SOUTIEN A LA TRÉSORERIE À DESTINATION DES ÉLEVEURS LAITIERS DANS LE CADRE DU PACTE DE CONSOLIDATION ET DE REFINANCEMENT DES EXPLOITATIONS AGRICOLES

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1 N 15653*01 SOUTIEN A LA TRÉSORERIE À DESTINATION DES ÉLEVEURS LAITIERS DANS LE CADRE DU PACTE DE CONSOLIDATION ET DE REFINANCEMENT DES EXPLOITATIONS AGRICOLES Règlement délégué (UE) 2016/1613 de la Cmmissin du 08/09/2016 Décisin de FranceAgriMer INTV-GECRI du 29/11/2016 Veuillez envyer vtre demande à la DDT(M) du siège de vtre explitatin Au plus tard le 28 février 2017 Attentin : vus ne puvez pas dépser une demande si vus avez u allez bénéficier de l aide dans le cadre de la prcédure simplifiée (currier et/u paiement reçu en décembre) IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET (bligatire) : ; Pacage : DEMANDEUR INDIVIDUEL Nm : ; Prénm : Date de naissance : Adresse : Cde pstal : ; Cmmune : Bénéficiez-vus du statut de nuveau prducteur de lait (*) : ui nn Si ui, veuillez préciser vtre date d installatin en prductin laitière :. / / : DEMANDEUR EN SOCIÉTÉ Raisn sciale : Adresse : Cde pstal : Cmmune : Frme juridique : veuillez ccher la case crrespndant à vtre situatin et cmpléter le tableau ci-dessus GAEC : Précisez le nmbre d'assciés : EARL : Autres : Veuillez préciser : Nm et prénm des assciés N PACAGE Date de naissance Date d'installatin si récent installé (*) (*) Nuveau prducteur de lait : explitant installé en prductin laitière, avec u sans aide, à partir du 1 er janvier 2012 COORDONNÉES DE LA PERSONNE À CONTACTER Nm: Prénm : : : Fixe Mbile Mél : Cerfa N 15653*01 Date de mise à jur : Décembre 2016 Page 1/5

2 C CRITÈRES DE CIBLAGE ÉLEVEUR LAITIER J ai livré du lait de vache à un acheteur de lait en juillet 2016 : ui nn Ou Je me suis installé entre le 1 er aût 2016 et le 31 décembre 2016 : ui nn PRODUCTEURS EN DIFFICULTÉ VOUS DEVEZ RÉPONDRE À L UNE DES TROIS CONDITIONS SUIVANTES : 1-J ai bénéficié du PSE (paiement de l aide avant la date de dépôt de cette demande) : ui nn PSE : FAC bvin et prcin 2015, FAC vlet A 2015, FAC vlets B et C 2015 et 2016 (BC1 & BC2), FAC Outre-mer SI OUI : NE PAS COMPLÉTER LES DONNÉES COMPTABLES, ALLER DIRECTEMENT À L ENCADRÉ CRITÈRES D ÉLIGIBILITÉ» 2-Je me suis installé en prductin laitière en individuel u en sciété en 2015 u en 2016 ui nn SI OUI : NE PAS COMPLÉTER LES DONNÉES COMPTABLES, ALLER DIRECTEMENT À L ENCADRÉ «CRITÈRES D ÉLIGIBILITÉ» 3-J ai eu sur le dernier exercice cls une baisse d supérieure u égale à 20 % par rapprt à la myenne lympique sur les 5 dernières années : Oui Nn SI OUI : COMPLÉTER LES DONNÉES COMPTABLES DE L ENCADRÉ CI-DESSOUS AVANT D ALLER À L ENCADRÉ «CRITÈRES D ÉLIGIBILITÉ» CERTIFICATION DES DONNÉES COMPTABLES (CONDITION 3) EXPLOITATION AU FORFAIT OUI NON du dernier exercice cls u prévisinnel (exercice N) : N =. Pur les explitatins au frfait, en l absence de dnnées permettant de le calculer, l peut-être évalué à 40 % du CA dûment justifié. Calcul de l' myen des 5 derniers exercices (myenne lympique)= des 5 exercices précédents en excluant la valeur la plus élevée et la valeur la plus basse Renseigner OBLIGATOIREMENT les 5 années. Dans le cas ù une u plusieurs années snt manquantes (nuvel installé entre 2012 et 2014,.), veuillez justifier : exercice N-5 exercice N-4 exercice N-3 exercice N-2 exercice N-1 myen Calcul du taux de perte de l' (dit être supérieur u égal à 20%): [( myen N) / myen]*100 = % Dnnées furnies par un centre cmptable Obligatire pur les explitatins au réel. Nm du centre cmptable et du cmptable respnsable : J atteste sur l hnneur de la sincérité des éléments renseignés ci-dessus Signature et cachet du centre cmptable : Dnnées nn certifiées par un centre cmptable Cas uniquement des explitatins au frfait ne pssédant pas de Centre de Gestin Furnir des dcuments pur justifier les valeurs renseignées dans les tableaux ci-dessus : déclaratin TVA, rembursement frfaitaire agricle, J atteste sur l hnneur de la sincérité des éléments renseignés ci-dessus Signature et nm de l explitant demandeur : Cerfa N 15653*01 Date de mise à jur : Décembre 2016 Page 2/5

3 CRITÈRES D ÉLIGIBILITÉ Pur être éligible à cette aide, vus devez remplir l un des critères ci-dessus ccher la case crrespndante à vtre cas et furnir si besin les pièces justificatives crrespndantes cf. page 4: critère 1 : Être adhérent à une cpérative u à une rganisatin de prducteurs en juillet 2016 u, au plus tard, à la date de la demande. A justifier par le bulletin d adhésin u une attestatin de la cpérative u de l rganisatin de prducteurs critère 2 : Être éligible au titre de 2015 à l une des 3 aides cuplées suivantes : légumineuses furragères, sja u prtéagineux. Pas de justificatif à furnir, l administratin vérifiera ce critère à partir des infrmatins dnt elle dispse critère 3 : dispser au 01/10/2016 de 30 vaches mixtes u laitières au plus avec applicatin de la transparence pur les GAEC (la liste des races laitières u mixtes est celle établie pur l aide cuplée aux bvins laitiers ABL). Pas de justificatif à furnir, l administratin vérifiera ce critère à partir des infrmatins dnt elle dispse critère 4 : avir stabilisé u réduit la prductin de lait de vache sur la péride de janvier à ctbre 2016 par rapprt à la même péride de 2015, sur la base des vlumes livrés à des acheteurs. A justifier par les livraisns («fiches de paie») du lait de janvier 2016 à ctbre 2016 et de janvier 2015 à ctbre 2015, Critère 4- Exceptin pssible pur les nuveaux prducteurs de lait avec des mdalités particulières uniquement dans le cas ù la stabilisatin telle que définie ci-dessus n est pas démntrée : A justifier avec les dcuments adaptés à vtre cas (vir liste des dcuments à jindre en page 4, se rapprcher de la DDT(M) en cas de difficulté) ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Je sussigné (nm et prénm) : Demande à bénéficier de l aide à la trésrerie en faveur des éleveurs laitiers dans le cadre du pacte de cnslidatin et de refinancement des explitatins agricles mis en place par le guvernement en Atteste sur l hnneur : avir puvir pur représenter le demandeur dans le cadre de la présente frmalité, l exactitude des infrmatins furnies dans le présent frmulaire et les pièces jintes, avir pris cnnaissance de la décisin du Directeur général de FranceAgriMer INTV-GECRI du 29/11/2016 être à jur de mes bligatins fiscales et sciales n avir fait qu une seule demande d aide dans le cadre de cette mesure (une demande par SIREN) ne pas avir déjà bénéficié d un paiement dans le cadre de la prcédure simplifiée ne pas avir refusé l aide suite à la réceptin du currier de FranceAgriMer dans le cadre de la prcédure simplifiée avir pris cnnaissance des sanctins encurues en cas de nn respect des dispsitins de la décisin en vigueur, que mn entreprise n est pas en liquidatin judiciaire M engage à : furnir à la DDT/DDTM les dcuments nécessaires à l'instructin de mn dssier. autriser mn acheteur de lait u mn centre cmptable à cmmuniquer à l administratin tus les éléments nécessaires à l étude et au cntrôle éventuel de mn dssier. cnserver u furnir tut dcument permettant de vérifier l'exactitude de la présente déclaratin, demandé par l'autrité cmpétente, pendant 10 exercices fiscaux à cmpter du versement de l aide demandée dans le présent frmulaire, accepter et faciliter les cntrôles. Fait à, le (bligatire) Signature du demandeur, du gérant en cas de frme sciétaire, de tus les assciés pur les GAEC MENTIONS LÉGALES La li du 6 janvier 1978 mdifiée relative à l infrmatique, aux fichiers et aux libertés, et en particulier ses articles 39 et 40, s applique à cette publicatin et me dnne drit d accès et de rectificatin pur les dnnées me cncernant, en m'adressant à la directin gestinnaire. L'article du cde pénal puni de deux ans d'emprisnnement et de eurs d'amende, le fait de furnir sciemment une fausse déclaratin u une déclaratin incmplète. Cerfa N 15653*01 Date de mise à jur : Décembre 2016 Page 3/5

4 LISTES DES DOCUMENTS OBLIGATOIRES À JOINDRE À LA PRÉSENTE DEMANDE Jindre à la présente demande les pièces justificatives et ccher la case crrespndante ci-dessus. Pièces Pièce jinte Sans bjet Si cnditin 3) «prducteur en difficulté» : Cas général des explitatins agricles avec dnnées cmptables certifiées par un centre de gestin agréé u un expert cmptable : - Frmulaire de demande d'aide cmplété, signé par le demandeur avec les dnnées cmptables (u dnnées cmptables annexées au frmulaire) certifiées (signature et cachet). Si cnditin 3) «prducteur en difficulté» : Cas des explitatins au frfait fiscal et dnt les dnnées cmptables ne snt pas certifiées par un centre de gestin u un expert cmptable : - Frmulaire de demande d'aide cmplété, signé par le demandeur, cmprtant les dnnées cmptables (page 2 du frmulaire), accmpagné des dcuments permettant de justifier les valeurs renseignées dans le frmulaire de demande, - Ntificatin du frfait par l'administratin, Justificatif de livraisn («fiche de paie») de lait de vache de juillet 2016 u du dernier mis dispnible dans les cas d installatin après juillet 2016 et avant janvier 2017 Les nuveaux prducteurs installés en prductin laitière entre 2012 et 2016 suhaitant bénéficier des dérgatins prévues aux pint 2.1 et 2.2 de la décisin de FranceAgriMer (exnératin du critère de ciblage u prise en cmpte d un nmbre réduit d années pur le calcul de la baisse d, déterminatin de la stabilisatin de la prductin d après le PE) divent justifier de leur date d installatin grâce ntamment à : attestatin MSA OU certificat de cnfrmité «aides à l installatin des JA» OU dcument attestant de l enregistrement auprès de l EDE OU autre dcument GAEC : pur les GAEC dnt le nmbre d assciés est supérieur à 2 : un dcument fficiel précisant le nmbre d assciés Relevé d identité bancaire u IBAN au nm du demandeur (explitant individuel u sciété) Seln le critère d éligibilité retenu, pièces furnies par le demandeur : OUI NON (critère nn chisi) critère 1 Bulletin d adhésin u justificatif de ctisatin u attestatin de la cpérative u de l OP justifiant l adhésin critère 2 Pas de justificatif à furnir, l administratin vérifiera ce critère à partir des infrmatins dnt elle dispse Sans bjet critère 3 Pas de justificatif à furnir, l administratin vérifiera ce critère à partir des infrmatins dnt elle dispse Sans bjet Cas général : Justificatifs des livraisns («fiches de paie») du lait de janvier 2016 à ctbre 2016 et de janvier 2015 à ctbre 2015 Cas des nuveaux installés qui suhaitent bénéficier de la dispsitin spécifique : critère 4 - pur les jeunes agriculteurs bénéficiant d un plan d entreprise (PE), la péride cnsidérée sera la dernière péride de 12 mis du PE clse. La stabilisatin sera appréciée en cmparant le vlume livré sur cette péride au vlume prévu par le PE sur cette péride. Furniture des justificatifs de livraisns de la péride de 12 mis prise en cmpte ; - pur les nuveaux installés en prductin laitière ne bénéficiant pas d un PE, la péride cnsidérée sera la dernière péride de 12 mis. La stabilisatin sera appréciée en cmparant le vlume livré sur cette péride au vlume prévu par le cntrat avec l acheteur sur cette péride. Furniture des justificatifs de livraisns de la péride de 12 mis prise en cmpte et des dcuments cntractuels mentinnant le vlume cntractuel sur cette péride. En cas d installatin récente ne permettant pas de justifier d une péride de 12 mis clse cmplète au mment de la demande, une péride plus curte purra être prise en cmpte pur la vérificatin de la stabilisatin de la prductin, en appliquant un prrata au vlume prévu par le cntrat u le plan d entreprise. Cerfa N 15653*01 Date de mise à jur : Décembre 2016 Page 4/5

5 RÉSERVÉ À L ADMINISTRATION À L USAGE de la DDT(M) - NE RIEN INSCRIRE DANS CETTE SECTION Date de réceptin : / / u cachet d arrivée : Statut de nuvel installé en lait OUI NON Si OUI : vérificatin sur pièces u autres (précisez) : Critère de ciblage validé : : bénéficiaire PSE (précisez le dispsitif): baisse d exnératin (nuveaux installés en prductin laitière) Critère d éligibilité validé Vérificatin : sur pièce autre (précisez) : Nm de l instructeur DDT (M) : Date de validatin : / / Signature : Cerfa N 15653*01 Date de mise à jur : Décembre 2016 Page 5/5