RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ

Save this PDF as:

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ"

Transcription

1 RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible. La réception de vos formulaires dûment complétés nous permettra de commencer l évaluation de votre demande d indemnité. COMMENT REMPLIR VOTRE DEMANDE D INDEMNITÉ D ASSURANCE HOSPITALISATION ET MÉDICALE D URGENCE POUR LES CANADIENS SECTION A - RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR Cette section nous permet de vérifier les renseignements concernant le demandeur et le contrat d assurance. Si vous avez déjà contacté ACM au sujet de votre demande d indemnité, une grande partie de cette section sera déjà remplie. Au besoin, veuillez corriger les champs erronés afin de mettre à jour nos registres. Section sur la date de départ Cette section doit être remplie afin de nous assurer que votre voyage et vos frais médicaux d urgence étaient à l intérieur de la durée en vigueur du contrat d assurance. Si vous avez un régime de contrat annuel, vous devez inclure la preuve du départ de votre province de résidence. Le genre de preuve dépend du déplacement effectué, par avion ou en automobile. Les documents ci-après énumérés sont acceptés comme preuves de départ : Billets d avion/cartes d embarquement Itinéraire de voyage Reçus originaux pour l essence Reçus orignaux pour les nuitées à l hôtel Reçus originaux pour les repas Reçus pour les routes à péage SECTION B - AUTRE PROTECTION D ASSURANCE MÉDICALE D URGENCE Cette section nous permet de coordonner des paiements médicaux avec tous les autres régimes d assurance que vous pouvez détenir en plus de ce régime. Remplissez la Section B si vous avez une autre assurance voyage pour l extérieur de la province, comme un contrat de groupe lié au travail ou une protection en vertu d une carte de crédit. Si vous ne détenez pas d autres assurances, veuillez le mentionner en sélectionnant l option «Je n ai pas d autre protection d assurance médicale pour l extérieur de la province.» SECTION C - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX Cette section fournit un aperçu de la situation médicale qui est survenue et nous permet de valider les renseignements déjà au dossier lorsque la demande a été déposée initialement. Si vous étiez blessé, complétez la section Blessure. Si vous étiez malade, complétez la section Maladie. SECTION D - CERTIFICATION ET AUTORISATION Cette section doit être dûment remplie pour obtenir le paiement de votre demande d indemnité. L exécution certifie que les renseignements fournis relativement à cette demande sont complets, véridiques et exacts. La signature du présent formulaire nous donne accès à vos renseignements médicaux personnels entourant la demande d indemnité. Le cas échéant, cela nous permet d obtenir vos antécédents médicaux de vos prestataires de soins au Canada de façon à vérifier les conditions d admissibilité et de stabilité énoncées au contrat d assurance.

2 (suite) FORMULAIRE D AUTORISATION DU RÉGIME PROVINCIAL D ASSURANCE SANTÉ Cette section nous permet de soumettre à votre régime provincial de santé ou à tout autre régime d assurance les frais médicaux admissibles payés par ACM pour vous. Les résidents de la Colombie-Britannique doivent également remplir l Annexe A qui accompagne ces formulaires. PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE Pour traiter votre demande, les documents suivants doivent accompagner vos formulaires (ne pas les agrafer ensemble) : Si vous avez déjà acquitté des frais, veuillez fournir une preuve de paiement en nous envoyant les originaux des reçus et des factures. Veuillez remplir la feuille de dépenses ci-annexée. Veuillez noter que les reçus de caisse, de cartes de crédit ou de débit ne constituent pas des preuves admissibles. POUR LES ORDONNANCES : les reçus officiels de la pharmacie sont obligatoires et doivent contenir le nom du patient, la date du service, le nom du médicament et la quantité fournie. Tous les dossiers, documents et certificats médicaux fournis lors du traitement. Ce qui inclut un diagnostic, une liste de médicaments prescrits et le genre de traitement reçu. Par ex., une copie du rapport de l urgence, des documents cliniques ou une lettre écrite du médecin traitant. Si vous étiez hospitalisé, vous devez nous fournir une copie de votre dossier médical de l établissement de santé qui vous a traité. Veuillez nous transmettre également tout autre renseignement pertinent à votre demande. PRÉSENTATION DE VOTRE DEMANDE D INDEMNITÉ Par la poste : Tous les formulaires originaux accompagnés des documents ci-dessus mentionnés peuvent être envoyés à notre bureau des demandes d indemnité aux adresses suivantes : Adresse postale pour le Canada Active Care Management C.P Succursale A Windsor (Ontario) N9A 6P8 Adresse postale pour les États-Unis Active Care Management 535 Griswold Ave Suite Detroit, MI, USA Veuillez conserver des copies de tous les formulaires originaux de demande, les reçus et la documentation à l appui. ACM se réserve le droit d exiger les documents originaux au besoin aux fins de statuer sur votre demande. Si vous déposez une demande pour des raisons médicales ou pour des frais médicaux, veuillez transmettre par envoi postal toute la documentation originale à ACM.

3 SECTION A RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR Nom du demandeur (Nom, Prénom, Initiale) de naissance N de police Sexe Homme Femme Adresse domiciliaire Ville Province Code postal Courriel Destination de départ SECTION B AUTRES MÉDICALE D URGENCE ASSURANCES EN VIGUEUR N de télécopieur de retour Est-ce que vous et/ou votre conjoint ou vos enfants bénéficiez d une autre couverture d assurance soins médicaux d urgence? (Cochez toutes les cases pertinentes.) Employeur Régime des retraités Assurance auto/habitation Autre Je n ai pas d autre assurance qui couvre les soins médicaux à l extérieur de ma province de résidence. Régime Votre employeur Nom de la société d assurance N du contrat collectif N de participant Employeur du conjoint Nom du conjoint (nom de famille et prénom): Régime des retraités Autre couverture Signature du titulaire de l autre couverture de naissance Une couverture d assurance voyage à l'extérieur de votre province de résidence vous est-elle offerte par une carte de crédit? Dans l affirmative, fournissez les renseignements demandés ci-dessous : Nom de la banque émettrice de la carte de crédit: Nom du titulaire de la carte N de la carte de crédit d expiration Signature du titulaire de la carte (s il ne s agit pas de l assuré) MM AAAA Signed La présente demande de règlement est-elle liée à un accident automobile? Nom de l assureur automobile N de police Adresse Ville Province Code postal ACM met tout en œuvre pour protéger les renseignements personnels qu elle recueille, utilise et communique et pour en assurer la confidentialité. Vos renseignements personnels ne seront utilisés qu aux fins requises pour vous fournir les services d assurance demandés. Veuillez communiquez avec nous si vous voulez obtenir un exemplaire de la politique de confidentialité d ACM.

4 (suite) SECTION C RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX Veuillez s.v.p. inscrire le nom et numéro de téléphone de votre Médecin Traitant ainsi que tous les Spécialistes consultés. Nom au complet de votre médecin habituel au Canada (Médecin Traitant) Nom au complet du médecin & Spécialité Nom au complet du médecin & Spécialité Avez-vous consulté pour une grossesse? Dans l affirmative, précisez la date prévue de l'accouchement Blessure Une blessure est-elle à l origine de la présente demande de règlement? Brève description de la blessure et diagnostic de blessure Maladie Première apparition des symptômes Nom de médecin traitant Premier traitement Liste des médicaments que vous preniez avant de consulter ce médecin Diagnostic Avez-vous déjà souffert de cette maladie d un problème de santé similaire? Souffrez-vous d une maladie chronique? Décrivez votre maladie / Diagnostic À quelle date? du diagnostic SECTION D ATTESTATION ET AUTORISATION Signature requise ci-dessous. L assureur, ses mandataires et ses administrateurs sont tenus de recueillir et de conserver certains renseignements personnels sur vous et votre état de santé relativement à votre assurance. Ils n utilisent ou ne communiquent ces renseignements que pour administrer votre ou vos polices d assurance, assurer le service à la clientèle, évaluer les demandes de règlement et verser les prestations. J autorise les médecins titulaires d un permis, professionnels de la santé, hôpitaux, cliniques ou autres établissements médicaux ou fournisseurs de soins de santé, assureurs ou réassureurs, le régime provincial d assurance maladie et le ou les employeurs à fournir à Administration des Soins Actifs (ACM) et à ses représentants dont les fonctions touchent à l'administration de la présente demande de règlement, tout renseignement, y compris des données ou dossiers personnels, qu ils possèdent ou dont ils sont au courant et qui portent sur mes antécédents médicaux et traitements. Je donne l autorisation et demande à mon régime provincial d assurance maladie (RPAM) de verser directement à ACM les paiements concernant ma demande de règlement pour les soins médicaux reçus à l extérieur du pays, et par les présentes, je libère le RPAM, une fois que ces paiements seront effectués, de toute autre réclamation ou cause d action relativement à cette demande de règlement. J autorise le RPAM à recueillir directement ou indirectement les renseignements figurant dans la demande de règlement et dans les documents originaux, conformément à la loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée et à la loi sur l assurance maladie. J autorise ACM à coordonner le versement des prestations avec tout autre assureur qui peut également avoir une obligation à l égard de la présente demande de règlement. Je donne irrévocablement instruction à ACM d effectuer tout paiement, de recevoir tout paiement et de régler en mon nom la présente demande de règlement avec les autres assureurs. Je consens à ce que ACM, les assureurs, leurs mandataires et leurs administrateurs utilisent aux fins susmentionnées mes renseignements personnels, ainsi que les renseignements médicaux qui figurent dans la présente demande de règlement et dans les documents fournis relativement à ma ou à mes polices d'assurance. Une photocopie de la présente autorisation a le même effet et la même valeur que l original. La présente autorisation demeurera valide tant que n est pas fermé le dossier de règlement relatif au présent sinistre, sans toutefois excéder un an à partir de la date de signature ci-dessous. Signature de l assuré (si mineur, signature du parent ou tuteur) Nom du patient/assuré (Nom, Prénom, Initiale) Si vous autoriser que les remboursements soient effectués à l ordre d`une personne autre que vous-même, s.v.p. inscrire le nom du bénéficiaire:

5 Fiche de Dépenses Nom de l assuré: Veuillez énumérer toutes les dépenses payées de votre poche. Noter que votre demande ne sera pas traitée si les documents originaux ne sont pas fournis. Si vous recevez des factures supplémentaires après la soumission de cette fiche de dépenses, veuillez communiquez avec notre bureau avant de faire un paiement. Nom de l Établissement (pharmacie, docteur, etc...) Description de la Dépense (Ordonnance) du Service (mm/jj/aa) Montant payé par l assuré Type de Monnaie Payée (mm/dd/yy) Reçu Attaché (Si non, veuillez expliquer dans la section pour commentaire cidessous) Commentaires (Veuillez utiliser le verso de la page si nécessaire)

6 mcp Section A Réclamation hors province À remplir par la personne assurée ou un parent ou tuteur (Écrire en caractères d imprimerie) Nom de la personne assurée Prénom Initiales Numéro d ass uranc e-maladie Adresse per manente Ville Province / État Code postal Adresse temporaire Ville Province / État Code postal de naissance Année M ois Jour du départ de la provi nce Année Mois Jour Sexe M F Lieu où l es ser vices ont été rendus (Provinc e, Territoire) Raison du s éjour à l ext érieur de la provinc e : Loisirs Section B Medical Care Pl an P.O. Box 5000, 22 High Street Grand F alls-winds or, NL A2A 2Y4 Téléphone : ( 709) Sans frais : Télécopi eur : ( 709) htt p:// a/ mcp Nom à la naissance N om du chef de ménage Relation à la pers onne assurée d arrivée Année Mois J our Déclaration de la personne assurée ou de son parent ou tuteur S agit-il d un déménagement? de retour à la provinc e Année Mois Jour Affaires Ét udes (Nom de l établissement) Autre Je déclare par la présent e, sac hant que cet te déclar ation a l a même valeur que si elle ét ait f aite s ous s erment et en vertu de la Loi sur la preuve au Canada, que les rens eignements ci-dess us sont exacts et que je s uis une personne ass urée du régime d ass uranc e maladie de la provinc e de. À ce titr e je demande que l es honoraires : soient versés au professionnel me s oient remboursés soient versés à un tiers S il y a lieu, tiers : Nom Prénom Initiales Adresse Ville Province / État Code postal Signature de la personne ass urée (Si autre que la personne assurée, pr éciser la relation à la personne assurée) Téléphone (domicile) Téléphone (travail) Section C À remplir par le médecin (Écrire en caractères d imprimerie) Nom du médecin et initiales Spécialité Spécialiste O mni praticien Adresse Ville Province / État Code postal S il y a lieu Anesthésiste Assist ant-chirurgien Ps ychiatre Durée du traitement : Heures Minutes Nom du médecin qui a référé l a personne Servic es rendus : Numéro de la facture au cabinet en service hospitalier à domicile en s er vice externe Si les ser vices hospitaliers ont été utilisés : Nom de l hôpital d admission de sortie Année Mois J our Année Mois Jour Adresse Ville Province / État Code postal (s) des services Mois Année Nature des s ervic es Code d act e Tarif des s ervic es Année Mois J our Diagnostic et r emarques Durée Réservé à l administration Réclamation relative à : un accident de travail une invalidité un accident d automobile une autre responsabilité Remboursement à la pers onne assurée Versement au médecin J accepte comme paiement complet la somm e prévu e par l assurance-ma lad ie de l a perso nne ass urée Signature du médecin D ate Langue de corres pondance Français Anglais **Veuillez fournir la documentation originale.**

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ

RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible.

Plus en détail

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ

DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ DÉCLARATION DU DEMANDEUR INDEMNITÉS POUR INVALIDITÉ Vous trouverez les directives pour remplir ce formulaire et de l espace supplémentaire au verso de la page 4. Nom : Adresse : Prénom rue Nom de famille

Plus en détail

Foire aux questions (FAQ) Renouvellement de la carte d assurance-maladie des Territoires du Nord-Ouest pour 2013

Foire aux questions (FAQ) Renouvellement de la carte d assurance-maladie des Territoires du Nord-Ouest pour 2013 Foire aux questions (FAQ) Renouvellement de la carte d assurance-maladie des Territoires du Nord-Ouest pour 2013 Q1 : Pourquoi ai-je besoin d une carte d assurance-maladie? Q2 : Pourquoi les cartes d assurances-maladie

Plus en détail

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT

Compagnie d'assurance Everest du Canada INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT INSTRUCTIONS CONCERNANT LE FORMULAIRE DE RÉCLAMATION EN CAS D ACCIDENT La Compagnie d'assurance Everest du Canada doit recevoir votre formulaire de réclamation dûment rempli dans les trente (30) jours

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 21559

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 21559 Représentant de BMO Banque de Montréal : Demande de règlement au titre de Timbre de la succursale domiciliataire Signature Numéro de télécopieur Veuillez joindre une ou des saisies d écran des renseignements

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance perte d emploi hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 hypothécaire Représentant de BMO Banque de Montréal Timbre de la succursale domiciliataire Signature Numéro de télécopieur Veuillez joindre une ou des saisies d écran des renseignements sur le compte et

Plus en détail

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de maladie mortelle Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de maladie

Plus en détail

INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LISTE DE VÉRIFICATION

INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LISTE DE VÉRIFICATION INSTRUCTIONS RELATIVES À L INSCRIPTION ET LISTE DE VÉRIFICATION Formulaire d inscription Veuillez vous assurer que tous les renseignements personnels, y compris les adresses électroniques et les numéros

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE)

DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) DEMANDE DE RÈGLEMENT INVALIDITÉ (DEMANDE POUR LE PASSAGE DE L INVALIDITÉ DE COURTE DURÉE À L INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE) Demande de règlement invalidité (demande pour le passage de l invalidité de courte

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder ce formulaire électronique dans votre ordinateur avant de le remplir. PROPOSITION D ASSURANCE Barreau de Montréal Police 32388 - Période du 1 er aout 2015 au 31 juillet 2016 RENSEIGNEMENTS

Plus en détail

FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS

FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS Ministère de la Santé et des Soins de longue durée La présente feuille de renseignements fournit de l information de base aux fournisseurs de services de santé ainsi qu au grand

Plus en détail

MISE À JOUR DU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO

MISE À JOUR DU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO MISE À JOUR DU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO Pour présenter une demande afin de mettre à jour vos renseignements personnels dans le Registre permanent des électeurs de l Ontario, par exemple

Plus en détail

International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux

International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux Rév. 1101 International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux Demande de mise à jour le rapport d'évaluation / ajouter des services

Plus en détail

Méthode de présentation des demandes de règlement en vertu de l assurance-crédit

Méthode de présentation des demandes de règlement en vertu de l assurance-crédit Méthode de présentation des demandes de règlement en vertu de l assurance-crédit Notre objectif est de veiller à ce que vous receviez le meilleur service et toute l attention désirée durant le processus

Plus en détail

Demande de règlement Maladies graves

Demande de règlement Maladies graves Demande de règlement Maladies graves Déclaration de l assuré La demande doit être soumise à l assureur dans les 90 jours suivant le diagnostic. Nom de l assuré : No de police : de naissance : No d assurance

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance-vie pour marge de crédit ou prêt personnel Assurance-crédit Contrats n os 51007 et/ou 21559

Demande de règlement au titre de l assurance-vie pour marge de crédit ou prêt personnel Assurance-crédit Contrats n os 51007 et/ou 21559 Demande de règlement au titre de l assurance-vie Représentant de BMO Banque de Montréal : (en caractères d imprimerie) Prénom (en caractères d imprimerie) Timbre de la succursale domiciliataire Signature

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Association québécoise des informaticiennes et informaticiens indépendants

Plus en détail

Demande d Inscription Initiale

Demande d Inscription Initiale Demande d Inscription Initiale ATTENDEZ D AVOIR TOUTE LA DOCUMENTATION REQUISE AVANT DE REMPLIR CE FORMULAIRE. Documents requis : Il incombe aux candidats de s assurer que leur relevé de notes est envoyé

Plus en détail

PARTIE A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Vous devez répondre à toutes les questions.

PARTIE A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Vous devez répondre à toutes les questions. Page 1 de 2 Formulaire de demande de pardon PARTIE A : RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Vous devez répondre à toutes les questions. 1. Quel est votre nom légal au complet? (Vous devez aussi indiquer votre nom

Plus en détail

Assistance voyage Plus. Bien connaître vos protections

Assistance voyage Plus. Bien connaître vos protections Assistance voyage Plus Bien connaître vos protections Table des matières 01 Vous planifiez un voyage? 02 Comment pouvons-nous vous aider? 05 Avant de partir? Assistance voyage d urgence partout dans le

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Association québécoise des informaticiennes et informaticiens indépendants

Plus en détail

International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux

International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux Efficacité Exactitude Fiabilité ICAS fournit les types de rapport d évaluation

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder le document sur votre ordinateur avant de compléter le formulaire électronique. PROPOSITION D ASSURANCE Association québécoise des informaticiennes et informaticiens indépendants

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904

Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904 Représentant de BMO Banque de Montréal : Demande de règlement au titre de l assurance contre les maladies graves pour marge de crédit Assurance-crédit Contrat n o 57904 Prénom Nom de famille Timbre de

Plus en détail

Programme de remboursement des dépenses des transplantés (PRDT)

Programme de remboursement des dépenses des transplantés (PRDT) Réseau Trillium pour le don de vie 157, rue Adelaide Ouest, # 606 Toronto (Ontario) M5H 4E7 Tél. : 416-619-2342 ou 1-888-977-3563 Courriel : TPER@giftoflife.on.ca Programme de remboursement des dépenses

Plus en détail

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès

Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès Marche à suivre pour une demande de règlement en cas de décès Directives pour le demandeur 1. Veuillez remplir la Déclaration du demandeur pour l'assurance créance collective en cas de décès. N'oubliez

Plus en détail

PROPOSITION D ASSURANCE

PROPOSITION D ASSURANCE Vous devez sauvegarder ce formulaire électronique dans votre ordinateur avant de le remplir. PROPOSITION D ASSURANCE PMI-Montréal Police 32390 - Période du 1 er aout 2015 au 31 juillet 2016 RENSEIGNEMENTS

Plus en détail

Identification des titulaires de contrats d assurance individuelle

Identification des titulaires de contrats d assurance individuelle Envoyer à : Financière Manuvie, Assurance individuelle 500 King Street North P.O. Box 1669 Waterloo (Ontario) N2J 4Z6 Télécopieur 1 877 763-8834 1 Renseignements généraux 2a Particuliers ou propriétaires

Plus en détail

Je, soussigné, demande la transformation de mon certifi cat d'assurance vie collective, numéro de police :

Je, soussigné, demande la transformation de mon certifi cat d'assurance vie collective, numéro de police : Proposition de transformation d'assurance vie collective Détails de l'assurance collective Je, soussigné, demande la transformation de mon certifi cat d'assurance vie collective, numéro de police : Numéro

Plus en détail

Désignation de bénéficiaires et instructions de paiement pour Synergie

Désignation de bénéficiaires et instructions de paiement pour Synergie Envoyer le présent formulaire dûment rempli à la Financière Manuvie à l adresse suivante : Au Québec Assurance individuelle 2000, rue Mansfield, bureau 1310 Montréal (Québec) H3A 3A1 provinces Assurance

Plus en détail

Programme Connection Nouveau-Brunswick Assurance-Emploi (NB-AE)

Programme Connection Nouveau-Brunswick Assurance-Emploi (NB-AE) Programme Connection Nouveau-Brunswick Assurance-Emploi (NB-AE) Liste de vérification pour les demandes Veuillez utiliser la présente liste de vérification pour vous assurer que votre demande comprend

Plus en détail

LISTE DE CONTRÔLE DES DOCUMENTS DEMANDE DE CHANGEMENT DE NOM

LISTE DE CONTRÔLE DES DOCUMENTS DEMANDE DE CHANGEMENT DE NOM LISTE DE CONTRÔLE DES DOCUMENTS DEMANDE DE CHANGEMENT DE NOM Vous devez nous faire parvenir les documents suivants avec votre formulaire de demande. Il y aura des retards dans le processus de traitement

Plus en détail

Demande de règlement au titre de l assurance-vie hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007

Demande de règlement au titre de l assurance-vie hypothécaire Assurance-crédit Contrat n o 51007 Assurance-crédit Contrat n o 51007 Représentant de BMO Banque de Montréal Nom de famille (en caractères d imprimerie) Prénom (en caractères d imprimerie) Timbre de la succursale domiciliataire Signature

Plus en détail

Formulaire de Notification

Formulaire de Notification Formulaire de Notification Référence de notification de la réclamation : Informations personnelles : Nom : Type de réclamation : Date : Adresse : (Réservé au bureau) Numéro de contact : Adresse électronique

Plus en détail

GARANTIES D ASSURANCE COLLECTIVE (ADMISSIBILITÉ)

GARANTIES D ASSURANCE COLLECTIVE (ADMISSIBILITÉ) GARANTIES D ASSURANCE COLLECTIVE (ADMISSIBILITÉ) Afin de participer à nos régimes d assurance, vous devez être un membre d ERO/RTO qui réside au Canada de façon permanente et assuré au titre d'un régime

Plus en détail

PG-10 DÉPENSES DU CONSEIL, DES COMITÉS ET D AUTRES BÉNÉVOLES

PG-10 DÉPENSES DU CONSEIL, DES COMITÉS ET D AUTRES BÉNÉVOLES PG-10 DÉPENSES DU CONSEIL, DES COMITÉS ET D AUTRES BÉNÉVOLES Type de politique : Processus de gouvernance Les membres du conseil et des comités, ainsi que d autres bénévoles, sont autorisés à engager des

Plus en détail

DEMANDE D ADMISSIBILITÉ EN VERTU DE L ARRANGEMENT EN VUE DE LA RECONNAISSANCE MUTUELLE DES QUALIFICATIONS PROFESSIONNELLES -

DEMANDE D ADMISSIBILITÉ EN VERTU DE L ARRANGEMENT EN VUE DE LA RECONNAISSANCE MUTUELLE DES QUALIFICATIONS PROFESSIONNELLES - 5, Place Marie, bureau 800, Montréal (Québec) H3B 2G2 T. 514 288.3256 1 800 363.4688 Télec. 514 843.8375 www.cpaquebec.ca DOCUMENT A DEMANDE D ADMISSIBILITÉ EN VERTU DE L ARRANGEMENT EN VUE DE LA RECONNAISSANCE

Plus en détail

AJOUT DE NOM AU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO

AJOUT DE NOM AU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO AJOUT DE NOM AU REGISTRE PERMANENT DES ÉLECTEURS DE L ONTARIO Pour présenter une demande personnelle afin de faire ajouter votre nom au Registre permanent des électeurs de l Ontario, veuillez remplir le

Plus en détail

Demande de règlement assurance vie - Directives

Demande de règlement assurance vie - Directives Demande de règlement assurance vie - Directives **Afin d éviter des retards inutiles dans le traitement de cette demande, veuillez lire attentivement les directives. Pour une réclamation d assurance-vie

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE

DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR MALADIE GRAVE Demande de règlement pour maladie grave - Directives Preneur (employeur ou administrateur du régime) Veuillez remplir la Déclaration du preneur, en prenant soin

Plus en détail

D ATTESTATION D EMPLOI (3 ANS)

D ATTESTATION D EMPLOI (3 ANS) SERVICES EN LIGNE Au lieu de remplir ce formulaire, vous pouvez maintenant faire votre demande en utilisant les services en ligne accessibles sur notre site Web au www.lautorite.qc.ca/fr/sel.html. À qui

Plus en détail

IMMIGRATION Canada. Visa de résident temporaire. Directives du bureau des visas de Rabat. Table des matières IMM 5886 F (05-2016)

IMMIGRATION Canada. Visa de résident temporaire. Directives du bureau des visas de Rabat. Table des matières IMM 5886 F (05-2016) IMMIGRATION Canada Table des matières Liste de contrôle Visa de Résident Temporaire Formulaire Supplémentaire - Renseignements d'antécédents de voyage Visa de résident temporaire Directives du bureau des

Plus en détail

Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié

Service d orientation anticipée. Déclaration du salarié Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Service d orientation anticipée Déclaration du salarié Les formulaires ci-après doivent être présentés dans les dix jours ouvrables suivant le début

Plus en détail

Partie F Liste de vérification Veuillez vous assurer que tous les éléments énumérés dans la liste sont bien inclus dans la demande.

Partie F Liste de vérification Veuillez vous assurer que tous les éléments énumérés dans la liste sont bien inclus dans la demande. Ministère de l'environnement Instructions pour remplir un formulaire de demande de certificat d exploitant de sous-réseau d eau limité À LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE ET DE L ENVOYER

Plus en détail

Je, soussigné, demande la transformation de mon certifi cat d'assurance maladies graves collective. Nom : Sexe : H F.

Je, soussigné, demande la transformation de mon certifi cat d'assurance maladies graves collective. Nom : Sexe : H F. Proposition de transformation d'assurance maladies graves collective Détails de l'assurance collective Je, soussigné, demande la transformation de mon certifi cat d'assurance maladies graves collective

Plus en détail

Victime d un accident causé par une autre personne : il faut le déclarer à l Assurance Maladie

Victime d un accident causé par une autre personne : il faut le déclarer à l Assurance Maladie Victime d un accident causé par une autre personne : il faut le déclarer à l Assurance Maladie dossier de presse Contact presse CNAMTS : Sandra Garnier 01 72 60 15 91 sandra.garnier@cnamts.fr Paris, le

Plus en détail

Formulaire de consentement et conditions d utilisation pour les ressortissants utilisant les services de

Formulaire de consentement et conditions d utilisation pour les ressortissants utilisant les services de Partnering Governments. Providing Solutions. Formulaire de consentement et conditions d utilisation pour les ressortissants utilisant les services de 1. Service CRDV VFS Global Services France VFS Global

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Frais médicaux - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Frais médicaux - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Frais médicaux - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale

Plus en détail

DEMANDE DU CLIENT FICHE D INFORMATION PARTENARIAT POUR LA CRÉATION D EMPLOIS SUBVENTIONS SALARIALES CIBLÉES

DEMANDE DU CLIENT FICHE D INFORMATION PARTENARIAT POUR LA CRÉATION D EMPLOIS SUBVENTIONS SALARIALES CIBLÉES DEMANDE DU CLIENT FICHE D INFORMATION PARTENARIAT POUR LA CRÉATION D EMPLOIS SUBVENTIONS SALARIALES CIBLÉES Ce formulaire de demande s adresse aux travailleurs admissibles sans emploi qui ont de la difficulté

Plus en détail

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable

Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux. Autorisation préalable Information sur les programmes d autorisation préalable, de pharmacie désignée et de gestion des dossiers médicaux La présente feuille de renseignements vise à fournir de l information sur le processus

Plus en détail

Formulaire de notification

Formulaire de notification Formulaire de notification Référence de notification de la réclamation : (Réservé au bureau) Informations personnelles : Nom : Type de réclamation : Date : Adresse : Numéro de contact : Adresse électronique

Plus en détail

STRATÉGIE DE LA JUSTICE APPLICABLE AUX AUTOCHTONES FONDS DE RENFORCEMENT DES CAPACITÉS. Formulaire de demande de financement

STRATÉGIE DE LA JUSTICE APPLICABLE AUX AUTOCHTONES FONDS DE RENFORCEMENT DES CAPACITÉS. Formulaire de demande de financement STRATÉGIE DE LA JUSTICE APPLICABLE AUX AUTOCHTONES FONDS DE RENFORCEMENT DES CAPACITÉS Formulaire de demande de financement Le Fonds de renforcement des capacités de la Stratégie de la justice applicable

Plus en détail

Diplôme d études supérieures spécialisées en finance d entreprise (3116) Demande d admission Dossier d informations complémentaires

Diplôme d études supérieures spécialisées en finance d entreprise (3116) Demande d admission Dossier d informations complémentaires Diplôme d études supérieures spécialisées en finance d entreprise (3116) Demande d admission Dossier d informations complémentaires La demande d admission comprend deux formulaires : Le Formulaire d admission

Plus en détail

Demande de soutien de l emploi

Demande de soutien de l emploi Ministère des Services sociaux et communautaires Demande de soutien de l emploi Veuillez écrire en lettres moulées : Programme ontarien de soutien aux personnes handicapées Soutien de l emploi N o de dossier

Plus en détail

LISTE DE CONTRÔLE DU FONDS D AIDE AUX ENTREPRISES DE MUSIQUE

LISTE DE CONTRÔLE DU FONDS D AIDE AUX ENTREPRISES DE MUSIQUE LISTE DE CONTRÔLE DU FONDS D AIDE AUX ENTREPRISES DE MUSIQUE Veuillez joindre les documents énumérés ci-dessous au formulaire de demande. Le fait de ne pas inclure tous les renseignements demandés pourrait

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Franchise du véhicule de location - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS FORMULAIRE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Nom: Date: S.V.P., joignez votre curriculum vitae. S.V.P., envoyez le formulaire rempli et signé à l attention de: Marcello s Market & Deli Inc. 41-2450 Lancaster

Plus en détail

CHINE. Vous avez besoin d un visa d entrée pour vous rendre en Chine si vous êtes citoyen français. Pour les autres nationalités nous consulter.

CHINE. Vous avez besoin d un visa d entrée pour vous rendre en Chine si vous êtes citoyen français. Pour les autres nationalités nous consulter. CHINE Vous avez besoin d un visa d entrée pour vous rendre en Chine si vous êtes citoyen français. Pour les autres nationalités nous consulter. Formalités à connaître : Pièce d identité : Passeport Validité

Plus en détail

Formulaire de demande et de consentement du programme de paiement par mensualités de la franchise du Régime d assurance-médicaments

Formulaire de demande et de consentement du programme de paiement par mensualités de la franchise du Régime d assurance-médicaments Santé Manitoba Formulaire de demande et de consentement du programme de paiement par mensualités de la franchise du Régime d assurance-médicaments Le Programme de paiement par mensualités de la franchise

Plus en détail

Autres renseignements au sujet de la désignation de bénéficiaire

Autres renseignements au sujet de la désignation de bénéficiaire Désignation de bénéficiaire Un participant qui souhaite désigner un ou plusieurs bénéficiaires peut le faire en indiquant sur le formulaire «Désignation ou changement de bénéficiaire» le nom au complet

Plus en détail

Northern Trust Company, Canada

Northern Trust Company, Canada Northern Trust Company, Canada Foire aux questions : Adresse : Question : Comment dois-je procéder pour effectuer un changement d adresse? Réponse : Veuillez compléter et signer notre formulaire de changement

Plus en détail

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE

DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE DEMANDE DE RÈGLEMENT ASSURANCE VIE Demande de règlement assurance vie - Directives 1. Pour une demande d assurance vie : Le bénéficiaire (demandeur) doit remplir le formulaire Déclaration du bénéficiaire

Plus en détail

RÉCLAMATION DE BAGAGES PERDUS / ENDOMMAGÉS

RÉCLAMATION DE BAGAGES PERDUS / ENDOMMAGÉS RÉCLAMATION DE BAGAGES PERDUS / ENDOMMAGÉS VOUS DEVEZ SOUMETTRE VOTRE RÉCLAMATION DANS LES 90 JOURS SUIVANT L INCIDENT. Étape 1 : Étape 2 : Remplir et signer le formulaire joint. Veuillez fournir les documents

Plus en détail

BOURSES D ÉTUDES DE LA SOCIÉTÉ D ÉNERGIE DU YUKON BOURSE D ÉTUDES GÉNÉRALES

BOURSES D ÉTUDES DE LA SOCIÉTÉ D ÉNERGIE DU YUKON BOURSE D ÉTUDES GÉNÉRALES BOURSES D ÉTUDES DE LA SOCIÉTÉ D ÉNERGIE DU YUKON BOURSE D ÉTUDES GÉNÉRALES Bourses d études annuelles de 2 000 $ offertes à deux étudiants 1 entamant leur première année d études postsecondaires. Bourses

Plus en détail

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié

Assurance invalidité de courte durée. Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Guide du salarié Assurance invalidité de courte durée Le présent guide contient les formulaires à remplir pour demander des prestations d invalidité et certains renseignements

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Retard des bagages - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Retard des bagages - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Retard des bagages - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge Claims Department Boulevard de la

Plus en détail

Directives pour préparer et soumettre la Formule de l Appelant (A1- avant le projet de loi 51)

Directives pour préparer et soumettre la Formule de l Appelant (A1- avant le projet de loi 51) Tribunaux de l environnement et de l'aménagement du territoire Ontario Commission des affaires municipales de L Ontario 655 rue Bay, suite 1500 Toronto ON M5G 1E5 Téléphone: Sans Frais: Télécopieur: Site

Plus en détail

Objet : Trousse de renseignements sur le Programme d alternance travail-études pour l année scolaire 2015-2016

Objet : Trousse de renseignements sur le Programme d alternance travail-études pour l année scolaire 2015-2016 Division du Bureau de l éducation française Édifice Robert-Fletcher 1181, avenue Portage, salle 509, Winnipeg (Manitoba) Canada R3G 0T3 Téléphone : 204 945-6916 télécopie : 204 945-1625 évaluation télécopie

Plus en détail

Demande pour le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons

Demande pour le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons Demande pour le Programme de soutien au démarrage d entreprises pour les compagnons Section A : Renseignements personnels et commerciaux Numéro de référence : AVIS SUR LA PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE La

Plus en détail

Demande d inscription de site hôte 2015

Demande d inscription de site hôte 2015 Demande d inscription de site hôte 2015 Merci de votre intérêt pour l organisation d un événement Vert la guérison présenté par Subaru à votre club de golf. Golf Canada et la Fondation du cancer du sein

Plus en détail

Procédure pour transformer l assurance invalidité de longue durée collective

Procédure pour transformer l assurance invalidité de longue durée collective Demande de transformation Assurance invalidité de longue durée collective Vous n êtes pas admissible à la transformation de votre assurance invalidité de longue durée collective (ILD) si : vous avez atteint

Plus en détail

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE ET DESCRIPTION DU POSTE

DEMANDE DE RÉCLAMATION D'INVALIDITÉ DE LONGUE DURÉE ET DESCRIPTION DU POSTE (À remplir par l'employée ou l'employé invalide.) Le présent formulaire vise à nous permettre de traiter votre demande de réclamation le plus rapidement possible et de nous aider à évaluer la possibilité

Plus en détail

Formulaire de présélection des fournisseurs/sous-traitants

Formulaire de présélection des fournisseurs/sous-traitants Nous vous remercions de votre intérêt en tant que fournisseur potentiel d'. Afin de mieux connaître votre entreprise et de favoriser l'instauration de bons rapports avec vous, nous vous demandons de bien

Plus en détail

Produits d assurances réservés aux membres de l ALPA. Régimes d assurance-vie facultative de l ALPA Canada

Produits d assurances réservés aux membres de l ALPA. Régimes d assurance-vie facultative de l ALPA Canada Protéger vos proches Produits d assurances réservés aux membres de l ALPA Régime 2015 Régimes d assurance-vie facultative de l ALPA Canada Offerts par Co-operators, compagnie d assurance-vie Régimes d

Plus en détail

Tél. ( ) Téléc. ( ) Courriel Profession

Tél. ( ) Téléc. ( ) Courriel Profession Formulaire Méd.A 2016 FORMULAIRE DE DEMANDE aux fins de l obtention du titre de MÉDIATEUR AGRÉÉ Veuillez prendre note des éléments suivants : Vous devez être membre en règle auprès d une section régionale

Plus en détail

Accord Canada/ Trinité et Tobago

Accord Canada/ Trinité et Tobago Accord Canada/ Trinité et Tobago Demande de prestations de Trinité Voici des renseignements importants dont vous devez tenir compte au moment de remplir votre demande. Veuillez vous assurer de signer la

Plus en détail

REGIME D'ASSURANCE SANTE (ADMISSIBILITE)

REGIME D'ASSURANCE SANTE (ADMISSIBILITE) REGIME D'ASSURANCE SANTE (ADMISSIBILITE) Afin de participer à nos régimes d assurance, vous devez être un membre d ERO/RTO qui réside au Canada de façon permanente. Les tableaux suivants démontrent qui

Plus en détail

Qui présente le formulaire?

Qui présente le formulaire? Comment remplir et présenter un formulaire de demande de règlement au titre du RAMU Il faut remplir un formulaire de demande de règlement chaque fois que vous allez chez le médecin ou tout autre fournisseur

Plus en détail

DEMANDE DE DÉLIVRANCE DE PERMIS

DEMANDE DE DÉLIVRANCE DE PERMIS Formulaire mis à jour 20160307 DEMANDE DE DÉLIVRANCE DE PERMIS AGENCE IMMOBILIÈRE OU HYPOTHÉCAIRE PERSONNE PHYSIQUE IMPORTANT Une demande de permis ne peut être considérée reçue qu à compter du moment

Plus en détail

TRANSFERT D UNE CARTE VISA MD BLC

TRANSFERT D UNE CARTE VISA MD BLC TRANSFERT D UNE CARTE VISA MD BLC Montant additionnel ASAP: Non Oui, N o ASAP : VEUILLEZ EPÉDIER CE FORMULAIRE, PAR COURRIER INTERNE, AU SERVICE DES CARTES DE CRÉDIT (934) CARTE DÉTENUE PAR LE CLIENT CARTE

Plus en détail

Document médical À remplir par un professionnel de la santé. Le règlement oblige que tous les champs soient remplis sauf lorsqu indiqué autrement.

Document médical À remplir par un professionnel de la santé. Le règlement oblige que tous les champs soient remplis sauf lorsqu indiqué autrement. Document médical À remplir par un professionnel de la santé. Le règlement oblige que tous les champs soient remplis sauf lorsqu indiqué autrement. Informations du patient Les informations doivent correspondre

Plus en détail

ACCÈS DE L AGENT FINANCIER DU CANDIDAT À L INVESTITURE AUX SERVICES BANCAIRES

ACCÈS DE L AGENT FINANCIER DU CANDIDAT À L INVESTITURE AUX SERVICES BANCAIRES ACCÈS DE L AGENT FINANCIER DU CANDIDAT À L INVESTITURE AUX SERVICES BANCAIRES Afin de faciliter l accès de l agent financier du candidat à l investiture aux services bancaires, Élections Canada offre le

Plus en détail

Établir son identité

Établir son identité Établir son identité Documents nécessaires pour obtenir : un permis de conduire du Manitoba un permis de conduire Plus du Manitoba une carte d identité du Manitoba une carte d identité Plus du Manitoba

Plus en détail

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES

ARGENTA BANQUE D EPARGNE SA Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) Numéro de police 2.040.147 INFORMATIONS GENERALES Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 7) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

SECTION 1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR LE DEMANDEUR USAGE INTERNE SEULEMENT

SECTION 1 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX SUR LE DEMANDEUR USAGE INTERNE SEULEMENT Ce formulaire doit être utilisé pour faire une demande de financement au Agence canadienne de développement économique du Nord (CanNor) au titre du Programme d investissements ciblés, du Fonds pour l innovation

Plus en détail

International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux

International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux International Credential Assessment Service of Canada Service canadien d'évaluation de documents scolaires internationaux Current Accurate Dependable Demande de mise à jour d un rapport d évaluation antérieur

Plus en détail

Exercice en Société DÉCLARATION DE MODIFICATION EN COURS D ANNÉE

Exercice en Société DÉCLARATION DE MODIFICATION EN COURS D ANNÉE DÉCLARATION ANNUELLE Exercice en Société DÉCLARATION ANNUELLE DÉCLARATION DE MODIFICATION EN COURS D ANNÉE En cas de modification(s) depuis votre Déclaration sous serment, veuillez nous en informer dans

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Revalorisation de tickets - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited,

Plus en détail

Formule attestant la réclamation de pension relative au Plan d annuité de retraite d Eaton («PARE»)

Formule attestant la réclamation de pension relative au Plan d annuité de retraite d Eaton («PARE») Formule attestant la réclamation de pension relative au Plan d annuité de retraite d Eaton («PARE») Prière de lire attentivement le Guide pour remplir la Formule attestant la réclamation de pension («Guide»)

Plus en détail

Régime de soins de santé de la fonction publique

Régime de soins de santé de la fonction publique Régime de soins de santé de la fonction publique Effectuer l adhésion préalable Table des matières Introduction... i Ayez les renseignements suivants à portée de la main... 1 Protection de vos renseignements

Plus en détail

Droit de transformation de votre assurance collective

Droit de transformation de votre assurance collective Droit de transformation de votre assurance collective ASSURANCE COLLECTIVE Votre assurance vie collective pourrait être résiliée ou réduite lors de la cessation de votre emploi, à votre retraite ou lorsque

Plus en détail

CHANGEMENTS AU DOSSIER

CHANGEMENTS AU DOSSIER Services en ligne Vous pouvez nous envoyer ce formulaire en utilisant les services en ligne accessibles sur notre site Web au http://www.lautorite.qc.ca/fr/services-en-ligne-pro.html. Choisissez l onglet

Plus en détail

Avez-vous joint les documents suivants? Une copie de votre déclaration de revenus provinciale 2 parents ou conjoints Avis de cotisation.

Avez-vous joint les documents suivants? Une copie de votre déclaration de revenus provinciale 2 parents ou conjoints Avis de cotisation. Chers parents, Veuillez prendre note qu afin d être équitable pour tous le comité d attribution considérera uniquement les formulaires dûment complétés auxquels les photocopies de tous les documents requis

Plus en détail

BANQUE DE LUXEMBOURG Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES

BANQUE DE LUXEMBOURG Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L2.040.140 INFORMATIONS GENERALES Extension garantie constructeur - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe

Plus en détail

DEMANDE AU TITRE DU PROCESSUS D ENTENTE À TERME FIXE (Écrire en lettres moulées si vous remplissez le formulaire sur papier)

DEMANDE AU TITRE DU PROCESSUS D ENTENTE À TERME FIXE (Écrire en lettres moulées si vous remplissez le formulaire sur papier) DEMANDE AU TITRE DU PROCESSUS D ENTENTE À TERME FIXE (Écrire en lettres moulées si vous remplissez le formulaire sur papier) PARTIE I DEMANDE EN RÉPONSE À L AVIS DE POSSIBILITÉ D ENTENTE À TERME FIXE SUIVANT

Plus en détail

DIRECTIVES. 2. Vous devez joindre au présent formulaire les documents originaux ou des copies certifiées conformes à l original suivants :

DIRECTIVES. 2. Vous devez joindre au présent formulaire les documents originaux ou des copies certifiées conformes à l original suivants : DEMANDE DE RECONNAISSANCE D UN DIPLÔME OU D UNE FORMATION EN VUE DE L EXERCICE DE LA PHARMACIE AU QUÉBEC DIRECTIVES 1. Veuillez écrire en lettres moulées de façon lisible. Le présent document doit être

Plus en détail

DIRECTIVES POUR PRÉSENTER UNE DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR INVALIDITÉ, MALADIE TERMINALE, HOSPITALISATION, MALADIE GRAVE ET MUTILATION

DIRECTIVES POUR PRÉSENTER UNE DEMANDE DE RÈGLEMENT POUR INVALIDITÉ, MALADIE TERMINALE, HOSPITALISATION, MALADIE GRAVE ET MUTILATION AVIS IMPORTANT VEUILLEZ LIRE ATTENTIVEMENT AVANT DE REMPLIR VOTRE DEMANDE DE RÈGLEMENT Assurez-vous que toutes les sections requises sont dûment remplies et que la documentation nécessaire est annexée.

Plus en détail

DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS

DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS Envoyer à : Caisse suisse de compensation Case postale 3100 CH-1211 Genève 2 Ou autre caisse compétente Reçu le (ne pas remplir) DEMANDE DE REMBOURSEMENT DES COTISATIONS AVS 1. Données concernant la personne

Plus en détail

INFORMATION CLIENT PARTICULIER 2013

INFORMATION CLIENT PARTICULIER 2013 INFORMATION CLIENT PARTICULIER 2013 Comment compléter le nouveau formulaire (version juin 2013) ENTÊTE DU FORMULAIRE o Nouveau client Pour les nouveaux clients o Mise à jour (remplir sections 6 et 9 :

Plus en détail

Comment remplir la Demande d ouverture d un compte Avantage d entreprise

Comment remplir la Demande d ouverture d un compte Avantage d entreprise Comment remplir la Demande d ouverture d un compte Avantage d entreprise Lisez la page couverture attentivement; vous y trouverez les principales étapes à suivre et des conseils pour éviter des retards

Plus en détail