Education thérapeutique du patient diabétique en pharmacie de ville : Etude au sein du réseau Paris Diabète

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1 IPCEM MEMOIRE du cycle de formation Diabète Education thérapeutique du patient diabétique en pharmacie de ville : Etude au sein du réseau Paris Diabète Présenté par Sandrine MASSERON Année de rédaction 2008

2 Remerciements A Mme Claire SUZANNE-LAMARRE (directrice), M. Jean-Claude BOUROVITCH (président) et tous les membres du Conseil d Administration pour m avoir donné l opportunité de travailler sur ce sujet au sein du réseau Paris Diabète A Pierre-Yves TRAYNARD, médecin coordinateur du réseau Paris Diabète, pour ton aide, ta disponibilité et tes précieux conseils pendant toute l élaboration de ce travail. A Pierre-Albert CHARBIT pour son soutien logistique dans la construction de la base et l extraction des données. A toutes les personnes qui ont contribué au recueil des données : - l équipe de la pharmacie de Mme AUBIJOUX (Paris 13 e ) - l équipe de la pharmacie de M. EA (Paris 11 e ) - l équipe de la pharmacie de M. JABLONSKI (Paris 20 e ) - l équipe de la pharmacie de Mme JAMET (Paris 18 e ) - l équipe de la pharmacie de M. LEROY (Paris 5 e ) - l équipe de la pharmacie de M. MALEK (Paris 20 e ) - l équipe de la pharmacie de Mme ROSENZWEIG (Paris 12 e ) - l équipe de la pharmacie de M. SELLAM (Paris 10 e ) - l équipe de la pharmacie de Mme SIMONY (Paris 14 e ) - l équipe de la pharmacie de Mme TACAIL (Paris 18 e ) A Olivier BOURDON pour m avoir aidée et encouragée tout au long de l étude. 2

3 Table des matières REMERCIEMENTS...2 TABLE DES MATIERES...3 TABLE DES ILLUSTRATIONS INTRODUCTION LE RESEAU PARIS DIABETE METHODOLOGIE BILAN INITIAL Evaluation des compétences du patient Evaluation de la capacité du patient à connaître ses traitements (Figure 6) Evaluation de la capacité du patient à connaître ses objectifs thérapeutiques Evaluation des compétences du patient à organiser et suivre son traitement au quotidien Actions éducatives entreprises par le pharmacien Actions éducatives menées pour la connaissance des traitements Actions éducatives menées pour la connaissance des objectifs thérapeutiques Actions éducatives menées pour l organisation et le suivi du traitement Suivi de l observance du patient SUIVIS TRIMESTRIELS RESULTATS PROFIL DES PATIENTS INCLUS Sexe Age Typologie de diabète Tabac SUIVI MEDICAL Suivi du diabète dans l année précédente DISPENSATION DES MEDICAMENTS EVALUATION DES COMPETENCES ACQUISES DU PATIENT Connaissances des traitements antidiabétiques Connaissances des traitements autres Connaissances des objectifs thérapeutiques personnels Organisation du patient vis-à-vis de son traitement Evaluation de la pratique de l autosurveillance glycémique Evaluation de la pratique de l injection d insuline SUIVI PHARMACEUTIQUE DU TRAITEMENT DU PATIENT Analyse des modifications du traitement Analyse de l observance du patient EVALUATION DU TEMPS DE REMPLISSAGE DE LA FICHE PAR LE PHARMACIEN ANALYSE ET DISCUSSION DES RESULTATS CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE...34 ANNEXE 1 : TABLEAU DE VALEURS...36 ANNEXE 2 : ARTICLE LNP N 361 DU 5 JUIN RESUME...40 MOTS CLES

4 Table des illustrations Figure 1 Répartition des professionnels de santé adhérents au réseau Paris Diabète (mars 2008)... 6 Figure 2 Services aux patients du réseau Paris Diabète [12]... 7 Figure 3 Fiche du pharmacien... 9 Figure 4 Fiche du pharmacien : bilan initial Figure 5 Fiche du pharmacien : données utiles pour une meilleure connaissance du patient Figure 6 Fiche du pharmacien : évaluation des compétences du patient à connaître ses traitements Figure 7 Ordonnance présentée par le patient Figure 8 Boîtes de médicaments correspondant à l ordonnance du patient Figure 9 Fiche du pharmacien : évaluation des compétences du patient à connaître ses objectifs thérapeutiques Figure 10 Fiche du pharmacien : actions éducatives entreprises par le pharmacien 15 Figure 11 Ordonnance commentée du patient Figure 12 Activité éducative autour des boîtes de médicaments du patient Figure 13 Supports photographiques d éducation sur les gestes incorrects [15] Figure 14 Fiche du pharmacien : suivi de l observance du patient Figure 15 Fiche du pharmacien : suivis trimestriels Figure 16 Suivi médical du patient au cours des 4 bilans Figure 17 Suivis médicaux des patients dans l'année précédent le bilan du pharmacien Figure 18 Dispensation des médicaments au cours des 4 bilans Figure 19 Compétences patient sur les traitements antidiabétiques Figure 20 Compétences patient sur les traitements autres qu antidiabétiques Figure 21 Valeurs d HbA1c déclarées au cours des 4 bilans Figure 22 Dernières valeurs d HbA1C déclarées au cours des 12 mois Figure 23 Suivis des HbA1c connues aux 4 bilans Figure 24 Compétences patient concernant l organisation des traitements Figure 25 Compétences patients concernant l autosurveillance glycémique Figure 26 Compétences patient concernant le traitement par insuline Figure 27 Suivi des modifications de traitement des patients Figure 28 Suivi de l observance du patient Figure 29 Suivi du temps de remplissage des fiches par le pharmacien Tableau 1 Recommandations de l HAS sur l objectif thérapeutique de l HbA1c (2007) [14]

5 1 Introduction Les pharmacies sont des lieux de proximité, de présence, de permanence et de disponibilité pour les patients, gratuits et sans rendez-vous. Le maillage actuel de la pharmacie d officine en France est remarquable et envié. Le pharmacien analyse les ordonnances et dispense les médicaments. L article n du code de la Santé publique défini le rôle du pharmacien [1]: «le pharmacien doit assurer dans son intégralité l acte de dispensation du médicament associant à sa délivrance: l analyse pharmaceutique de l ordonnance La préparation éventuelle des doses à administrer La mise à disposition des informations et conseils nécessaires au bon usage du médicament. Il doit par ailleurs par des conseils appropriés et dans le domaine de ses compétences participer au soutien apporté au patient.» Depuis le milieu de l année 2006, les pharmaciens ont signé une convention avec la Caisse nationale de l assurance maladie [2]. L objectif de la convention est de s engager dans une démarche de recherche d amélioration de la qualité de la dispensation pharmaceutique. Dans les objectifs de qualités fixés par la convention, le développement de l éducation thérapeutique des patients est inscrit (article 17). Le suivi du patient diabétique nécessite un accompagnement qui mobilise un grand nombre d intervenants. L éducation thérapeutique est un moyen d inciter aux changements de comportement du patient [3]. Aussi petits soient-ils, ils doivent être repérés afin d encourager le patient dans cette voie. Le rôle bénéfique des interventions éducatives du pharmacien au sein d équipes pluridisciplinaires a été largement reconnu et prouvé internationalement dans de nombreuses études [4-10]. Le pharmacien joue un rôle clé au côté du prescripteur dans l accompagnement du projet thérapeutique par l analyse et l explication de la prescription. L acquisition de nouvelles compétences du patient et les possibilités thérapeutiques offertes font que le pharmacien «éducateur» est un interlocuteur de choix dans l adaptation des thérapeutiques selon les besoins exprimés par le patient. Le pharmacien apparaît comme un partenaire incontournable dans l éducation thérapeutique depuis la conception des programmes aux séances d éducation. Les réseaux formalisés sont aujourd hui structurés et adaptés à la mise en place de tels programmes [11]. L objectif de ce travail est de montrer le rôle du pharmacien d officine dans l optimisation de la prise en charge éducative pluridisciplinaire des patients diabétiques. Il permet également d évaluer l impact des pratiques éducatives menées par le pharmacien au quotidien. 5

6 2 Le réseau Paris diabète Le réseau Paris Diabète a été créé en 2004 sur un double constat : une évolution préoccupante du nombre de cas de diabète nécessitant une amélioration de sa prise en charge et une insuffisance de la coordination des acteurs médicaux et paramédicaux concernés préjudiciable aux patients [12]. Plus de 600 professionnels de santé adhèrent actuellement au réseau (paramédicaux et médicaux de ville ou hospitaliers) dont 37 pharmaciens (Figure 1). Plus de 1600 patients diabétiques sont inclus. PHARMACIEN(NE) PSYCHOLOGUE DERMATOLOGUE DIETETICIENNE PEDICURE - PODOLOGUE EDUCATEUR SPORTIF INFIRMIER(E) MEDECIN GENERALISTE MEDECIN DIABETOLOGUE Figure 1 Répartition des professionnels de santé adhérents au réseau Paris Diabète (mars 2008) Les objectifs du réseau sont : -d optimiser et rationaliser l accès aux soins des patients diabétiques parisiens -d organiser une meilleure coordination du parcours de soins -d améliorer leur prise en charge -d accroître les compétences des acteurs -de développer l éducation thérapeutique dès le début de la maladie en favorisant la participation du patient à la gestion de sa maladie et de son traitement. Les professionnels de santé du réseau réalisent auprès des patients des prestations (médicales, infirmières, podologiques et diététiques), spécifiques, dérogatoires, qui donnent lieu à la rédaction de bilans diagnostiques et de suivis (Figure 2). L ensemble de ces bilans sont protocolisés et rédigés sur des fiches élaborées par des professionnels du réseau. Leurs données sont saisies dans une base informatique par la coordination du réseau. 6

7 Figure 2 Services aux patients du réseau Paris Diabète [12] Parallèlement, les patients peuvent participer à des réunions de groupes, à visée éducative, animés par des professionnels formés à l éducation thérapeutique, ce qui complète le dispositif de suivi individuel. 7

8 3 Méthodologie Afin d assurer une bonne coordination de soins pluridisciplinaires, un «suivi pharmaceutique» a été conçu par des pharmaciens d officine adhérents du réseau et mis en place (Figure 3). Cette initiative étant expérimentale, une étude pilote a été élaborée depuis avril 2007, portant sur un suivi de 12 mois de patients diabétiques dans 10 officines parisiennes adhérentes au réseau. Elle consiste à évaluer l impact de ce suivi à visée éducative et à décrire les conditions nécessaires à sa bonne réalisation. Elle permet aussi de tester un outil utilisable par tous les pharmaciens, qui permet de se centrer sur le patient et son traitement, et qui aide à harmoniser et rationaliser les pratiques. Ce suivi comprend 1 bilan initial et 3 suivis trimestriels. Il porte sur les conditions pratiques des différentes actions officinales (diagnostic éducatif et actes d éducation) menées au quotidien par le pharmacien d officine. Les sujets inclus dans l étude doivent : -être âgés d au moins 18 ans -être diabétiques -être volontaires et s engager pour un suivi trimestriel sur une période d un an (signature d une charte) -être réguliers dans l officine adhérente -être les patients eux-mêmes ou un de leurs représentants familials proches impliqués dans le suivi de la pathologie. Les inclusions sont effectuées pendant le premier trimestre de l étude. Toutes les données sont reportées sur une fiche et sont saisies pour analyse. Cette dernière est remplie par le pharmacien en présence du patient ou de son représentant familial. Les fiches sont anonymisées par un numéro de pré-inclusion attribué par le réseau. Le renvoi des fiches s effectue après chaque passage du patient à chaque trimestre accompagné de la copie de l ordonnance anonymisée. Un suivi téléphonique est envisagé pour palier aux oublis des bilans par le pharmacien. 8

9 Figure 3 Fiche du pharmacien 9

10 3.1 Bilan initial Lors du bilan initial, différents items sont abordés avec le patient afin d établir un premier diagnostic éducatif (Figure 4). Quelques données utiles sont recensées pour une meilleure connaissance du patient : typologie de diabète, âge, habitudes tabagiques, handicaps gênant la pratique du traitement (visuels, moteurs, ou cognitifs) (Figure 5). Les données relatives au suivi médical et biologique du diabète dans l année précédente, renseignent sur le rythme des consultations et des bilans réalisés. La personne présente à l officine est identifiée de manière à anticiper les futures actions éducatives à mener. L évaluation des compétences cognitives et d autogestion acquises par le patient permet de mieux l accompagner tout au long de son traitement [13]. Cette évaluation passe par la capacité à connaître ses médicaments et leurs indications, ses objectifs tensionnel, d Hba1c et glycémique. Elle permet aussi de savoir comment il organise son traitement, la prise de ce dernier et son suivi au quotidien. Le but est de partir des besoins du patient pour personnaliser et optimiser la prise en charge éducative. 10

11 Figure 4 Fiche du pharmacien : bilan initial Figure 5 Fiche du pharmacien : données utiles pour une meilleure connaissance du patient 11

12 3.1.1 Evaluation des compétences du patient Evaluation de la capacité du patient à connaître ses traitements (Figure 6) Lorsqu un patient se présente à l officine avec une ordonnance (Figure 7), le pharmacien va vérifier avec lui la compréhension du traitement prescrit. Les boîtes de médicaments sont un outil éducatif à disposition du pharmacien lors de la première dispensation ou des renouvellements (Figure 8). Le patient doit être capable de distinguer son traitement antidiabétique de ses autres traitements en effectuant un tri des boîtes par la reconnaissance du nom de la spécialité ou de la dénomination commune internationale (DCI) pour les génériques ; ou de la boîte de médicament (forme, couleur ). Cette dernière représente un risque certain d erreur mais elle reste utilisée en pratique par les patients. Figure 6 Fiche du pharmacien : évaluation des compétences du patient à connaître ses traitements 12

13 Dr R éseau 16 bis rue Lauzin Monsieur DIAB Paris décembre 2008 Prescriptions relatives au traitement de l affection de longues dur ées reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) DCI glimépiride Amarel 3 mg : 2 comprim és le matin en une prise. Glucophage 1000 mg : 3 comprim és par jour metformine chlorhydrate Glucor 50 : 1 comprim é avant les repas. acarbose Coversyl 4 mg : 1 comprim é par jour périndopril Kardégic 75 mg : 1 sachet par jour acétylsalicylate de lysine Tahor 10 mg : 1 comprim é par jour atorvastatine Prescription SANS RAPPORT avec l affection de longue dur ée (MALADIES INTERCURRENTES) Figure 7 Ordonnance présentée par le patient Figure 8 Boîtes de médicaments correspondant à l ordonnance du patient Evaluation de la capacité du patient à connaître ses objectifs thérapeutiques Les objectifs thérapeutiques personnels sont interprétés suivant les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) pour l HbA1c et la tension artérielle [14]; ou en fonction des objectifs fixés par le médecin référent pour la glycémie, si le patient est traité par insuline (Figure 9). L hémoglobine glyquée (HbA1c), la tension artérielle et la glycémie sont des valeurs que le patient doit connaître car ils sont significatifs du suivi de sa maladie. Il doit 13

14 maîtriser la finalité des examens de surveillance prescrits et leur périodicité afin de mieux apprivoiser la gestion de sa pathologie. Pour l ordonnance présentée, le patient est traité par une trithérapie d antidiabétiques oraux, ainsi son objectif théorique d HbA1c doit être inférieur à 7% (Tableau 1). Si le patient ne répond pas par cette valeur, le pharmacien conclut à la non connaissance de l objectif. Pour la tension, l objectif doit être inférieur à 130/80 mm Hg [14]. Figure 9 Fiche du pharmacien : évaluation des compétences du patient à connaître ses objectifs thérapeutiques Tableau 1 Recommandations de l HAS sur l objectif thérapeutique de l HbA1c (2007) [14] 14

15 Evaluation des compétences du patient à organiser et suivre son traitement au quotidien L objectif est de connaître le degré d autonomie du patient à savoir s il prépare seul ses médicaments ou avec l aide d un plan de prise édité et expliqué par le pharmacien et/ou avec l aide d un pilulier. L explication des horaires de prise par le patient permet de montrer s il est capable d expliquer l action de ses médicaments, et donc ce qu il a compris de la physiologie de sa maladie. Si le patient pratique l autosurveillance glycémique, les renouvellements de bandelettes et de lancettes sont l occasion de revoir si l intérêt, la gestuelle, et l utilisation des résultats sont acquis. La même stratégie est abordée pour les injections d insuline Actions éducatives entreprises par le pharmacien Le pharmacien va pouvoir déterminer la nécessité d entreprendre ou non des interventions éducatives en fonction des réponses apportées (Figure 10). Un contrat mutuel d éducation sera passé avec le patient. Le pharmacien a ensuite 3 mois pour les mettre en application. La planification et l organisation de séquences d apprentissage permettent d atteindre les objectifs fixés en garantissant au patient une démarche d apprentissage progressive. L avantage de cette fiche est de pouvoir repérer très rapidement les progrès ou les oublis du patient. Figure 10 Fiche du pharmacien : actions éducatives entreprises par le pharmacien 15

16 Actions éducatives menées pour la connaissance des traitements Si le patient n est pas capable de reconnaître la totalité de son traitement antidiabétique ou de ses autres traitements, le pharmacien reprend avec lui ce qu il connaît. Il l aide avec l ordonnance (Figure 11) et les boîtes de médicaments (Figure 12) à distinguer le traitement du diabète du reste de ses médicaments en lui faisant faire un tri des boîtes sur le comptoir. Cet exercice est l occasion de lui faire comprendre la notion de générique. Dr R éseau 16 bis rue Lauzin Monsieur DIAB Paris décembre 2008 Prescriptions relatives au traitement de l affection de longues dur ées reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) DCI G G glimépiride Amarel 3 mg : 2 comprim és le matin en une prise. Glucophage 1000 mg : 3 comprim és par jour metformine chlorhydrate Glucor 50 : 1 comprim é avant les repas. acarbose Coversyl 4 mg : 1 comprim é par jour périndopril Kardégic 75 mg : 1 sachet par jour acétylsalicylate de lysine Tahor 10 mg : 1 comprim é par jour atorvastatine Prescription SANS RAPPORT avec l affection de longue dur ée (MALADIES INTERCURRENTES) Figure 11 Ordonnance commentée du patient 16

17 Figure 12 Activité éducative autour des boîtes de médicaments du patient Actions éducatives menées pour la connaissance des objectifs thérapeutiques Dans le cas où le patient ne connaît pas son objectif d HbA1c, le pharmacien va le rendre plus attentif à la lecture et au suivi de ses analyses biologiques. Il l incitera à questionner son médecin et son pharmacien biologiste sur cette valeur. Le patient doit intégrer que la glycémie n est pas le seul indicateur du suivi de sa pathologie. Il fera de même pour les objectifs tensionnel et glycémique Actions éducatives menées pour l organisation et le suivi du traitement L évaluation des compétences gestuelles acquises va consister à mesurer l écart qu il existe entre ce qui est attendu et ce qui est réellement atteint, évitant ainsi toutes erreurs de manipulations dans le suivi (auto-surveillance glycémique) ou dans le traitement (injection d insuline) qui pourraient être préjudiciables pour le patient (Figure 13). Les réajustements peuvent être entrepris avec le patient sur des séquences individuelles à l officine ou au réseau via des ateliers d éducation thérapeutique de groupe. 17

18 Figure 13 Supports photographiques d éducation sur les gestes incorrects [15] Suivi de l observance du patient L observance doit être abordée avec le patient (Figure 14). L historique médicamenteux informatique et/ou le dossier pharmaceutique permet au pharmacien d avoir une connaissance des rythmes de dispensation des médicaments. Le rôle du pharmacien est d amener le patient à mentionner les difficultés de prises et d oublis. L action éducative résultante sera d amener le patient à exprimer les difficultés de prises, liées à la forme galénique par exemple. Le pharmacien sera l interlocuteur de choix vis-à-vis du médecin pour argumenter un changement de thérapeutique plus adapté avec les difficultés exprimées par le patient. Il pourra être proposé des astuces «anti-oublis» tels que l utilisation d un plan de prise édité à la pharmacie, l emploi d un pilulier manuel ou électronique avec une alarme intégrée. Figure 14 Fiche du pharmacien : suivi de l observance du patient 18

19 3.2 Suivis trimestriels Suite à ce bilan initial, 3 suivis trimestriels seront effectués sur le même modèle (Figure 15). Le pharmacien s attachera plus particulièrement à l évolution des compétences acquises du patient à la suite des actions éducatives qu il a menées. L avantage de la fiche est d assurer une continuité et une traçabilité des actions menées. Figure 15 Fiche du pharmacien : suivis trimestriels 19

20 4 Résultats L étude a porté sur 53 patients diabétiques suivis sur une période de 12 mois dans 10 pharmacies de Paris. 164 fiches ont été recueillies, elles se répartissent de la manière suivante : - 53 bilans initiaux - 40 bilans de suivi trimestriel 1-37 bilans de suivi trimestriel 2-34 bilans de suivi trimestriel 3 soit 64% des patients inclus. Une analyse statistique des caractéristiques des populations des perdus de vue (n = 19) et des patients allés jusqu au terme de l étude (n = 34), à l inclusion, a été effectuée. Cette dernière montre qu il n y a aucune différence significative sur la comparaison de l âge des 2 populations par le test de Student (p = 06478). Il n y a pas de différence significative sur les caractéristiques tabac et HbA1c par le test exact de Fisher (p = 0,7603 pour le tabac et p = 0,7750 pour l HbA1c). Par contre, il existe une différence significative entre les 2 populations concernant la typologie du diabète. En effet, dans la population de patients allés jusqu au bout de l étude, il y a plus de patients diabétiques de type 2, que dans la population de perdus de vue, où s il s agit de patients diabétiques de type 1 (Test exact de Fisher p = 0,0245). L analyse portera sur les 34 bilans complets. 4.1 Profil des patients inclus Sexe Les patients inclus sont en majorité des hommes 52,9%, contre 47,1% de femmes Age La moyenne d âge est de 61,5 ans. Pour les hommes, elle est de 63,3 ans et pour les femmes de 59,4 ans. L âge des patientes s étend de 28 à 84 ans, celui des hommes de 44 à 87 ans Typologie de diabète 88,2% des patients inclus sont des diabétiques de type 2. Les diabétiques de type 1 représentent 11,8%. La moyenne d âge de la population de type 2 est de 62,6 ans. Celle des diabétiques de type 1 est de 53,3 ans. 20

21 4.1.4 Tabac 32,4% des patients inclus sont des fumeurs. La moyenne d âge de cette population tabagique est de 57,7 ans. Les hommes sont plus fumeurs (63,6%) que les femmes (36,4%). Au cours de l étude, 3 patients ont totalement arrêtés de fumer, 2 ont diminués leur consommation quotidienne de cigarettes, et 2 ont par contre augmenté leur consommation. 4.2 Suivi médical Sur les 4 bilans de l étude, les patients sont principalement suivis par leur médecin généraliste (Figure 16). 1/5 des patients sont suivis par un diabétologue ou un médecin hospitalier. -Nb de patient suivi en consultation hospitalière -Nb de patient suivi par un diabétologue Bilan trimestriel 3 Bilan trimestriel 2 Bilan trimestriel 1 Bilan initial -Nb de patient suivi par un médecin généraliste % Figure 16 Suivi médical du patient au cours des 4 bilans Suivi du diabète dans l année précédente Plus de 90% des patients ont effectué un bilan biologique tous les 3 mois. 73,5% des patients déclarent avoir consulté un ophtalmologiste au moins une fois sur les 4 bilans (Figure 17). 67,6% ont réalisé un bilan cardiovasculaire dans l année. Seuls 55,9% déclarent avoir consulté au moins une fois un diabétologue dans l année. 21

22 -Nb examen cardiovasculaire -Nb consultation diabétologie -Nb examen ophtalmologique Bilan trimestriel 3 Bilan trimestriel 2 Bilan trimestriel 1 Bilan initial -Nb de bilan biologique % Figure 17 Suivis médicaux des patients dans l'année précédent le bilan du pharmacien 4.3 Dispensation des médicaments Sur les 4 bilans de l étude, pratiquement tous les traitements ont été délivrés au patient lui-même. Dans les autres cas, les traitements ont été délivrés à un proche. Le pharmacien ne s est jamais déplacé à domicile (Figure 18). -Nb de patient dont déplacement pharmacien au domicile -Nb de patient dont dispensation à proche Bilan trimestriel 3 Bilan trimestriel 2 Bilan trimestriel 1 Bilan initial -Nb de patient dont dispensation au patient % Figure 18 Dispensation des médicaments au cours des 4 bilans 22

23 4.4 Evaluation des compétences acquises du patient Connaissances des traitements antidiabétiques Au cours de l étude, la majorité des patients savent identifier tous les médicaments de leur traitement antidiabétique (Figure 19). En effet, ils étaient 94,1% à l inclusion, et 100% à la fin de l étude. 20 à 30% des patients ont participé à une activité éducative sur le sujet Nb de patient capable de reconnaître ses médicaments antidiabétiques tous -Nb de patient capable de reconnaître ses médicaments antidiabétiques certains -Nb de patient capable de reconnaître ses médicaments antidiabétiques aucun -Nb patient ayant reçu une éducation pour médicaments antidiabétiques Bilan initial Bilan trimestriel 1 Bilan trimestriel 2 Bilan trimestriel 3 Figure 19 Compétences patient sur les traitements antidiabétiques Connaissances des traitements autres La proportion de patients connaissant l indication des autres médicaments prescrits est de 64,7% à l inclusion et 82,4% à la fin de l étude (Figure 20). Les actions éducatives menées par le pharmacien sur ces traitements est très variable d un suivi à un autre suivant les pathologies intercurrentes traitées momentanément. Il demeure toutefois un patient qui en fin d étude n identifie toujours pas ces autres traitements. 23

24 % Bilan initial Bilan trimestriel 1 Bilan trimestriel 2 Bilan trimestriel Nb patient expliquant indication autres médicaments tous -Nb patient expliquant indication autres médicaments certains -Nb patient expliquant indication autres médicaments aucun -Nb patient ayant reçu une éducation pour médicaments autres Figure 20 Compétences patient sur les traitements autres qu antidiabétiques Connaissances des objectifs thérapeutiques personnels Seuls 50,0% des patients connaissent la valeur de leur dernière HbA1c à l inclusion, pour atteindre 88,2% en fin d étude (Figure 21). La médiane de cette valeur est de 7 % mais les variations interindividuelles sont importantes. En effet, le minimum relevé est de 5,8% et le maximum 8,6% à l inclusion ; et de 1,5% à 11,1% en fin d étude. Le taux d HbA1c n a pas pu être connu pour 6 patients (1 sous monothérapie d antidiabétiques oraux, 2 sous bithérapie, 1 sous trithérapie, et 2 sous insuline). Pour les 28 autres patients, il a été mentionné au moins une fois une HbA1c au cours des 12 mois (Figure 22). L évolution de l HbA1c n a pu être faite que sur 10 patients pour lesquels nous avons plusieurs HbA1c renseignées (Figure 23). 4 patients ont une HbA1c qui a diminuée, 2 patients ont une HbA1c augmentée et pour 3 patients, leur HbA1c reste stable et 1 patient déclare une valeur de glycémie. 32,4% des patients ont une HbA1c optimale par rapport aux recommandations de l HAS [14]. 17,6% des patients ont une HbA1c supérieure à 8%. Parallèlement, à cette évolution des connaissances, 79,4% des patients ont participé à une activité éducative sur leur objectif thérapeutique d hémoglobine glyquée à l inclusion, pour augmenter progressivement jusqu à 91,2% en fin d étude. 24

25 % 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Bilans -Nb HbA1c non communiquée -Nb HbA1c >= 8% -Nb HbA1c >=7% et <8% -Nb HbA1c >=6,5% et <7% -Nb HbA1c > 4% et < 6,5% -Nb HbA1c < 4%(glycémie) Figure 21 Valeurs d HbA1c déclarées au cours des 4 bilans 1 >4 et < 6,5% >=6,5 et < 7% >=7 et < 8% >= 8% NC 0% 20% 40% 60% 80% 100% Figure 22 Dernières valeurs d HbA1C déclarées au cours des 12 mois 25

26 % Bilans Figure 23 Suivis des HbA1c connues aux 4 bilans Pour l objectif tensionnel, 79,4% des patients le connaissent à l inclusion, et 91,2% au terme des 4 bilans. Les activités éducatives du pharmacien suivent la même tendance, 29,4% des patients ont reçu une éducation au bilan initial, 50,0% à la fin de l étude. Sur l ensemble des 4 bilans, plus de 85% des patients connaissent leur objectif glycémique Organisation du patient vis-à-vis de son traitement Pratiquement la totalité des patients inclus préparent seuls leurs médicaments. Peu de patients font appel à des techniques de prise facilitée comme le plan de prise édité par le pharmacien ou l utilisation du pilulier. En effet, seuls 20% des patients utilisent un plan de prise édité par le pharmacien et 10% un pilulier (Figure 24). Cependant, la proportion de patients pouvant expliquer les horaires de prise de ses médicaments a augmenté progressivement tout au long de l étude, passant de 79,4% à l inclusion à 94,1% au terme du 4 e bilan. 26

27 100 % Bilan initial Bilan trimestriel 1 Bilan trimestriel 2 Bilan trimestriel 3 0 -Nb patient préparant médicaments avec pilulier -Nb patient ayant reçu éducation pour pilulier -Nb patient préparant médicaments avec plan de prise -Nb de patient ayant reçu éducation plan de prise Figure 24 Compétences patient concernant l organisation des traitements Evaluation de la pratique de l autosurveillance glycémique L autosurveillance glycémique (ASG) est effectuée chez 29 patients à l inclusion, dont seulement 9 sont sous traitement par insuline, et 2 par leur infirmière. A la fin de l étude, 30 patients pratiquent l ASG, dont 11 sont sous traitement par insuline et toujours 2 patients suivis par leur infirmière. La proportion de patients maitrisant la manipulation de l appareil et la technique d ASG passe de 83,3% à l inclusion à 96,6% en fin d étude (Figure 25). La compréhension de l intérêt d un suivi par ASG est connue pour 90% des patients à l inclusion, pour être de 100% en fin d étude. Par contre, seuls 53,3% des patients effectuent un recueil des données glycémiques correctes dans un carnet de suivi à l inclusion. Ils sont 82,8% au terme des 4 bilans. % Nb patient maîtrisant utilisation lecteur -Nb patient ayant reçu éducation pour utilisation lecteur -Nb patient maîtrisant technique ASG -Nb de patient ayant reçu éducation pour maîtrise technique ASG -Nb de patient comprenant intérêt ASG -Nb patient ayant reçu éducation sur intérêt ASG -Nb patient avec recueil glycémies dans un carnet Bilan initial Bilan trimestriel 1 Bilan trimestriel 2 Bilan trimestriel 3 -Nb patient ayant reçu éducation pour recueil glycémies dans un carnet Figure 25 Compétences patients concernant l autosurveillance glycémique 27