Apport de l ostéopathie dans la pathologie des pieds bots varus équins: Etude intelligente de cas sur un enfant de 3 ans.

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1 Institut Supérieur d Ostéopathie de Paris Mémoire de fin d études Département des Mémoires Année Universitaire Apport de l ostéopathie dans la pathologie des pieds bots varus équins: Etude intelligente de cas sur un enfant de 3 ans. Mention Très honorable Présentée par Léna QUISTREBERT Sous la direction de Tuteur : Amandine Perino (Ostéopathe D.O) Co tuteur : Laurent Paillet (Ostéopathe D.O) En vue de l obtention du Diplôme d Ostéopathe D.O

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3 - 3 - Institut Supérieur d Ostéopathie de Paris Mémoire de fin d études Département des Mémoires Année Universitaire Apport de l ostéopathie dans la pathologie des pieds bots varus équins: Etude intelligente de cas sur un enfant de 3 ans. Mention Très honorable Présenté par Léna QUISTREBERT Sous la direction de Tuteur : Amandine Perino (Ostéopathe D.O) Co tuteur : Laurent Paillet (Ostéopathe D.O) En vue de l obtention du Diplôme d Ostéopathe D.O

4 - 4 - REMERCIEMENTS Je remercie tout d'abord mon tuteur Amandine Perino pour son précieux soutien depuis le début, ainsi que pour tous ces conseils. Laurent Paillet, mon co tuteur pour son aide. L'équipe du centre de chirurgie infantile de l'hôpital Necker, et tout particulièrement Mr Philippe Wicart. Merci pour la confiance que vous m'avez accordé, et d'avoir ouvert vos portes à l'ostéopathie. Marion Poirié, podologue D.E pour m'avoir accordé de son temps à la réalisation de mon projet. Mes parents et mes quatre frères et sœurs pour leur soutien de tous les instants et d'avoir toujours cru en moi. Merci à mon petit frère pour sa participation. La promotion de l'institut Supérieur d'ostéopathie Paris 08/13, pour ces cinq formidables années passées auprès de vous, remplies de travail et de fous rires. Un grand merci tout particulièrement à mes amies Marine, Rayène, Léa, Charlotte et Delphine. Clément, pour son amour et son aide. Tout ceux qui ont participé à la réalisation de ce mémoire par leur petite ou grande aide, tout particulièrement Benoit M. et Stéphanie P.

5 - 5 - SOMMAIRE INTRODUCTION 1 RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DE LA CHEVILLE ET DU PIED 1.1 Rappels anatomiques de la cheville et du pied 1.2 Rappels physiologiques de la cheville et du pied 1.3 Etude de la marche 2 LES «PIEDS BOTS» 2.1 Définition 2.2 Les différents groupes de «pieds bots» 2.3 Le pied bot varus équin 3 EXPERIMENTATION 3.1 Matériel et methode 3.2 Présentation du patient 3.3 Suivi ostéopathique d Ewenn 4 RESULTATS ET ANALYSE 4.1 L'empreinte podoscopique 4.2 Au niveau articulaire 4.3 Au niveau ostéopathique 5 DISCUSSION CONCLUSION REFERENCES ET INDEX Table des Figures Références Bibliographiques Table des Matières ANNEXES Annexe 1: Methode de fixation du pied sur une plaquette Annexe 2: Grille d evaluation des resultats du traitement du pied bot varus equin par ghanem et seringe Annexe 3: Radiographies de face et de profil des pieds du patient le Annexe 4: Radiographies de face et de profil des pieds du patient. Le , avant la tenotomie d'achille Annexe 5: Radiographies de face et de profil des pieds du patient. Le , après la tenotomie d'achille Annexe 6: Lettre de consentement du tuteur Annexe 7: Décharge parentale

6 - 6 - INTRODUCTION 16 septembre 2011 : Après six longues années d attente pour mes parents, mes 3 frères et sœurs et moi-même, un petit garçon de 18 mois entre dans nos vies. Un petit frère originaire de Russie, dont le dossier est arrivé à mes parents quelques mois plus tôt, avec une surprise dans le dossier médical : le petit est atteint de pieds bots varus équins bilatéraux. La nouvelle est à demi teinte, partagée entre la joie de l arrivée prochaine de ce garçon et l angoisse de la pathologie, dont nous n avons rien de plus que 5 mots noyés dans un dossier médical abandonné dans un orphelinat russe. J allais donc être grande sœur de nouveau. Etant en 4 ème année d école d ostéopathie, les questions ne mirent pas longtemps à venir : Que sont vraiment les pieds bots varus équin? Pourrais-je l aider? N est il pas trop tard pour une prise en charge médicale, paramédicale ou autre? Seule de la fratrie dans le domaine médical, je pris très au sérieux la pathologie de mon petit frère. Et pour répondre à toutes mes interrogations et celle de ma famille, l idée de faire mon mémoire de fin d études sur le sujet m apparut telle une évidence. Mon petit frère Ewenn fit son entrée à l hôpital Necker dans le service du Pr. Philippe Wicart, chirurgien orthopédiste, au centre de chirurgie infantile (CCI). Pour un suivi régulier, on demanda alors à mes parents de prendre contact avec des masseurs kinésithérapeutes dans notre région, en Bretagne. La recherche fut très vite un parcours du combattant : aucun masseur kinésithérapeute n accepta de suivre Ewenn. Leurs raisons furent diverses, mais parmi elles ressortait principalement le manque de connaissance de la pathologie. Cette annonce me choqua littéralement et ne fut que conforter ma volonté d écrire un mémoire sur le sujet. Après concertations avec les professeurs de mon école qui me soutinrent dans ma démarche, je décidai de commencer mes recherches. J appris alors que cette pathologie touchait en France 1 enfant pour 1000 naissances, soit environ 800 enfants par an, et allait même en Polynésie jusqu'à 1 enfant touché pour 700

7 - 7 - naissances. Elle est plus fréquente chez les garçons (70% des cas) et est la pathologie la plus fréquente des anomalies orthopédiques embryonnaires. Elle est en grande majorité présente dans les pays en voie de développement. Beaucoup d ouvrages ou articles sont disponibles sur le sujet, mais ceux trouvés sont parfois très contradictoires, et je me rends compte qu il y a actuellement encore une grande méconnaissance médicale de la pathologie. Est-ce la raison pour laquelle un seul mémoire d ostéopathie, soutenu en 2009, a fait l objet de ce sujet? De plus, j'ai pu lors de mon cursus partir au Sénégal avec l'association EOM «Etudiants Ostéopathes du Monde» en septembre J'y ai rencontré une jeune fille de 11 ans, porteuse d'un pied bot varus équin à gauche, non traité. Les conséquences étaient désastreuses : enraidissement complet du pied, du genou à 40 de flexion, enraidissement progressif de l'articulation coxo-fémorale. La jeune fille ne marche pas et sa mère la porte sur son dos. Cette rencontre m'a énormément motivée pour la réalisation de ce mémoire. Bien consciente que l ostéopathie ne peut pas régler à elle seule la pathologie du pied bot, je reste cependant persuadée qu une complémentarité avec le domaine médical et para médical ne peut être que bénéfique au traitement de la pathologie. C est ce que l on va tenter de démontrer dans ce mémoire. Pour cela, nous travaillerons en collaboration avec des chirurgiens orthopédiques et des masseurs kinésithérapeutes. Une première partie sera consacrée aux rappels anatomiques de la région du pied et de la cheville, puis une seconde partie traitera de la pathologie des pieds bots, principalement des pieds bots varus équins. Enfin, avec une étude de cas d un enfant porteur de pieds bots varus équin nous tenterons d objectiver, dans la troisième partie, l intérêt d un suivi ostéopathique dans la pathologie.

8 - 8 - Figure 1. Un père et trois frères et sœurs atteints de pieds bots varus équins de G.Joachimsthal, Manuel de chirurgie orthopédique. Gustav Fischer

9 - 9-1 RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DE LA CHEVILLE ET DU PIED 1.1 RAPPELS ANATOMIQUES DE LA CHEVILLE ET DU PIED La cheville et le pied sont un ensemble composé de pas moins de 28 os et 33 articulations. Nous détaillerons uniquement les articulations les plus touchées dans la pathologie des PBVE, ainsi que la membrane interosseuse L articulation tibio-tarsienne ou talo crurale Elle met en relation la partie inférieure du tibia, la partie inférieure de la fibula et la partie supérieure du talus Les surfaces articulaires La face supérieure de la trochlée du talus s articule avec la surface inférieure du tibia. Elle est recouverte d un épais cartilage, est plus large en avant. Elle est légèrement concave vers le haut transversalement, convexe vers le haut sagittalement et décrit un arc de 120 environ.

10 Figure 2. Photographie et schéma des surfaces articulaires de la talo crurale La surface malléolaire médiale répond à la malléole médiale, a une forme de virgule à grosse extrémité antérieure La surface malléolaire latérale répond à la malléole latérale (partie inférieure de la fibula). Elle est excavée et triangulaire, à sommet inférieur déjeté en dehors par le processus latéral du talus Type et physiologie de l articulation Cette articulation est une trochléenne, réalisant des mouvements de flexion et d extension dans un plan globalement sagittal autour de l axe bi-malléolaire dirigé en bas, en arrière et en dehors Les moyens d union passifs La capsule est mince et lâche en avant et en arrière. Le ligament collatéral médial, en deux couches : une couche superficielle comprenant d avant en arrière un ligament tibio naviculaire et un ligament tibio calcanéen et une couche profonde comprenant d avant en arrière un ligament tibio talaire antérieur et un ligament tibio talaire postérieur. Légende de la figure 3: 4 : ligament tibio naviculaire 4 : ligament tibio calcanéen Figure 3. Vue de la face médiale des éléments ligamentaires (plan superficiel) de l articulation talo-crurale

11 Légende figure 4 : 2 : Ligament tibio talaire antérieur 3 : Ligament tibio talaire postérieur Figure 4. Vue de la face médiale des éléments ligamentaires (plan profond) de l articulation talo-crurale Le ligament collatéral latéral, formé de trois faisceaux : le ligament talo fibulaire antérieur, le ligament talo fibulaire postérieur et le ligament calcanéo fibulaire entre les deux précédents. Légende figure 5 : Ligament talo-fibulaire antérieur Ligament talo-fibulaire postérieur Ligament calcanéo-fibulaire Figure 5. Vue de la face latérale des éléments ligamentaires de l articulation talo-crurale L articulation sous talienne Elle met en relation la partie inférieure du talus avec la partie supérieure du calcanéum.

12 Les surfaces articulaires Il existe deux surfaces articulaires : - En avant : une petite facette articulaire convexe située face supérieure du calcanéum, articulée avec la facette antérieure de la face inferieure du talus, concave. - En arrière : une grande facette articulaire concave située en arrière de la face supérieure du calcanéum s articule avec la facette postérieure de la face inférieure du talus, convexe. Les facettes articulaires sont dirigées en avant et en dehors. Légende figure 6 : 4 : Surface articulaire postérieure calcanéenne 4 : Surface articulaire postérieure talienne 5 : Face articulaire dorsale du naviculaire 5 : Tête du talus 6 : Surface articulaire antérieure talienne 10 : Surface articulaire antérieure calcanéenne Figure 6. Vue craniale de l articulation sous talienne droite Type et physiologie de l articulation Cette articulation est une double trochoïde inversée, du fait de la présence de 4 surfaces articulaires conformées à l inverse, réalisant des mouvements d inversion et d éversion autour de l axe de Henké. Cet axe part de la tubérosité postéro latérale du calcanéum et se dirige vers le haut, l avant et le dedans en direction de la tête du talus.

13 Les moyens d union passifs Deux capsules : une pour chaque couple de facettes, soit une capsule antérieure et une postérieure. Elles s insèrent sur le pourtour de leurs facettes respectives. Le ligament interosseux talo-calcanéen, extra articulaire, qui s insert dans le sinus du tarse. Il est défini comme le «ligament en haie» et constitue l axe mécanique des mouvements entre les deux os. Légende figure 7 : 4 : Ligament interosseux talo calcanéen Figure 7. Coupe frontale du tarde postérieur en vue antérieure L articulation transverse du tarse L articulation transverse du tarse est un complexe articulaire mettant en relation le tarse postérieur, formé du talus et du calcanéum, au tarse antérieur formé du naviculaire, du cuboïde et des trois cunéiformes. Elle est constituée de l articulation talo-calcanéo-naviculaire, l articulation calcanéocuboïdienne ainsi que de l articulation naviculo-cuboïdienne L articulation talo-calcanéo-naviculaire Elle forme la partie interne de l articulation transverse du tarse.

14 Elle met en relation la tête du talus, la surface articulaire postérieure de l os naviculaire et la face supérieure du ligament calcanéo-naviculaire plantaire, encrouté de cartilage. C est une énarthrose. Elle possède ses propres moyens d union : - Une capsule : elle s insère sur le pourtour du col du talus et le pourtour de la surface articulaire postérieure du naviculaire. Elle adhère au bord latéral du ligament calcanéo-naviculaire plantaire. - Le ligament talo-naviculaire dorsal : épaississement capsulaire, joignant la partie dorsale antérieure du col du talus au bord dorsal postérieur du naviculaire. - Le ligament bifurqué : En forme de «Y», joignant la partie antérieure du bord dorsal et du bord latéral du calcanéum, à la face dorsale et médiale du cuboïde, et la face dorsale et latérale du naviculaire. Légende figure 8: 7 : Le ligament talo-naviculaire dorsal 6 : Ligament calcanéo-naviculaire plantaire 8 : Ligament interosseux talocalcanéen Figure 8. Vue médiale du pied droit, avec représentation des moyens d unions de l articulation talo-calcanéo-naviculaire L articulation calcanéo-cuboïdienne Elle met en relation la surface articulaire antérieure du calcanéum et la surface articulaire postérieure du cuboïde. C est une toroïde.

15 Elle possède ses propres moyens d union : - La capsule : insérée sur le pourtour des surfaces articulaires - Le ligament calcanéo-cuboïdien dorsal - Le ligament calcanéo-cuboïdien plantaire L articulation naviculo-cuboïdienne Elle met en relation la surface articulaire latérale du naviculaire avec la surface articulaire médiale du cuboïde. C est une arthrodie. Son axe de mobilité est oblique de haut en bas, et de dedans en dehors Physiologie de l articulation transverse du tarse Ce complexe articulaire permet des mouvements d inversion et d éversion autour de l axe de Henké. Dans le cas des PBVE, ces articulations sont modifiées : les surfaces articulaires diffèrent par leur forme et leur orientation. Les ligaments sont également touchés : orientation différente, taille altérée. Figure 9 : Radiographies de face des pieds d un enfant de 10 ans porteurs de PBVE bilatéraux, après 9 ans de traitement

16 La membrane interosseuse C est une lame fibreuse épaisse tendue entre la face interne de la fibula et la face externe du tibia. Elle est plus épaisse dans sa partie moyenne et présente essentiellement des fibres obliques en bas et en dehors. Son extrémité proximale délimite avec le tibia et la fibula un espace ostéo fibreux pour l artère tibiale antérieure et ses veines. A ce niveau, elle est parfois renforcée sur sa face antérieure par un faisceau ligamenteux, oblique en bas et en dedans appelé le ligament oblique de la jambe. Son extrémité distale se continue par le ligament interosseux tibio-fibulaire et présente l orifice de passage du rameau antérieur de l artère fibulaire. Elle donne insertion à plusieurs muscles, tels que le tibial antérieur, long extenseur des orteils et de l hallux, tibial postérieur et long fléchisseur de l hallux. Ligament tibio fibulaire antérieur supérieur Ouverture supérieure de la membrane interosseuse Tibia Membrane interosseuse Bord antérieur du tibia Fibula Ouverture inférieure de la membrane interosseuse Ligament tibio fibulaire antérieur inférieur Figure 10. Schéma de la membrane interosseuse de la jambe droite

17 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES DE LA CHEVILLE ET DU PIED Rôle de la cheville Transmetteur de force et de contraintes venant de l ensemble du corps. Adaptation du pied au sol lors de la marche, de la course, du saut Rôles du pied Amortisseur : il absorbe les contraintes cinétiques. Le talon touche le sol en premier suivi du bord externe du pied et la tête des cinq métatarsiens puis les orteils. Le tout dernier contact se fait par le gros orteil. C est muscle tibial antérieur qui amortir la chute de l avant pied par sa contraction excentrique. Stabilisateur, propulseur : ce rôle est tenu par les arches longitudinales plantaires médiale et latérale ainsi que par une arche antérieure transversale. L arche longitudinale médiale s étend du talon aux têtes des trois premiers métatarsiens. Elle se compose d arrière en avant : - Du calcanéum - De la tête du talus - Du naviculaire - Des trois cunéiformes - Des trois premiers métatarsiens qui supportent les 4/6 ème de la charge de l avant pied. Les points d appui au sol se font sur le calcanéum et la tête du premier métatarsien. L arche longitudinale latérale s étend du talon à la tête des quatrième et cinquième métatarsiens. Elle est formée par : - Le calcanéum - Le cuboïde - Les quatrième et cinquième métatarsiens L arche antérieure transversale s étend de la tête du premier métatarsien à la tête du cinquième métatarsien.

18 Les arches jouent également un rôle important dans le retour veineux en exerçant une réelle pompe sur le lac veineux plantaire à chaque pas. Figure 11. Schémas des arches longitudinales (Schéma personnel) Transmetteur de force : En position debout, le poids du corps est réparti de manière égale sur les deux pieds. Dans chaque pied, le poids du corps est réparti entre le talon et l avant pied. Dans cette zone, la plante n entre en contact avec le sol que par son bord externe car son bord interne forme une voûte au dessus du sol : c est la voûte plantaire. Le poids du corps peut être décomposé au niveau du pied, en deux lignes de charges obliques. Chaque ligne peut à son tour se décomposer en deux vecteurs (représentés en pointillés sur le schéma suivant au niveau des deux points d appuis du talon et de l avant pied). Ces deux vecteurs sont neutralisés par des vecteurs de forces opposées (représentés par des traits pleins sur le schéma suivant au niveau du talon et de l avant pied).

19 Figure 12. Vue médiale de la répartition du poids du corps au niveau du pied Figure 13. Vue de dessus de la répartition du poids du corps au niveau du pied (schéma personnel)

20 Situation dans l espace : Le pied est d abord et avant tout une structure sensitive qui reçoit des informations provenant de l appui plantaire mais également de capteurs céphaliques tels que les systèmes oculaire, vestibulaire et mandicateur. Son rôle sensitif est aussi important que son rôle mécanique. Le pied fait parti d une chaine proprioceptive ouverte entre les capteurs céphaliques et les capteurs plantaires. La posture est d abord déterminée par les informations reçues par les capteurs céphaliques, mais également par le capteur plantaire. 1.3 ETUDE DE LA MARCHE Le cycle de la marche est composé de deux phases : - Une phase d appui : elle comporte une période de double appui antérieur de réception, suivi d'un temps d'appui unilatéral, pied à plat. - Une phase oscillante : elle-même débutant par un double appui postérieur d'élan suivi de la phase oscillante proprement dite. Nous détaillerons uniquement les étapes de la marche centrées sur la cheville et le pied La phase d appui Elle débute par l'attaque du talon, puis l abattée de l avant pied et enfin la plante toute entière entre en contact avec le sol. On la décompose elle-même en deux parties : - Le double appui antérieur de réception : Lors de cette phase, les releveurs du pied (surtout le muscle tibial antérieur, mais aussi l'extenseur commun des orteils et l'extenseur propre de l hallux) se contractent brièvement en excentrique de manière à freiner l abattement de l'avant-pied. La cheville se met en flexion plantaire de 5 degrés environ après l'attaque du talon. Le corps bascule du côté du membre recevant le poids du corps. Le genou est stabilisé latéralement par les muscles de la patte d'oie à l'intérieur en interne et le tenseur du fascia lata en externe, la cheville par le tibial postérieur qui a un rôle antivalgus et qui place le pied en légère supination à

21 l'attaque du sol. L'appui augmenté sur le cinquième métatarsien évite un valgus excessif. Le bassin passe de la position oblique à la position transverse. A la fin de la période, les deux ceintures se superposent. - L'appui unilatéral, pied à plat : le corps est alors en équilibre dans les trois plans de l'espace. La cheville, en position neutre quand la jambe passe à la verticale du pied, se met en flexion dorsale d'environ 10 degrés pendant le premier appui unilatéral. Elle est stabilisée latéralement par le muscle tibial postérieur, puis les muscles fibulaires. Dans un plan horizontal, le talus tourne autour du calcanéum La phase oscillante On la décompose en deux parties : - Le double appui postérieur d'élan : le membre situé en arrière propulse le corps en avant. Il se produit un déroulement progressif de l articulation talo crurale. L'appui se réduit, transféré à l'avant-pied (talon antérieur) et à la tête du premier métatarsien. La cheville passe en flexion plantaire d'environ 15 degrés, juste avant que l hallux ne décolle du sol. Les muscles soléaire et fléchisseurs des orteils poursuivent leur contraction, soulèvent le talon et entraînent le passage de la masse corporelle au-dessus de l'avant-pied. Dans le plan frontal, le pied passe en valgus au cours de l'impulsion. La pronation en valgus fait passer la charge du corps de tout l'avant-pied à la tête du premier métatarsien. Horizontalement, il existe une torsion externe du talus au-dessus du calcanéum du pied fixé au sol.

22 Figure 14. Mouvements de la cheville dans le plan frontal et empreinte des appuis au sol durant la phase de double appui postérieur d élan - La phase oscillante proprement dite : le membre postérieur se détache du sol et oscille d'arrière en avant. Dans le plan sagittal, l avant-pied se relève sous l'action du muscle tibial antérieur. Pour faciliter le passage du pas, l'extenseur commun des orteils et l'extenseur propre de l hallux se contractent. Le membre inférieur croise celui posé au sol. Le temps oscillant est subdivisé en deux parties : l'une étant constituée par le pas postérieur où le membre inférieur réalise une triple flexion ; l'autre par le pas antérieur où, entre autre, les releveurs du pied poursuivent la flexion dorsale de la cheville, nécessaire à l'attaque du pas.

23 La cheville revient à zéro degré de flexion plantaire et dorsale juste avant l'attaque du talon suivant. Figure 15. Le cycle de marche (1) Attaque du talon ou (2) Double appui antérieur de réception (3), (4), (5) Appui unilatéral portant (6), (7) Double appui postérieur d'élan (8) : Décollement des orteils (9), (10) : Temps oscillant

24 LES «PIEDS BOTS» 2.1 DEFINITION «Pied bot» est un terme correspondant généralement à une attitude vicieuse du pied de telle façon qu il ne repose plus au sol par ses appuis normaux. Il est souvent employé comme le diminutif du terme pied bot varus équin (PBVE), ce qui est faux : derrière ce terme se cachent différentes pathologies que l on peut classer dans deux groupes distincts. «Bot» vient de la langue allemande et signifie «déformé». 2.2 LES DIFFERENTS GROUPES DE «PIEDS BOTS» Le 1 er groupe : Pieds relevés vers l extérieur ou le haut Pieds calcanéus, anciennement appelé pied talus direct Le pied est dans une position de flexion dorsale maximum, quasiment au contact de la face antérieure de la jambe. Figure 16. Pied calcanéus Pied calcanéus valgus, anciennement appelé talus valgus Moins fréquent que le pied calcanéus, le pied est relevé sur la partie antéro-externe de jambe et la plante du pied regarde en dehors.

25 Figure 17. Pied calcanéus valgus Pied convexe Rare. Il s associe d un équinisme de l'arrière-pied et d une flexion dorsale de l'avant-pied. Le pied présente une convexité de la plante avec saillie perceptible de la tête du talus. Figure 18. Pied convexe Le 2 ème groupe : Pieds tournés vers l intérieur Pes supinatus La plante du pied regarde complètement en dedans. Cette attitude peut être réduite manuellement et l'arrière-pied ne présente pas d'équinisme.

26 Figure 19. Pes Supinatus Métatarsus varus Les os métatarsiens et les orteils uniquement regardent en dedans. Lorsque l'on regarde la plante du pied, on observe une angulation ouverte en dedans entre l avant-pied et l'arrière-pied. Le bord externe du pied est convexe, le bord interne concave. Le gros orteil apparaît par conséquent plus long et écarté des autres orteils. Figure 20. Métatarsus varus Pied bot varus équin (PBVE) Le pied est complètement tourné en dedans de telle façon que la plante regarde en arrière. Le pied présente un équinisme de l'arrière-pied car le calcanéum est ascensionné, un varus important de l articulation sous-talienne (le pied regarde en dedans car le calcanéum est comme «couché» sur son bord externe), une adduction de l'avant-pied ainsi qu une rotation interne du calcanéum et de l avant

27 pied. Cette pathologie va toucher la majeure partie des articulations du pied, en particulier les articulations postérieures et médianes. Figure 21. Pieds bot varus équin bilatéraux Figure 22. Pied bots varus équin unilatéral Dans ce mémoire, nous nous intéresserons aux pieds bots varus équin uniquement. 2.3 LE PIED BOT VARUS EQUIN Définition Le pied bot varus équin est un terme donné lorsque l attitude du pied associe une position équine de l arrière pied, associée à un varus de l articulation sous-talienne, une adduction de l avant-pied et une rotation interne du calcanéum et de l avant-pied appelé bloc calcanéo-pédieux.

28 C est une anomalie est dite congénitale, signifiant qu elle est présente dès la naissance. Elle peut être aussi bien bilatérale ou unilatérale pour la même probabilité de 50% Le mécanisme : rappel physiopathologique Le calcanéum, sous l effet d un bras de levier tendineux, est attiré dans un mouvement d adduction et d inversion combinées. Le talus, étant bloqué dans la mortaise tibio tarsienne, résiste à ces contraintes, en conséquence son col libre se retrouve déformé. Suite à l adduction du calcanéum, l interligne calcanéo-cuboïdien se retrouve sous l interligne talo naviculaire, et non plus à côté : l avant pied est alors directement induit en supination. De plus, au vu de la double conformité de l articulation sous talienne, le mouvement d adduction et d inversion du calcanéum sous le talus engendre un varus automatique. On en déduit que les mouvements de varus de l arrière pied et d inversion de l avant pied sont uniquement une suite de l adduction du calcanéum. Figure 23. Vue de face (a) et de profil (b) du tarse postérieur dans la mortaise tibio fibulaire 1a : Vue de face d un pied sain 1b : Vue de profil d un pied sain 2a : Vue de face d un PBVE 2b : vue de profil d un PBVE A l observation d un PBVE, on remarque que les bords internes et externes du pied sont conformés à l inverse d un pied normal. En effet, le bord externe du pied est convexe. Ceci

29 est dû à l adduction de l arrière pied, qui a entrainé avec lui une adduction de la médio tarsienne. Calcanéum Malléole fibulaire Tibia Naviculaire Talus Premier métatarsien Cuboïde Cinquième métatarsien Figure 24. Inégalité de longueurs entre l'arche interne (hachuré gras) et l'arche externe (hachuré fin) L ensemble de ces déformation entraine une voute plantaire plus creuse que la normale : on parlera alors de cavus. La rétraction des parties molles (capsules, ligaments, tendons, fascias ) est un élément important à prendre en compte car elles verrouillent littéralement les attitudes vicieuses, en particulier l adduction du bloc calcanéo - pédieux. Les structures les plus touchées siègent en secteur postéro latéral et antéro médial : c est pourquoi dès 1975 ont été décrit les nœuds suivants : - Nœud postéro latéral : fixe la grosse tubérosité du calcanéum à la malléole fibulaire - Nœud antéro médial : fixe l os naviculaire au tibia - Nœud antéro latéral : fixe le calcanéum au tibia et au talus

30 Figure 25. Principaux nœuds fibreux verrouillant l'adduction du bloc calcanéo pédieux a : Nœud antéro médial b : Nœud postéro latéral c : Nœud antéro latéral d : Absence de nœud postéro médial Au niveau musculaire, on observera principalement une hypertonie du muscle triceps sural, responsable de la position haute relative de la partie postérieure du calcanéum. On y associe également une rétraction des muscles tibial antérieur, long fléchisseur des orteils et courts fléchisseurs des orteil et de l hallux. Les muscles fibulaires en revanche sont étirés La problématique du PBVE La problématique principale du PBVE entre le début du traitement et la fin de la période de croissance du pied est la récidive. En effet, malgré les traitements un PBVE ne sera jamais un pied normal. La pathologie du pied bot varus équin a une répercussion sur différents niveaux, à plus ou moins court terme, c est pourquoi il est essentiel de débuter un traitement le plus tôt possible. Voici quelques conséquences qu il nous semble important de citer : - Appui au sol modifié : le pied ne repose plus au sol sur sa face plantaire, mais sur le bord externe et antérieur du pied. La surface est réduite et on peut affirmer que

31 l apprentissage de la marche, sans traitement, n en serait que plus difficile. De plus, les répercussions sur la posture générale du patient ne pourront être évitées. Figure 26. Photographie d un PBVE chez un adulte non traité - Flexum de genou : dans les cas de PBVE non traité, l hypertonie tricipitale entraine une flexion de genou, aboutissant à une ankylose complète de l articulation. - Morphologie des pieds et des mollets : malgré les traitements, on observe régulièrement un écart de pointure entre les deux pieds, surtout dans les cas de PBVE unilatéraux. On observe également une hypotrophie des mollets et plus rarement une inégalité de longueur des membres inférieurs Le diagnostic Le diagnostic du PBVE peut se faire de deux manières : - A l échographie anté natale - A la naissance Le diagnostic anté natal Il est posé lors de l échographie du second trimestre dite morphologique, faite entre la 21 ème et la 23 ème semaine d aménorrhée. En France, en 2009, 60% des PBVE ont été diagnostiqués grâce à cette méthode.

32 Son intérêt : - Informer les parents de la pathologie avant la naissance : les déculpabiliser et les rassurer est primordial. Il sera également abordé avec eux la nécessité d une prise en charge régulière : le traitement est long et impose une attention quotidienne. - Faciliter et organiser la prise en charge de l enfant : Les parents auront pu rencontrer un chirurgien orthopédiste ou médecin de médecine physique et réadaptation avant sa naissance. C est un véritable gain de temps. Vers la fin de la grossesse, il est très difficile de différencier un PBVE d une malposition posturale. Dans les cas de découverte d un PBVE, il sera alors pratiqué des examens complémentaires, en particulier une amniocentèse, à la recherche d une pathologie associée, classant les PBVE dans la catégorie des PVBE secondaires. Figure 27. Echographie 3D d'un pied bot varus équin A la naissance Quasiment tout les cas, voir tous, durant et précédent les années 90, étaient diagnostiqués le jour de la naissance de l enfant. Grâce aux avancées technologiques du monde médical et en particulier de l échographie tridimensionnelle, ils ne représentent aujourd hui qu une faible partie des diagnostics.

33 La classification de Diméglio et Bensahel Avant la sortie de la maternité, un enfant présentant une déformation visible du pied sera vu par un médecin. Sera alors posé le diagnostic de pieds bots varus équin s il n a pas été fait en échographie anté natale, ainsi que son degré. Si le diagnostic a été fait avant la naissance, le médecin le confirmera et posera son degré de gravité. Il sera fait également un diagnostic étiologique : affirmer le caractère idiopathique de la déformation n'est possible qu'au terme d'un examen clinique et d'investigations paracliniques et ne reste qu un diagnostic d élimination. Un examen clinique et échographique des articulations coxo fémorales et des genoux est également fait. Le degré de gravité est donné par la classification de Diméglio et Bensahel : elle permet de séparer les pieds bots varus équin très sévères, sévères, modérés et bénins. Un score de 0 à 4 est attribué à quatre paramètres cliniques, par rapport aux degrés de réductibilité possible du paramètre. Réductibilité entre 90 et 45 : score de 4 Réductibilité entre 45 et 20 : score de 3 Réductibilité entre 20 et 0 : score de 2 Réductibilité entre 0 et - 20 : score de 1 Réductibilité supérieure à - 20 : score de 0 Les 4 paramètres cliniques étudiés sont : Le varus du calcanéum : c et la déviation de l arrière pied dans un plan frontal. L équin du pied : c est la déviation de l arrière pied dans le plan sagittal. La rotation du bloc calcanéo pédieux : c est la déviation de l arrière pied dans le plan horizontal. L adduction de l avant pied : il est représenté par l angle entre l axe du calcanéus (dirigé normalement en haut, avant et dehors) et l axe du Vème métatarsien. Un score sur 16 est à présent comptabilisé, auquel vont se rajouter quatre autres points, concernant : Sillon postérieur du talon marqué Sillon interne du pied marqué

34 Cavus du pied Hypertonie du pied = raideur Si absence = 0 ; si présence =1 Un score total sur 20 est donc pris en compte pour le diagnostic de sévérité du PBVE : Score entre 0 et 5 : PBVE bénin => représente 20% des cas Score entre 5 et 10 : PBVE modéré => représente 30% des cas Score entre 10 et 15 : PBVE sévère => représente 40% des cas Score entre 15 et 20 : PBVE très sévère => représente 10% des cas Figure 28. Récapitulatif de la classification de Diméglio et Bensahel Les étiologies des PBVE Il existe deux types de PVBE congénitaux : idiopathiques ou secondaires.

35 Les PBVE congénitaux secondaires ou syndromiques (10% des cas) Cela signifie que le PBVE apparait dans un contexte de maladie pouvant toucher n importe quelle partie du corps. Exemple : la spina bifida, anomalie du chromosome 12, aplasie du tibia avec ectrodactylie, arthrogrypose distale ou multiple, atelosteogénèse, syndrome de Larsen Les PBVE congénitaux idiopathiques (90% des cas) Comme son nom l indique, la cause des pieds bots varus équins idiopathiques est encore inconnue. Plusieurs hypothèses sont soulevées, et ce depuis de nombreuses années. Beaucoup de recherches ont été réalisé entre 1820 et aujourd hui. Voici les hypothèses les plus soulevées, et quelques explications avancées : - Théorie génétique : La probabilité de PBVE est plus forte dans les familles déjà porteuses de la pathologie : il y aurait donc une prédisposition génétique. Elle est surtout mise en cause dans les cas de PBVE bilatéraux. De plus, dans le cas des jumeaux, le PBVE est présent chez les deux enfants à 32,5% chez les monozygotes, et à 2,9% chez les dizygotes. Enfin, le fait que les garçons soient plus touchés que les filles plaide également en faveur d une origine génétique. - Théorie utérine : soutenue depuis 1851 par Hippocrate 1, elle est aujourd hui controversée. La pathologie serait due à la pression exercée sur l enfant par un utérus trop étroit. Cependant, certains chercheurs expliquent que lors de la formation embryologique du pied entre la 4 ème et la 8 ème semaine, l embryon baigne dans le liquide amniotique et mesure entre 4mm et 1cm (on rappelle que l utérus mesure 8cm de long par 4cm de large environ, en dehors de toute grossesse) : il ne subirait donc aucune contrainte utérine à cet instant. Certains auteurs soulevèrent alors les cas de pieds bots varus équin retrouvés dans des situations où les eaux de l amnios ont manqué, ou encore les déformations engendrées lors de la fin de la grossesse par les différentes contraintes entrainées sur les pieds de l enfant par des organes environnants. 1 Œuvres d Hippocrates, trad par Littré. Paris T. VII, p.455, 483

36 Théorie nerveuse : selon certains, comme Jallade LAFOND 2 et BECLARD, les PBVE auraient une origine purement nerveuse. Le système nerveux présenterait une irritabilité irrégulière, entrainant des contractions sur certains muscles, qui à force de persister, seraient responsables de la déformation du pied. D autres théories ont même mis en cause l enroulement du cordon ombilical autour de la jambe pour expliquer ces contractions. - Théorie musculaire : une rétraction musculaire primitive est avancée, mais aussi secondaire à un problème nerveux. - Théorie des os et ligaments : une modification des surfaces articulaires entrainerait une tension inégale des ligaments, ainsi que des muscles. D autres auteurs mettent en cause tout d abord une inégalité ligamentaire, qui serait alors responsable d une anomalie des surfaces articulaires. Une asymétrie de croissance entre le tibia et la fibula est également abordée. - Théorie de l arrêt de développement : Lors de la croissance de la fibula 3, ce dernier pousse le calcanéum en équin et varus : la position du PBVE serait alors un stade normal de développement du pied. Sa persistance serait due à une non poursuite des étapes, elle-même dû à une inhibition de la morphogénèse de pied. Quelques facteurs étiologiques sont avancés : hypoplasie musculaire, raideur articulaire, fibrose loco régionale. - Le tabagisme maternel est également cité. En conclusion, plusieurs origines sont abordées : aucune aujourd hui n a été avérée. Néanmoins, la suspicion d une origine multifactorielle est privilégiée Les différents traitements Il existe deux grands types de traitements : le traitement chirurgical et le traitement fonctionnel ou conservateur. Dans les deux cas, on ne peut guère espérer transformer un PBVE en un pied normal. Les objectifs du traitement sont de corriger la triple déformation du pied, de maintenir cette correction dans le temps, de rétablir l équilibre musculaire et de préserver une souplesse articulaire suffisante. 2 Recherches sur les difformités, Stade 2 du développement embryonnaire décrit par A et J VICTORIA-DIAZ en 1984

37 Le traitement fonctionnel Il existe différentes méthodes fonctionnelles en France, elles emploient par exemple : - Une pose de plâtres réguliers durant plusieurs semaines, de jour ou de nuit, ou les deux. - De la kinésithérapie dès le début du traitement ou en fin de traitement : elle a pour but un assouplissement des parties molles rétractées et du pied en général. Pour cela il sera utilisé principalement des techniques d étirements et de décoaptation. Il existe également de la kinésithérapie active qui, à l aide d électrodes placées stratégiquement sur certains muscles, a pour but une restauration de l équilibre musculaire. - Des poses de plaquettes associées à un strapping (voir annexe 1) - Des bottillons ou attelles de Denis Browne : pratique car permet une correction progressive de l adduction, cependant l équin est très peu corrigé voir aggravé par le poids des attelles. De plus, du fait de la solidarisation des deux pieds, elle oblige l immobilisation du pied sain dans les cas de PVBE unilatéraux. - Des bandages Figure 29. Attelle de Denis Browne - Des appareillages spécifiques

38 Le plus employé est le traitement selon la méthode de Ponseti 4 : elle consiste en une pose de six plâtres successifs cruro pédieux, renouvelés toutes les 1 à 2 semaines. Chaque plâtre nécessite des manœuvres de correction bien spécifiques : le premier plâtre vise à corriger le cavus, le deuxième plâtre a pour but la correction de l adduction de l avant-pied tout en maintenant encore de la supination, le troisième plâtre continue à corriger l adduction jusqu'à obtenir la position neutre et débute la rotation externe du bloc calcaneo-pedieux par rapport au talus. Cette rotation externe du bloc est poursuivie lors des quatrième et du cinquième plâtres jusqu à arriver à 60 de rotation externe du pied par rapport a l axe de la jambe. Une fois l abduction du calcanéum obtenue, le pied peut être amené en toute sécurité en dorsiflexion sans écraser le talus entre le calcanéum et le tibia (nous rappelons que le talus est bloqué dans la pince tenon mortaise). Dans les cas où la dorsiflexion est difficile à obtenir, c'est-à-dire que le pied est resté en position équine, une manœuvre chirurgicale de perfectionnement est envisagée. Le dernier plâtre est alors réalisé âpres cette intervention chirurgicale, cheville en flexion dorsale de plus de 20 et pied en abduction de 60 pendant 3 semaines. Ensuite, l enfant portera des demi attelles cruro pédieuses lors des périodes de siestes et la nuit, en complément d une association de strapping et de plaquettes toute la journée et la nuit jusqu'à l acquisition de la marche. Enfin, après cette période, le traitement est propre à chaque enfant selon l évolution du pied : de la kinésithérapie plus ou moins régulière sera conseillée, un port d attelles de nuit durant plusieurs années ou encore un appareillage spécifique. Figure 30. Cinq plâtres hebdomadaires successifs de correction du PBVE 4 Mise en place par le Professeur Ignacio V. Ponseti

39 Le traitement chirurgical La chirurgie intervient en complément d un traitement fonctionnel et dans de très rare cas en première intention. La chirurgie la plus pratiquée en complément d un traitement fonctionnel est une ténotomie per cutanée du tendon d Achille. Elle consiste en une section totale du tendon d Achille sous anesthésie générale ou locale, permettant ainsi de relâcher les tensions sur le calcanéum, et autoriser une flexion dorsale du pied. Figure 31. Photographie d une ténotomie per cutanée d Achille D autres interventions chirurgicales peuvent être envisagées : - la libération des parties molles - la libération des interlignes - ostéotomies - arthrodèses Ces interventions ne sont que des derniers recours après épuisement des chances de résultats avec le traitement orthopédique car comme toute chirurgie, elles peuvent engendrer des complications non négligeables.

40 Les résultats des traitements Les résultats des traitements utilisés sont globalement bons, puisque la majorité des enfants peuvent être chaussés normalement, pratiquer une activité sportive, et mener une vie sociale normale. Une grille d évaluation des résultats de traitement à été mis en place par Ghanem et Seringe (voir annexe 2). Cependant il n existe toujours pas de grille universelle. Dans tous les cas, une surveillance prolongée des parents et un suivi régulier tous les ans jusqu à la fin de la période de croissance est indispensable au maintien des résultats et à une prise en charge rapide devant tout début de récidive. C est la clé de la réussite du traitement.

41 EXPERIMENTATION 3.1 MATERIEL ET METHODE Matériel utilisé pour cette étude Pour le déroulement des séances d ostéopathie, nous utiliserons : - une table non électrique - un podoscope - le dossier médical de l enfant - un appareil photo Méthode Lorsque j ai décidé de travailler sur la pathologie des pieds bots varus équin fin 2011, j ai pris contact avec l équipe des masseurs kinésithérapeute du service d orthopédie pédiatrique de l hôpital Necker. Je leur ai expliqué mon projet, et l équipe a tout de suite accepté que j intègre le service en tant qu observateur afin de pouvoir rencontrer des familles avec un enfant porteur de pieds bots en vue de devenir patient pour mon mémoire, et également de pouvoir suivre et apprendre des traitements orthopédiques (plâtres, attelles ). Les personnes du service m ont juste demandé de prévenir le cadre des masseur kinésithérapeutes de ma présence. Suite à cette rencontre, la réponse fut catégorique : le cadre refusa ma présence. Il m expliqua qu il avait déjà beaucoup de mal a trouver des stages aux étudiants en masso kinésithérapie et que ma présence léserai ces étudiants. Cette raison a été évoquée à partir du moment où je lui ai expliqué que j étais étudiante en ostéopathie mon ressenti fut simplement que mes études le gênait. Dans l impasse, j ai cherché par mes propres moyens des enfants touchés par la pathologie, d un âge assez précis car je souhaitais des enfants qui marchent, mais pas trop âgés c'est à dire entre 2 et 4 ans. Cette recherche fut très difficile et je ne trouvai personne répondant aux critères dans la région. J ai donc repris contact avec le service de l hôpital en octobre 2012, mais en passant cette fois directement par le chef de service : le docteur Philippe Wicart. Ce dernier fut emballé par le projet et me donna le feu vert pour venir dans le service durant les consultations,

42 ainsi que la possibilité d assister aux interventions chirurgicales qu il pratiquerait, qu elles soient sur les pieds bots varus équin ou non. Suite aux consultations orthopédiques auxquelles j ai pu assister, je n ai malheureusement pas trouvé d enfants répondant à mes critères. J ai alors pris la décision de suivre mon petit frère en tant que patient de ce mémoire, seul enfant rencontré qui correspondait au sujet, tout en continuant mes présences à l hôpital. J ai pu ainsi accéder au dossier médical de mon frère, assister aux consultations et à son intervention chirurgicale. 3.2 PRESENTATION DU PATIENT L anamnèse L anamnèse s effectua avec l enfant et sa mère. Prénom : Ewenn Date de naissance : 9 février 2010 Poids à la naissance : 3,300kg Taille à la naissance : 51cm Né par voie basse, au terme de la grossesse. Ewenn a été adopté à l âge de 17 mois. Le diagnostic de PBVE a été posé en Russie dans un service orthopédique. Aucune radiographie n a été faite et les parents adoptifs ont peu d informations, ils savent qu il a été plâtré tout petit durant sa première année avec deux bottes, mais la durée d immobilisation reste approximative. Il lui a été donné ensuite des petites attelles montantes jusqu'à mi-mollets en plastique thermoformé rigide à scratch. Les encadrants s occupant de lui à l orphelinat ne les lui mettaient pas régulièrement. Selon le dossier, il n y a aucune information sur le père biologique et la mère biologique ne présente aucune pathologie et n a pas de problème de santé. Aucune maladie n accompagne la malformation de l enfant. La pathologie d Ewenn a été classée en France dans les PVBE congénitaux idiopathiques. Ewenn s est très bien adapté depuis son arrivée dans la famille. C est un enfant très expressif et rieur. Il est très proche de ses parents, surtout de sa mère. Il marche depuis ses 19 mois, dit beaucoup de mots mais ne forme pas encore de phrases.

43 Il dort très bien, il n a jamais eu de problèmes de sommeil. Du point de vue alimentaire, lors de son arrivée dans la famille, il mangeait uniquement des bouillies et purées, ainsi que du thé (alimentation de base de l orphelinat et plus généralement des jeunes enfants Russes : pas de lait, ni d eau). Tous les aliments sont donnés à température ambiante. Aujourd hui, un petit peu plus d un an s est écoulé et l enfant mange de tout. D un point de vue digestif, Ewenn a présenté des selles liquides pendant 3 mois après son arrivée. Les parents ont alors pensé à plusieurs causes : changement alimentaire, lait de vache, allergie, poussées dentaires Il s est révélé par la suite que ce trouble digestif apparaissait lors de l ingestion de produits froids. Aujourd hui, les parents font attention à lui donner ses plats chauds ou à température ambiante, en introduisant petit à petit des aliments froids. L enfant pèse aujourd hui 15kg et mesure 95cm. Sur conseil des médecins, Ewenn porte des chaussures montantes assez fermes pour un bon maintien du pied dans l axe Suivi orthopédique de l enfant Ewenn est suivi depuis son adoption à l hôpital Necker, au service d orthopédie Pédiatrique du centre de chirurgie infantile dirigé par le Pr P.Wicart. Sa première visite eu lieu le Des radiographies des pieds furent alors faites et il fut décidé d une pose de plâtres cruro pédieux bilatéraux (avec genoux en légère flexion) dès le jour même durant 3 semaines. C est la première fois dans le service que les médecins débutent un traitement pour des PBVE aussi tardivement, ils décidèrent de ce choix de traitement (qui est habituel pour la pathologie mais dès la naissance de l enfant) pour voir s il est efficace ou non. La deuxième visite eu lieu le Les plâtres furent retirés. Au vue de l amélioration significative des pieds, les médecins décidèrent de renouveler les plâtres cruro pédieux, cette fois pendant cinq semaines. Durant ce laps de temps, Ewenn apprit à marcher avec ses plâtres. La troisième visite eu lieu le Les plâtres furent retirés et de nouvelles radiographies faites (voir annexe III). Les résultats furent concluants et les médecins

44 poursuivirent le traitement par la méthode Ponseti. Il fut prescrit une pose journalière de bandages au niveau des pieds, associés à un port d attelles cruro pédieuses ouvertes de nuit et lors des siestes, ainsi que 3 séances de kinésithérapie par semaines. Les visites suivantes à l hôpital furent des visites de contrôles. Le traitement Ponseti se poursuivit. Lors de la consultation du , une ténotomie bilatérale d Achille fut programmée pour le 2 janvier En effet, malgré le gain considérable de mobilité ainsi que la diminution de déformation, il persistait un léger équin de cheville dû aux tensions importantes du triceps sural. Cela entrainait une marche avec davantage d appui sur la partie antérieure du pied, ainsi qu un manque de déroulement du pied. Le 17 décembre 2012, Ewenn et sa mère consultèrent l anesthésiste. L opération eu lieu le 2 janvier 2013 : il fut pratiqué sous anesthésie générale une ténotomie percutanée bilatérale d Achille. J ai eu la chance de pouvoir assister à l opération. Cette intervention est très rapide et peu invasive : elle consiste en une incision de 1 centimètre environ, située à 2 centimètres au dessus du bord supérieur du calcanéum sur le trajet du tendon d Achille. Suite à cette incision, le chirurgien pratique une section du tendon d Achille. Enfin, l enfant fut plâtré bilatéralement pour une durée de trois semaines avec des plâtres cruro pédieux posés avec une flexion de genou de 90 afin de permettre une détente du muscle triceps sural. Il fut pratiqué des radiographies avant et après l'opération (voir annexe IV et V). Le 18 janvier 2013, les plâtres furent retirés pour en poser de nouveaux pour une période d une semaine. Ces plâtres furent toujours des cruro pédieux, mais avec moins de flexion de genou cette fois afin d éviter l enraidissement en flexum. Le chirurgien était satisfait des résultats de l opération. Le 28 janvier 2013, les plâtres furent de nouveaux retirés. L appareilleur du service rencontra Ewenn et il fut décidé avec l équipe de faire un moulage du membre inférieur afin de fabriquer un appareillage orthopédique de nuit. En l attente de cette fabrication, Ewenn fut une nouvelle fois plâtré durant trois semaines avec légèrement moins de flexion de genou que la fois précédente. Le 18 février 2013, les derniers plâtres furent retirés. Le chirurgien trouva les résultats très encourageants. Il fut donné aux parents un appareillage sur mesure, à porter la nuit afin de