RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ

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1 RENSEIGNEMENTS IMPORTANTS AU SUJET DE VOTRE FORMULAIRE DE DEMANDE D INDEMNITÉ Le formulaire de demande d indemnité ci-joint doit être rempli entièrement, signé et retourné à notre bureau aussitôt que possible. La réception de vos formulaires dûment complétés nous permettra de commencer l évaluation de votre demande d indemnité. COMMENT REMPLIR VOTRE DEMANDE D INDEMNITÉ D ASSURANCE HOSPITALISATION ET MÉDICALE D URGENCE POUR LES CANADIENS SECTION A - RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR Cette section nous permet de vérifier les renseignements concernant le demandeur et le contrat d assurance. Si vous avez déjà contacté ACM au sujet de votre demande d indemnité, une grande partie de cette section sera déjà remplie. Au besoin, veuillez corriger les champs erronés afin de mettre à jour nos registres. Section sur la date de départ Cette section doit être remplie afin de nous assurer que votre voyage et vos frais médicaux d urgence étaient à l intérieur de la durée en vigueur du contrat d assurance. Si vous avez un régime de contrat annuel, vous devez inclure la preuve du départ de votre province de résidence. Le genre de preuve dépend du déplacement effectué, par avion ou en automobile. Les documents ci-après énumérés sont acceptés comme preuves de départ : Billets d avion/cartes d embarquement Itinéraire de voyage Reçus originaux pour l essence Reçus orignaux pour les nuitées à l hôtel Reçus originaux pour les repas Reçus pour les routes à péage SECTION B - AUTRE PROTECTION D ASSURANCE MÉDICALE D URGENCE Cette section nous permet de coordonner des paiements médicaux avec tous les autres régimes d assurance que vous pouvez détenir en plus de ce régime. Remplissez la Section B si vous avez une autre assurance voyage pour l extérieur de la province, comme un contrat de groupe lié au travail ou une protection en vertu d une carte de crédit. Si vous ne détenez pas d autres assurances, veuillez le mentionner en sélectionnant l option «Je n ai pas d autre protection d assurance médicale pour l extérieur de la province.» SECTION C - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX Cette section fournit un aperçu de la situation médicale qui est survenue et nous permet de valider les renseignements déjà au dossier lorsque la demande a été déposée initialement. Si vous étiez blessé, complétez la section Blessure. Si vous étiez malade, complétez la section Maladie. SECTION D - CERTIFICATION ET AUTORISATION Cette section doit être dûment remplie pour obtenir le paiement de votre demande d indemnité. L exécution certifie que les renseignements fournis relativement à cette demande sont complets, véridiques et exacts. La signature du présent formulaire nous donne accès à vos renseignements médicaux personnels entourant la demande d indemnité. Le cas échéant, cela nous permet d obtenir vos antécédents médicaux de vos prestataires de soins au Canada de façon à vérifier les conditions d admissibilité et de stabilité énoncées au contrat d assurance.

2 (suite) FORMULAIRE D AUTORISATION DU RÉGIME PROVINCIAL D ASSURANCE SANTÉ Cette section nous permet de soumettre à votre régime provincial de santé ou à tout autre régime d assurance les frais médicaux admissibles payés par ACM pour vous. Les résidents de la Colombie-Britannique doivent également remplir l Annexe A qui accompagne ces formulaires. PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE Pour traiter votre demande, les documents suivants doivent accompagner vos formulaires (ne pas les agrafer ensemble) : Si vous avez déjà acquitté des frais, veuillez fournir une preuve de paiement en nous envoyant les originaux des reçus et des factures. Veuillez remplir la feuille de dépenses ci-annexée. Veuillez noter que les reçus de caisse, de cartes de crédit ou de débit ne constituent pas des preuves admissibles. POUR LES ORDONNANCES : les reçus officiels de la pharmacie sont obligatoires et doivent contenir le nom du patient, la date du service, le nom du médicament et la quantité fournie. Tous les dossiers, documents et certificats médicaux fournis lors du traitement. Ce qui inclut un diagnostic, une liste de médicaments prescrits et le genre de traitement reçu. Par ex., une copie du rapport de l urgence, des documents cliniques ou une lettre écrite du médecin traitant. Si vous étiez hospitalisé, vous devez nous fournir une copie de votre dossier médical de l établissement de santé qui vous a traité. Veuillez nous transmettre également tout autre renseignement pertinent à votre demande. PRÉSENTATION DE VOTRE DEMANDE D INDEMNITÉ Par la poste : Tous les formulaires originaux accompagnés des documents ci-dessus mentionnés peuvent être envoyés à notre bureau des demandes d indemnité aux adresses suivantes : Adresse postale pour le Canada Active Care Management C.P Succursale A Windsor (Ontario) N9A 6P8 Adresse postale pour les États-Unis Active Care Management 535 Griswold Ave Suite Detroit, MI, USA Veuillez conserver des copies de tous les formulaires originaux de demande, les reçus et la documentation à l appui. ACM se réserve le droit d exiger les documents originaux au besoin aux fins de statuer sur votre demande. Si vous déposez une demande pour des raisons médicales ou pour des frais médicaux, veuillez transmettre par envoi postal toute la documentation originale à ACM.

3 SECTION A RENSEIGNEMENTS SUR LE DEMANDEUR Nom du demandeur (Nom, Prénom, Initiale) de naissance N de police Sexe Homme Femme Adresse domiciliaire Ville Province Code postal Courriel Destination de départ SECTION B AUTRES MÉDICALE D URGENCE ASSURANCES EN VIGUEUR N de télécopieur de retour Est-ce que vous et/ou votre conjoint ou vos enfants bénéficiez d une autre couverture d assurance soins médicaux d urgence? (Cochez toutes les cases pertinentes.) Employeur Régime des retraités Assurance auto/habitation Autre Je n ai pas d autre assurance qui couvre les soins médicaux à l extérieur de ma province de résidence. Régime Votre employeur Nom de la société d assurance N du contrat collectif N de participant Employeur du conjoint Nom du conjoint (nom de famille et prénom): Régime des retraités Autre couverture Signature du titulaire de l autre couverture de naissance Une couverture d assurance voyage à l'extérieur de votre province de résidence vous est-elle offerte par une carte de crédit? Dans l affirmative, fournissez les renseignements demandés ci-dessous : Nom de la banque émettrice de la carte de crédit: Nom du titulaire de la carte N de la carte de crédit d expiration Signature du titulaire de la carte (s il ne s agit pas de l assuré) MM AAAA Signed La présente demande de règlement est-elle liée à un accident automobile? Nom de l assureur automobile N de police Adresse Ville Province Code postal ACM met tout en œuvre pour protéger les renseignements personnels qu elle recueille, utilise et communique et pour en assurer la confidentialité. Vos renseignements personnels ne seront utilisés qu aux fins requises pour vous fournir les services d assurance demandés. Veuillez communiquez avec nous si vous voulez obtenir un exemplaire de la politique de confidentialité d ACM.

4 (suite) SECTION C RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX Veuillez s.v.p. inscrire le nom et numéro de téléphone de votre Médecin Traitant ainsi que tous les Spécialistes consultés. Nom au complet de votre médecin habituel au Canada (Médecin Traitant) Nom au complet du médecin & Spécialité Nom au complet du médecin & Spécialité Avez-vous consulté pour une grossesse? Dans l affirmative, précisez la date prévue de l'accouchement Blessure Une blessure est-elle à l origine de la présente demande de règlement? Brève description de la blessure et diagnostic de blessure Maladie Première apparition des symptômes Nom de médecin traitant Premier traitement Liste des médicaments que vous preniez avant de consulter ce médecin Diagnostic Avez-vous déjà souffert de cette maladie d un problème de santé similaire? Souffrez-vous d une maladie chronique? Décrivez votre maladie / Diagnostic À quelle date? du diagnostic SECTION D ATTESTATION ET AUTORISATION Signature requise ci-dessous. L assureur, ses mandataires et ses administrateurs sont tenus de recueillir et de conserver certains renseignements personnels sur vous et votre état de santé relativement à votre assurance. Ils n utilisent ou ne communiquent ces renseignements que pour administrer votre ou vos polices d assurance, assurer le service à la clientèle, évaluer les demandes de règlement et verser les prestations. J autorise les médecins titulaires d un permis, professionnels de la santé, hôpitaux, cliniques ou autres établissements médicaux ou fournisseurs de soins de santé, assureurs ou réassureurs, le régime provincial d assurance maladie et le ou les employeurs à fournir à Administration des Soins Actifs (ACM) et à ses représentants dont les fonctions touchent à l'administration de la présente demande de règlement, tout renseignement, y compris des données ou dossiers personnels, qu ils possèdent ou dont ils sont au courant et qui portent sur mes antécédents médicaux et traitements. Je donne l autorisation et demande à mon régime provincial d assurance maladie (RPAM) de verser directement à ACM les paiements concernant ma demande de règlement pour les soins médicaux reçus à l extérieur du pays, et par les présentes, je libère le RPAM, une fois que ces paiements seront effectués, de toute autre réclamation ou cause d action relativement à cette demande de règlement. J autorise le RPAM à recueillir directement ou indirectement les renseignements figurant dans la demande de règlement et dans les documents originaux, conformément à la loi sur l'accès à l'information et la protection de la vie privée et à la loi sur l assurance maladie. J autorise ACM à coordonner le versement des prestations avec tout autre assureur qui peut également avoir une obligation à l égard de la présente demande de règlement. Je donne irrévocablement instruction à ACM d effectuer tout paiement, de recevoir tout paiement et de régler en mon nom la présente demande de règlement avec les autres assureurs. Je consens à ce que ACM, les assureurs, leurs mandataires et leurs administrateurs utilisent aux fins susmentionnées mes renseignements personnels, ainsi que les renseignements médicaux qui figurent dans la présente demande de règlement et dans les documents fournis relativement à ma ou à mes polices d'assurance. Une photocopie de la présente autorisation a le même effet et la même valeur que l original. La présente autorisation demeurera valide tant que n est pas fermé le dossier de règlement relatif au présent sinistre, sans toutefois excéder un an à partir de la date de signature ci-dessous. Signature de l assuré (si mineur, signature du parent ou tuteur) Nom du patient/assuré (Nom, Prénom, Initiale) Si vous autoriser que les remboursements soient effectués à l ordre d`une personne autre que vous-même, s.v.p. inscrire le nom du bénéficiaire:

5 Fiche de Dépenses Nom de l assuré: Veuillez énumérer toutes les dépenses payées de votre poche. Noter que votre demande ne sera pas traitée si les documents originaux ne sont pas fournis. Si vous recevez des factures supplémentaires après la soumission de cette fiche de dépenses, veuillez communiquez avec notre bureau avant de faire un paiement. Nom de l Établissement (pharmacie, docteur, etc...) Description de la Dépense (Ordonnance) du Service (mm/jj/aa) Montant payé par l assuré Type de Monnaie Payée (mm/dd/yy) Reçu Attaché (Si non, veuillez expliquer dans la section pour commentaire cidessous) Commentaires (Veuillez utiliser le verso de la page si nécessaire)

6 mcp Section A Réclamation hors province À remplir par la personne assurée ou un parent ou tuteur (Écrire en caractères d imprimerie) Nom de la personne assurée Prénom Initiales Numéro d ass uranc e-maladie Adresse per manente Ville Province / État Code postal Adresse temporaire Ville Province / État Code postal de naissance Année M ois Jour du départ de la provi nce Année Mois Jour Sexe M F Lieu où l es ser vices ont été rendus (Provinc e, Territoire) Raison du s éjour à l ext érieur de la provinc e : Loisirs Section B Medical Care Pl an P.O. Box 5000, 22 High Street Grand F alls-winds or, NL A2A 2Y4 Téléphone : ( 709) Sans frais : Télécopi eur : ( 709) htt p:// a/ mcp Nom à la naissance N om du chef de ménage Relation à la pers onne assurée d arrivée Année Mois J our Déclaration de la personne assurée ou de son parent ou tuteur S agit-il d un déménagement? de retour à la provinc e Année Mois Jour Affaires Ét udes (Nom de l établissement) Autre Je déclare par la présent e, sac hant que cet te déclar ation a l a même valeur que si elle ét ait f aite s ous s erment et en vertu de la Loi sur la preuve au Canada, que les rens eignements ci-dess us sont exacts et que je s uis une personne ass urée du régime d ass uranc e maladie de la provinc e de. À ce titr e je demande que l es honoraires : soient versés au professionnel me s oient remboursés soient versés à un tiers S il y a lieu, tiers : Nom Prénom Initiales Adresse Ville Province / État Code postal Signature de la personne ass urée (Si autre que la personne assurée, pr éciser la relation à la personne assurée) Téléphone (domicile) Téléphone (travail) Section C À remplir par le médecin (Écrire en caractères d imprimerie) Nom du médecin et initiales Spécialité Spécialiste O mni praticien Adresse Ville Province / État Code postal S il y a lieu Anesthésiste Assist ant-chirurgien Ps ychiatre Durée du traitement : Heures Minutes Nom du médecin qui a référé l a personne Servic es rendus : Numéro de la facture au cabinet en service hospitalier à domicile en s er vice externe Si les ser vices hospitaliers ont été utilisés : Nom de l hôpital d admission de sortie Année Mois J our Année Mois Jour Adresse Ville Province / État Code postal (s) des services Mois Année Nature des s ervic es Code d act e Tarif des s ervic es Année Mois J our Diagnostic et r emarques Durée Réservé à l administration Réclamation relative à : un accident de travail une invalidité un accident d automobile une autre responsabilité Remboursement à la pers onne assurée Versement au médecin J accepte comme paiement complet la somm e prévu e par l assurance-ma lad ie de l a perso nne ass urée Signature du médecin D ate Langue de corres pondance Français Anglais **Veuillez fournir la documentation originale.**