DOSSIER MEDICAL Inscription

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1 Photo récente à coller DOSSIER MEDICAL Inscription Enquête médicale à retourner sous enveloppe cachetée STRUCTURE SPORTIVE : NOM : Prénom : Date de naissance : N Téléphone portable du sportif : Profession des Parents : Père : Ou du représentant légal Mère : Médecin traitant (Nom, adresse, téléphone) : Groupe Sanguin : (Joindre la photocopie de la carte de groupe sanguin) Ce dossier est un élément essentiel du suivi médical de l'entraînement. Il permet de mieux vous connaître. C'est pourquoi nous vous demandons de le remplir avec soin. Répondez aux questions posées en cochant la réponse OUI/NON ou en écrivant la réponse. (En cas de doute, consultez votre médecin de famille ou le carnet de santé). 1

2 MALADIES Avez-vous eu les maladies ci-dessous? 1. Asthme oui non Traitement (précisez) : 2. Tuberculose oui non 3. Autres affections respiratoires oui non (pleurésie, pneumonie, bronchites fréquentes) 4. Maladies du coeur, palpitations, douleurs oui non 5. Hypertension artérielle, artérite, varices oui non 6. Maladies des reins et des voies urinaires, coliques néphrétiques oui non 7. Albumine dans les urines oui non 8. Maladies de l'estomac, aigreurs, digestion difficile oui non 9. Maladies du foie ou jaunisse oui non 10. Maladies de l'intestin, douleur, constipation, diarrhée oui non 11. Diabète oui non 12. Autres maladies des glandes oui non 13. Variations importantes de poids : prise de poids oui non amaigrissement oui non 14. Maladies du sang (hémophilie ou autres ) oui non 15. Méningite - Encéphalite oui non 16. Paralysie - Poliomyélite oui non 17. Epilepsie - Crises nerveuses oui non 18. Surmenage, dépression nerveuse ou troubles nerveux oui non 19. Rhumatisme articulaire aigu oui non 20. Maladies vénériennes (blénoragie, syphilis, chlamydiae) oui non 21. Maladies de la peau (eczéma, urticaire ou autres) oui non 22. Otites - Mastoidites oui non 23. Sinusites fréquentes oui non 24. Angines fréquentes, rhinopharyngites,laryngites oui non 25. Avez-vous porté des lunettes? oui non 26. Maladies des yeux oui non 27. Réactions allergiques (aux vaccins, médicaments, aliments, etc..) oui non 28. Intoxications par produits toxiques aliments, asphyxie (gaz, fumée) oui non 29. Maladies infectieuses ou parasitaires oui non 30. Autres maladies (en dehors des maladies de l'enfance) oui non Tout médicament ou ordonnance doit être signalé et déposé au service médical JOINDRE OBLIGATOIREMENT LA PHOTOCOPIE DES CERTIFICATS DE TOUTES LES VACCINATIONS 2

3 PATHOLOGIES TRAUMATIQUES et CHIRURGICALES (Blessures, Accidents, Interventions chirurgicales) Ne mentionnez que les pathologies ayant entraîné une diminution ou un arrêt de l'entraînement. l'année de survenue, la localisation et les séquelles éventuelles 31. Traumatismes crâniens et faciaux (avec ou sans perte de connaissance) oui non 32. Fractures oui non 33. Entorses et luxations (articulations) oui non 34. Pathologies des Muscles (élongations, claquages, déchirures) oui non 35. Pathologies des Tendons (tendinites, ruptures) oui non 36. Pathologies du Rachis (cervical, dorsal, lombaire) oui non 37. Avez-vous été opéré? (Précisez ) oui non 3

4 38. Fracture de fatigue oui non 39. Douleur articulaire de croissance au autre (ménisque, rotule) oui non 40. Cyphose, scoliose oui non 41. Autres accidents (précisez lesquels) oui non 42. Les accidents ci-dessus ont-ils perturbé votre activité sportive pendant plus de 6 mois? oui non 43. Avez-vous été hospitalisé? oui non Date :../../.../../.../../../../. 44. Avez-vous changé d activité sportive pour raison médicale oui non 45. Avez-vous suivi un régime alimentaire? oui non 46. Peur du vide, de l espace ou des endroits clos (prendre l air?) oui non 47. Crise d angoisse, hyperémotivité, létonie, spasmophilie oui non 48. Surmenage, dépression ou troubles nerveux oui non 49. Présentez-vous des troubles du langage oral ou écrit? oui non 50. Avez-vous été suivi en orthophonie? oui non 51. Avez-vous été suivi sur le plan psychologique? oui non. 52. Trouble du sommeil oui non 53. Trou de mémoire ou difficultés à fixer votre attention oui non 54. Souffrez-vous de migraine ou de maux de tête? oui non 55. Prenez-vous souvent des médicaments? oui non 56. Avez-vous été soumis à un contrôle antidopage? oui non 57. Fumez-vous ou avez-vous fumé? oui non 58. Consommez-vous une ou des boissons alcoolisées (vin, bière) chaque semaine? oui non 59. Depuis quelle année pratiquez-vous votre sport?../../. 60. Depuis quelle année êtes-vous dans la filière du sport de haut niveau (pôles espoir, France.)../../. 61. Un de vos proches parents a-t-il présenté l une maladies suivantes? oui non 62. Avez-vous des frères et/ou sœurs? oui non 63. Sont-ils (elles) bien portants? oui non 64. Avez-vous de l asthme et/ou des réactions allergiques? oui non 65. Avez-vous une maladie du cœur? oui non 66. Une personne de votre famille est-elle morte à un âge précoce? oui non 67. Avez-vous eu des phlébites ou une personne de votre famille? oui non 68. Avez-vous du diabète, une maladie de la thyroïde, hyperlipidémie (hypercholestérolonie, hypertriglycéridémie) oui non 69. Avez-vous des problèmes psychiatriques? oui non 70. Autres maladies grave (laquelle)? Pour Les jeunes filles A quel âge avez-vous été réglée? Avez-vous un cycle régulier? oui non Avez-vous des périodes d aménorrhée? oui non Combien de grossesses avez-vous eu? Prenez-vous un traitement hormonal? oui non Prenez-vous une contraception orale? oui non Consommez-vous régulièrement des produits laitiers? oui non Suivez-vous un régime alimentaire? oui non Avez-vous déjà eu des fractures de fatigue? oui non Dans votre famille, y a-t-il des cas d ostéoporose? oui non Avez-vous une affection endocrinienne? oui non Si oui, laquelle. Combien effectuez-vous d heures d entrainement par semaine?.. Etes-vous enceinte? oui non Je soussigné (parent ou tuteur pour les mineurs) certifie sur l honneur l exactitude des renseignements portés ci-dessus. Nom : Date : Signature 4

5 Autorisation Parentale Je soussigné(e), père, mère, tuteur légal (*) de l enfant : Nom : Prénom : Section sportive : Autorise : - le médecin préleveur à pratiquer, si besoin, une prise de sang, dans le cadre de la procédure d un contrôle anti-dopage sur mon enfant. - mon enfant à se soumettre à divers examens médicaux imposés par le Ministère (échocardiographie, examens biologiques, entretien psychologiques ou diététiques, etc.) dans le cadre du suivi réglementaire du sportifs classé sur les listes nationales du Ministère Jeunesse et Sport. Fait à Le Signature du responsable légal (*) barrez la mention inutile si tuteur légal, joindre un justificatif 5

6 CREPS de REIMS AUTORISATION DE SORTIE pour les examens médicaux, une intervention chirurgicale ou une hospitalisation Le jeune sportif : NOM : Prénom : Le responsable légal : Le jeune sportif : NOM : Prénom : Date de naissance : Le responsable légal : Nom Prénom : adresse complète : PROTECTION SOCIALE Je soussigné(e) (Nom-Prénom) : adresse complète : téléphone : - autorise : 1) le Service Médical à procéder à tout examen complémentaire, radio, prise de sang, dentiste, pharmacie (*) oui non 2) à quitter, seul, l'établissement afin de se rendre aux examens complémentaires ou à la pharmacie (*) (si non, les parents accompagneront l enfant) oui non - autorise l'administration de l'établissement, à prendre, le cas échéant toutes les mesures utiles pour une opération d'urgence ou pour une hospitalisation. oui non (*) Tous ces examens complémentaires restent à la charge de la famille Téléphone domicile : Téléphone travail : N portable : Personne à prévenir en cas d'urgence ( en l'absence du responsable légal) NOM, Prénom : Adresse complète : Téléphone : SECURITE SOCIALE : n immatriculation : - du responsable légal : - du jeune sportif (s'il est différent du responsable légal) : Adresse de la Caisse Primaire d'assurance Maladie : (Si aide médicale gratuite : le signaler) MUTUELLE COMPLEMENTAIRE : Appellation : Adresse : A...le... Signature Téléphone : N d'affiliation : date d'ouverture des droits : Pour les permanents sportifs possédant une carte vitale personnelle doivent impérativement l'avoir avec eux. Photocopies RECENTES obligatoires de l attestation de Sécurité Sociale et de la carte de Mutuelle afin de pouvoir bénéficier du tiers-payant à la pharmacie et examens complémentaires. 6