La rééducation dans le parcours de soins

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1 La rééducation du Malade brûlé Dr J-F Lanoy La rééducation dans le parcours de soins Durée 12 à 18 mois Brûlures Graves > 15% Service de Réanimation Accident Service de ch. plastique Centre de Rééducation Brûlures Bénignes < 15% Consultation de ch. plastique Cure thermale Domicile Conséquences des brûlures Générales A. viscérale et cutanée Hypercatabolisme î E.G Immobilisation Désadaptation P. de substance Cicatrice - Bride, placard rétractile - Hypertrophie - Chéloïde Locales Douleur Arthrite Ostéome Attitude Antalgique Raideur articulaire Perte d Autonomie Esthétiques Fonctionnelles Psychologiques

2 Bilans préalables p Etat général, taille, poids p Cardiovasculaire p ECG simple ou deffort p Echographie des membres ou cardiaque p Respiratoire p Gaz du sang et EFR si brßlure respiratoire p EFR brßlure du thorax p Scanner si atteinte du parenchyme p Imagerie : RX et ou scintigraphie p Thorax : embolie, foyer infectieux p Osseuse : ostøome, arthrite, ostøoporose, fracture Bilans préalables p Biologique : p ORL p Inflammation, infection : NFS, VS, CRP p Coagulation : TP, TCA p RØnal et høpatique p StØnose trachøale, A. des cordes vocales, tympan p Audiogramme +++ p Dentaire p Ophtalmologique p Psychiatrique p Pathologie prøexistante p DØpression p NØvrose post-traumatique Bilans spécifiques p Cutané p Evolution de la cicatrisation : Test de Vancouver p Test la vitropression? p Orthopédique p Articulaire p Musculaire p Douloureux p Neurologique p PØriphØrique : SPE, Cubital, mødian p Central si brßlure Ølectrique p Fonctionnel p Analytique : prøhension, sensibilitø p Global : autonomie p Social +++ p familial et professionnel

3 Objectifs de la rééducation p Cicatriser p Contrôler p Récupérer p Récupérer complètement les lésions l évolution cicatricielle les fonctions articulaires l autonomie du patient p Accompagner l évolution psychologique Conséquences des brûlures Générales Locales Perte d Autonomie Esthétiques Fonctionnelles Psychologiques ð Soins cutanés ð S. Dermatologiques ð Compressions Soins infirmiers Pansements p Tulle gras si bourgeon propre p Corticotulle si bourgeon hypertrophique p Antibiotulle si infection modérée p Flammazine si infection importante p Antibiotique adapté aux germes? p PØnicilline si streptocoque

4 Soins infirmiers Bandage p Doit permettre la mobilisation articulaire Soins infirmiers Nouveaux topiques p Les pansements hydro-colloïdes p Duoderm p Confeel p En pratique p Un seul topique suffit rarement p Voir les pansements røguliłrement p Adapter le topique løtat local Soins infirmiers Dermatologiques p Hydratation p Lipikar, Dexeryl p Cold cream + avibon p Antiprurigineux p Per os : Atarax, polaramine p Local : Sedagel p Parfois association Laroxyl, Rivotril p Anti-inflammatoire p Betneval, Diprosone, Synalar (protocole des 3 crłmes) p Injection locale de KØnacort Retard (dermojet) p Gel de silicone

5 Soins infirmiers Conseils dermatologiques p Eviter l exposition au soleil p Appliquer de la crème écran totale p Camoufler ou maquiller les lésions p Covermark p Continuous coverage Maquillage Conséquences des brûlures Générales Locales Perte d Autonomie Esthétiques Fonctionnelles Psychologiques ð Mobilisations ð Attelles de posture ð Appareillage

6 Soins de kinésithérapie p Traitement de la peau p Massages, mobilisations cutanøes p Drainage lymphatique p Traitement articulaire p Mobilisations actives et passives p Postures p Appareillage Techniques d' orthopédie adaptées à l atteinte cutanée Appareillage important ou prépondérant Massages p Pincé roulé et pétrissage p Assouplissent les cicatrices p Etirements p LibŁrent les adhørences p Martelages, percussions, vibrations p Luttent contre lhyperesthøsie p L.P.G Mobilisations p Actives ou passives p Elles entretiennent la mobilitø articulaire proprement dite p Elles recrøent ou entretiennent le glissement des plans tøgumentaires p Les postures p Consistent maintenir, en position extrœme, une articulation aprłs y Œtre parvenu par un mouvement lent et prudent p Orthèse de maintien?

7 Appareillage buts p Maintenir p L expansion cutanøe maximale par une posture permanente p Modifier p Par une compression permanente løvolution cicatricielle p Prévenir p Les attitudes vicieuses par røtraction Appareillage Moyens p Orthèses rigides p Transparentes ou non p Passives ou dynamiques p Tissus élastiques p Coton p SynthØtique Orthèses de posture Réalisation p Critères p Habituellement retenus en orthopødie p Lavables p facilement p Capitonnage et Ponçage p Soigneux des bords p Matériaux thermoformables p MØthacrylate ou polypropylłne

8 Orthèses de posture EMC Orthèses de posture Exemples p Membres inférieurs p A. dextension du genou p Releveur du pied Orthèses de posture p Membres supérieurs p A. dextension du V Łme doigt p A. douverture de la 1 Łre commissure p A. denroulement des doigts p A. dextension du poignet Exemples

9 Orthèses de posture Exemples p Cou p Minerve? p Collier en mousse Lésions par minerve Compressions p Historique p 1860 LAURENCE p 1894 REYES p 1968 FUJINARI et LARSON p Principe p Application, sur la peau, dune pression continue Øgale la pression capillaire de 24 mm de Hg p Moyens p OrthŁses rigides p Tissus Ølastiques

10 Compressions Modes d action p Diminution du flux vasculaire p æ chasse l œdème interstitiel p Réorganise ou organise la matrice extracellulaire p Hypothéses métaboliques p æ synthłse du collagłne p æ du taux des collagønases p æ du taux des inhibiteurs des collagønases p æ du taux doxygłne Compressions élastiques Attribution p Arrêté du 6 avril 1987 p Brßlures Øtendues du 2 Łme degrø profond et du 3 Łme degrø sur plus de 10% de la surface corporelle p Brßlures des mains, du visage, du cou et des plis de flexion avec røpercussion fonctionnelle p Uniquement vêtements sur mesure après entente préalable p Un jeu de 2 vêtements par malade p RenouvelØ 3 fois par pøriode de 6 mois p PØriodicitØ de 3 mois si enfants de moins de 3 ans ou brßlures des mains Pourquoi p La compression ne raccourcit pas la durée d évolution cicatricielle? p Attribuer à la compression toutes les évolutions favorables de la cicatrice? p La réalisation d une résine circulaire au niveau d un membre brûlé réduit la bride, entraîne une diminution de l œdème et favorise la cicatrisation? p La cure thermale qui provoque une vasodilatation est aussi efficace que la compression qui provoque une hypoxie?

11 Compressions élastiques En pratique p Indications p Comprimer les cicatrices p Augmenter le retour veineux p Cacher les zones brßløes p ProtØger les cicatrices et diminuer le prurit p Avantages p Compression possible de tout le corps p Reconstitution des plans de glissement p Renforcement des limites du corps p Inconvénients p TolØrance physique et psychologique p Adaptation et mise en place difficile p DurØe de port mois p Entretien fastidieux Les Types de vêtements compressifs p Vêtements en coton p Thuasne (cicatrex) p Vêtements en synthétique p MØdical Z p Cereplast p Lymen (Ottimedi) C. élastiques Adaptation Surveillance p Parfait ajustement p Absence de plis ou de b illement p Resserrement au niveau des zones effiløes p Bonne longueur p Zone de chevauchement 6 cm sinon effet garrot p Tension exercée p On doit juste pouvoir døcollø «le tissu» de la peau p Tolérance p AprŁs quelques heures ni dłme, ni ischømie, ni douleurs p Emplacement fonctionnel des systèmes de fermeture p Au retrait du vêtement, la peau redevient rouge et hypertrophique

12 Compressions élastiques Exemples Compressions élastiques Exemples Compressions élastiques Exemples

13 Compressions rigides p Principe p Prise dempreinte par moulage p Retouche du positif obtenu p Confection chaud de lorthłse p Matériaux p Plaque transparente dorlene 2 mm p Matériels p Four p Pompe døpression Compressions rigides p Indications p Compression localisøe des membres p Compression du visage +++ p masque p Avantages p conformateur facial p Meilleure contr le de lefficacitø p Meilleure tolørance psychologique p Inconvénients p Limite la reconstitution des plans de glissement p DifficultØs de comprimer des surfaces complexes : surfaces convexes deux plans de courbure p MacØration Compression rigide des surfaces à deux plans de courbure F de contre pression F de compression Plan frontal Plan sagittal

14 Compression rigide Masque Compression rigide Conformateur C. rigides Adaptation surveillance p Parfait ajustement p Absence de b illement p Orifices bouche, nez, yeux +++ p Pon age soigneux des bords p Emplacement fonctionnel des sangles d accrochage p Pression exercée p Blanchiment de la cicatrice visible au travers du masque p Tolérance p AprŁs quelques heures ni dłme, ni rougeur, ni douleurs

15 Efficacité de la compression La compression mode d emploi Comprimer quand et comment? p Selon la profondeur et la localisation de la brûlure p Brßlures Øtendues du 2 Łme D. profond et du 3 Łme D. sur plus de 10% de la surface corporelle p Brßlures des mains, du visage, du cou et des plis de flexion p Selon le stade de la cicatrisation p S. prøcicatriciel : pansement + cohøsif aørø p S. post-cicatriciel prøcose : jersey Ølastique en coton et lycra p S. post-cicatriciel tardif : vœt. fabriquø industriellement p Selon le territoire p Zones tourmentøes : compression rigide ou gel de silicone p Autres zones : compression Ølastiques ± gel de silicone

16 Comment prescrire la compression? p Le médecin p Certificat indiquant la surface, la localisation et la nøcessitø dune compression p Une ordonnance nominative prøcisant : p la nature des vœtements souhaitøs p deux jeux p Une demande dentente prøalable de petit appareillage p Sassure de la bonne adaptation des vœtements livrøs p Le patient p Adresse lensemble des documents la caisse p AccompagnØs du devis des vœtements Combien de temps comprimer? p Jusqu à obtention de la maturation cicatricielle 12 à 24 mois parfois plus p 23 heures sur 24 pour la compression souple p 12 heures pour la compression rigide avec un relais par compression souple pour les 11 heures restantes Quand et comment arrêter la compression? Progressivement entre le 14 et 18 ème mois 1/2 heure/24h en commençant le jour p Blanchiment statique des cicatrices qui persiste en dehors de la compression p Affaissement ou effacement de l hypertrophie, assouplissement de la cicatrice p Disparition du blanchiment des brides ou placards cicatriciels lors de la mise en tension p Libération des adhérences, plis cutané possible p Test à la vitropression négatif p Atténuation ou annulation du prurit

17 Conséquences de brûlures Générales Locales Perte d Autonomie Esthétiques Fonctionnelles Psychologiques ð Réentrainement à l effort ð Reprise de la marche ð Réalisation des activités usuelles Réentraînement à l effort du brûlé p Essentielle à la récupération de l autonomie p Multiples difficultés à la mise en œuvre d un programme de réadaptation à l effort p Nécessité d une démarche rigoureuse. Les principes du réentraînement p En fonction d objectifs p Adapter au patient en fonction des bilans p Sous la forme de protocoles p Surveillance stricte au cours des séances p Evaluation régulière des progrès

18 Les moyens p Verticalisation p Renforcement musculaire p Activités gymniques p Activités ludiques Protocole p Deux groupes de malades p Malades valides autonomes mais døsadaptøs p Malades quasi grabataires p Les protocoles sont : p adaptøs au groupe auquel le malade appartient p personnalisøs en fonction p de caractøristiques locales particuliłres p des objectifs fixøs : renforcement musculaire, endurance Protocole (suite) p Evaluation de la force musculaire p manuellement p Programmes p puis en recherchant la RM (abdo, spinaux, moyens fessiers, quadriceps, ischio, pectoraux). p progressifs, quotidiens, ØvaluØs røguliłrement p priviløgiant soit la force, soit lendurance parfois les 2 p Evaluation des capacités CV sur un des 3 agrès p vølo, cyline et tapis de marche (en fonction des troubles orthopødiques ou neurologiques observøs). p Le premier test est røalisø une frøquence cardiaque correspondant ge du patient

19 La surveillance p Au cours de séances p Clinique : essoufflement, coloration, sueur douleur, fatigue, pouls, TA p Paraclinique : p CardiofrØquence młtre p OxymØtrie p AuriculomŁtre p Evaluation des progrès Les obstacles au réentraînement p Cutané : présence de pansements p Orthopédiques p difficultøs dues la multiplicitø des localisations p difficultøs utiliser des soutiens p prøsence dorthłse p Neurologiques p atteintes nerveuses pøriphøriques p atteintes nerveuses centrales p Psychologique : manque de motivation Réentraînement à l effort du brûlé p Elément essentiel du séjour en rééducation p Efficacité incontestable p Condition essentielle à la reprise de l autonomie personnelle, de la réinsertion socio-professionnelle

20 La réadaptation physique p Reprise de la marche p Attitudes vicieuses des membres inførieurs p Troubles de løquilibre p Troubles du tonus p ProblŁmes psychologiques p Réalisation des gestes usuels p Toilette p Habillage p Alimentation Conséquences des brûlures Générales Locales Perte d Autonomie Esthétiques Fonctionnelles Psychologiques ð Particularités psychologiques ð Organisation des soins Difficultés psychologiques p Prise de conscience du handicap p BrßlØ entre amputø et parapløgique p Similitudes avec ladolescent p Histoire du malade p Moi cohørent p Moi incohørent p opposition aux soins p demandes døcaløes/aux besoins p Bénéfices secondaires p Pathologies intercurrentes ou pré-existantes

21 Organisation des soins p Rôle des soins p Corps plaisir / corps douleur p Deuil de limage antørieure p Consolidation de la røorganisation du Moi p Organisation des soins p UnitØ de soins spøcifique? p ThØrapeute spøcialisø? p Permission p Discipline relative Pour conclure p Il n y a pas de petits ou de grands brûlés! p Dans les cas extrêmes : p La røanimation permet aux patients de survivre p La chirurgie permet aux patients de recouvrer lapparence humaine quils ont parfois perdu p Dans tous les cas : p PrØsente chaque Øtape de soins, la røøducation, par le travail personnel quelle nøcessite, facilite lappropriation par ces malades de leur nouvelle image.