URGENCES PANCRÉATO-BILIAIRES

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1 URGENCES PANCRÉATO-BILIAIRES Hervé Laumonier Clinique Bordeaux Tondu

2 Migration lithiasique calculs pathologie 85% cholestéroliques 20% de la population après 50 ans 15% symptomatiques 15% pigmentaires - angiocholite - pancréatite - Cholécystite

3 Modalités d exploration Modalités ASP plus indiqué (HAS 2009) Echo IRM TDM

4 Le calcul intra-hépatique Echographie +/- Doppler couleur : artéfacts de scintillement

5 Le calcul intra-hépatique Déterminer la cause sténose anastomose biliodigestive

6 Le calcul intra-hépatique Déterminer la cause sur Caroli

7 Le calcul intra-hépatique LPAC Syndrome (Low Phospholipid associated cholelithiasis) Gène ABCB4 : protéine MDR3 (excrétion des phospholipides biliaires) critères diagnostic 1) Épisode biliaire avant 40 ans 2) Cholestase gravidique 3) ATCD «biliaire» au 1 er degré 4) Récidive après cholécystectomie 5)Matériel hyperéchogène dans les VBIH (85%) + efficacité quasi constante de l acide ursodésoxycolique 10% des patients avec calcul symptomatique

8 LPAC Syndrome -Homme 35 ans -ATCD maternel -F, douleur -ALAT 10N, GGT

9 La voie biliaire principale Enjeu: indication SE /Chirurgie Limites de l échographie? IRM: Se % Petits calculs? Echoendo (+/-SE) Scanner: Se env.70% Maj de calcul cholestérolique

10 Le calcul de la VBP en IRM -Canal commun bilio-pancréatique inconstant (10-20%) -Manchon de fibres lisses= Sphincter d ODDI - env. 5 contraction de 5 s par minute Sphincter non analysable dans 1/3 cas si une seule acquisition est réalisée?

11 Le calcul de la VBP en IRM Technique: séquences 2D et 3D pondérées T2 1) Axial et coronal T2 TSE en apnée (2 à 4 mm): débrouillage 2) T2 3D: séquence «longue», triggée, coupes 1,5mm, MIP. svt bonne qualité qd dilatation++ la plus séduisante sur le papier mais: artéfacts++, contraste, qualité qd VBIH fines 3) Coupes épaisses (10-40 mm) +/- radiaires 4) Dynamiques centrées sur la papille

12 La VBP en IRM Séquences de base: AX et coro T2 2 / 4mm (fatsat?) suffisant pour Dg pancréas, vésicule

13 La VBP en IRM Sd infectieux, douleurs 40 mm MIP Aérobilie

14 La VBP en IRM Acquisition T2 3D coupes fines 1-2mm -MIP -ET coupes natives MIP 1, 5mm MIP 10mm

15 La VBP en IRM Plus fin plus précis contraste artéfacts 3D parfois insuffisante

16 La VBP en IRM Artefacts 35 mm 1,5 mm

17 La VBP en IRM Pbe de la contraction sphinctérienne: répéter les coupes Coupes épaisses radiaires centrées sur le bas cholédoque

18 La VBP en IRM Petits calculs du bas cholédoque et recherche de calculs résiduels dans des voies biliaires non dilatées: Coupes épaisses dynamiques 20 mm

19 Calcul résiduel? La dilatation des VB est inconstante (65-80% cas) 1,5 mm MIP 20 mm Dynamiques

20 Bili-IRM versus échoendoscopie Nbre patients Se % Sp % VPP % VPN % Verma Gastrointest.Endosc Métaanalyse 5 études EE CIRM Schmidt Eur Radiol 2007 EE CIRM Kondo Eur J Radiol 2005 EE < 5 mm CIRM 88 < 5 mm 67 L EE est probablement légèrement supérieure Pour les petits calculs dans une VBP fine Pour les calculs enclavés dans l ampoule

21 La VBP en IRM Dyn.20mm MIP 1,5 mm

22 Le scanner «La majorité des calculs est cholestérolique (occident)» > 1/3 des calculs invisibles au scanner Minip

23 Le scanner Pathologie biliaire de découverte «fortuite» lors d un épisode abdominal aigue Iléus biliaire Cholécystite

24 Le scanner (peut rendre service) -82 ans - cholécystectomisé - PA + bio hépatique T1 T2

25 Urgences pancréatiques Pancréatite aigue: quel bilan dans quelle situation? -Dg biologique de PA (lipasémie 3N): - origine biliaire?: échographie / Bili-IRM - staging : scanner multiphasique 48-72h ss IV, artériel, portal -Dg biologique incertain: Scanner (IRM) -Complications: Scanner / IRM

26 Pancréatite: bilan B C D E

27 Point +: -Étude prospective -Utilisée couramment Points -: -Nécrose 30-50%? -évaluation des coulées complexe Points +: -Évaluation nécrose / coulées - + reproductibe i.o. A valider à large échelle

28 Nécrose pancréatique Nécrose: facteur pronostic majeur - Constitution < 48h - Signe une PA grave Mortalité X15 Morbidité X10 Forme multifocale

29 Pancréatite aigue: IRM? -Bili-IRM: origine biliaire - Évaluation gravité: pas meilleur que le scanner? (Pilleul, JMRI 2007) Nécrose: Plage en hyposignal T1 Signal variable en T2: iso / hypo puis hyper (liquéfaction) Absence de rehaussement à la phase artérielle C + oedème hémorragique Stade D

30 Pancréatite aigue: IRM? Nécrose Nécrose hémorragique

31 Pancréatite aigue: IRM? - Évaluation collections avant drainage Ax T2 Drainage trans-gastrique?

32 Pancréatite aigue: IRM? -Évaluation canalaire: Wirsungo-IRM -Facteurs favorisants: divisum - Obstacle canalaire - Rupture du CPP - Recherche de fistule avec un pseudo-kyste >> indication de drainage si fistule

33 Pancréatite aigue: IRM? Axial T2 Avant sécrétine 1 min après sécrétine Matos et al, Radiographics 2004 Avant sécrétine 1 min

34 Forme particulière: Dystrophie kystique sur pancréas aberrant DKPA (pancréatite du sillon, pancréatite de la jante) «Présence de kystes vrais au sein d une paroi duodénale épaissie et inflammatoire, contenant des nodules de pancréas ectopique» Physiopathologie: hommes jeunes, alcool++ Obstruction des canaux excréteurs Inflammation Lésions kystiques Fibrose (pancréatite chronique ectopique) +/- Pancréatite chronique (> 50% cas)

35 Forme particulière: DKPA Clinique: épisodes douloureux épig. Conséquences : Sténose duodénale : douleurs, vomissements Compression des voies biliaires Insuffisance pancréatique endocrine / exocrine Traitement: Chirurgical DPC Dérivation gastro-jéjunale

36 Forme particulière: DKPA Diagnostic positif (scanner, EE, IRM) Kystes multiples de la paroi duodénale Epaississement diffus de la paroi duodénale Prise de contraste de la paroi duodénale après injection Remaniements fibro-inflammatoires du sillon Diagnosic différentiel : ADK pancréatique

37 Le calcul: une pathologie tenace? 1 Mois plus tôt