Communauté de Communes des Terrasses et Vallées de Maintenon 55 rue du Maréchal Maunoury MAINTENON Tél : Fax :

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1 Communauté de Communes des Terrasses et Vallées de Maintenon 55 rue du Maréchal Maunoury MAINTE Tél : Fax : Mèl : accueil@cctv-maintenon.fr Site : cctvmaintenon.fr Ouverture au public : Lundi de 14h à 16h Mercredi et Vendredi de 10h à 12h Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 16h30

2 DOSSIER UNIQUE ANNEE NOM de l enfant :... PRENOM :...AGE :... Ecole fréquentée en septembre 2016:... NOM et PRENOM du Responsable légal :... PIECES A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER - Attestation d assurance Responsabilité Civile - Copie complète du livret de famille - Copie carnet de santé (Si tableau vaccinations non complété) - Copie complète de l avis d imposition 2015 sur les revenus 2014 (Sauf si déjà fourni l année précédente) Pensez à fournir l avis d imposition 2016 dès réception de celui-ci ou avant le 31/12/2016 Inscription valable pour : ACCUEIL DE LOISIRS - centres loisirs des Mercredis et vacances scolaires TAP - Temps d Activités Péri-éducatives ACCUEIL PERISCOLAIRE - garderie Matin et soir en période scolaire FORMULAIRES D INSCRIPTIONS DISPONIBLES A PARTIR DU MERCREDI 11 MAI 2016 Sur le site internet Par mail accueil@cctv-maintenon.fr Dans les centres de loisirs DOSSIER INCOMPLET = REJETÉ Communauté de Communes des Terrasses et Vallées de Maintenon 55 rue du Maréchal Maunoury MAINTE Tél : Fax : Mèl : accueil@cctv-maintenon.fr Site : cctvmaintenon.fr Ouverture au public : Lundi de 14h à 16h Mercredi et Vendredi de 10h à 12h Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 16h30

3 FICHE RENSEIGNEMENTS 2016/2017 Nom de l enfant :... Prénom :... Date de naissance :... Lieu de naissance :... Ecole fréquentée :... Classe :... Responsable facturation : Père Mère Les 2 En cas de séparation, préciser les modalités de facturation concernant chaque parent, avec accord signé des deux parents. PERE MERE NOM :... NOM :... PRENOM :... PRENOM :... ADRESSE :... ADRESSE : TEL. FIXE : / / / / TEL. FIXE : / / / / N MOBILE : / / / / N MOBILE : / / / / Profession :... Profession :... Lieu de travail :... lieu de travail :... N Tel. Pro. : / / / / N Tel. Pro. : / / / / Caisse affiliation (CAF, MSA,..):... N Allocataire : Mail : Ecrire en majuscule l adresse du parent ayant la charge de l enfant Personne à prévenir en cas d urgence NOM :... N TEL :... NOM :... N TEL :... Autorisations parentales Je soussigné(e),..., responsable légal de l enfant..., Autorise M/Mme... à récupérer mon enfant en mon absence Autorise mon enfant à participer aux sorties organisées par les accueils de loisirs (mercredis et vacances scolaires) Autorise que mon enfant soit pris en photo et filmé, dans le cadre des activités organisées par les accueils périscolaires ou de loisirs pour une utilisation interne à la Communauté de Communes Terrasses et Vallées de Maintenon (expositions, site internet de la CCTVM) Autorise la CCTVM à transmettre les factures liées aux services utilisés par voies informatique et dématérialisée Mail : Ecrire en majuscule Date : Signature :

4 FICHE SANITAIRE à compléter entièrement NOM :...PRENOM :... Sexe : Masculin Féminin VACCINATIONS OBLIGATOIRES DT Polio DATES (Jour / Mois / Année) VACCINATIONS RECOMMANDEES Hépatite B ROR Coqueluche Varicelle BCG Si l enfant n est pas vacciné, merci de joindre un justificatif médical de contre-indication L enfant a-t-il eu les maladies suivantes : Rubéole Angines Rhumatisme Coqueluche Oreillons Varicelle Asthme Scarlatine Otites Rougeole L enfant mouille t-il son lit? oui non occasionnellement S il s agit d une fille, est-elle réglée? oui L enfant a-t-il des allergies connues? oui Si oui lesquelles : non non Asthme Alimentaire Médicamenteuse Autre Préciser : Préciser : Préciser : DATES (Jour / Mois / Année) L enfant bénéficie-t-il d un PAI? oui non Si oui joindre le dossier de Protocole d Accueil Personnalisé dûment rempli L enfant suit-il un traitement médical? oui non Si oui, joindre une copie de l ordonnance et les médicaments correspondants (boîte de médicaments dans leur emballage d origine marquée au nom de l enfant avec la notice) RECOMMANDATIONS UTILES : Préciser si port de lunettes, prothèses auditives, prothèses dentaires, etc MEDECIN TRAITANT Nom :... N Téléphone :... Adresse :... AUTORISATIONS PARENTALES Personne à prévenir en cas d urgence NOM :...TEL :... Je soussigné (e),..., responsable légal de l enfant, déclare exacts tous les renseignements portés sur cette fiche. J autorise le responsable de la structure d accueil à prendre le cas échéant

5 toutes les mesures rendues nécessaires par l état de mon enfant et l autorise également, si nécessaire, à faire sortir mon enfant de l hôpital après une hospitalisation Date : Signature : PERIODES D INSCRIPTIONS CENTRES LOISIRS MERCREDIS Périodes Dates d inscription 1 ère période Septembre / Octobre 2016 Jusqu au 15 août ème période Novembre / Décembre 2016 Du 28 septembre au 14 octobre ème période Janvier / Février 2017 Du 29 novembre au 14 décembre ème période Mars AVRIL janvier au 8 février ème période Avril Mai mars au 5 avril ème période Juin 2017 Du 10 au 24 mai 2017 VACANCES SCOLAIRES vacances Dates d inscription TOUSSAINT Du 21 septembre au 7 octobre 2016 NOËL CENTRES FERMÉS HIVER Du 18 janvier au 3 février 2017 PRINTEMPS Du 15 au 31 mars 2017 Pour toutes inscriptions, le formulaire est OBLIGATOIRE 1 FORMULAIRE 1 ENFANT Les formulaires sont à retirer : Dans les centres de loisirs

6 Sur le site internet Par mail INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS Avant le 10 juin DANS LA LIMITE DES PLACES DISPONIBLES JUILLET 2016 NOM de l enfant :... PRENOM :... AGE :... CENTRE DE LOISIRS FRÉQUENTÉ : CHANGE (3/6 ans et 6/12 ans) MAINTE (3/6 ans) BOUGLAINVAL (3/12 ans) INSCRIPTIONS A LA SEMAINE Semaine 27 3 jours Du 6 au 8 juillet Semaine 28 4 jours Du 11 au 15 juillet Fermé le 14 juillet Semaine 29 Du 18 au 22 juillet Semaine 30 Du 25 au 29 juillet Délai d annulation 7 jours avant - jour pour jour PAS D INSCRIPTION PAS D ACCUEIL BUS POUR LE CENTRE DE CHANGE Matin Soir COMMUNE : PIERRES MAINTE HOUX YERMEVILLE Le : Signature

7 Communauté de Communes des Terrasses et Vallées de Maintenon 55 rue du Maréchal Maunoury MAINTE Tél : Fax : E-Mal : accueil@cctv-maintenon.fr Site : cctvmaintenon.fr Ouverture au public : Lundi de 14h à 16h Mercredi et Vendredi de 10h à 12h Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 16h30

8 INSCRIPTION ACCUEIL DE LOISIRS AOÛT 2016 Avant le 10 juin DANS LA LIMITE DES PLACES DISPONIBLES NOM de l enfant :... PRENOM :... AGE :... CENTRE DE LOISIRS FRÉQUENTÉ : CHANGE maternel (3/6 ans) CHANGE primaire (6/12 ans) INSCRIPTIONS A LA SEMAINE Semaine 31 Du 1 er au 5août Semaine 32 Du 8 au 12 août Semaine 33 4 jours Du 16 au 19 août Semaine 34 Du 22 au 26 août Fermé le 15 août Délai d annulation 7 jours avant - jour pour jour PAS D INSCRIPTION PAS D ACCUEIL BUS POUR LE CENTRE DE CHANGE Matin Soir COMMUNE : PIERRES MAINTE HOUX YERMEVILLE Le : Signature Communauté de Communes des Terrasses et Vallées de Maintenon 55 rue du Maréchal Maunoury MAINTE Tél : Fax : accueil@cctv-maintenon.fr Site : cctvmaintenon.fr Ouverture au public : Lundi de 14h à 16h Mercredi et Vendredi de 10h à 12h Accueil téléphonique du lundi au vendredi de 9h à 12h et de 14h à 16h30

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