Tél. : Fax : FICHE D INSCRIPTION : SELECTION POUR L ENTREE A LA FORMATION CONDUISANT AU DIPLÔME D ETAT D AMBULANCIER

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1 Tél. : Fax : FICHE D INSCRIPTION : SELECTION POUR L ENTREE A LA FORMATION CONDUISANT AU DIPLÔME D ETAT D AMBULANCIER PRE-RENTREE : 03/02/2017 DATE DE SESSION : 06 février au 30 juin 2017 INSTITUT DE BORDEAUX CLÔTURE DES INSCRIPTIONS : Non Bachelier : 21/10/2016 Titulaire du Baccalauréat ou autres diplômes de niveau IV : 04/11/2016 EPREUVES D ADMISSIBILITE (écrit) : 05/11/2016 AFFICHAGE DES RESULTATS : 10/11/2016 EPREUVES D ADMISSION (oral): du 05/12/2016 au 09/12/2016 AFFICHAGE DES RESULTATS : 16/12/2016 STAGE D ORIENTATION PROFESSIONNELLE (140 h, soit 4 semaines de 35 h) à effectuer avant le 02/12/2016 N attendez pas le dernier moment pour vous inscrire, car vous devez effectuer votre stage chez un ambulancier habilité et l imprimé relatif à la convention de stage de 140 h ne sera délivré qu après inscription à l institut et sur demande. Nom de naissance : Mme Mr... Nom marital :... Prénom 1 :... Prénom 2 :... Date de naissance :... /... /... Lieu de naissance :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Tel :... Portable :... Mail Permis de conduire B obtenu le : Conduite accompagnée OUI NON Si OUI, depuis le : Validation Ambulance depuis le :... Situation familiale Célibataire Marié Divorcé Autre :. Nombre d enfants : Diplômes Scolaires Niveau 6 : aucun diplôme Niveau 5 : BEP/CAP (option :...) Niveau 4 : BAC, autres :.. Niveau BAC +2, +3, +4 précisez :. Salarié (e) d une société d ambulance : Fonction :. Depuis combien de mois à temps plein?... Coordonnées de l employeur :.... Salarié (e) dans un autre domaine Profession :. Coordonnées de l employeur :.... Personnes à contacter en cas d Urgence Nom Prénom :. Téléphone :. Nom Prénom :. Téléphone :. Qualité (parents, concubin ) : Autres Diplômes, Attestations Attestation d Auxiliaire Ambulancier : date.. AFGSU de niveau 2 : date.. Autres :.. Situation Professionnelle CADRE RESERVE A L INSTITUT Demandeur d emploi N Identifiant :... Depuis le :.. Coordonnées du Pôle Emploi : Etes-vous en CSP? OUI NON Serez-vous demandeur d emploi à l entrée en formation? OUI NON : Prise en charge de la formation : Autofinancement Organisme Raison Sociale :... Adresse :... Téléphone :. Personne à contacter :. Entreprise Raison Sociale :. Adresse :... Téléphone :. Personne à contacter :.

2 Pièces à joindre à l adresse : IFA de Bordeaux Hôpital Xavier Arnozan Avenue du Haut Lévêque PESSAC Tél. : Fax : (Joindre les originaux des pièces, uniquement pour l attestation de l employeur ou validation du stage d orientation professionnelle de 140 heures, certificat de non contre-indication et certificat de vaccination) Attestation de l employeur (ci-jointe) pour les personnes en exercice depuis au moins 1 mois en qualité de conducteur ambulancier ou validation du stage d orientation professionnelle de 140 heures (à nous retourner une fois le stage effectué) Copie de l attestation de droit du régime de protection sociale, de moins de 6 mois Copie recto verso de la carte nationale d identité ou du passeport en cours de validité Copie recto verso du permis de conduire Copie de l Attestation de l Avis de Situation du Pôle Emploi (à télécharger sur votre espace pôle emploi) Copie de l attestation préfectorale d aptitude à la conduite d ambulance. Liste des médecins agréés préfecture disponible sur notre site internet. Copie des 12 bulletins de salaire de conducteur ambulancier pour les candidats ayant exercé 1 an la profession en continu, depuis moins de 5 ans + attestation de l employeur - grille de validation - OBLIGATOIRE (ci-jointe) Copie du diplôme du BAC ou BEP sanitaire et social si vous en êtes titulaire ou dispenses particulières de niveau IV. L original du diplôme ou du relevé de notes sera à nous présenter le jour de l épreuve d admission. Si diplôme étranger, nous fournir une équivalence (obligatoire). Copie de l attestation de responsabilité civile vie privée à votre nom et prénom, avec les dates de validité de votre assurance (à demander à votre assureur) Certificat de non contre-indication à la profession d ambulancier établi par un médecin agréé par l ARS de votre département (pièce jointe). Liste des médecins agréés ARS disponible sur notre site internet. Certificat médical de vaccinations à jour (pièce jointe). Nous fournir la sérologie de l hépatite B et la copie du compte rendu de la radio pulmonaire. Copie de l attestation de la participation à la Journée d Appel de Préparation à la Défense pour les personnes ayant de 25 ans. (OBLIGATOIRE, sinon vous ne pouvez pas vous présenter au concours) Chèque de 150, à l ordre d ORDRE DE MALTE FRANCE, correspondant aux frais d admission (encaissés à réception du dossier et non remboursés) Le règlement de ces frais dans l un des Instituts de Formation d Ambulancier de l Ordre de Malte permet au candidat de se présenter dans les 3 autres instituts sans avoir à reverser cette somme. 1 photo d identité récente (noter nom et prénom au dos de la photo) 2 enveloppes à fenêtre, pré affranchies à 50 g (non restituées en cas d échec ou de désistement) Pour les Femmes divorcées, fournir la copie de l acte du tribunal ou la copie du livret de famille Pour les parcours partiels, copie de votre diplôme d Etat. Cette fiche datée et signée. J atteste avoir pris connaissance des conditions générales de vente (document joint au dossier d inscription) Fait à..., le... SIGNATURE

3 (1) ATTESTATION DE L EMPLOYEUR POUR LES PERSONNES EN EXERCICE DEPUIS AU MOINS UN MOIS EN QUALITE D AUXILIAIRE AMBULANCIER OU (2) VALIDATION DU STAGE D ORIENTATION PROFESSIONNELLE DE 140 HEURES POUR LES CANDIDATS ISSUS DE LA VOIE SCOLAIRE UNIQUEMENT (*) Veuillez cocher impérativement la case correspondante à votre situation : (1) ATTESTATION EMPLOYEUR (2) STAGE 140 HEURES CANDIDAT : Nom : Nom marital éventuel : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Tel : Fax : Mail : (1) PERIODE D EXERCICE PROFESSIONNEL / (2) DATE DE STAGE : Du au ENTREPRISE Nom : N Siret : Coordonnées : Nom du responsable de l entreprise : (1) APPRECIATION DE L EMPLOYEUR / (2) EVALUATION DU CANDIDAT : CRITERES Insuffisant Moyen Bon Très bon Observations Aptitudes physiques (agilité, résistance, port de charges, ergonomie) Motivation professionnelle Exactitude, rigueur Maîtrise d un véhicule sanitaire BILAN Uniquement dans la situation (2), soit évaluation du candidat : Stage valide : OUI NON CACHET du responsable de l entreprise Date :

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