Prise en charge d un patient cas possible sécrétant ou cas confirmé de fièvre Ebola en établissement de santé de référence (ESR).

Transcription

1 Prise en charge d un patient cas pssible sécrétant u cas cnfirmé de fièvre Ebla en établissement de santé de référence (ESR). Pints clés cncernant l habillage et le déshabillage des signants. Les prcédures existantes dans 9 des 12 ESR pur l habillage et le déshabillage des signants intervenant auprès d un patient cas pssible secrétant u cas cnfirmé de fièvre Ebla nt été étudiées en détail. L étude de ces prcédures fait apparaître certains pints critiques en termes de risque de cntaminatin lrs du retrait de la tenue de prtectin. La «tenue de base» des 9 ESR était cnfrme aux recmmandatins du HCSP (avis du 10 avril 2014). Certains d entre eux l avaient renfrcée par des équipements cmplémentaires (cagule, paire de gants supplémentaire utilisée pur le retrait de la tenue, 2 ème paire de surbttes). Le déshabillage se dérule le plus suvent en 2 temps (dans la chambre puis dans le sas de srtie). Le déshabillage se fait seul u en binôme, parfis sus la supervisin d un cllègue. En général, le sas de srtie est séparé en une zne «sale» et une zne «prpre» permettant de respecter le principe de la «marche en avant». Une réunin d échanges a eu lieu le 24 ctbre 2014 à laquelle nt suhaité participer 5 ESR. Elle a permis de cnfrnter les expériences de chacun et d enrichir le dcument précédent qui avait été transmis pur avis aux 12 ESR. La réflexin nécessite encre d être pursuivie pur affiner des recmmandatins que chaque ESR puisse s apprprier. 1) Réflexins sur la tenue L habillage est fait sus la supervisin d un cllègue. Le sas d habillage est équipé d un mirir et d un taburet (u d un banc). Les cnsignes d habillage snt affichées dans ce sas. Il faut veiller à prpser une gamme de tailles adaptée aux signants pur la cmbinaisn et les gants. Tus les équipements snt à usage unique : Cmbinaisn : De préférence avec passe puce qui facilite l enfilage de la 2ème paire de gants par-dessus les manches de la cmbinaisn. Des surchaussures intégrées facilitent le déshabillage. Les cmbinaisns étanches aux liquides (type 3B seln la nrme NF EN 14126) cmprtent une capuche très ajustée car elle est cnçue pur s ajuster sur des masques cmplets de prtectin chimique. Utilisée avec un FFP2, cette capuche peut présenter plusieurs incnvénients : réductin du champ visuel, gêne auditive, risque de déplacer le FFP2, incnfrt thermique rapide. Une cmbinaisn étanche aux bruillards (type 4B seln la nrme NF EN 14126) est plus suple, plus cnfrtable mais elle ne garantit pas une prtectin en cas de cntact avec des liquides. Elle purrait être utilisée pur certaines situatins, après une évaluatin des risques. Dans ce cas, il cnviendrait néanmins de la cmpléter en fnctin du type d expsitin par un tablier et des manchettes imperméables u une surbluse imperméable. INRS 24 ctbre 2014 Prcédures habillage et déshabillage Ebla 1

2 Les élastiques situés au bas des jambes de la cmbinaisn rendent difficile le passage au niveau des chevilles de la cmbinaisn et des surbttes lrs de leur retrait et risquent d entraîner les chaussures, d ù la nécessité de prter des chaussures fermées. Certains nt envisagé de cuper l élastique au bas des jambes pur régler ce prblème. Tablier étanche cuvrant bien la pitrine et les cuisses pur les sins expsants. Prt de deux paires de surbttes, pur limiter le risque de cntaminatin du sas de srtie par les surbttes prtées dans la chambre. Si n utilise une cmbinaisn avec surchaussures intégrées, 1 seule paire de surbttes u de surchaussures suffit. 2 paires de gants nitrile + 1 paire pur le déshabillage La paire du dessus dit être de taille supérieure à la paire du dessus pur faciliter l enfilage, et sa manchette dit être assez lngue pur recuvrir le bas de la manche de la cmbinaisn. Pur les tâches ne nécessitant pas une dextérité très fine (par exemple le binettyage), les gants du dessus peuvent être des gants de ménage plus résistants au risque de déchirure u de perfratin, pur éviter de devir en changer pendant l interventin dans la chambre. Ne pas fixer les gants sur les manches avec du ruban adhésif car cela empêche d en changer rapidement en cas de nécessité dans la chambre et cela cmplique par ailleurs le déshabillage. Masque FFP2 (cnfrmité à la nrme NF EN 149) et résistant aux prjectins de liquides (cnfrmité à la nrme sur les masques chirurgicaux NF EN classe IR u IIR). Bien que le risque de transmissin par vie aérienne du virus Ebla ne sit pas pruvé, n préfère un appareil de prtectin respiratire de type FFP2 plutôt qu un masque chirurgical car il permet un meilleur ajustement au visage et limite dnc le risque de cntaminatin des muqueuses du nez et de la buche. A nter que pur être parfaitement ajusté (absence de fuite au visage) le mdèle de FFP2 dit être chisi de façn qu il sit adapté à la mrphlgie de l utilisateur, celui-ci dit être frmé à l ajustement du masque et à sn cntrôle (fit-check), l utilisateur dit être parfaitement rasé. La présence d une supape expiratire réduit l incnfrt lrs d un prt prlngé du masque. Si un FFP2 imperméable n était pas dispnible et qu il faille utiliser un FFP2 nn imperméable, il devrait être impérativement cuplé à un écran facial pur prtéger le bas du visage. Prtectin des yeux : lunettes-masques étanches aux liquides cnfrmes à la nrme NF EN 166 vérifier la cmpatibilité avec le prt de lunettes de vue, chisir un mdèle antibuée Seln les mdèles, les lunettes-masques prtées sus la capuche ne permettent pas un bn ajustement de la capuche au visage, ce qui peut laisser expsée une partie du visage. u un écran facial englbant cmplètement le visage, en particulier pur les sins expsants. INRS 24 ctbre 2014 Prcédures habillage et déshabillage Ebla 2

3 Il présenterait l avantage de réduire la frmatin de buée suvent cnstatée lrs d une séquence de sins prlngée avec une lunette-masque. Certains réutilisent ce type de matériel. Il est impératif de bien définir les prcédures de désinfectin efficaces à mettre en œuvre et de tenir cmpte des risques d expsitin du persnnel chargé de cette désinfectin. Certains, dans le suci d hmgénéiser les prcédures cnseillent de prter ces 2 types d équipement au-dessus de la capuche. Prt d une cagule de prtectin cuvrant les épaules, prtée sus la capuche, afin d éviter la cntaminatin des cheveux lrs du retrait de la capuche. Certains envisagent de ne pas prter la capuche de la cmbinaisn (cf. incnvénients cités plus haut) et de la remplacer par une cagule cuvrant les épaules prtée par-dessus une cagule chirurgicale. 2) Réflexins sur les prcédures de déshabillage Le chix de la tenue et des prcédures de déshabillage divent prendre en cmpte l évaluatin des risques et l architecture des lcaux. Le persnnel dit être frmé et entraîné régulièrement à ces prcédures. Le déshabillage est réalisé sus la supervisin d un cllègue. Il se dérule en 2 temps, le 1 er dans la chambre et le 2 nd dans le sas de srtie. Les principales étapes du déshabillage snt affichées dans le sas. Une prcédure AES est affichée dans le sas. Un kit de désinfectin et un pyjama de rechange y snt mis à dispsitin. Le sas de déshabillage est équipé d un mirir pur faciliter la précisin des gestes lrs du déshabillage et d un taburet (u d un banc) pur éviter le risque de chute au retrait des jambes de la cmbinaisn. Une zne «sale» et une zne «prpre» snt délimitées, le taburet et le cntainer DASRI se truvant à la limite des 2 znes. Pints critiques lrs du déshabillage : Lrs du retrait de la cmbinaisn, risque de cntact de la partie extérieure des manches de la cmbinaisn avec la tenue de dessus, ntamment au passage des épaules : ne pas criser les bras vers l avant une fis la cmbinaisn uverte. Lrs du retrait des gants, si le geste n est pas bien maîtrisé, il peut y avir un risque de cntaminatin de la peau u du gant sus-jacent. Lrs du retrait du FFP2, risque de tucher le visage et risque de faire tmber ses lunettes de vue : le retrait par l arrière en saisissant les élastiques semble plus sûr. Dans le cas du déshabillage en binôme, être vigilant sur le risque de cntact cntaminant entre les 2 persnnes, qui peut être majré si le sas est exigu. Certains étudient une prcédure de déshabillage en urgence (frte cntaminatin, malaise du signant ), nécessitant l interventin d un cllègue, avec décupage de la tenue par l arrière INRS 24 ctbre 2014 Prcédures habillage et déshabillage Ebla 3

4 Pints clés lrs du déshabillage : Dans la chambre, près de la prte d accès au sas, retirer tablier, surchaussures et 1 ère paire de gants 1. Utiliser le mirir pur des gestes plus précis. Dans le sas, en zne «sale» : Mettre une nuvelle paire de gants, au-dessus de la paire de gants restante Saisir l écran facial u les lunettes-masque à l arrière de la tête par le serre-tête, pur les retirer de l arrière vers l avant. Ouvrir la cmbinaisn avant de retirer la capuche la sulevant et en la tirant vers l arrière. Ecarter les pans de la cmbinaisn puis dégager les 2 épaules en même temps en tirant sur l arrière de la cmbinaisn sans criser les bras devant. Faire descendre la cmbinaisn par l arrière jusqu en dessus des fesses, en returnant la face intérieure sur la face extérieure. A la fin de cette étape, les gants du dessus snt entraînés avec les manches. S assir sur le taburet pur retirer une par une les jambes de la cmbinaisn et les surbttes, en ne tuchant que la face intérieure. Pser un pied après l autre dans la zne «prpre» une fis les surbttes retirées. Jeter le tut. Dans le sas en zne «prpre» : Saisir la cagule à l arrière de la tête et la retirer vers l avant Retirer 1 ses gants. Faire une FHA puis retirer le FFP2. Finir par une FHA. 1 Les CDC recmmandent une désinfectin fréquente des mains gantées (cf. annexe), avant d entrer dans la chambre, pendant la séquence de sins et à chaque étape du déshabillage. Les FHA avant et pendant les sins sur mains gantées risquent d entraîner une dégradatin des gants et de réduire la prtectin. En cas de cntaminatin des gants, il cnvient d en changer. En revanche la FHA purrait être envisagée juste avant chaque retrait de gants. INRS 24 ctbre 2014 Prcédures habillage et déshabillage Ebla 4

5 Annexe : Pints imprtants des prcédures du CDC en date du 20 ctbre 2014 Patient cas cnfirmé de fièvre Ebla ( Recmmandatins pur la tenue Prtectin du crps : Casaque chirurgicale descendant jusqu à mi mllets, Cmbinaisn sans capuche (sans précisin sur l étanchéité aux liquides) et avec passe-puce, Tablier descendant jusqu à mi mllets si patient ayant des vmissements u des diarrhées. Prtectin respiratire : appareil à ventilatin assistée avec cagule cmprtant une visière (ce type d appareil fnctinne avec un mteur et des batteries dnt la décntaminatin n est pas expliquée), N95 (nrme américaine) qui est un masque de prtectin respiratire jetable prche du FFP2 (nrme eurpéenne). Prtectin de la tête et du visage, dans le cas de l utilisatin de N95 : cagule chirurgicale s étendant jusqu aux épaules plus écran facial à usage unique. 2 paires de gants nitrile à manchette lngue (au minimum pur le gant de-dessus) Plus, lrs du retrait de la tenue, 1 paire de gants neufs utilisée après avir retiré la 2 ème paire de gants pur retirer le N95. Surbttes nn glissantes Si la cmbinaisn cmprend des «chaussettes» intégrées, des surchaussures peuvent être utilisées à la place des surbttes. Prcédures Présence d un superviseur frmé et équipé d une tenue de prtectin avec écran facial mais sans appareil de prtectin respiratire, Désinfectin fréquente des mains gantées par FHA : Avant d entrer dans la chambre, Dans la chambre, en particulier en cas de cntact avec des fluides crprels du patient, A chaque étape du déshabillage, Ainsi le gant de dessus est sumis au minimum à 4 FHA. Le gant de dessus est sumis à 4 FHA également. Retrait de la cmbinaisn décrit smmairement. L interventin du superviseur n est mentinnée que pur aider à défaire les attaches de la casaque u de la cmbinaisn, si nécessaire. INRS 24 ctbre 2014 Prcédures habillage et déshabillage Ebla 5