Thérapeutique du diabète de type 2 au bureau, un survol

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1 Thérapeutique du diabète de type 2 au bureau, un survol Geneviève Lanoie Endocrinologue Hôpital de Hull

2 Objectifs Faire le diagnostic chez le patient atteint de diabète Approfondir ses connaissances sur la médication orale et l insulinothérapie chez le diabétique de type 2 Faire le suivi et l ajustement du traitement

3 Introduction au diabète de type 2 Prévalence: Aux Etats-Unis: 11,7% hommes et 10,2% femmes > 20 ans, prévalence du diabète gestationnel a doublé en 10 ans Au Moyen-Orient: 13 à 19% En Chine: 9,7% (92,4 millions)

4 Introduction Les causes: Gènes Environnement: alimentation, sédentarité, sommeil, antibiotiques, produits chimiques (prouvé pour l agent orange)

5 Recommandations

6 Diagnostic du diabète de type 2

7 Critères diagnostiques

8 Auto-surveillance de la glycémie

9 Recommandations sur l exercice

10 Recommandations sur l exercice

11 La thérapie nutritionnelle

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21 Prise en charge de l hypoglycémie

22 Prise en charge du diabète à l hôpital

23 La prise en charge de l obésité en présence de diabète

24 Immunisation contre la grippe et les infections à pneumocoques

25 Risque d événement coronarien

26 Risque d événement coronarien

27 Risque d événement coronarien

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29 Dyslipidémie

30 Dyslipidémie

31 Dyslipidémie

32 Hypertension artérielle

33 Néphropathie diabétique

34 Néphropathie diabétique

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36 Néphropathie diabétique

37 Néphropathie diabétique

38 Rétinopathie diabétique

39 Rétinopathie diabétique

40 Neuropathie diabétique

41 Soins des pieds

42 Cas clinique: Monsieur Y 46 ans Db type 2 depuis 10 ans Pas de rétinopathie ni néphropathie Neuropathie sensitivo-motrice HTA, dyslipidémie Epreuve d effort négative IMC 42, apnée du sommeil

43 (suite) cas clinique: Monsieur Y Médication: Glyburide 5mg 2 co bid Metformine 500mg 2 co bid Pioglitazone 45 mg die Ramipril 10 mg die ASA 80 mg die Atorvastatine 20 mg die

44 (suite) cas clinique: Monsieur Y Questionnaire : Exercice 20 min die Diète améliorée depuis 4 ans Poids stable Glycémies capillaires Am ac:9 2h pc:11 Midi ac:8 2h pc:10 Pm ac:8 Hs: 9

45 (suite) cas clinique: Monsieur Y Examen : TA 120/80 mmhg Pouls régulier 76 bpm Poids 140 Kg Taille 1,82 m Tour de taille 126 cm

46 (suibte) cas clinique: Monsieur Y Laboratoire : A1C: Mars 7,9% Juin 8,3% Septembre 8,5% Décembre 8.3%

47 (suite) cas clinique : Monsieur Y Comment traiteriezvous ce patient?

48 (suite) cas clinique: Monsieur Y Réponse : 1) traitement combiné : cesser pioglitazone garder glyburide et metformine débuter insuline intermédiaire (0,1 u/kg): 14 u Hs

49 (suite) cas clinique: Monsieur Y Réponse: 2) insulinothérapie intensive Cesser glyburide et pioglitazone Garder metformine Débuter insuline (0,3 à 0,5 u/kg) Ultra-rapide ( %): 8 u tid (0,3 u/kg) Intermédiaire ou longue action (40%): 16 u Hs (0,3 u/kg)

50 Recommandations pour l exercice Considérer EE si sédentaire, risque cardiovasculaire élevé si désire faire exercice plus vigoureux que marche rapide Au moins 150 min par semaine d exercice aérobique modéré sur 3 jours non consécutifs ou mieux +4h/sem Exercice de résistance 3 fois/sem

51 Prise en charge de l obésité Approche multidisciplinaire visant diminution de l apport calorique et exercice régulier Viser perte pondérale de 5 à 10% du poids initial sur 6 mois (déficit énergétique de 500 Kcal/die : 1 à 2 Kg/mois)

52 (suite) prise en charge de l obésité Médication Chirurgie bariatrique Dérivation gastrique-roux-en-y préférée Indication: obésité classe 3 (IMC=ou+ 40 Kg/m2) ou classe 2 (IMC 35 à 39,9Kg/m2)avec comorbidité chez patients qui ne réussissent pas à perdre du poids par modification du style de vie

53 Cas clinique: Madame X 65 ans Diabète type 2 depuis 20 ans Rétinopathie de fond Néphropathie Neuropathie sensitivo-motrice HTA, dyslipidémie MCAS: IM 2004 IMC 32

54 (suite) cas clinique: Madame X Médication : Glyburide 5 mg 2 co bid Metformine 500 mg 2 co bid Irbesartan 300 mg die Indapamide 2,5 mg die Amlodipine 10 mg die ASA 80 mg die Simvastatine 40 mg die

55 (suite) cas clinique: Madame X Questionnaire : Marche 1 h die Diète modifiée et adéquate Perte pondérale de 4 Kg en 6 mois Glycémies capillaires: Am ac 12 à 15 Midi ac 12 à 14 Pm ac 10 à 14 HS 12 à 15

56 (suite) cas clinique: Madame X Examen : TA 125/75 Pouls 84 bpm Poids 80 Kg Taille 1,58 m Tour de taille 92 cm

57 (suite) cas clinique: Madame X Laboratoire : Créatinine 240 mcmol/l A1C Mars 9,5% Juin 10% Sept 10,2% Déc 10,5% (clear. 25 ml/min)

58 (suite) cas clinique: Madame X Comment traiteriez-vous cette patiente?

59 (suite) cas clinique: Madame X Réponse : Cesser glyburide et metformine Insulinothérapie intensive (0,3 à 0,5 u/kg) Ultrarapide ( %) 6 u tid (0,4 u/kg) Intermédiaire (40%) 12 u Hs (0,4 u/kg)

60 Ajustement de l insulinothérapie Conseils Correction se fait sur la dose précédente (responsable du résultat) On corrige les hypoglycémies en premier On corrige la première glycémie de la journée en priorité

61 Ajustement de l insulinothérapie Conseils (suite) En général, modifier la dose de 2 à 4 unités (ou 10%). Si dysglycémie plus sévère, modification de 20% (ou plus) Si calcul des glucides, en général modifier le ratio d ultrarapide de 0,2 u par 10 g de glucides Si hyperglycémie matinale éliminer effet Somogyi en effectuant glycémie au milieu de la nuit

62 Questions? Merci!