU DU TUTEUR LÉGAL (INDIQUER LE LIEN AVEC L ASSURÉ) DATE (JJ/MM/AAAA) Page 15

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