Cours de Mme Ollivier. Le

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1 Pharmacologie de la pathologie VIH : Les anti-rétroviraux Rôle infirmier dans la prise en charge du patient sous ARTV : éducation, prévention et gestion des effets secondaires Cours de Mme Ollivier Le Les lymphocytes CD4(T4), Ç clés du système immunitaire sont a principale cible du virus du sida. Leur nbre tend à baisser au fur et à mesure de l infection par le VIH La charge virale(cv) est le reflet de la quantité de virus présent ds l organisme. Elle à mesure que l infect évolue. Les CD4 et la CV sont 2 marqueurs essentiels pour suivre l évolution de l infection C est aussi sur la base des CD4 e de la CV que sont prises les décisions concernant les Ttts : CD4> 350/mm3 : pas Ttt CD4< 350 : Ttt CV > copies / ml : Ttt 2 à 3 ATRV sont tjs associés afin d atteindre les objectifs suivant : de la charge virale CV => indetectable (<40 copies /ml) Restauration de l immunité, donc des CD4 Qualité de vie du patient 1ère mise sous Ttt : délivrée / médecin hospitalier référent Suivi du patient en HJ Renouvellement du Ttt : possibilité par le médecin traitant Certains Ttts ne sont délivrés qu en officine hospitalière 1 L inhibiteur de fusion Empêche le virus de se fixer sur le CD4 et d y entrer (fusionner) 1

2 Un seul médicament dans le commerce : Fuzéon en injection SC, 2 fois/ jour Effets indésirables : douleurs et réactions au point d injection. Changer tous les jours de site d injection. 2 Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse Ils bloquent une étape importante qui a lieu au début du processus de réplication du VIH : ils inhibent l activité de la transcriptase inverse et empêchent la transformation de l ARN viral en ADN pro-viral. Donc, le virus ne peut plus s installer sans le noyau du CD4 et faire partie de son patrimoine génétique. Retrovir (AZT ou ZDV), Truvada, videx viread 3 Les inhibiteur non nucléosidiques de la transcriptase inverse INNTI Associés à d autres ATRV pour être efficaces Ils bloquent eux aussi l activité de la transcriptase inverse, mais ont un mode d action!= de celui des INTI ex : Sustiva (ES : sensation d ivresse, cauchemar, idée suicidaire..) 4 Les inhibiteurs de protéase IP Ils bloquent une étape importante qui à lieu à la fin du processus de réplication du VIH Ils inhibent l action de la protéase, enzyme permettant la transformation de protéines virales immatures en protéines virales matures. Ceci ne permet pas la formation de nouveaux virus qui infecteront des Ç nouvelles ex : Aptivus Crixivan(boire au moins 1,5l d eau car risque lithiase), Invirase 5 Complications des Traitements antirétroviraux et Rôle infirmier 5.1 Effet secondaires des INRT et INNRT L acidose lactique : Apparaît au début du Ttt, rare mais grave Complications potentiellement fatale pour le patient, au début insidieux Touche les mitochondries : centrales énergétiques de la Ç Les manifestations cliniques sont : Fatigue, myopathies, neuropathies périphériques Troubles digestifs 2

3 Intolérance à l effort Retard de croissance chez l enfant des lactates dans le sang => état de choc surveillance biologique (dosage des lactates) + surveillance clinique. Ttt si acidose lactique : perfusion de bicarbonates Ds ts les cas, stop molécules INRT incriminée Manifestations cutanées, réactions d hypersensibilité : (ziagen et trizivir ++) Peau sèche, éruption cutanées, démangeaisons. Certaines sont doses dépendantes et cessent à l arrêt du Ttt Surviennent souvent au cours du 1er mois de Ttt Surveillance de l état cutané, hydrater la eau (crème hydratante, savon surgras). En présence d une véritable allergie, arrêt Ttt sur PM et ré introduit seulement sous surveillance médicale Insuffisance hépatique et pancréatique : Surviennent les 1ères semaines de Ttt, et sont majorées en cas de consommation d alcool (risque de pancréatite). Risque de douleurs abdominales, d ictère... Surveillance biologique amylase hépatique et lipasémie risque d anémie : (rétrovir ++) Anémie sévère et neutropénie 1 à doses dépendantes. Surveillance de la NFS. Parfois Ttt complémentaire d acide folinique Neuropathies périphériques Surviennent surtout à long terme, le plus souvent à doses dépendantes(parfois irréversibles). Manifestations : douleurs musculaires, fourmillements aux extrémités, difficultés à marcher Parfois nécessité de modifier la posologie du Ttt 6 Effets secondaires des IP 6.1 Les lypodystrophies Trouble de la répartition des graisses, (bosse de bison, double menton, gynécomastie, hypertrophie mammaire, bouée autour du ventre...) 1 déficit des neutrophiles(globules blancs) 2 stimule erythropoiese => anti anémiant 3

4 associées le plus souvent à des anomalies métaboliques hypercholestérolémie hyperlipidémie insulino-résistance à prendre en compte dans la prévention de la maladie coronarienne ( ++ du risque d infarctus du myocarde chez les patients sous IP) et diabétique lorsque d autres facteurs de risques sont associées : tabac, alcool, alimentation, sédentarité, HTA... 7 Prévention arrêt du tabac : soutien et prise en charge individualisée Diététique alimentaire : diminuer les sucres rapides, les graisses, privilégier les fibres, préférer les fruits aux pâtisseries, les grillades aux fritures... Contrôle du poids et si surpoids, diminuer l apport calorique Collaboration avec la diététicienne pour bilan alimentaire et éducation Exercice physique régulier au moins 30 mn/jour : marche à pieds, monter les escaliers au lieu de prendre l ascenseur, descendre du bus un arrêt plus tôt... bilan lipidique tous les 6 mois Contrôle de la TA régulier Ttt de la TA régulier Ttt de l HTA, Ttt contre le cholestérol, contre le diabète au cas par cas 7.1 Les lipoatrophies Fontes de la graisse sous-cutanée : joues creuses (au niveau des boules de Bicha), fonte musculaire au niveau des fesses et des cuisses. Fonte de la graisse musculaire au niveau des bras (les bras sont noueux), les veines sont très apparentes. recours à la chirurgie esthétique : Lipostructure ou technique de Coleman : lipoaspiration au niveau de l abdomen avec ré injection de graisse autologue Injection de produits de comblement (New Fill) : effet volumateur, durée 1 à 2 ans. À 6 séances, 1 ampoule environ 300 Euros (prise en charge AM) 7.2 Les diarrhées Surtout dues à un apport alimentaire insuffisant au moment de la prise du MDCT (ex : le viracept est à prendre avec 300 calories)... Conseiller au patient de s hydrater et e s alimenter correctement pour compenser les pertes Parfois Ttt anti diarrhéique si les conseils alimentaires n ont pas de résultats satisfaisants 4

5 Dans la plupart des cas, les diarrhées disparaissent ou diminuent après 2 à 3 semaines de Ttt. 7.3 Nausées, vomissements, douleurs et ballonnement abdominaux disparaissent au bout de quelques semaines Le plus souvent dues à une prise non adaptée du Ttt Ttt symptomatique si besoin :antispasmodique 7.4 Troubles osseux : ostéonécrose et ostéoporose L ostéonécrose serait due à une augmentation des triglycérides qui bouchent le capillaires osseux. Règles hygiéno-diététiques et corriger les anomalies métaboliques (stop alcool, tabac, diminution des sucres et des graisses) L ostéoporose sera prévenue et traitée, si risque, par du Fosamax (ou Protélos 1 sachet buvable + orocal D 3), du calcium, vitamine D, ralentir la perte de la masse osseuse (sports en charge : marche, exercice physique, gymnastique). 8 En conclusion on peut dire que les effets secondaires sont à : court terme : digestif, psychologiques, allergies cutanées, acidos lactique, hépatiques (majoration si co-infection hépatite B et / ou C) Moyen terme : diarrhées, atteintes mitochondriales (avec fatigues ++) Long termes : cardiaques, diabétiques, lipodystrophie 9 Suivi du patient sous Ttt anti rétroviral Complexité du suivi du patient sous ATRV et prise en compte des aspects : Immunovirologiques Résistance au Ttt Sociaux : 50% des patients VIH suivis ne travaillent pas Effets indésirables des ATRV Observance du Ttt + consultation d observance Une priorité : réduction et prévention des risques cardio vasculaires 9.1 Le bilan pré thérapeutique Clinique du patient : poids, TA... immuno virologie : CD4, CV, test de dépistage si non fait auparavant... test génotypique de résistance = génotype du VIH = ensemble du matériel génétique du VIH du patient 5

6 Bilan métabolique : bilan hépatique ASA, ALAT, CPK, lipidique, LDH, HDL, rénal urée créatinémie, NFS, plaquettes, glycémie... Bilan sérologique avec recherche de co-infections : viral (HVB, HVC, CMV), parasitaire (toxoplasmose), syphilitique évaluation des risques cardio-vasculaires : rapport poids, taille avec IMC, usage du tabac, alcool, type d alimentation... examen gynécologique IDR à la tuberculine 9.2 La consultation de suivi en hôpital de jour à M1 : consultation médicale et consultation d observance : évaluation de la tolérance au Ttt et l adhésion du patient à celui-ci. Bilan biologique + CV + CD4 suivi clinique et biologique tous les 3 à 4 mois si le patient est en succès immuno virologique : pouls, TA, poids, adhésion au Ttt, difficultés rencontrées, bilan nutritionnel... CV, CD4, NFS, plaquettes Iono sanguin, bilan hépatique, lipidique... Tous les 6 mois à 1 an (en plus du bilan habituel) : patients à risque : examen anal + rectoscopie femmes : examen gynécologique + frottis Si besoin : densité osseuse, tests de mémoire, bilan nutritionnel 6