«La Rhumatologie au Quotidien» Prof. RALANDISON Stéphane Rhumatologue- Interniste Association des Praticiens en Rhumatologie à Madagascar (APR)

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Arlette Gascon
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1 «La Rhumatologie au Quotidien» Prof. RALANDISON Stéphane Rhumatologue- Interniste Association des Praticiens en Rhumatologie à Madagascar (APR) Jeudi FMC du CHU Morafeno, Toamasina 6 aout 2015

2 Introduction La Rhumatologie: Spécialité «jeune» à Madagascar Discipline transversale à la frontière de la Médecine Interne, Neurologie, Dermatologie, Traumatologie «La Rhumatologie au Quotidien»: Livre sur la Rhumatologie Mise à la disposition des renseignements médicaux nécessaires et pertinents dans la résolution des problèmes rhumatologiques courants

3 Plan Ce qu il faut retenir sur: 1. Démarche diagnostique en Rhumatologie 2. Démarche diagnostique devant une lombalgie 3. L arthrite septique 4. La goutte 5. L arthrose des membres inférieurs 6. Le RAA 7. AINS et corticoïdes en Rhumatologie

4 Ce qu il faut retenir sur: Plan 1. Démarche diagnostique en Rhumatologie 2. Démarche diagnostique devant une lombalgie 3. L arthrite septique 4. La goutte 5. L arthrose des membres inférieurs 6. Le RAA 7. AINS et corticoïdes en Rhumatologie

5 Démarche diagnostique en Rhumatologie A l interrogatoire : où? depuis quand? comment? Ou? o S assurer de l origine articulaire de la douleur o Avoir une vision anatomique dans l interprétation de l origine de la douleur o Faire attention aux irradiations et projections Depuis quand? o Durée d évolution o Précise le mode évolutif: continu, paroxystique, évolution de l intensité o Donne une idée de la gravité de la pathologie

6 Démarche diagnostique en Rhumatologie (2) Comment? Douleur de type: Nociceptive: o Mécanique o Inflammatoire o Mixte Neuropathique Les signes extra-articulaires Fièvre, amaigrissement Signes cutanéomuqueux, points d appels infectieux ou tumoral

7 Démarche diagnostique en Rhumatologie (3) A l examen physique: Examen de la statique et la démarche Examen comparatif Examen de toutes les articulations portantes pour une douleur articulaire du membre inférieur Attention aux projections et irradiations douloureuses

8 Démarche diagnostique en Rhumatologie (4) Les examens biologiques : Pas d examens biologiques standards! NF, VS, CRP et électrophorèse des protéines sanguines: bilan inflammatoire initial Tout liquide articulaire sans causes évidentes doit être ponctionné Ponction articulaire: obligatoire avant toute antibiothérapie Examens immunologiques: pas en urgence Pas de place de l ASLO chez l adulte

9 Démarche diagnostique en Rhumatologie (5) Imageries Radiographie Rachis Épaules Mains et pieds Pieds Bassin Genoux Face et profil, ¾ si recherche de canal étroit Face, en rotation indifférente Face Avant- pieds de face et de profil en charge Face debout (si couché: pieds en rotation interne) Face et profil, debout en charge à 30 de flexion

10 Ce qu il faut retenir sur: Plan 1. Démarche diagnostique en Rhumatologie 2. Démarche diagnostique devant une lombalgie 3. L arthrite septique 4. La goutte 5. L arthrose des membres inférieurs 6. Le RAA 7. AINS et corticoïdes en Rhumatologie

11 Démarche diagnostique devant une lombalgie Faire la différence entre lombalgie commune et lombalgie symptomatique Lombalgies communes: o dégénérescence du système disco-vertébral o aigue ou chronique o avec ou sans souffrance radiculaire o Jamais de fièvre o Pas de syndrome inflammatoire biologique

12 Démarche diagnostique devant Lumbago (lombalgie aigue) une lombalgie (2) o début brutal, douleur mécanique, après un effort de soulèvement o évolution spontanément favorable Sciatique vertébrale commune: o décharge électrique, douleur impulsive suivant un territoire radiculaire o déficit neurologique Lombalgie chronique: o chercher les facteurs de chronicité d ordre anatomique et/ou psychologique et socioprofessionnel

13 Démarche diagnostique devant une lombalgie (3) Les lombalgies symptomatiques: causes non dégénérative (tumeurs, infections, maladies inflammatoires et ostéopathies fragilisantes) Y penser devant : lombalgie progressive, d horaire inflammatoire ou mixte fièvre ou altération l état général antécédent de traumatisme violent, d ostéoporose, de néoplasie absence d antécédent lombaire mécanique premier épisode chez un patient de moins de 20 ans ou plus de 50 ans

14 Plan Ce qu il faut retenir sur: 1. Démarche diagnostique en Rhumatologie 2. Démarche diagnostique devant une lombalgie 3. L arthrite septique 4. La goutte 5. L arthrose des membres inférieurs 6. Le RAA 7. AINS et corticoïdes en Rhumatologie

15 Arthrite septique «Toute monoarthrite aigue fébrile est septique jusqu à preuve du contraire!» Diagnostic de certitude: isolement du germe (dans le liquide articulaire) Germes les plus fréquents: o Staphylocoque o Streptocoque o Gonocoque Arthrite tuberculeuse: mono-articulaire, atteinte des grosses articulations Ne jamais faire d infiltration de corticoïdes en cas de doute diagnostique

16 Plan Ce qu il faut retenir sur: 1. Démarche diagnostique en Rhumatologie 2. Démarche diagnostique devant une lombalgie 3. L arthrite septique 4. La goutte 5. L arthrose des membres inférieurs 6. Le RAA 7. AINS et corticoïdes en Rhumatologie

17 Questions pratiques sur la goutte Premier accès: entre ans, rare avant la puberté et avant la ménopause Sex ratio:10/1 Crises souvent stéréotypées Facteur déterminant: hyperuricémie Hyperuricémie goutte Diagnostic de certitude: cristaux d urate dans le liquide articulaire => Dosage de l uricémie: pour poser l indication thérapeutique, non pour le diagnostic

20 Questions pratiques sur la goutte (2) Traitements: Education du patient +++ Le traitement de la crise de goutte est différent du traitement de la maladie goutteuse Colchicine orale et/ou les AINS: traitements de première intention des accès aigus Allopurinol: o Médicament hypo-uricémiant o à débuter à distance de la crise o associé initialement à la colchicine Faire attention à la toxicité et aux interactions médicamenteuses graves de la colchicine et de l allopurinol

21 Plan Ce qu il faut retenir sur: 1. Démarche diagnostique en Rhumatologie 2. Démarche diagnostique devant une lombalgie 3. L arthrite septique 4. La goutte 5. L arthrose des membres inférieurs 6. Le RAA 7. AINS et corticoïdes en Rhumatologie

22 Arthrose des genoux et de la hanche Motifs fréquents de consultation en Rhumatologie: o exceptionnelle avant 30 ans o rare avant 45 ans o fréquente après 50 ans Principaux facteurs de risque: o traumatismes o obésité o hérédité o âge o

23 Arthrose des genoux et de la Gonarthrose hanche (2) douleur de type mécanique, sauf durant les «poussées» d arthrose douvent douleur diffuse et mal localisée

24 Arthrose des genoux et de la Coxarthrose douleur mécanique partant du pli de l aine et descend vers la cuisse difficulté progressive de la marche et de la position assise attention aux douleurs projetées hanche (3)

25 Arthrose des genoux et de la Objectifs du traitement: hanche (4) Soulager la douleur: paracétamol + antiinflammatoire Améliorer le confort: économie articulaire Diminuer la fréquence et de l intensité des poussées d arthrose Ralentir la destruction cartilagineuse: o anti-arthrosique de fond o visco-supplémentation

26 Plan Ce qu il faut retenir sur: 1. Démarche diagnostique en Rhumatologie 2. Démarche diagnostique devant une lombalgie 3. L arthrite septique 4. La goutte 5. L arthrose des membres inférieurs 6. Le RAA 7. AINS et corticoïdes en Rhumatologie

27 Le Rhumatisme Articulaire Aigu Maladie de l enfance: (RAA) o pic de fréquence de la première poussée entre 5 et 15 ans o Survenue: 3 semaines après une infection par le SBHA Fièvre, polyarthrite ou une monoarthrite, chorée et signes cutanées rares Atteinte cardiaque: détermine le pronostic

28 Le Rhumatisme Articulaire Aigu (2) Origine streptococcique de l infection à confirmer par : un prélèvement de gorge pour TDR augmentation du titre de l ASLO et de l ASDOR sur deux prélèvements à 15 jours d intervalle ASLO normal chez 30% des personnes ayant eu une infection poststreptococcique, élevé chez 30% de ceux n ayant pas eu d infection poststreptococcique normalisation du taux d ASLO: pas un objectif thérapeutique

29 Plan Ce qu il faut retenir sur: 1. Démarche diagnostique en Rhumatologie 2. Démarche diagnostique devant une lombalgie 3. L arthrite septique 4. La goutte 5. L arthrose des membres inférieurs 6. Le RAA 7. AINS et corticoïdes en Rhumatologie

30 Bon usage des antiinflammatoires AINS Tous les AINS ont une action antipyrétique, antalgique, antiinflammatoire et anti- agrégante Il n y a pas d AINS plus efficaces que d autres Il y a une variabilité de l efficacité d un individu à l autre Il n y a pas d efficacité supérieure démontrée de l administration par voie parentérale Le choix d un AINS doit surtout tenir compte de: o sa toxicité o sa tolérance notamment digestive (et cardio-vasculaire) o ses modalités de prise o prix et disponibilité

31 Bon usage des antiinflammatoires (2) Les corticoïdes Les glucocorticoïdes sont anti-inflammatoires, antiallergiques, immunosuppresseurs et anti-prolifératifs Le risque infectieux augmente au- delà de 10 mg/j d équivalent de prednisone Tout état septique local ou général contre-indique formellement une infiltration de corticoïdes Prednisone ou la prednisolone: les seuls à utiliser pour une corticothérapie au long cours

32 Principe actif (et exemple de nom commercial) Hydrocortisone (Hydrocortisone ) Bon usage des antiinflammatoires (3) Demi- vie (h) Durée d action Puissance antiinflammatoire Effet minéralocorticoïde 8-12 Courte 1 1 Prednisone (Cortancyl ) Intermédiaire X 4 0,8 Prednisolone (Solupred, Hydrocortancyl ) Méthylprednisolone (Solu- Médrol, Médrol ) Triamcinolone (Kénacort, Triam- Denk ) Bêtaméthasone (Betnesol, Célestène, Diprostène ) Intermédiaire X 4 0, Intermédiaire X 5 0, Intermédiaire X Prolongée X 25 0 Cortivazol (Altim ) > 60 Prolongée X 30

33 Conclusion??? Lisez la Rhumatologie au Quotidien!!

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