Prélèvement par ponction artérielle et installation d une canule artérielle

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1 Application de techniques invasives par les infirmières et les infirmiers Prélèvement par ponction artérielle et installation d une canule artérielle

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3 Prélèvement par ponction artérielle et installation d une canule artérielle

4 COORDINATION Suzanne Durand, inf., M.Sc.inf., DESS en bioéthique Directrice Direction du développement et du soutien professionnel, OIIQ RECHERCHE ET RÉDACTION Manon Allard, inf., M.Sc.inf. Infirmière-conseil Direction du développement et du soutien professionnel, OIIQ Céline Gélinas, inf., Ph.D. Stagiaire post-doctorale École des sciences infirmières, Université McGill Avec la collaboration de Céline Thibault, inf., M.A. Infirmière-conseil Direction du développement et du soutien professionnel, OIIQ CONSULTATION Sophie Charland, inf., M.Sc.inf., IA (cat. spéc.) Infirmière clinicienne spécialisée en soins intensifs pédiatriques Hôpital Sainte-Justine Maria Fernandez, inf. Infirmière de l équipe de transport, soins intensifs néonatalogiques CUSM Hôpital de Montréal pour enfants Marielle Gauthier, inf., M.Sc.inf. Infirmière clinicienne spécialisée, SRSAD Hôpital Maisonneuve-Rosemont Brigitte Martel, inf., B.Sc.inf. Assistante infirmière-chef, soins intensifs pédiatriques CHUQ Centre hospitalier de l Université Laval Sylvain Paquette, inf. Infirmier, soins intensifs Hôpital Maisonneuve-Rosemont PRODUCTION Service de l édition Direction des services aux clientèles et des communications, OIIQ Conception et réalisation graphique Urbain communications Ordre des infirmières et infirmiers du Québec 4200, boulevard Dorchester Ouest Montréal (Québec) H3Z 1V4 Téléphone : (514) ou Télécopieur : (514) [email protected] Dépôt légal Ordre des infirmières et infirmiers du Québec, e trimestre 2005 Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISBN ISBN (PDF) Tous droits réservés Note Conformément à la politique rédactionnelle de l OIIQ, le féminin est utilisé seulement pour alléger la présentation.

5 Table des matières Préambule 5 À propos de la ponction artérielle et de la canule artérielle 7 Les indications 8 Les contre-indications 8 Les sites 8 Les avantages 11 Les risques de complications 11 Les mesures préventives et les soins requis 11 Le retrait de la canule artérielle 11 Volet professionnel 13 Les activités infirmières liées à la mesure invasive 14 Le plan thérapeutique infirmier 15 L évaluation de la situation clinique du client 16 Les interventions cliniques 21 La continuité des soins 28 La documentation 29 Les exigences professionnelles 30 Les exigences professionnelles préalables 31 Une formation spécifique 31 Le maintien des compétences 33 Volet organisationnel 35 L encadrement et le soutien professionnel 36 La qualification et le maintien des compétences des infirmières 38 Le soutien clinique 39 Les règles de soins infirmiers 39 Les outils cliniques 40 L amélioration continue de la qualité 41 L organisation des soins 42 Références 43 Annexe 1 45 Annexe 2 47 Annexe 3 48

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7 Préambule À la suite de l entrée en vigueur des dispositions de la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé, le paragraphe 8º de l article 36 de la Loi sur les infirmières et les infirmiers prévoit qu une infirmière peut appliquer des techniques invasives. Le prélèvement par ponction artérielle et l installation d une canule artérielle font partie de cette nouvelle activité réservée. Il s agit de techniques complexes comportant un risque de préjudice pour le client. L application de ces mesures par l infirmière va évi - demment au-delà de la simple habileté technique. En outre, elles sont vues comme une pratique en émergence permettant de répondre à un besoin ressenti dans plusieurs milieux de soins. Jusqu à présent, ces techniques invasives étaient effectuées par les médecins, les chirurgiens et les anesthésistes, avec la collaboration des infirmières. Par conséquent, très peu d infirmières sont actuellement formées au Québec pour les exécuter. À l heure actuelle, les infirmières assurent les soins et la surveillance clinique des clients après un prélèvement par ponction artérielle ou après l instal - lation d une canule artérielle, effectuent des prélèvements à partir de celle-ci et procèdent à son retrait. Dans une perspective de protection du public, et en raison de la complexité de ces techniques invasives et du risque de préjudice qui s y rattache, il importe que les infirmières maîtrisent les connaissances théoriques et pratiques néces - saires à leur exécution sécuritaire. Aux États-Unis et au Canada, l un ou l autre de ces actes sont accomplis par des infirmières ayant reçu une formation à cet effet. Il est également essentiel que des mécanismes d encadrement et de soutien professionnel soient établis par les établissements pour assurer le développement de ces activités infirmières et la qualité des soins offerts à la clientèle. Les présentes lignes directrices portant sur le prélèvement par ponction artérielle et l installation d une canule artérielle traitent des aspects professionnels et organisationnels de ces nouvelles activités infirmières. Elles visent à guider les infirmières et les établissements dans l intégration de ces activités à l exercice infirmier et à assurer la sécurité de la clientèle. 5

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9 À propos de la ponction artérielle et de la canule artérielle La ponction artérielle consiste à effectuer un prélèvement sanguin à partir d une artère. Il s agit d une technique réalisée avec une aiguille. Ce type de ponction sert à effectuer certains tests de laboratoire (ex. : gaz artériel) et est parfois privilégié auprès de certaines clientèles (ex. : néonatalogie). La canule artérielle consiste en un cathéter qui est introduit dans une artère (ex. : radiale, cubitale*, brachiale, axillaire, fémorale ou pédieuse). Ce cathéter, une fois inséré dans l artère, est fixé à l aide d un pansement et raccordé à un dispositif de perfusion sous pression qui en assure la perméabilité. Le système est ensuite branché à un moniteur cardiaque permettant la lecture continue de la pression artérielle du client. L application de ces deux techniques invasives s avère utile pour différents types de clientèles. Les lignes directrices concernent les clientèles adulte, pédiatrique et néonatalogique. Plusieurs aspects traités ici touchent ces trois clientèles de façon générale. D autres aspects concernent seulement une clientèle en particulier et, dans ce cas, le texte en fait mention. * Porte également le nom d artère ulnaire. 7

10 Les indications Le recours à la ponction artérielle constitue un choix judicieux pour plusieurs clientèles, qu elles soient hospitalisées, ambulatoires ou à domicile, pour répondre à des besoins de diagnostic, de suivi ou à des situations d urgence. En effet, la ponction artérielle permet notamment le prélèvement du gaz artériel qui détermine de façon précise les paramètres sanguins associés à la respiration (pressions partielles en oxygène et en gaz carbonique dans le sang, po 2 et pco 2 ) et à l équilibre acido-basique (ph, HCO 3 - ). Ce type de prélèvement est tout indiqué pour assurer le suivi et déterminer le plan thérapeutique des clientèles présentant des problèmes d oxygénation et d hyper - capnie tels la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), l asthme, etc. Quant à l installation de la canule artérielle, elle est indiquée pour les patients aux soins intensifs nécessitant une surveillance hémodynamique continue. Elle se révèle utile en cas de ponctions artérielles répétées, car elle permet alors d améliorer le confort du client. De plus, elle est indiquée dans certaines situations préopératoires en vue de la surveillance hémodynamique à assurer en postopératoire. Les contre-indications Le recours à ces techniques invasives est toutefois contre-indiqué dans certaines situations cliniques. Par exemple, pour un client souffrant de sclérodermie, de maladie artérielle sévère anévrysmale, athérosclérotique, inflammatoire ou vasospastique, ainsi que pour un patient ayant obtenu un résultat anormal au test d Allen. Sans être des contre-indications strictes, d autres situations cliniques nécessitent certaines précautions. Par exemple, pour un client atteint de coagulopathie ou recevant des traitements d anticoagulothérapie, l infirmière doit vérifier les résultats de temps de céphaline activée (Tca) et de temps de prothrombine ou de Quick (INR) afin de donner les soins appropriés pendant la procédure et d assurer la surveillance clinique requise après la procédure. Enfin, certains éléments doivent être vérifiés avant de choisir le site de ponction artérielle ou d insertion de la canule artérielle. En effet, ce choix se fonde sur l aspect de la peau, la disponibilité du site ainsi que le résultat au test d Allen pour les artères radiale et cubitale. Les sites Différents sites peuvent être utilisés pour effectuer un prélèvement par ponction artérielle ou pour installer une canule artérielle. Le tableau suivant montre quels sont les choix possibles pour chacune de ces techniques selon qu il s agit d un adulte, d un enfant ou d un nouveau-né. 8

11 Adulte Enfant Nouveau-né Ponction artérielle Artère radiale Artère radiale Artère radiale Artère pédieuse Artère pédieuse Artère temporale Artère cubitale Canule artérielle Artère radiale Artère radiale Artère radiale Artère pédieuse Artère tibiale Artères radiale et cubitale. Source : E.N. Marieb, Anatomie et physiologie humaines, 2 e éd., Montréal, Éditions du Renouveau Pédagogique, 1999, p Reproduit avec la permission de Pearson Education inc. Artère pédieuse. Source : E.N. Marieb, Anatomie et physiologie humaines, 2 e éd., Montréal, Éditions du Renouveau Pédagogique, 1999, p Reproduit avec la permission de Pearson Educative inc. 9

12 artère tibiale postérieure Artère tibiale postérieure. branche frontale branche pariétale artère temporale Artère temporale et ses branches frontale et pariétale chez le nouveau-né. Illustrations: Garry Chatterton 10

13 Les avantages Les avantages de l utilisation de ces techniques invasives sont nombreux. Concernant la ponction artérielle, l utilisation de cette voie de prélèvement facile d accès permet un meilleur suivi et une meilleure continuité des soins étant donné la précision des données obtenues. Dans le cas précis des enfants et des nouveau-nés, une seule ponction artérielle permet de prélever une quantité de sang suffisante pour effectuer tous les tests sanguins requis. De plus, le réseau vasculaire veineux s en trouve ainsi préservé. Quant à la canule artérielle, son utilisation offre également la précision du moni torage continu de la pression artérielle aux patients instables des soins intensifs et permet d éviter les ponctions artérielles répétées à l aide d une aiguille. Les risques de complications Le recours à ces techniques invasives n est toutefois pas sans risque de compli ca tions pour le client. Les principales complications, tant pour la ponction artérielle que pour la canule artérielle, sont le saignement, l hématome, la thrombose, le vasospasme, l altération neurovasculaire du membre distal (diminution de la perfusion, altération de la coloration, de la température, de la mobilité ou de la sensitivité du membre), l infection et l embolie. Pour le nouveau-né et l enfant, l anémie constitue une autre complication possible. Enfin, lors de l utilisation de la canule artérielle radiale ou cubitale, le retard de développement du membre distal (main, jambe) a été documenté. Les mesures préventives et les soins requis Outre le respect des mesures de prévention des infections et des techniques stériles, d autres mesures sont prévues pour éviter les complications. Il s agit, entre autres, de la compression après la procédure, de la surveillance clinique et du monitorage. Pour la canule artérielle, les soins comprennent aussi les changements de pansement et du dispositif de perfusion, la perméabilité, l irrigation ou l héparinisation du système selon les règles de soins en vigueur dans le milieu. Le retrait de la canule artérielle Le fait que le monitorage continu de la pression artérielle ne soit plus indiqué pour un client ne constitue pas la seule raison nécessitant le retrait de la canule. La présence de signes cliniques d infection au site du cathéter, la pâleur du site (blanching) ou un système non fonctionnel constituent des situations cliniques qui nécessitent une telle décision. À noter que pour la clientèle adulte, le changement du site de la canule artérielle doit s effectuer toutes les 96 heures selon les standards cliniques. Pour les enfants et les nouveau-nés, ce changement s effectue au besoin selon l état de santé de l enfant. 11

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15 Volet professionnel 13

16 Les activités infirmières liées à la mesure invasive Depuis l entrée en vigueur, en janvier 2003, de la nouvelle Loi sur les infirmières et les infirmiers, le prélèvement par ponction artérielle et l installation d une canule artérielle sont maintenant considérés comme des activités infirmières. La réalisation de ces techniques renvoie directement à l activité réservée consistant à appliquer des techniques invasives. Cela signifie que l infirmière peut, à la suite d une ordonnance médicale, utiliser ces techniques invasives sur un client, assurer les soins requis et le suivi et ce, dans le respect des règles de soins infirmiers en vigueur dans son milieu. C est à la lumière des informations recueillies lors de l évaluation du client ainsi que des soins et des traitements requis que repose la réalisation de telles techniques. En tant qu activité infirmière, l application de ces techniques invasives va au-delà de la simple habileté technique. Elle fait notamment appel à d autres activités réservées à l infirmière telles que : l évaluation de la condition physique et mentale de la personne symptomatique, la surveillance clinique des personnes dont l état de santé présente des risques, y compris le monitorage et les modifi - cations du plan thérapeutique infirmier, ainsi que l exécution des examens et tests diagnostiques selon une ordonnance. Le volet professionnel regroupe les lignes directrices concernant l exercice de ces activités par les infirmières. 14

17 Le plan thérapeutique infirmier L infirmière doit consigner au plan thérapeutique infirmier les problèmes ou les besoins prioritaires pour lesquels le client requiert un suivi clinique et thérapeutique après le prélèvement par ponction artérielle ou l installation d une canule artérielle. Ce plan, élaboré en fonction des résultats de l évaluation physique et mentale du client, décrit le suivi clinique requis par l état de santé de ce dernier. L infirmière détermine le plan thérapeutique infirmier du client nécessitant un prélè vement par ponction artérielle ou l installation d une canule artérielle, à partir de l évaluation de sa situation de santé et établit les priorités de soins avec ce dernier et sa famille. Le plan thérapeutique infirmier précise, entre autres :» les paramètres de surveillance clinique ;» les mesures de prévention des infections et des complications ;» les soins d entretien ;» les interventions en cas de complications ;» les moyens pour assurer la continuité des soins. 15

18 L évaluation de la situation clinique du client L évaluation de la situation clinique constitue un élément essentiel sur lequel repose le plan thérapeutique infirmier d un client qui a besoin d une ponction artérielle ou à qui on doit installer une canule artérielle. Elle comprend l évaluation initiale du client et la surveillance de l état de santé de ce dernier. L évaluation initiale L infirmière procède à l évaluation initiale du client afin de recueillir toute l infor mation nécessaire pour déterminer le plan thérapeutique infirmier permettant de répondre à ses besoins. L évaluation initiale consiste à recueillir et à analyser les données rela - tives à l état de santé du client. L évaluation initiale vise, entre autres, à s assurer que le client ne présente pas de contre-indication à la réalisation des techniques invasives prescrites par le médecin, à choisir le site approprié selon l état de santé du client et à déterminer si ce dernier est à risque de développer des complications après l intervention. L infirmière doit évaluer, entre autres :» Les facteurs liés au client, notamment : sa condition physique (examen clinique [histoire de santé et examen physique ciblé] et dossier médical) ; la présence de contre-indications ; la présence de facteurs prédisposant à des complications : âge [nouveau-né (ex. : malformations congénitales), personne âgée (ex. : peau mince)], agitation, athérosclérose, instabilité hémodynamique, choc, intégrité de la peau, problèmes de coagulation, vasospasme ; 16

19 la présence d allergies (ex. : xylocaïne, héparine, chlorexidine) ; la qualité de son réseau vasculaire : présence du pouls à la palpation ; test d Allen pour les artères radiale et cubitale (voir Annexe 1) ; retour capillaire du membre distal ; examen Doppler, au besoin ;» La connaissance qu a le client de sa situation de santé, ses perceptions, ses attentes et ses préférences ;» Son consentement. La surveillance clinique L infirmière procède à la surveillance clinique de l état de santé du client qui a eu une ponction artérielle ou qui est porteur d une canule artérielle afin d en suivre l évolution et d évaluer les résultats des soins et des traitements du plan thérapeutique infirmier. L évaluation de la situation clinique du client comprend aussi la surveillance de son état de santé en relation avec la ponction artérielle ou le port de la canule artérielle. Cette évaluation permet notamment de déceler les complications, d en évaluer la gravité et d ajuster le plan thérapeutique infirmier. Dans le cas de la canule artérielle, l évaluation permet également de constater le bon fonctionnement de l appareillage et du monitorage de la pression artérielle. 17

20 Éléments de surveillance Ponction artérielle» aspect du site de ponction (intégrité de la peau, coloration, œdème, écoulement) ;» saignement ou hématome ;» perfusion distale et pouls (évaluation des signes neurovasculaires et du retour capillaire) ;» signes vitaux et état de santé du client. Canule artérielle» aspect du site d insertion (intégrité de la peau, coloration, œdème, écoulement) et du pansement ;» saignement ou hématome ;» perfusion distale et pouls (évaluation des signes neurovasculaires et du retour capillaire) ;» étanchéité du système ;» mise à zéro et à niveau de l axe phlébostatique (ligne mi-axillaire au niveau du cœur, voir figure à la page suivante) ;» aspect de la courbe de pression artérielle (test de résonance ou square wave test, voir Annexe 2) ;» vérification de la concordance des valeurs obtenues avec la pression non invasive (PNI) au besoin. 18

21 sac de perfusion sous pression moniteur câble électrique cathéter invasif transducteur axe phlébostatique purge manuelle Mise à niveau de l axe phlébostatique selon différents angles (0º, 30º et 45º). Reproduit de Thelan s Critical Care Nursing: Diagnosis and Management, 4 e éd., L.D. Urden, K.M. Stacy et M.E. Lough, p. 356, 2002, avec la permission de Elsevier. 19

22 L infirmière doit effectivement demeurer à l affût de tout changement suscep - tible d affecter l état de santé du client et de compromettre le bon fonctionnement de la canule artérielle. Elle doit aussi être en mesure de déterminer la cause des problèmes qui surviennent afin de choisir l intervention appropriée. L infirmière ajuste le plan thérapeutique infirmier du client après le prélèvement par ponction artérielle ou l installation d une canule artérielle, selon l évolution de l état de santé du client. L infirmière consigne au dossier toutes les données pertinentes relatives à l éva - luation de l état de santé du client après le prélèvement par ponction artérielle ou après l installation et pendant le port de la canule artérielle. Ces données sont indispensables pour en suivre l évolution et assurer la continuité des soins. 20

23 Les interventions cliniques Les interventions cliniques comprennent les interventions liées à la procé - dure de prélèvement par ponction artérielle ou à l installation de la canule artérielle, les mesures de prévention des infections et des complications, ainsi que les interventions en cas de complications. Les interventions liées à la procédure de prélèvement par ponction artérielle ou à l installation de la canule artérielle L infirmière procède au prélèvement par ponction artérielle ou à l installation d une canule arté rielle sur un client en respectant les règles de soins infir - miers, les protocoles infirmiers et les méthodes de soins en vigueur dans l établissement. Les interventions liées directement à ces techniques désignent les interventions préalables à celles-ci et les interventions effectuées pendant celles-ci. 21

24 Ponction artérielle radiale sur un adulte. Reproduit de Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4 e éd., J.R. Roberts et J.R. Hedges (sous la dir. de), p. 389, 2004, avec la permission de Elsevier. Ponction artérielle radiale chez le nouveau-né. Source : M.A. Fletcher et M.G. MacDonald (sous la dir. de), Atlas of Procedures in Neonatalogy, 2 e éd., Philadelphie, Lippincott, 1993, p

25 Positionnement du bras pour l installation de la canule artérielle. Illustration : Garry Chatterton Au patient Sac de perfusion sous pression Purge manuelle Transducteur Au moniteur Dispositif de perfusion et de monitorage pour la canule artérielle. Source : S.M. Weinstein, Plumer s Principles & Practice of Intravenous Therapy, 7 e éd., Philadelphie, Lippincott, 2001, p

26 Interventions liées à la procédure de prélèvement par ponction artérielle Avant de procéder au prélèvement par ponction artérielle, l infirmière doit notamment :» obtenir le consentement libre et éclairé du client ou de sa famille ;» pour le nouveau-né, vérifier la quantité de sang à prélever ;» assurer le confort du client et un environnement calme ;» renseigner le client et sa famille sur la procédure, vérifier la compréhension des informations données et, au besoin, clarifier certains éléments et répondre à leurs questions ;» choisir le meilleur site de ponction en procédant au test d Allen lorsque cela est approprié ;» choisir le matériel et le dispositif adaptés au besoin du client ;» s assurer d avoir tout le matériel et l équipement requis pour procéder à la ponction et pour intervenir en cas de complication ou de situation d urgence ;» s assurer de pouvoir communiquer rapidement avec un médecin, au besoin. Au moment de procéder au prélèvement par ponction artérielle, l infirmière doit notamment :» expliquer la procédure au client et à sa famille ;» appliquer les mesures de prévention des infections ;» s assurer que le membre est bien positionné pour effectuer la ponction ;» appliquer, au besoin, un anesthésique topique (ex. : Emla) au site de ponction ou utiliser du sucrose pour le nouveau-né et administrer le sédatif prescrit ;» procéder à la ponction en respectant la technique établie ;» une fois la ponction terminée, faire une compression de 5 à 10 minutes ou jusqu à l hémostase (NOTE : pour les clients qui suivent un traitement d anticoagulothérapie ou dont les problèmes de coagulation sont connus, une compression de 10 à 15 minutes ou plus est nécessaire) ;» appliquer le pansement approprié ;» vérifier la perfusion distale du membre ;» être attentif aux signes d inconfort du client ;» consigner les données au dossier médical du client. 24

27 Interventions liées à la procédure d installation de la canule artérielle Avant de procéder à l installation de la canule artérielle, l infirmière doit notamment :» obtenir le consentement libre et éclairé du client ou de sa famille ;» assurer le confort du client et un environnement calme ;» renseigner le client et sa famille sur la procédure, vérifier la compréhension des informations données et, au besoin, clarifier certains éléments et répondre à leurs questions ;» choisir le meilleur site d insertion en procédant au test d Allen lorsque cela est approprié ;» choisir le matériel et le dispositif adaptés au besoin du client ;» s assurer d avoir tout le matériel et l équipement requis pour procéder à l installation de la canule artérielle et pour intervenir en cas de complication ou de situation d urgence ;» préparer le système de monitorage et le brancher au moniteur ;» s assurer de pouvoir communiquer rapidement avec un médecin, au besoin. Au moment de procéder à l installation de la canule artérielle, l infirmière doit notamment :» expliquer la procédure au client et à sa famille ;» appliquer les mesures de prévention des infections ;» s assurer que le membre est bien positionné et immobilisé pour effectuer l insertion de la canule ;» appliquer, au besoin, un anesthésique topique (ex. : Emla) ou procéder à une injection dermique au site d insertion, utiliser du sucrose pour le nouveau-né et administrer le sédatif prescrit ;» procéder à l insertion de la canule artérielle en respectant la technique établie ;» appliquer le pansement approprié et vérifier l aspect du site ;» mettre à niveau l axe phlébostatique et faire la mise à zéro ;» effectuer le test de résonance afin de vérifier l aspect et la fiabilité de la courbe de pression artérielle ;» activer les dispositifs d alarme du moniteur ;» être attentif aux signes d inconfort du client ;» consigner les données au dossier médical du client. 25

28 L infirmière consigne au dossier du client toutes les données pertinentes relati vement au prélèvement par ponction artérielle ou à l installation de la canule artérielle. Les interventions liées à l entretien de la canule artérielle L infirmière prend les mesures appropriées pour assurer le fonctionnement opti mal de la canule artérielle et pour prévenir les complications possibles liées à ce dispositif vasculaire. L infirmière procède aux soins d entretien requis pour assurer le fonction ne - ment optimal de la canule artérielle, selon les protocoles infirmiers et les méthodes de soins en vigueur dans l établissement. Ces soins comprennent l irrigation pour vérifier la perméabilité du cathéter (solution héparinisée ou saline), ainsi que les changements de panse ment et de dispositif de perfusion. Lorsque l infirmière effectue un prélève ment sanguin à partir de ce cathéter, elle doit irriguer celui-ci avant et après le prélèvement pour éviter l occlusion du cathéter. La prévention des infections L infirmière applique les mesures de prévention des infections, en tout temps, notamment pendant la ponction artérielle ou l installation de la canule artérielle, ainsi qu au cours des prélèvements sanguins, des soins d entretien et des inter - ventions en cas de complications. L infirmière doit se rappeler que la réalisation de ces techniques invasives n est pas sans risque de complications pour le client et que des risques d infection sont possibles. Le respect des mesures de prévention des infections est donc primordial pour éviter de causer préjudice au client et pour assurer le fonctionnement optimal de la canule artérielle. Ces mesures sont précisées dans les protocoles infirmiers et les méthodes de soins en vigueur dans l établissement. En présence de signes d infection au site de la ponction artérielle, l infirmière effectue une culture du site, selon une ordonnance. En présence de tels signes chez un client adulte porteur d une canule artérielle, l infirmière avise le médecin, retire le cathéter et effectue une culture de l extrémité distale du cathéter, selon l ordonnance. Si l enfant ou le nouveau-né porteur d une canule artérielle présente des signes d infection au site d insertion de celle-ci, l infirmière doit en aviser le médecin. L infirmière consigne et rapporte toute situation susceptible de causer une infection. 26

29 Les interventions en cas de complications Lorsqu elle décèle des complications liées au prélèvement par ponction artérielle, à l installation ou au port d une canule artérielle, l infirmière prend les mesures appropriées pour assurer la sécurité du client. Lorsqu elle repère des indices de complication, l infirmière doit faire preuve de jugement clinique pour déterminer la cause de la complication et choisir l inter - vention la plus appropriée pour régler la situation. Elle peut recourir aux outils cliniques à sa disposition. Elle avise le médecin traitant, consulte ou s adresse à l équipe de soutien clinique ou à l équipe médicale, selon le cas. L infirmière documente et rapporte toute situation liée à une complication suscep tible de causer préjudice au client. L enseignement au client et à sa famille L infirmière donne au client et à sa famille l enseignement requis concernant le prélèvement par ponction artérielle, l installation et le fonctionnement optimal de la canule artérielle. Concernant le prélèvement par ponction artérielle, l infirmière doit informer le client et sa famille de l utilité et de la pertinence de cette technique ainsi que des complications possibles. Dans le cas d un client à domicile, l infirmière doit informer le client du retrait du pansement, de la vérification du site de ponction et des signes permettant de déceler toute complication qui pourrait survenir. Elle doit également s assurer que le client et sa famille connaissent les ressources auxquelles ils peuvent s adresser en tout temps. À cette fin, l infirmière peut remettre de la documentation au client et à sa famille. Dans le cas de l installation d une canule artérielle, l infirmière doit informer le client et sa famille de la nécessité d utiliser un tel cathéter, des complications possibles et de la façon d assurer le fonctionnement optimal du cathéter (position - nement du membre). Le client porteur d une canule artérielle bénéficie de la surveillance étroite d une infirmière en tout temps. L enseignement doit respecter le rythme du client et de sa famille et inclure l évaluation de leur compréhension et de leur capacité à assumer les soins requis, au besoin. Une brochure contenant l ensemble des informations, y compris les ressources auxquelles s adresser, au besoin, constitue un moyen fort utile pour rappeler les éléments importants au client et à sa famille. L infirmière consigne au dossier l enseignement donné au client et à sa famille, ainsi que l information relative à leur compréhension et à leur capacité à prendre en charge les soins requis, au besoin. 27

30 Le respect des droits du client L infirmière prend les mesures nécessaires pour respecter les droits du client et de sa famille, notamment en ce qui concerne leur consentement libre et éclairé. Avant de procéder au prélèvement par ponction artérielle ou à l installation d une canule artérielle, l infirmière est tenue d obtenir le consentement libre et éclairé du client ou de sa famille, et elle a l obligation de leur fournir toutes les explications nécessaires à la compréhension des soins qu elle donne au client. Il s agit d ailleurs d une obligation déontologique. Il importe effectivement de connaître les attentes et les préférences des personnes concernées. C est au moment de l évaluation initiale que l infirmière explore cet aspect avec le client et sa famille. Pour ce faire, elle les renseigne sur les indications, les contre-indications, les avantages, les désavantages, les complications possibles, la technique, les mesures pour prévenir les complications ainsi que les soins requis. Elle vérifie leur compréhension des informations reçues et, au besoin, clarifie certains éléments et répond à leurs questions. Elle consigne au dossier du client les données relatives à son consentement. Au moment opportun, l infirmière renseigne de nouveau le client sur la procédure à réaliser. L infirmière consigne au dossier les données relatives au consentement du client à recevoir les soins appropriés par rapport au prélèvement par ponction artérielle ou à l installation de la canule artérielle. La continuité des soins L infirmière qui assure les soins d un client nécessitant un prélèvement par ponction artérielle ou le port d une canule artérielle doit pouvoir se référer à un plan thérapeutique infirmier à jour afin d assurer la continuité des soins. Elle doit aussi connaître les membres de l équipe soignante qu elle peut consulter, le cas échéant. L infirmière s assure que toute l information pertinente liée à l évaluation du client, ainsi que le plan thérapeutique infirmier et les ajustements apportés sont consignés au dossier du client. Elle s assure que cette information est à jour. L infirmière assure la réalisation du plan thérapeutique infirmier du client en colla - boration avec l équipe soignante. 28

31 La documentation La documentation est capitale pour suivre l évolution de l état de santé du client et pour assurer la continuité des soins, notamment lorsque le client nécessite un suivi de sa fonction pulmonaire ou un monitorage continu de sa pression artérielle. Elle permet notamment d ajuster le plan thérapeutique infirmier pour répondre aux besoins du client. La documentation est également indispensable à l évaluation de la qualité des soins. L infirmière consigne au dossier du client toutes les données pertinentes relatives au suivi de son état de santé ou au port de la canule artérielle de même qu aux soins requis. Les données à inscrire au dossier comprennent, notamment :» les données relatives à l évaluation initiale de l état de santé du client ;» le plan thérapeutique infirmier, y compris les paramètres devant faire l objet d une surveillance clinique ;» les données relatives à l enseignement donné et au consentement du client ou de sa famille ;» le sédatif ou l anesthésique administré au moment de la procédure ;» les données relatives au dispositif utilisé (ponction artérielle) ou installé (canule artérielle), par exemple le nom, le type de cathéter, le calibre, le numéro du cathéter, sa longueur ;» les données relatives au prélèvement par ponction artérielle ou à l installation de la canule artérielle (ex. : date et heure ; site de ponction ou d insertion ; technique d asepsie ; déroulement de la procédure; difficultés éprouvées; nombre de tentatives; réaction du client ; présence ou non de douleur lors de la procédure ; irrigation effectuée ; pansement mis en place ; aspect du site, présence ou non de saignement au site de ponction ou d insertion, perfusion distale du membre) ;» les soins d entretien (ex. : date, heure et soin effectué) ;» les signes et les symptômes de complications survenues après la procédure ou associées au port de la canule artérielle ;» la consultation médicale effectuée en cas de complications ;» les interventions effectuées en cas de complications ;» les réactions du client aux soins et traitements effectués ;» les données relatives au retrait de la canule artérielle (ex. : nombre de jours pendant lesquels le cathéter a été en place ; motif et date du retrait ; intégrité du cathéter ; présence ou absence de difficultés lors du retrait). 29

32 Les exigences professionnelles En vertu de sa responsabilité civile et du Code de déontologie de sa profession, l infirmière doit agir avec compétence dans l accomplissement de ses obligations profes sionnelles et tenir à jour ses compétences afin de fournir des soins et des traitements conformes aux normes de pratique reconnues. Avant d intégrer à sa pratique profession nelle toute nouvelle activité, l infirmière doit s assurer qu elle a les connaissances et les habiletés requises pour exercer cette activité. Ainsi, une infirmière qui désire exercer les activités liées au prélèvement par ponction artérielle ou à l installation de la canule artérielle doit répondre à certaines exigences de compétence. En effet, la complexité de ces techniques et les risques de préjudices possibles pour le client, ainsi que la nécessité d acquérir et de maintenir des compétences particulières, imposent à l infirmière de répondre au préalable à certaines exigences professionnelles et d acquérir les connaissances et les habiletés techniques requises. De façon plus précise, l infirmière qui désire exercer ces nouvelles activités dans le cadre de sa pratique doit répondre aux exigences suivantes : Toute infirmière qui désire exercer les activités infirmières liées au prélè - ve ment par ponction artérielle ou à l installation d une canule artérielle doit répondre à certaines exigences professionnelles et suivre une formation spécifique donnée par un formateur reconnu par la Direction des soins infirmiers de l établissement. 30

33 Les exigences professionnelles préalables L infirmière doit notamment :» pour la ponction artérielle, posséder un an d expérience en soins infirmiers com - pre nant l installation d accès vasculaires veineux et les prélèvements sanguins ;» pour la canule artérielle, posséder deux ans d expérience en soins infirmiers dont une année aux soins intensifs ;» faire preuve d autonomie professionnelle et de leadership clinique ;» démontrer une capacité d adaptation pour faire face à tous les genres de situations, par exemple les situations d urgence ;» faire preuve de bon jugement clinique ;» posséder des aptitudes pour la communication et des habiletés techniques ;» démontrer une capacité d analyse et de synthèse lui permettant de formuler clai - re ment et précisément ses demandes de consultation ou d intervention concernant les clients ;» démontrer des habiletés pour l enseignement au client et à sa famille ;» manifester de l intérêt pour la réalisation de l une ou l autre de ces activités ;» démontrer des capacités pour le travail en collaboration avec diverses personnes ;» être recommandée par sa supérieure immédiate. Une formation spécifique L application de ces techniques invasives n étant pas enseignée dans la formation initiale, les infirmières doivent obligatoirement suivre un programme de formation afin d acquérir les connaissances et les habiletés nécessaires pour procéder, en toute sécurité pour les clientèles, aux activités liées au prélèvement par ponction artérielle et à l instal - lation de la canule artérielle. La formation doit, entre autres, préparer les infirmières à évaluer les clients, à choisir le site approprié, à maîtriser la technique de prélèvement par ponction artérielle ou d instal - lation de canule artérielle et à en assurer le bon fonctionnement, à assurer la surveillance clinique du client, à déceler les complications et à intervenir de façon appropriée, le cas échéant. La formation doit également préparer les infirmières à donner un enseignement à ce sujet au client et à sa famille, à élaborer un plan thérapeutique infirmier et à docu - menter les soins donnés. Pour permettre aux infirmières d acquérir les connaissances et les habiletés néces - saires, le programme de formation doit répondre aux exigences indiquées dans l encadré de la page suivante. Un formateur reconnu par la Direction des soins infirmiers de l établissement est seul habilité à donner la formation nécessaire (voir Annexe 3). 31

34 Le programme de formation Le programme de formation doit comprendre les éléments suivants : I Programme de formation spécifique selon la clientèle visée (adulte, pédiatrie/ou néonatalogie), de quatre heures pour le prélèvement par ponction artérielle et de trois heures supplémentaires pour l installation de la canule artérielle, comprenant un volet théorique et un volet pratique. Il convient de noter que la formation concernant le prélèvement par ponction artérielle peut être donnée de façon distincte. Le contenu du cours de formation sur le prélèvement par ponction artérielle comprend les éléments suivants :» Anatomie et physiologie du système vasculaire ;» Facteurs liés à l état de santé du client ;» Facteurs qui influencent le choix du site : aspect de la peau ; disponibilité du site et présence du pouls ; résultat au test d Allen, le cas échéant ; contre-indications.» Facteurs liés à la technique invasive et aux soins requis préparation du client, y compris l application d un anesthésique au site de ponction ou l administration d un sédatif selon une ordonnance ; procédure de prélèvement par ponction artérielle ; complications possibles lors de la procédure et après cette dernière ainsi que les mesures préventives et les interventions appropriées à chacune d elles ; plan thérapeutique infirmier d un client nécessitant un prélèvement par ponction artérielle ; enseignement et soutien au client et à sa famille ; documentation au dossier ; au moins deux ponctions artérielles sur un mannequin. Le contenu du cours de formation sur l installation de la canule artérielle porte sur les éléments supplémentaires suivants :» Facteurs liés à la technique invasive et aux soins requis préparation du client, y compris l application d un anesthésique au site d insertion ou l administration d un sédatif selon une ordonnance ; procédure d insertion de la canule artérielle ; complications possibles lors de la procédure et après cette dernière ainsi que les mesures préventives et les interventions appropriées à chacune d elles ; soins d entretien de la canule artérielle ; plan thérapeutique infirmier d un client porteur d une canule artérielle ; enseignement et soutien au client et à sa famille ; documentation au dossier ; au moins deux installations de canule artérielle sur un mannequin. 32

35 II Formation pratique en clinique sous la supervision du formateur ou d une autre personne qualifiée. Selon la technique invasive visée : L infirmière doit réussir au moins cinq prélèvements par ponction artérielle dont au moins un sous supervision, dans les trois mois suivant sa formation. L infirmière doit réussir l installation d au moins deux canules artérielles dont au moins une sous supervision, dans les trois mois suivant sa formation. Une exposition rapide et suffisante à la réalisation de ces techniques invasives doit être favorisée. Le maintien des compétences L infirmière doit réaliser, selon le cas, environ quinze prélèvements par ponction artérielle et/ou installer cinq canules artérielles par année afin de maintenir ses acquis concernant ces techniques invasives. Les responsabilités de l infirmière À cet égard, l infirmière est notamment responsable :» de s assurer de posséder les connaissances et les habiletés nécessaires pour appliquer, de façon sécuritaire pour la clientèle, les activités liées au prélè - vement par ponction artérielle ou à l installation d une canule artérielle et l ensemble des soins qui s y rattachent ;» de participer à des activités de formation continue afin de tenir à jour ses compétences et ses habiletés techniques ;» d intégrer les résultats probants disponibles à sa pratique ;» de collaborer à la révision et à la mise à jour des règles de soins infirmiers, des protocoles infirmiers et des méthodes de soins relativement au prélèvement par ponction artérielle, ainsi qu à l installation et au port de la canule artérielle ;» de collaborer, pour le bien-être du client, avec les autres membres de l équipe soignante;» de participer aux activités d évaluation de la qualité des soins offerts aux clients nécessitant le prélèvement par ponction artérielle ou l installation d une canule artérielle ;» de collaborer à des études portant sur l utilisation de ces techniques invasives. 33

36

37 Volet organisationnel 35

38 L encadrement et le soutien professionnel Au-delà de la dimension professionnelle abordée dans la section précédente, la qualité des soins et des services à la clientèle et tout projet de développement de la pratique infirmière reposent sur plusieurs facteurs d ordre organisationnel. L intégration, à la pratique professionnelle des infirmières, des activités liées au prélèvement par ponction artérielle ou à l installation de la canule artérielle n y fait pas exception. La complexité de ces activités et les risques de préjudices qui y sont associés requièrent la mise en place d éléments organisationnels qui fait appel à une action concertée des gestionnaires et des infirmières. Cette intégration exige aussi la collaboration d autres professionnels de la santé, notamment de l équipe médicale. Le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens et le Conseil des infirmières et infirmiers sont également des partenaires incontournables. À cet égard, la Loi sur les services de santé et les services sociaux confie aux établissements des responsabilités leur permettant de baliser la pratique des professionnels en fonction des besoins et du contexte propres à leur milieu. Ces mécanismes englobent à la fois les règles de soins médicaux et de soins infirmiers, ainsi que les décisions de l établissement et des instances professionnelles sur la gestion, l utilisation des ressources et la distribution appropriée des soins médicaux et infirmiers. Par conséquent, il appartient à l établissement de décider quelles activités seront réalisées par les professionnels et de fixer les conditions locales régissant leur exercice en fonction, par exemple, des ressources disponibles ou de la prépa - ration et de l expérience des professionnels à son service. Ainsi, l établissement peut choisir quel type de professionnel donnera quels soins, dans la mesure où ce choix respecte le champ d exercice du professionnel. Puisque le prélèvement par ponction artérielle et l installation de la canule artérielle sont maintenant considérées comme des activités infirmières, avec tout ce que cela englobe, et que ces techniques sont aussi exécutées par des membres de l équipe médicale, il appartient donc à l établissement de déterminer si les infirmières peuvent intégrer ces activités à leur pratique professionnelle, en colla - boration avec l équipe médicale, et à quelles conditions elles pourront le faire. Une telle décision doit tenir compte des besoins du milieu et des ressources disponibles. Elle doit également être recommandée par la Direction des soins infirmiers et le Conseil des infirmières et infirmiers. Le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens doit évidemment être consulté étant donné l impact de cette décision sur les soins médicaux. 36

39 Dans ce cas, l établissement a la responsabilité d appuyer l élaboration et la mise en œuvre des mécanismes d encadrement et de soutien professionnel essentiels à la réalisation des activités liées au prélèvement par ponction artérielle et à l installation de la canule artérielle par les infirmières. L élaboration et la mise en œuvre des mécanismes d encadrement et de soutien professionnel sont essentielles à l intégration des activités liées au prélèvement par ponction artérielle et à l installation de la canule artérielle, à la pratique professionnelle des infirmières. Les mécanismes d encadrement et de soutien professionnel favorisant la mise en œuvre de ces activités infirmières sont tous aussi importants les uns que les autres. Ces mécanismes comprennent la qualification des infirmières, l adoption de règles de soins infirmiers et l élaboration d outils cliniques et de modalités visant la continuité des soins. Ils incluent aussi la création d une équipe de soutien clinique, la détermination des besoins en matière de soutien clinique et l instauration de méthodes d évaluation de la qualité des soins. L organisation des soins et du travail doit aussi être prise en compte. Les lignes directrices qui suivent portent sur quelques-uns de ces éléments. 37

40 La qualification et le maintien des compétences des infirmières La complexité et les risques de préjudices possibles pour le client, ainsi que la nécessité d acquérir et de maintenir des compétences spécifiques, dont les habiletés techniques, militent en faveur de la désignation d une équipe d infirmières formées pour procéder au prélèvement par ponction artérielle et à l installation de la canule artérielle. Ces infir mières pourront ensuite agir comme personnes-ressources auprès de leurs collègues. À cet égard, un processus de sélection doit être mis en place afin de constituer cette équipe d infirmières. Les critères de sélection doivent respecter les exigences professionnelles explicitées dans la section précédente. En outre, une formation spécifique sur l application de ces techniques invasives doit être offerte aux infirmières sélectionnées, puisqu elle n est pas enseignée actuel lement dans la formation de base des infirmières. Cette formation doit répondre aux exigences indiquées dans l encadré présenté aux pages 32 et 33; auxquelles s ajoutent les modalités d enca drement péda gogique prévues pour assurer la formation théorique et pratique requise (ex.: cours théoriques, simulations, laboratoire, pratique clinique). Seuls les formateurs reconnus par la Direction des soins infirmiers de l établissement pourront offrir la formation. Un registre de formateurs doit être établi et mis à la disposition des intéressés dans chaque établissement. La qualification des infirmières, qui procéderont aux activités cliniques liées au prélè - vement par ponction artérielle ou à l installation de la canule artérielle, doit être assurée par un processus de sélection et une formation spécifique. De plus, un programme de formation continue doit être offert afin d assurer le maintien des compétences des infirmières désignées pour procéder à ces techniques invasives. Une mise à jour théorique ou pratique, selon le cas, devrait ainsi être planifiée après toute modification apportée à ces activités. Les besoins de formation peuvent être établis de diverses façons. L évaluation entre pairs ou encore l évaluation formative effectuée sur une base périodique sont des moyens fort intéressants dans le cadre d une telle démarche. Enfin, un registre des infirmières habilitées à procéder au prélèvement par ponction artérielle et à l installation de la canule artérielle doit être créé et tenu à jour. Dans cette optique, des exigences minimales doivent être précisées (ex. : activités de mise à jour et de maintien des compétences de l infirmière relatives à l application de ces techniques invasives, exécution d un nombre minimal de prélèvements par ponction artérielle et d installations de canule artérielle par année). 38

41 Le maintien des compétences et des habiletés techniques des infirmières habilitées à procéder au prélèvement par ponction artérielle ou à l installation de la canule artérielle doit être assuré par un programme de formation continue. Un registre doit être créé à cet effet et tenu à jour. Le soutien clinique Les infirmières doivent bénéficier d un soutien clinique. Celui-ci peut prendre différentes formes telles que la création d une équipe-conseil composée de profes sionnels concernés par la réalisation de ces techniques invasives, ainsi que par les soins et les traitements qui y sont associés. Une telle équipe facilite la mise à jour des connaissances, permet de discuter des situations problématiques et favorise la collaboration interprofessionnelle. Les infirmières devraient également avoir accès à des documents de référence à jour. Des mécanismes de soutien clinique doivent être instaurés à l intention des infirmières habilitées à procéder au prélèvement par ponction artérielle et à l installation de la canule artérielle. Les règles de soins infirmiers Les règles de soins infirmiers sont évidemment l une des clefs maîtresses pour assurer l intégration harmonieuse de ces nouvelles activités à la pratique profession nelle des infirmières. Par définition, la règle de soins infirmiers est un outil d encadrement clinico-administratif élaboré dans le but d assurer la qualité des soins infirmiers et la sécurité des clients. Elle établit des directives claires concernant la prestation des soins infirmiers dans l établisse ment et vise à encadrer certaines activités de soins infirmiers. Elle précise notamment l activité ou le soin concerné ainsi que la clientèle ou les secteurs d activité et les professionnels visés. La règle de soins infirmiers définit les conditions d application, énonce des directives particu - lières et mentionne les références à des documents complémentaires, s il y a lieu (protocole infirmier, méthode de soins). Des règles de soins infirmiers relatives au prélèvement par ponction artérielle et à l installation de la canule artérielle doivent donc être élaborées en collaboration avec les infirmières et le Conseil des infirmières et infirmiers. L équipe médicale et les pharmaciens ainsi que le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens peuvent être consultés, selon le cas. Les règles de soins infirmiers relatives aux activités liées au prélèvement par ponction artérielle et à l installation de la canule artérielle doivent être écrites, accessibles aux infir mières et faire l objet d une révision périodique. 39

42 À titre d exemple, les éléments suivants devraient être précisés dans une règle de soins infirmiers :» les responsabilités des infirmières habilitées à procéder au prélèvement par ponction artérielle et à l installation de la canule artérielle ;» les responsabilités des infirmières qui assument les soins des clients nécessitant une ponction artérielle ou le port d une canule artérielle ;» la documentation des soins infirmiers ;» les modalités pour assurer la continuité de soins ;» la gestion des situations d urgence ;» la création d une équipe de soutien et ses responsabilités ;» le processus de consultation et d orientation vers d autres professionnels ;» le processus de sélection des infirmières habilitées à procéder au prélèvement par ponction artérielle et à l installation de la canule artérielle. Les outils cliniques Divers outils cliniques peuvent aider les infirmières à exercer les activités liées au prélèvement par ponction artérielle et à l installation de la canule artérielle. Outre les protocoles infirmiers et les méthodes de soins, les infirmières disposent également d aide à la décision et de formulaires d enregistrement systématique. Des outils cliniques doivent être mis à la disposition des infirmières pour soutenir et documenter leurs activités relativement au prélèvement par ponction artérielle et à l installation de la canule artérielle. Les outils cliniques peuvent prendre diverses formes, notamment :» des éléments relatifs à l évaluation de la situation clinique du client ;» de la procédure de prélèvement par ponction artérielle et d installation de la canule artérielle ;» des soins d entretien de la canule artérielle ;» des éléments de surveillance clinique ;» des mesures de prévention des infections ;» des mesures de prévention et des interventions en cas de complications ;» des éléments d enseignement au client et à sa famille ;» de la documentation des soins. 40

43 Protocole infirmier Le protocole infirmier est un outil élaboré dans le but d assurer une intervention appropriée dans des situations cliniques spécifiques relevant des soins infirmiers. Il précise la situation clinique visée et définit les conditions d application, les limites, les soins et les traitements à effectuer selon le déroulement de l intervention et les réactions du client. Le protocole infirmier détermine une conduite à tenir qui tient compte des normes reconnues. Il peut faire référence à une méthode de soins. Méthode de soins La méthode de soins fournit des consignes précises pour l exécution d une activité de soins infirmiers. Elle présente, de façon structurée, la définition de l activité, les objectifs poursuivis, les éléments à évaluer et à planifier avant d exécuter l activité. Elle décrit la procédure à suivre, le matériel et l équipement nécessaires ainsi que les actions à accomplir pour exécuter l activité. Elle précise les interventions à effectuer si des difficultés survenaient durant son exécution ainsi que les renseignements à consigner au dossier. L amélioration continue de la qualité L évaluation de la qualité des soins constitue un élément organisationnel essentiel pour améliorer la qualité des soins et des services à la clientèle. Dans cette optique, toute nouvelle activité infirmière devrait faire l objet d une telle attention. Par conséquent, les infirmières ainsi que le Conseil des infirmières et infirmiers devraient être soutenus dans l instauration d activités d évaluation, concernant le prélèvement par ponction artérielle et l installation de la canule artérielle, et d une démarche d amélioration continue. Dans une perspective d amélioration continue, des activités d évaluation de la qualité des soins concernant le prélèvement par ponction artérielle et l installation de la canule artérielle par les infirmières doivent être instaurées. Les indicateurs de qualité peuvent se rapporter aux interventions cliniques, aux résul - tats escomptés pour la clientèle ou à des éléments organisationnels. À titre d exemple, ils peuvent inclure le nombre de prélèvements effectués par ponction artérielle ou de cathéters artériels installés, le nombre et le type de complications, ainsi que le nombre de cathéters retirés selon le motif du retrait. Il importe que ces activités s arriment aux autres activités d évaluation qui ont cours dans l établissement. 41

44 En outre, les déclarations des infections et des autres complications liées à la ponc tion artérielle et à la canule artérielle doivent être analysées individuellement et collectivement afin d appliquer des mesures préventives ou correctrices appropriées. Un rapport annuel devrait être produit et acheminé aux instances concernées. Ce document sera d ailleurs fort utile au moment des vérifications effectuées par des organismes extérieurs. De plus, ces nouvelles techniques invasives feront l objet d une évaluation des compé - tences infirmières par le Bureau de surveillance de l exercice infirmier de l OIIQ. Des mécanismes de gestion des risques et de surveillance des différents indicateurs liés au prélèvement par ponction artérielle et à l installation de la canule artérielle par les infirmières doivent aussi être prévus afin de déterminer quels aspects nécessitent des améliorations. L organisation des soins Une attention particulière doit être apportée à l organisation des soins et du travail de façon à faciliter l exercice de ces nouvelles activités par les infirmières. Par exemple, il importe que le système de prestation des soins favorise une exposition suffisante à la réali sation de ces techniques invasives et accorde aux infirmières le temps nécessaire à la réalisation de cellesci. L organisation des soins et du travail doit aussi assurer et faciliter en tout temps la présence immédiate sur place d un membre de l équipe de soutien clinique. De plus, l infirmière doit avoir à sa disposition tout l équipement et le matériel nécessaires pour procéder au prélève - ment par ponction artérielle et à l installation de la canule artérielle, de même que pour intervenir en cas de complications ou de situations d urgence. L organisation des soins et du travail doit être prévue de façon à faciliter la réalisation des activités infirmières liées au prélèvement par ponction artérielle et à l installation de la canule artérielle. 42

45 Références AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS et AMERICAN HEART ASSOCIATION (2002). PALS Provider Manual, Dallas, American Heart Association, p BECKER, D.E. (2001). «Arterial catheter insertion (perform)», dans D.J. Lynn-McHale et K.K. Carlson (sous la dir. de), AACN Procedure Manual for Critical Care, 4 e éd., Philadelphie, Saunders, p BRÛLÉ, M., CLOUTIER, L., et DOYON, O. (sous la dir. de) (2002). L examen clinique dans la pratique infirmière, Montréal, Éditions du Renouveau Pédagogique, p BUCHER, L. (2001). «Arterial puncture», dans D.J. Lynn-McHale et K.K. Carlson (sous la dir. de), AACN Procedure Manual for Critical Care, 4 e éd., Philadelphie, Saunders, p CAVANAUGH, B.M. (2003). Nurse s Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 4 e éd., Philadelphie, F.A. Davis, p CHAZALET, J.J. (1996). «Enregistrement de la pression artérielle», dans P.L. Marino, Le livre des soins intensifs, Paris, Pradel, p CHULAY, M., GUZZETTA, C., et DOSSEY, B. (1997). «Hemodynamic monitoring», dans AACN Handbook of Critical Care Nursing, Stamford, Appleton & Lange, p CIANO, B.A. (2001). «Hemodynamic monitoring», dans J. Hankins, R.A. Waldman Lonsway, C. Hedrick et M.B. Perdue (sous la dir. de), Infusion Therapy in Clinical Practice, 2 e éd., Philadelphie, Saunders, p COUSINS, T.R., et O DONNELL, J.M. (2004). «Arterial cannulation : A critical review», AANA Journal, vol. 72, n o 4, p DAROVIC, G.O. (sous la dir. de) (2002). «Arterial pressure monitoring», dans Hemodynamic Monitoring Invasive and Noninvasive Clinical Application, 3 e éd., Philadelphie, Saunders, p DURIE, M., BECKMANN, U., et GILLIES, D.M. (2002). «Incidents relating to arterial cannulation as identified in 7525 reports submitted to the Australian Incident Monitoring Study (AIMS ICU)», Anaesthesia and Intensive Care, vol. 30, n o 1, p ENGLISH, L.A., MAYE, J.P., et DALTON-LINK, M.T. (2003). «Hand ischemia associated with profound hypotension and radial artery catheterization in a pediatric patient : A case report», AANA Journal, vol. 71, n o 1, p FOWLER, G.C., et HARVEY, D.K. (2003). «Arterial puncture and percutaneous arterial line place - ment», dans J.L. Pfenninger et G.C. Fowler (sous la dir. de), Pfenninger and Fowler s Procedures for Primary Care, 2 e éd., St. Louis, Mosby, p GAMMON, R.B. (2003). «Measurement of arterial blood gases and arterial catheterization in children», UptoDate, [ GREEN, J.A., et TONKIN, M.A. (1999). «Ischaemia of the hand in infants following radial or ulnar artery catheterisation», Hand Surgery, vol. 4, n o 2, p IMPERIAL-PEREZ, F., et MCRAE, M. (1998). «Arterial pressure monitoring», dans M. Chulay et A. Gawlinski (sous la dir. de), Hemodynamic Monitoring : Protocols for Practice, Aliso Viejo, American Association of Critical-Care Nurses. INFUSION NURSES SOCIETY (2002). Policies and Procedures for Infusion Nursing, 2 e éd., Norwood (Mass.), INS, p

46 INTRAVENOUS NURSES SOCIETY (2000). «Infusion nursing standards of practice», Journal of Intravenous Nursing, vol. 23, n o 6S (suppl.), p. S14, S38, S40, S52-S53. JARVIS, C. (2004). Physical Examination & Health Assessment, 4 e éd., St.Louis, Saunders, p KAHLER, A.C., et MIRZA, F. (2002). «Alternative arterial catheterization site using the ulnar artery in critically ill pediatric patients», Pediatric Critical Care Medicine, vol. 3, n o 4, p MACDONALD, M.G., et EICHELBERGER, M.R. (1993). «Peripheral arterial cannulation», dans M.A. Fletcher et M.G. MacDonald (sous la dir. de), Atlas of Procedures in Neonatalogy, 2 e éd., Philadelphie, Lippincott, p MACLELLAN, K. (1997a). «The occasional arterial line», Canadian Journal of Rural Medicine, vol. 2, n o 2, p MACLELLAN, K. (1997b). «The occasional arterial line : Part 2», Canadian Journal of Rural Medicine, vol. 2, n o 3, p MACNICOL, M.F., et ANAGNOSTOPOULOS, J. (2000). «Arrest of the growth plate after arterial cannulation in infancy», Journal of Bone and Joint Surgery, vol. 82-B, n o 2, p MILZMA, D., et JANCHAR, T. (2004). «Arterial puncture and cannulation», dans J.R. Roberts et J.R. Hedges (sous la dir. de), Clinical Procedures in Emergency Medicine, 4 e éd., Philadelphie, Saunders, p MIMS, B.C., TOTO, K.H., LUECKE, L.E., ROBERTS, M.K., BROCK, J.D., et TYNER, T.E. (2004). «Arterial pressure monitoring», dans Critical Care Skills : A Clinical Handbook, 2 e éd., Philadelphie, Saunders, p MOLLARD, J.F. (2000). «Précautions préanalytiques et matériel de prélèvement pour l analyse des gaz du sang», Annales de biologie clinique, vol. 58, n o 4, p Nursing Procedures & Protocols (2003). «Arterial puncture for blood gas analysis», Philadelphie, Lippincott Williams & Wilkins, p ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (2004a). Application de techniques invasives par les infirmières et les infirmiers: insertion du cathéter veineux central introduit par voie périphérique. Lignes directrices, Montréal, OIIQ. ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (2004b). Perspectives de l exercice de la profession d infirmière, nouv. éd., Montréal, OIIQ. PERRY, A.G., et POTTER, P.A. (2004). «Obtaining an arterial specimen for blood gas measurement», dans Clinical Nursing Skills & Techniques, 5 e éd., St.Louis, Mosby, p RAMAKRISHNAN, N., et CLERMONT, G. (2001). «Placement and management of arterial catheters», UptoDate, [ RHEE, K.H., et BERG, R.A. (1995). «Antegrade cannulation of radial artery in infants and children», Chest, vol. 107, n o 1, p SHAFFER, R.B. (2001). «Arterial catheter insertion (assist), care, and removal», dans D.J. Lynn-McHale et K.K. Carlson (sous la dir. de), AACN Procedure Manual for Critical Care, 4 e éd., Philadelphie, Saunders, p SHORT, B.L. (1993). «Arterial puncture», dans M.A. Fletcher et M.G. MacDonald (sous la dir. de), Atlas of Procedures in Neonatalogy, 2 e éd., Philadelphie, Lippincott, p WALLACH, S.G. (2004). «Cannulation injury of the radial artery : Diagnosis and treatment algorithm», American Journal of Critical Care, vol. 13, n o 4, p WEINSTEIN, S.M. (2001). «Intra-arterial therapy», dans Plumer s Principles & Practice of Intravenous Therapy, 7 e éd., Philadelphie, Lippincott, p

47 Annexe 1 Test d Allen Ce test est utilisé pour évaluer la perméabilité des artères radiale et cubitale avant de procéder au prélèvement par ponction artérielle ou à l installation d une canule artérielle. Pour réaliser ce test, il faut suivre les étapes suivantes (voir figure) : a) Demander au client de poser ses mains sur ses genoux, paumes vers le haut. b) Appliquer une pression ferme avec les pouces sur les artères radiale et cubitale au niveau du poignet pendant que le client serre le poing à quelques reprises (la coloration de la paume de la main deviendra blanche). c) Demander au client d ouvrir la main lentement et normalement, sans hyperextension*, puis relâcher la pression sur l artère cubitale tout en maintenant la pression sur l artère radiale. Un retour à une coloration normale de la paume de la main (rosée) en 2 à 5 secondes montre une perméabilité adéquate de l artère cubitale. d) Refaire la même manœuvre cette fois-ci en relâchant plutôt la pression sur l artère radiale afin d évaluer sa perméabilité. Au besoin, vérifier le test avec l autre main du client. * L hyperextension de la main peut entraîner une pâleur excessive de la paume de la main et mener à une mauvaise interprétation du test. artère cubitale artère radiale arches palmaires Appliquer une pression sur les artères radiale et cubitale - client serre le poing à quelques reprises. Retour sanguin à l artère cubitale Occlusion de l artère cubitale Absence de retour sanguin Reproduit de Physical Examination & Health Assessment, 4 e éd., C. Jarvis, p. 543, 2004, avec la permission de Elsevier. 45

48 Si la paume de la main demeure pâle (blanche) plus de 5 secondes, cela peut indiquer une occlusion de l artère radiale ou cubitale. Face à une telle observation, l artère atteinte ne doit pas être utilisée comme site de ponction ou d insertion d un cathéter artériel. Attention, bien que ce test soit simple et facile à exécuter, il comporte une marge d erreur. La pression exercée sur chacune des artères doit être égale, soit d environ 11 livres. 46

49 Annexe 2 Test de résonance (square wave test) Ce test constitue la meilleure façon de vérifier la fiabilité de la courbe de pression artérielle en vue de l évaluation et de la surveillance clinique du client. Il est effectué en observant la forme de la courbe lors d une purge (flush) rapide de 1 seconde du cathéter. Un tracé indiquant une lecture fiable de la pression artérielle présentera une élévation en ligne droite de la courbe sous la forme d un carré suivie d une diminution et d une élévation rapides par rapport au niveau de base de la courbe (courbe A de la figure). Deux types de tracés peuvent indiquer une lecture inadéquate de la courbe de pression artérielle. Un système sous-amorti, présentant un tracé avec des sommets pointus, comme l illustre la courbe B de la figure, offre une lecture erronée de la pression artérielle, soit une pression systolique augmentée et une diastolique diminuée. Cette situation peut être occasionnée par une longueur excessive du dispositif de perfusion. Si un système est sur-amorti, il présente alors un tracé avec une augmentation et une diminution en pente douce de la courbe, comme le montre la courbe C de la figure. Dans ce cas-ci, le tracé donne également une lecture erronée de la pression artérielle, soit une pression systolique diminuée et une diasto - lique augmentée. Cette situation peut être due à la présence d air dans la tubulure ou à un mauvais branchement du dispositif de perfusion. A ] 20 mm Hg Flux (25 mm/s) d = 1 mm f = 0,25 Hz B (25 mm/s) d = 2 mm f = 12,5 Hz C (25 mm/s) Source : P.L. Marino, Le livre des soins intensifs, Paris, Pradel, 1996, p

50 Annexe 3 Compétences requises pour être un formateur reconnu L OIIQ recommande qu un formateur soit reconnu par son établissement pour l enseignement des techniques invasives que sont le prélèvement par ponction artérielle et l installation de la canule artérielle. Le formateur reconnu doit répondre aux critères suivants :» Il possède une expérience professionnelle d au moins trois ans en soins infirmiers (équivalent temps complet) et d au moins un an auprès de clients nécessitant des prélèvements par ponction artérielle et/ou l installation de la canule artérielle ou il est un médecin reconnu dans son milieu.» Il est reconnu dans son milieu pour son expérience et ses compétences cliniques et est recommandé par la Direction des soins infirmiers.» Il a déjà reçu la formation requise et maîtrise l ensemble des activités liées au prélèvement par ponction artérielle et/ou à l installation de la canule artérielle.» Il effectue couramment des prélèvements par ponction artérielle ou des insertions de canules artérielles, dans l exercice de sa pratique.» Il possède de l expérience en enseignement.» Il a participé, au cours des 24 derniers mois, à des activités de formation continue pour assurer le maintien de ses compétences.» Il tient ses connaissances à jour en ce qui concerne ces deux techniques invasives, le cas échéant. CONDITIONS Le programme de formation offert par un formateur reconnu est équivalent à celui décrit dans les présentes lignes directrices. L OIIQ recommande également que la Direction des soins infirmiers de l établis - se ment tienne un registre de ses formateurs reconnus de même que des infirmières formées pour la réalisation de ces techniques invasives. 48

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