- PDF Free Download

Dimension: px

Commencer à balayer dès la page:

Download ""

Yvette Beaupré
il y a 7 ans
Total affichages :

1 Item 104 (ancien 261): Maladie de Parkinson Nationaux Diagnostiquer une maladie de Parkinson. Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Décrire les principes de la prise en charge au long cours CEN Connaître les symptômes qui peuvent inaugurer une maladie de Parkinson. Décrire les signes cliniques d une maladie de Parkinson. Savoir qu une maladie de Parkinson typique ne justifie pas d examens complémentaires. Connaître les signes cliniques dont l association à un syndrome parkinsonien vont à l encontre du diagnostic de maladie de Parkinson. Connaître les médicaments susceptibles d induire un syndrome parkinsonien. Énoncer les différentes étapes évolutives d une maladie de Parkinson et les complications tardives, motrices et cognitives de la maladie. Connaître les différentes classes de médicaments antiparkinsoniens, leurs effets secondaires, les principes de leur prescription en fonction de l âge, du stade évolutif et de la forme clinique. Connaître les thérapeutiques non médicamenteuses.

2 Epidémiologie Prévalence 1-2% de la population > 60 ans Début ans Homme > femme Deuxième cause de handicap moteur chez le sujet âgé

3 Pathologie

4 Physiopathologie Normal SMA cortex moteur Parkinson SMA cortex moteur NORMAL Striatum Striatum NST SNc Thalamus NST SNc Thalamus GPe GPe GPi GPi

5 Etiologie Environnement? Prédisposition génétique?

6 Etiologie

7 Etiologie Stress oxidatif Facteurs neurotrophiques Excitotoxicité Neurodégénérescence Dysfonction mitochondriale Apoptose Inflammation

8 Signes moteurs Akinésie/ Tremblement Bradykinésie Rigidité

9 Signes non moteurs Troubles cognitifs et comportementaux Dépression Douleurs Dysautonomie Troubles du sommeil et de la vigilance

10 Examen clinique Authentifier l existence d un syndrome parkinsonien et différencier la MPI d une autre cause L examen recherche : un tremblement une rigidité de type plastique des signes d akinésie et de bradykinésie des drapeaux rouges

11 Arguments principaux de diagnostic Tremblement de repos caractéristique Asymétrie des signes Normalité du reste de l examen neurologique Absence de facteurs iatrogéniques Le diagnostic est clinique! Aucun examen complémentaire n est justifié sauf chez les sujets < 40 ans afin d exclure une maladie de Wilson

12 Diagnostic différentiel Syndrome parkinsonien iatrogène Syndrome parkinsonien dégénératif Syndrome parkinsonien vasculaire Maladie de Wilson

cérébelleux Dysautonomie Irritation pyramidale Progression

13 Atrophie multisystématisée Signes cliniques Syndrome parkinsonien asymétrique, peu sensible à la l-dopa Syndrome cérébelleux Dysautonomie Irritation pyramidale Progression rapide Inclusions oligodendrogliales AMS M. Parkinson -Synucléine

chutes précoces Paralysie des mouvements oculaires verticaux

14 Paralysie supranucléaire progressive Signes cliniques Syndrome parkinsonien axial, peu sensible à la l-dopa Troubles posturaux avec chutes précoces Paralysie des mouvements oculaires verticaux Troubles cognitifs précoces (apathie, dysexécution) Inclusions intragliales de tau

15 Dégénerescence corticobasale Signes cliniques Syndrome parkinsonien asymétrique, peu sensible à la l-dopa Myoclonies, dystonie distale des extrémités Apraxie, aphasie, déficit sensitif «Main capricieuse» Inclusions intraneuronales et intragliales de tau

16 Évolution et complications La phase diagnostique La phase de bon contrôle symptomatologique (appelée parfois «lune de miel») La phase des complications motrices du traitement dopaminergique (fluctuations d efficacité, dyskinésies) La phase de déclin (signes axiaux, signes cognitifs)

17 Les traitements

18 Traitement Lévodopa Traitement le plus efficace, le mieux toléré Effets secondaires Non spécifiques Hypotension orthostatique, somnolence, nausée, vomissement Motilium Complications motrices +++ Complications psychiques (hallucinose, délire) ++

19 Traitement agonistes dopaminergiques Action direct sur récepteurs dopaminergiques, demi-vie plus longue Moins efficace que la lévodopa, mais moins de complications motrices Ergotés Bromocriptine (Parlodel ), Lisuride (Dopergine ), Pergolide (Celance ) Non-ergotés Ropinirole (Requip ), Pramipéxole (Sifrol ), Piribédil (Trivastal ), Rotigotine (Neupro ) Effets secondaires Somnolence, nausée, vomissement Troubles du comportement (contrôle des impulsions) Complications motrices ++ et psychiques +++

20 Traitement autres Inhibiteur de la monoamine-oxydase (IMAO-B) Action dopaminergique modérée par inhibition du métabolisme de la dopamine Sélégiline (Déprényl ), Rasagiline (Azilect ) Inhibiteur catéchol-o-méthyl transférase (ICOMT) Prolongation de la demi-vie de la lévodopa par inhibition de sa dégradation périphérique Entacapone (Comtan ) > Stalévo Tolcapone (Tasmar, surveillance hépatique)

21 Traitement autres Amantadine (Mantadix ) Multiples actions pharmacologiques (antagoniste glutamate) Place dans le traitement des dyskinésies Œdème membres inférieurs, nausée, insomnie, hallucinations Anticholinergiques Utilisation quasi obsolète en raison des effets secondaires Éventuellement tremblement chez patient jeune, mais souvent mauvaise tolérance (accommodation, bouche sèche, constipation, troubles vésico-sphinctériens, cognition)

22 Traitement initial Patient < ans Agoniste dopaminergique en monothérapie (co-prescription par dompéridone) Si nécessaire, progression posologique Si contrôle insuffisant, combinaison avec lévodopa Alternative : IMAO-B

23 Traitement initial Patient > ans Lévodopa d emblée en monothérapie (co-prescription par dompéridone) Si nécessaire, progression posologique Alternative : IMAO-B

24 Principes de prescription Signes non-moteurs Dépression Démence Dysautonomie Troubles du sommeil

25 Principes de prescription Autres mesures Prise en charge à 100% (ALD 16) Kinésithérapie Orthophonie Aides sociales (IDE, aide-ménagère, auxiliaire de vie) Information de l existence de France Parkinson

26 Traitement Lévodopa DDCI intestin Estomac Précurseur de la dopamine Absorption faible + erratique 90% 10% DDCI en péripherie 9% COMT Blood and peripheral tissues Barrière hémato-méningée Levodopa/DDCI demi-vie plasmatique courte (60-90 min) Circulation Cerveau

27 Effet clinique Effet clinique Effet clinique Les complications motrices Le traitement dopaminergique est associé à l apparition de complications motrices On Off Levodopa Levodopa Levodopa Temps (heures) Seuil de dyskinésie Seuil de réponse Obeso et al. 2000

28 Facteurs de risque : âge Kostic et al. 1991

29 Facteur de risque : traitement précoce par lévodopa

30 Effet clinique Effet clinique Effet clinique Les fluctuations motrices Akinésie de fin de dose, phénomène «On-Off» Akinésie de nuit/du petit matin Akinésie circadienne On Off Levodopa Levodopa Levodopa Seuil de dyskinésie Temps (heures) Seuil de réponse

31 Les dyskinésies Lévodopa Symptômes moteurs Taux plasmatique de lévodopa ON OFF Dyskinésies biphasiques temps Lévodopa Symptômes moteurs Taux plasmatique de lévodopa ON OFF Dyskinésies de pic de dose temps

32 Comment objectiver les complications motrices? 6 h 12 h 18 h 23 h Débloqué Intermédiaire Bloqué Dyskinésies

33 Fluctuations non motrices

34 Traitements dans les stades avancés Complications motrices Blocages Fractionnement du TTT de lévodopa Si Lévodopa seul, association avec agoniste ICOMT prolonge demi-vie > Stalévo IMAO-B Dyskinésies de pic de dose Réduction des posologies de lévodopa avec fractionnement Amantadine

35 Stimulation cérébrale profonde

36 Alternative - pompe d apomorphine Mise en place lors d une hospitalisation Augmentation progressive du débit (diurne/nocturne) Diminution progressive du traitement en cours Éducation du patient, formation de l IDE

37 Alternative - lévodopa intraduodénal Mise en place lors d une hospitalisation Test de l efficacité via une sonde naso-duodénale Si efficace pose d une gastrostomie percutanée L administration sur 16h

38 Traitement dans les stades avancés Signes non-moteurs Hallucinations Réduction ou arrêt tout TTT sauf lévodopa, évtl. Clozapine Syndrome confusionnel recherche maladie générale, iatrogénie

39 Cas 1 Un patient de 55 ans, droitier, se plaint d un tremblement intermittent de la main droite et d une gêne à l écriture évoluant depuis environ 6 mois, s accentuant progressivement, particulièrement invalidant pour son métier de comptable. Vous constatez une diminution progressive de la taille des lettres. Par ailleurs, il a constaté des difficultés de la marche et se plaint d une raideur de l épaule droite. Quel est votre hypothèse diagnostique après l interrogatoire? Argumentez. Qu est-ce que vous recherchez à l examen clinique? Quels examens complémentaires prescrivez-vous? Quel traitement proposez-vous? Comment évoluera la maladie?

40 Cas 2 Vous suivez depuis huit ans un patient âgé de 63 ans pour une maladie de Parkinson. Vous avez récemment associé la lévodopa (3 prises par jour) à l agoniste dopaminergique devant le contrôle insatisfaisant des signes moteurs. Lors de la consultation le patient se plaint : De crampes nocturnes des mollets + grands orteils à la fin de la nuit Le patient ressent une majoration des signes moteurs une heure avant la prise suivante de son traitement. Décrivez les symptômes du patients. Comment les traiter?

41 Points fort de la question MPI = syndrome parkinsonien asymétrique avec tremblement de repos Le diagnostic est clinique = pas de nécessité d examens complémentaires Il faut rechercher une cause médicamenteuse et des drapeaux rouges à l examen et à l interrogatoire La maladie évolue en quatre étapes. Elle est plus globale qu une pathologie du mouvement Au début, les agonistes dopaminergiques sont à préconiser chez les patients <65-70 ans; chez les patients plus âgés, traitement d emblée avec la l-dopa Le traitement dans les stades avancés relève du spécialiste

Documents pareils

COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS. 1 er octobre 2008

COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS 1 er octobre 2008 Examen dans le cadre de la réévaluation du service médical rendu de la classe des IMAO B, en application de l article R 163-21 du code de la sécurité