SYNDROME DU NERF ULNAIRE AU COUDE EN MILIEU DE TRAVAIL Une étude cas-témoin réalisée en Alsace

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1 UNIVERSITE LOUIS PASTEUR FACULTE DE MEDECINE DE STRASBOURG Année : 2003 N : 135 THESE PRESENTEE POUR LE DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE Diplôme d Etat Mention Médecine du Travail PAR TANKWA LUDMANN Françoise Née le 25 juillet 1972 D.I.U. de Toxicologie Médicale. Option Toxixologie Industrielle D.U. d Ergonomie Appliquée SYNDROME DU NERF ULNAIRE AU COUDE EN MILIEU DE TRAVAIL Une étude cas-témoin réalisée en Alsace Président de thèse : M. le Professeur Alain CANTINEAU Directeur de thèse : Mme le Docteur Maria GONZALEZ

2 2 SOMMAIRE INTRODUCTION...7 I- ATTEINTE DU NERF ULNAIRE AU COUDE Généralités Diversité de dénominations Définition des syndromes canalaires Comparaison avec le syndrome du canal carpien Données épidémiologiques régionales Troubles musculo-squelettiques...11 a. Définition...11 b. Données épidémiologiques...12 c. Aspect physiopathologique Rappels anatomiques Aspects physiopathologiques Mécanismes lésionnels Conséquences ultrastructurales...24 a. Anomalies de la microcirculation intraneurale...24 b. Anomalies des fibres nerveuses Facteurs étiologiques Facteurs de risque des TMS en général...25 a. Facteurs de risque biomécaniques...26 b. Facteurs de risque psychosociaux...26 c. Facteurs psychologiques...29 d. Travail au froid...29 e. Stress psychique chronique Facteurs de risque professionnels...31 a. Gestes professionnels dangereux...31 b. Professions exposées Facteurs de risque extra-professionnels...34 a. Activités extraprofessionnelles à risque...34 b. Facteurs individuels Pathologie multifactorielle Diagnostic Interrogatoire Examen clinique Explorations électrophysiologiques...47 a. Techniques...47 a.1. Stimulo-détection...47 a.1.1.etude de la conduction nerveuse motrice...47 a.1.2 Etude de la conduction nerveuse sensitive...51 a. 2. Electromyographie de détection...52 a.2.1 Activités musculaires au repos...52 a.2.2 Activités musculaires à l effort...53 b. Intérêt Exploration radiographique Chirurgie...57

3 3 6. Diagnostic différentiel Traitement Traitement médical Traitement chirurgical...60 a. Décompression simple...60 b. Epicondylectomie...61 c. Transposition du nerf ulnaire Prise en charge des formes chroniques...63 II. CADRE DE L ETUDE Problématique Origine de l étude Revue de la littérature Intérêt d une nouvelle étude Objectifs III. METHODOLOGIE Type d étude choisie Population étudiée Choix des cas...68 a. Critères d inclusion...68 b. Critères d exclusion Choix des témoins...69 a. Critères d inclusion...70 b. Critères d exclusion Contenu de l étude Nature des informations recueillies par questionnaire...71 a. Questionnaire des cas...71 b. Questionnaire des témoins Nature des informations extraites du dossier médical des cas Principales variables retenues Modalités pratiques de recueil des données Cas Témoins Méthodologie statistique : IV RESULTATS DE L ENQUETE Echantillon final étudié Cas Témoins Présentation des résultats Description des cas...77 a. Caractéristiques de la population...77

4 4 a. 1. Age...77 a. 2. Sexe...78 b. Données cliniques...78 b. 1. Sévérité de l affection...78 b. 2. Côté atteint...79 c. Terrain prédisposant associé...80 c. 1. Facteurs généraux...80 c. 2. Facteurs locaux associés...82 d. Mode de vie...83 e. Description des données professionnelles...85 e. 1. Secteurs d activité et métiers...85 e. 2. Description des gestes et des tâches à risque...86 e. 3. Description des horaires et du rythme de travail...88 e. 4. Description des répercussions physiques et mentales...90 e. 5. Autres facteurs professionnels...90 e. 6. Description des facteurs psychosociaux...91 f. Déclaration en maladie professionnelle...93 g. Répercussion sur le travail...95 h. Médecins prescripteurs de l examen électromyographique...95 i. Jugement de l enquêteur sur l origine professionnelle de l affection Description de la population des témoins Enquête cas- témoins : analyse univariée a. Facteurs d'appariement c. Risque de SNUC en fonction des caractéristiques du poste de travail d. Risque de SNUC en fonction des facteurs psychosociaux Résultats de l analyse multivariée V DISCUSSION Méthodologie a. Matériel d étude a. 1. Populations étudiées a. 2. Mode d échantillonnage a. 3. Echantillons obtenus b. Rappels sur les objectifs de l étude c. Critères de jugement c.1. Outils utilisés c. 2. Traitement des données d. Prise en compte de problèmes méthodologiques liés à l étude rétrospective Facteurs de confusion Facteurs de risque de SNUC a. Résultats de l analyse univariée b. Résultats de l analyse multivariée VI. STRATEGIES DE PREVENTION DES TMS DONT LA NEUROPATHIE DU NERF ULNAIRE AU COUDE CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES...125

5 5 LISTE DES FIGURES Figure 1 : Nombre et agent causal des SNUC reconnus en Alsace-Moselle de 1999 à Figure 2 : Evolution du nombre de maladies professionnelles indemnisées au titre du tableau 57 en France de 1982 à Figure 3 : Evolution des maladies professionnelles de 1996 à Figure 4 : Progression du tableau Figure 5 : Proportion du tableau 57 par rapport aux autres maladies professionnelles Figure 6 : Territoire moteur du nerf cubital Figure 7 : Territoire sensitif à la main du nerf cubital Figure 8 : Principaux sites de compression du nerf cubital Figure 9 : Anatomie du tunnel cubital de l extension du coude à la flexion Figure 10 : Modèle de Karasek de stress au travail Figure 11 : Facteurs à l origine du syndrome du nerf ulnaire au coude Figure 12 : Signe de Froment (positif en B) Figure 13 : Test des interosseux : signe de l éventail Figure 14 : Test des hypothénariens Figure 15 : Test d opposition du pouce Figure 16 : Instruments pour la réalisation du Test de Weber Figure 17 : Test de flexion du coude Figure 18 : Stimulation étagée du nerf cubital Figure 19 : Technique pour mettre en évidence une lésion du nerf cubital au coude Figure 20 : Technique de recueil au poignet Figure 21 : Aspect du potentiel évoqué sensitif Figure 22 : Potentiels de fibrillation (A) et potentiels lents de dénervation (B) Figure 23 : Radiographie du tunnel cubital Figure 24 : Transposition subcutanée avec la résection de l arcade de Struthers et du septum intermusculaire interne Figure 25 : Répartition de la population étudiée en fonction du sexe Figure 26 : Données cliniques du dossier médical Figure 27 : Indication d une neurolyse Figure 28 : Côté atteint par rapport aux côtés dominant et hypersollicité Figure 29 : Côté atteint d après l EMG et d après les salariés Figure 30 : Pathologies cervico-brachiales associées au SNUC Figure 31 : Facteurs locaux associés au SNUC Figure 32 : Proportion des différents gestes Figure 33 : Répercussions physiques et mentales du travail Figure 34 : Soutien social au travail Figure 35 : Proportion des SNUC reconnus Figure 36 : Origine professionnelle estimée de la maladie... 96

6 6 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Classification de Mac Gowan (1950) modifiée par Goldberg et Coll.(1989) Tableau 2 : Classification de Dellon Tableau 3 : Répartition des cas de SNUC par tranche d âge (en%) Tableau 4 : Ancienneté des troubles à la date du diagnostic électromyographique Tableau 5 : Indice de Masse Corporelle (IMC) Tableau 6 : Consommation tabagique Tableau 7 : Diabète Tableau 8 : Terrain prédisposant Tableau 9 : Loisirs Tableau 10 : Habitudes nocturnes Tableau 11 : Ancienneté au poste de travail Tableau 12 : Cursus professionnel prédisposant Tableau 13 : Gestes et postures à risque Tableau 14 : Mouvements de flexion-extension du coude Tableau 15 : Mouvements de traction du coude Tableau 16 : Travaux en force des membres supérieurs Tableau 17 : Temps de travail Tableau 18 : Pauses Tableau 19 : Mouvement répétés du coude Tableau 20 : Travail à la chaîne Tableau 21 : Cadence au travail Tableau 22 : Travail au rendement Tableau 23 : Exposition aux outils vibrants Tableau 24 : Travail au froid Tableau 25 : Stress au moment de l apparition de la maladie Tableau 26 : Type de soucis Tableau 27 : Intérêt au travail Tableau 28 : Modifications ou aménagement des postes de travail après l apparition du SNUC Tableau 29 : Risque de SNUC en fonction des caractéristiques personnelles Tableau 30 : Risque de SNUC et pathologies associées Tableau 31 : Risque de SNUC et mode de vie Tableau 32 : Risque de SNUC en fonction du groupe professionnel Tableau 33 : Ancienneté au poste Tableau 34 : Risque de SNUC en fonction d un terrain prédisposant Tableau 35 : Risque de SNUC en fonction du tabagisme Tableau 36 : Risque de SNUC en fonction de l exposition professionnelle à des contraintes gestuelles et climatiques Tableau 37 : Risque de SNUC en fonction de l exposition professionnelle à des contraintes temporelles Tableau 38 : Risque de SNUC en fonction du vécu du travail Tableau 39 : Odd-ratios en fonction du temps de travail Tableau 40 : Risque de SNUC en fonction de la perception du travail Tableau 41 : Régression logistique pas à pas descendante

7 7 INTRODUCTION Le nerf cubital ou ulnaire peut être lésé tout au long de son trajet et doit traverser un défilé anatomique au coude où il est particulièrement sensible. En effet, la compression du nerf ulnaire au coude représente environ 90% de l ensemble des lésions compressives de ce nerf. La compression chronique du nerf ulnaire au coude ou syndrome de la gouttière épitrochléoolécrânienne fait partie du grand ensemble de pathologies dénommé de façon commune en milieu de travail TMS (troubles musculo-squelettiques). Cette pathologie est indemnisable en maladie professionnelle au titre du tableau n 57B du régime général et du n 39B du régime agricole. Elle est le deuxième plus fréquent des syndromes canalaires déclarés en maladie professionnelle, après le syndrome du canal carpien. La liste des travaux des tableaux n 57 et 39 est limitative et ne comprend pour cette pathologie que les travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude. Néanmoins, lors des consultations au Service de Pathologie Professionnelle, ont été mis en évidence des cas où la compression pouvait correspondre à une autre gestuelle professionnelle. Aussi, aucune cause locale lors de l intervention chirurgicale et aucun facteur extraprofessionnel pour la plupart n avaient été retrouvés. Pour ces cas, il existe la possibilité de recourir au système complémentaire de reconnaissance faisant intervenir les Comités Régionaux de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP). Dans ce contexte, la présomption d origine ne joue plus et la preuve d un lien direct entre le travail de la victime et la pathologie doit être établie (art. L461-1 alinéa 3 du code de la Sécurité sociale). L avis du comité s impose à la Caisse qui reconnaît alors l origine professionnelle de la maladie. Les médecins du travail hospitalo-universitaires siégeant à ce comité, ont observé une demande plus importante de reconnaissance de cette affection. Ces demandes ont été pour la plupart refusées en raison des travaux effectués par les salariés, qui comportaient une gestuelle

8 8 d hypersollicitation du coude sans notion d appui direct. Dans d autres régions, ces demandes aboutissent systématiquement à un avis favorable du comité. Face à l augmentation des demandes de reconnaissance de cette pathologie et à l injustice dans sa reconnaissance en raison de la disparité des avis rendus par les différents CRRMP, il nous a semblé intéressant d étudier de façon approfondie ses déterminants et ses causes. L objectif de ce travail est de préciser les gestes et les tâches professionnels chez les salariés souffrant de l affection, de dégager des pistes étiologiques en raison de l origine multifactorielle de la maladie, d identifier des situations de travail ou des métiers particulièrement à risque, afin de compléter la liste limitative des travaux des tableaux correspondants, et d élaborer des stratégies de prévention.

9 9 I- ATTEINTE DU NERF ULNAIRE AU COUDE 1- Généralités 1-1 Diversité de dénominations La neuropathie ulnaire au coude a été décrite pour la première fois par Panas en 1878 sous le terme de «tardy ulnar palsy» [48]. Il s agissait d un syndrome post-traumatique. Le syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne correspond à la compression du nerf cubital au coude (cf. annexe 1). C est en 1957 que Osborne met en évidence l arcade fibreuse à l origine de cette compression. D autres dénominations sont possibles et désignent la même affection : - le syndrome du nerf ulnaire au coude ou «SNUC» - le syndrome du tunnel cubital ou «cubital tunnel syndrome», dénomination employée en 1958 par Feindel et Statford [115] - le syndrome canalaire au coude Définition des syndromes canalaires Les syndromes canalaires se définissent comme les manifestations neurologiques secondaires à l atteinte mécanique d un nerf lorsqu il traverse un défilé musculaire, musculo-aponévrotique, ou ostéofibreux. Deux éléments se complètent pour léser le nerf : - une disposition anatomique : c est le défilé ou canal inextensible - un élément fonctionnel : le défilé ou le canal se situe à proximité ou au niveau d une articulation particulièrement mobile et souvent sollicitée [96].

10 Comparaison avec le syndrome du canal carpien Une étude à grande échelle réalisée de façon conjointe aux Etats-Unis et en France a abouti aux conclusions suivantes [106]. Le taux de risque d anomalies électrophysiologiques est deux fois plus élevé au poignet qu au coude. Les anomalies du nerf médian ont deux fois plus de probabilité d être symptomatiques que celles du nerf ulnaire. On parle de neuropathie ulnaire silencieuse. Le risque clinique d un syndrome du canal carpien par rapport à celui du canal cubital était de 4 à 1. Dans de nombreux cas où il persiste des symptômes après neurolyse du nerf médian au poignet, il peut s agir d une lésion du nerf ulnaire non diagnostiquée Données épidémiologiques régionales Les déclarations et les reconnaissances des syndromes de compression du nerf cubital au coude progressent de façon importante ces dernières années. Leur nombre a été multiplié par 6, passant de 3 maladies professionnelles reconnues en 1999 à 18 en 2001 (figure 1). Figure 1 : Nombre et agent causal des SNUC reconnus en Alsace-Moselle de 1999 à SNUC reconnus agent causal : posture en appui sur le coude agent causal : mouvements répétés Source : CRAMAM D après les sources statistiques de la CRAMAM, l ensemble de ces cas ont été reconnus par les Caisses Primaires d Assurance Maladie d Alsace et de Moselle, sans saisine du Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles. Aucun SNUC n aurait été reconnu par

11 11 l intermédiaire du CRRMP sur ces 3 ans. Ces données me semblent erronées, en raison de la reconnaissance des SNUC en maladies professionnelles alors même que l agent causal était différent de l appui direct sur le coude, ce qui nécessite habituellement l avis du CRRMP Troubles musculo-squelettiques Le syndrome du nerf ulnaire au coude fait partie du grand ensemble de pathologies dénommées «troubles musculosquelettiques». a. Définition Les troubles musculosquelettiques désignent une nébuleuse de pathologies qui affectent principalement les muscles, les tendons, les nerfs ou les articulations. Cependant, quel que soit le type de TMS concerné, ces troubles se traduisent toujours par une symptomatologie douloureuse pour le salarié. Le terme «troubles musculosquelettiques» est une dénomination restrictive car au-delà des lésions des zones péri-articulaires, il faut aussi prendre en considération des lésions de type neurologiques ou vasculaires. D autres terminologies françaises sont utilisées pour ce groupe d affections : pathologies d hypersollicitation ou de sur utilisation, lésions attribuables au travail répétitif, maladies des mouvements répétitifs ou «repetition strain injuries» chez les anglosaxons. Ces dernières dénominations convainquent de moins en moins leurs utilisateurs, la répétivité n étant pas toujours l origine exclusive de ces troubles [21, 77]. Ainsi, certaines terminologies favorisent la localisation anatomique des troubles, d autres évoquent déjà la cause des troubles, c est ce que les anglo-saxons appellent les dénominations parapluie et qui concernent un grand nombre de maladies. Au plan médical, il faut savoir que ces troubles musculosquelettiques regroupent plus de 150 maladies précises cataloguées dans la classification internationale des maladies.

12 12 Les TMS sont connus depuis longtemps. Ainsi, dès le début du XVIIIème siècle, le médecin italien Bernadino Ramazzini s est intéressé aux mouvements répétitifs des mains durant le travail et à leurs conséquences sur cette partie du membre supérieur chez les scribes [44]. Un groupe d expert de l Université de Burmingham a défini de manière consensuelle des critères appropriés de surveillance pour la plupart des TMS afin permettre une comparaison plus aisée des diverses études épidémiologiques [53]. Néanmoins, la neuropathie du nerf ulnaire au coude n a pas été étudiée. b. Données épidémiologiques Depuis une vingtaine d années, ces affections sont en constante augmentation dans de nombreux pays industrialisés dont la France. Ainsi, de 1982 à 1999, pour le régime général, le nombre d affections périarticulaires indemnisées en France a été multiplié par 25, passant de 433 à (cf. figure 2). Figure 2 : Evolution du nombre de maladies professionnelles indemnisées au titre du tableau 57 en France de 1982 à 1997 Source : CNAMTS On observe la croissance rapide de ces cas de maladies indemnisées depuis l élargissement, en 1992, des critères de prise en charge.

13 13 Le poids de ce type d affections dans le cadre général des maladies professionnelles est considérable, puisque plus des deux tiers des maladies professionnelles reconnues sont des troubles musculosquelettiques. Au niveau régional, les chiffres sont comparables (figure 3, 4 et 5): en 2000, 937 maladies professionnelles reconnues au titre du tableau 57 du Régime Général sur Figure 3 : Evolution des maladies professionnelles de 1996 à Figure 4 : Progression du tableau 57 Figure 5 : Proportion du tableau 57 par rapport aux autres maladies professionnelles Tableau 57 Autres tableaux Source : CRAMAM

14 14 Les chiffres de 2001, non encore publiés mais obtenus par le statisticien de la CRAMAM, serait encore en augmentation nette : 3017 cas de maladies professionnelles reconnues au titre du tableau 57 du Régime Général sur La proportion du tableau 57 au sein des maladies professionnelles passe de 75% en 2000 à 80% en Tous ces chiffres ne représentent que la partie immergée de l iceberg car la sous-déclaration pour ce type de pathologies est importante. La fréquence des non-déclarations a été estimée aux Etats- Unis à 75% des salariés concernés [103]. La crainte d une perte d emploi est la principale raison avancée par les victimes. En effet, à défaut de trouver des aménagements du poste de travail, le salarié doit être reclassé vers des postes à «contraintes allégées». De fait, le salarié risque de se voir prononcer une inaptitude à la tenue de son poste en raison de la disparition de ces postes aménagés. Par ailleurs, les rentes qui lui sont accordées en réparation de sa maladie professionnelle sont loin de compenser les diminutions de salaire consécutives à sa perte d activité. Plusieurs phénomènes sont susceptibles d expliquer cet accroissement [27]: - l organisation en flux tendu qui a entraîné une surcharge de travail des salariés et une contrainte de temps avec réduction de la prévisibilité des tâches, diminution des marges de manœuvre pour les exécuter et réduction du temps disponible pour la formation - l automatisation partielle des processus de fabrication qui augmente la répétitivité des séquences de travail restées manuelles - la connaissance plus précise des pathologies musculosquelettiques - les exigences accrues des salariés en matière de santé. Au total, les TMS ont des coûts économiques et sociaux élevés. Pour exemple, ils sont à l origine de 40 % des arrêts de travail et leur coût financier se chiffre en milliards de dollars aux Etats- Unis [80]. En France, le coût estimé total en 1998 approchait le milliard de francs [54].

15 15 Concernant la répartition au sein du tableau 57 (cf. annexe 1), les syndromes de compression nerveuse aux membres supérieurs sont les plus nombreux. La compression du nerf médian au poignet ou syndrome du canal carpien est la pathologie la plus répandue. La compression du nerf cubital au coude est la deuxième affection canalaire la plus fréquente, suivie par le syndrome de la loge de Guyon ou compression du nerf cubital au poignet [92]. c. Aspect physiopathologique Une synthèse bibliographique des études épidémiologiques portant sur les TMS réalisée à la demande du National Institute for Occupational Safety and Health en 1997 a confirmé le bienfondé de la relation entre le travail et ces affections [83, 111]. Les TMS du membre supérieur résultent d abord de l application de contraintes biomécaniques soutenues et/ou répétées. Mais le stress et les facteurs psychosociaux (organisation du travail, contrôle sur le travail, relations interpersonnelles dans le travail ) majorent ce risque selon des modalités encore mal connues. Les TMS ne sont pas le résultat de lésions soudaines ou spontanées, c'est-à-dire qu ils ne sont pas accidentels. Ils résultent d un déséquilibre entre les sollicitations biomécaniques et les capacités fonctionnelles de l opérateur, lesquelles dépendent de l âge, du sexe, des antécédents personnels, de l état physiologique et psychologique. Lorsque ces sollicitations sont supérieures aux capacités fonctionnelles, la probabilité de survenue d un TMS est majorée. A l inverse, si ces sollicitations sont inférieures, alors le risque de TMS est faible. Les principaux facteurs de risque biomécaniques sont les positions articulaires extrêmes, les efforts excessifs, la répétitivité des gestes, le travail en position maintenue, les pressions localisées prolongées. De plus, un temps de récupération insuffisant augmente significativement l effet des facteurs biomécaniques.

16 16 2. Rappels anatomiques Le nerf ulnaire (Nervus Ulnaris) ou anciennement cubital correspond au nerf de la sensibilité du bord cubital de la main et des doigts. C est surtout le nerf de la force de préhension. Dans le creux axillaire, le nerf ulnaire naît de la division du tronc secondaire antéro-interne du plexus brachial. Ces fibres émanent du 8ème nerf cervical et du 1er dorsal. Il est situé à son origine profondément dans l angle entre l artère axillaire en dehors et la veine en dedans. Il se dirige vers le bas en gardant cette position au contact des vaisseaux. A la partie moyenne du bras, il traverse le septum intermusculaire médial ou cloison intermusculaire interne pour passer dans la loge postérieure du bras et cheminer en avant du chef médial du triceps brachial. Au coude, il passe en arrière de l épitrochlée ou épicondyle médial et s engage dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne (cf. annexe 2). Ce canal ostéo-fibreux est formé par [20, 104]: - en avant, la face postérieure de l épitrochlée - en dehors, la face interne de l olécrâne - en arrière, la bandelette épitrochléo-olécrânienne ou «cubital tunnel retinaculum» pour les anglo-saxons en haut et par l arcade fibreuse (arcade d Osborne) du cubital antérieur ou fléchisseur ulnaire du carpe en bas. Cette arcade d Osborne est retrouvé chez 77% des cadavres étudiés par Dellon [39]. Sur 1 ou 2 cm, il est recouvert par cette cloison fibreuse généralement très épaisse, de 4 mm de large environ, qui le fixe dans cette position. O Driscoll a décrit des variations anatomiques de la bandelette épitrochléo-olécrânienne sur des cadavres. Il les classe en 4 types : - le type 0 : la bandelette est inexistante

17 17 - le type Ia, le plus fréquent : la bandelette est lâche en extension et tendue en flexion maximale du coude - le type Ib : la bandelette est tendue de 90 à 120 de flexion - le type II : la bandelette est remplacée par un muscle anconé épitrochléen [87]. Malgré la protection du canal ostéo-fibreux, le nerf est vulnérable dans cette région. Particulièrement superficiel, il est exposé aux traumatismes. Chez certains sujets, le nerf peut se luxer facilement. Il sort de sa coulisse en flexion du coude et il revient en extension. Le nerf luxable prédispose également aux irritations à ce niveau. A sa sortie de la gouttière épitrochléo-olécrânienne, il pénètre la fourche musculo-tendineuse formée par les deux chefs du fléchisseur ulnaire du carpe et là, il est souvent aussi le siège d une compression. Plus bas, il cheminera dans, puis progressivement en arrière du fléchisseur ulnaire du carpe après avoir été rejoint par le paquet cubital, artère et veine. Au poignet, il pénètre dans la loge de Guyon, expansion interne du canal carpien, développée entre le pyramidal en dehors, le pisiforme et l apophyse unciforme de l os crochu en dedans. Dès la sortie de ce canal, il se divise en ses branches terminales, sensitives qui prolongent la direction du nerf : nerf collatéral interne du 5 ème doigt, nerf digital du 4 ème espace et branche motrice qui part en dedans et en arrière, plonge sous le court abducteur du 5 ème doigt qui forme là une arcade fibreuse pour se diriger ensuite transversalement en dehors dans la paume, profondément enfouie au contact des interosseux palmaires. Il se termine dans le premier interosseux dorsal et l adducteur du pouce ainsi que dans le chef profond du court fléchisseur du pouce. Il aura innervé le fléchisseur ulnaire du carpe, les deux faisceaux médiaux du fléchisseur profond des doigts, les hypothénariens (le court abducteur du petit doigt, le court fléchisseur du petit

18 18 doigt et l opposant du petit doigt), les interosseux palmaires et dorsaux, les deux lombricaux internes, l adducteur du pouce, le chef profond du court fléchisseur du pouce (figure 6). Figure 6 : Territoire moteur du nerf cubital a. nerf cubital b. muscle fléchisseur ulnaire du carpe c. muscle fléchisseur commun profond des doigts d. branche sensitive dorsale e. muscle court abducteur du 5 ème doigt f. muscle opposant du 5 ème doigt g. muscle court fléchisseur du 5 ème doigt h. muscles 3 ème et 4 ème lombricaux i. muscles interossuex j. muscle adducteur du pouce k. muscle court fléchisseur du pouce Source : [1] Son territoire sensitif est représenté par le bord cubital du poignet et de la main, les pulpes du 5 ème et l hémipulpe interne du 4 ème ; au niveau dorsal, il innerve uniquement le bord médial de P1 du 3 ème doigt, au niveau du 4 ème tout sauf le bord latéral de P2 et de P3 et au niveau du 5 ème, la totalité de la face dorsale du doigt (figure 7). Figure 7 : Territoire sensitif à la main du nerf cubital Territoire sensitif Zone anesthésiée Face palmaire Face dorsale Source : [96]

19 19 Il peut parfois échanger des branches avec le nerf médian : anastomose de Martin-Gruber de la partie supérieure de l avant-bras et de Riche et Cannieu à sa partie basse. Ceci explique certaines discordances cliniques lors des plaies du cubital ou du médian avec paralysie dissociée à la main. Les sites de compression du nerf ulnaire peuvent correspondre à différentes localisations en dehors de celles déjà citées précédemment (cf. figure 8) [62, 94]: - l arcade de Struther s, ayant 1.5 à 2 cm de largeur, située au tiers inférieur du bras, à 8 cm en moyenne de l épitrochlée correspond à une bandelette aponévrotique tendue entre le chef médial du triceps brachial et le septum intermusculaire médial - le septum intermusculaire médial du bras - l insertion interne du triceps brachial - l aponévrose profonde des épitrochléens, «deep flexor-pronator aponeurosis», ou «common flexor aponeurosis» pour les anglo-saxons, située approximativement à 5 cm de l épitrochlée, ayant une longueur moyenne de 2.9 cm et correspondant à un point d origine commun aux muscles fléchisseur ulnaire du carpe, fléchisseur superficiel des doigts et fléchisseur profond des doigts [3, 37, 52, 94, 98] - le passage entre les muscles fléchisseur ulnaire du carpe et fléchisseur commun profond des doigts [1]. Figure 8 : Principaux sites de compression du nerf cubital 1. Nerf cubital 2. Arcade de Struthers 3. Septum intermusculaire 4. Epitrochlée 5. Fascia d Osborne 6. Muscle fléchisseur commun profond des doigts 7. Muscle fléchisseur ulnaire du carpe Source : [1]

20 20 3. Aspects physiopathologiques 3-1 Mécanismes lésionnels Le phénomène de compression nerveuse survient principalement dans des zones anatomiques déterminées où le nerf est superficiel et donc vulnérable en cas de compression externe. C est la paralysie posturale. Par exemple, la posture en appui prolongé sur la face postérieure du coude peut être à l origine d une compression du nerf ulnaire à la gouttière épitrochléo-olécrânienne. On rattache aux compressions nerveuses les syndromes canalaires, qui sont liés à des compressions des nerfs périphériques dans des zones anatomiques particulières, correspondant à un lieu de passage étroit pour le nerf. Dans certaines circonstances, cette étroitesse physiologique peut s aggraver et venir comprimer les fibres nerveuses. Ainsi dans le cas du nerf ulnaire, les principales zones de conflit éventuel avec le nerf au coude sont, comme décrit précédemment, sa portion dans la gouttière épitrochléo-olécrânienne où il est superficiel et peut donc être facilement comprimé, et sous l arcade du muscle fléchisseur ulnaire du carpe. On peut distinguer de manière plus affinée plusieurs mécanismes : - la compression proprement dite, pression continue d une zone localisée. Par exemple, une compression statique peut être engendrée par un muscle anconé épitrochléen (type II de la classification de O Driscoll décrite précedemment [87]) - l entrapment ou «prise au piège», distorsion mécanique par une bande fibreuse ou des tunnels ostéofibreux (type Ib de la classification de O Driscoll) - la constriction, réduction de calibre due aux tissus adjacents. D autres facteurs peuvent participer aux mécanismes lésionnels : l ischémie neurale par compression des vasa nervorum, un développement excessif de tissu conjonctif dans le nerf ou l atteinte des transports axonaux [35, 107].