DOSSIER D INSCRIPTION AUX ACCUEILS DE LOISIRS POUR LES ENFANTS VERSAILLAIS SCOLARISES EN ECOLE PRIVEE ANNEE 2015/2016

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1 DOSSIER D INSCRIPTION AUX ACCUEILS DE LOISIRS POUR LES ENFANTS VERSAILLAIS SCOLARISES EN ECOLE PRIVEE ANNEE 2015/2016 N de famille (si connu) : Nom de l enfant : Prénom de l enfant : Niveau scolaire : Ecole fréquentée en 2015/2016 : DOSSIER A RETOURNER COMPLETE AVANT LE 3 AOUT 2015 à : Direction de l Education Service relations aux familles, Hôtel de Ville, 4 avenue de Paris, RP 1144, VERSAILLES Cedex. Téléphone : Fax : Courriel : accueilsloisirs.education@versailles.fr Accueil du public : Du lundi au vendredi de 8 h 30 à 17 h 00 ; le mardi jusqu'à 19 h 00 (jusque fin juin) ; le samedi de 9 h 00 à 11 h 30 (sauf en juillet -août) Réservé à l administration Reçu le :. C I E Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à la gestion des prestations fournies par la Ville et au recensement des enfants en âge de scolarisation. Les destinataires des données d état-civil sont les services de la Ville délivrant les prestations et pour des données financières, la direction de l'education exclusivement. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l hôtel de ville de Versailles, ou par courriel à correspondant.cnil@versailles.fr.

2 FICHE DE RENSEIGNEMENTS Enfant Nom :....Prénom : Date de naissance :... Lieu de naissance :. Responsable légal 1 (domicile de l enfant) : père mère tuteur légal Nom :......Prénom :. Adresse :. Né(e) le :... A :.. domicile :.. professionnel :.. portable :.. Adresse courriel : Situation familiale : célibataire marié (e) pacsé (e) vie maritale divorcé (e) séparé(e) (joindre l ordonnance du juge si nécessaire) veuf, veuve. Profession :.... Nom et adresse de l employeur* :.... * joindre une attestation d activité salariée ou indépendante Responsable légal 2 : père mère tuteur légal Nom :...Prénom :. Adresse : (préciser si différente de ci-dessus)... Né (e) le :. A : domicile :.. professionnel :.. portable :.. Adresse courriel : Situation familiale : célibataire marié (e) pacsé (e) vie maritale divorcé (e) séparé(e) (joindre l ordonnance du juge si nécessaire) veuf, veuve. Profession :... Nom et adresse de l employeur* : * joindre une attestation d activité salariée ou indépendante Autre personne vivant dans le foyer (beau-père, belle-mère ) Nom : Prénom :... Lien avec l enfant (beau-père, belle-mère, ) :.. domicile :... professionnel :. portable :.. A prévenir en cas d urgence : oui non Autorisé à venir chercher l enfant : oui non

3 Prélèvement automatique : Paiement des accueils de loisirs En cas de demande de prélèvement automatique, joindre un formulaire SEPA (disponible sur le site de la ville et en mairie) et un RIB. La demande est à renouveler pour l année 2015 /2016, en raison d un changement de régie de recettes. Facture : vos factures sont disponibles en ligne sur votre espace famille (sur le site de la Ville). N oubliez pas de renseigner votre adresse mail. Si vous souhaitez recevoir vos factures sous format papier, cocher ici : Je soussigné(e) Monsieur, Madame, responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. Fait à Le.. Signature :

4 VACANCES SCOLAIRES (JOURNEE) : Je souhaite recevoir les fiches d inscription avant chaque période de vacances scolaires. Oui Non ACCUEIL DE LOISIRS DES MERCREDIS (11h30 : restauration scolaire, suivi de l accueil de loisirs jusqu à 18h30) Merci de cocher un seul choix : 1 - Je réserve tous les mercredis de l année scolaire OU 2 - Je réserve des mercredis pour la période de septembre/octobre et je serai informé de l ouverture des réservations pour les périodes suivantes : Mercredi 2 septembre Mercredi 16 septembre Mercredi 30 septembre Mercredi 14 octobre Mercredi 9 septembre Mercredi 23 septembre Mercredi 7 octobre OU 3 - Je n inscris pas mon enfant en septembre et octobre mais je souhaite être informé de l ouverture des réservations des mercredis à partir de novembre. N.B. : l accueil de loisirs où sera accueilli votre enfant les mercredis sera déterminé en fonction de votre lieu de résidence. L adresse de la structure sera consultable sur votre espace famille sur le site de la Ville à partir du 17 août. Les capacités d accueil étant limitées, les places sont attribuées en fonction des critères de priorité définis dans le règlement des accueils de loisirs. Je, soussigné (e), (nom, prénom). responsable légal de l enfant ci-dessus, déclare accepter le règlement des accueils de loisirs. Fait à.le.. signature :

5 FICHE SANITAIRE ET D AUTORISATIONS ACCUEIL DE LOISIRS ENFANT EXTERIEUR ANNEE 2015/2016 Nom de l enfant :..Prénom :... N de famille : Accueil fréquenté (si connu) :..... Vaccins : Vaccin Date du dernier rappel Si l enfant n a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication. Médecin traitant : Nom :.. Prénom :. :... Adresse :. Antécédents médicaux ou chirurgicaux considérés comme susceptibles d avoir des répercussions sur l accueil de votre enfant aux activités périscolaires :... L enfant est-il allergique? A des médicaments : Oui Asthme : Oui A certains aliments : Oui Autres : Oui Préciser la cause de l allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) :... L enfant suit-il un traitement médical? Oui Non Joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (dans leur emballage d origine, marqués au nom de l enfant, avec leur notice). L enfant a-t-il eu les maladies suivantes? Rubéole : Oui Varicelle : Oui Oreillons : Oui Scarlatine : Oui Coqueluche : Oui Rougeole : Oui Otite : Oui Angine : Oui L enfant fait-il l objet d un protocole d accueil individualisé (PAI)? Oui Non Si oui, PAI valable jusqu au :. Le PAI est à retirer auprès du directeur de l école et à faire signer par le médecin traitant, le directeur de l école, le médecin de l éducation nationale et le maire adjoint de la ville chaque début d année scolaire. Une copie du PAI est à remettre aux responsables des activités périscolaires. Autres recommandations des parents :... Tournez SVP

6 Assurance extrascolaire de l enfant (obligatoire) Nom de l organisme :.... Numéro de la police :.. Valable du /../. au /../ Autres contacts à prévenir en cas d urgence Nom :..Prénom :... Lien avec l enfant (grand parent, voisin ) :.. Adresse :... domicile :... professionnel :. portable :.. Autorisé à venir chercher l enfant : oui non Nom : Prénom :... Lien avec l enfant (grand parent, voisin ) :.. Adresse :.. domicile :... professionnel :. portable :.. Autorisé à venir chercher l enfant : oui non Autorisations de l enfant J autorise mon enfant à être photographié et/ou filmé durant les activités périscolaires : oui non Les photographies ou vidéo prises dans le cadre des différentes activités périscolaires fréquentées par votre enfant sont susceptibles d être utilisées par l équipe d animation et/ou par la ville de Versailles afin de présenter les actions mises en œuvre sur les activités et aucunement dans un but commercial. Les éventuels commentaires accompagnant la reproduction des images devront respecter l anonymat de l enfant et ne pas porter atteinte à sa réputation. Pour les enfants d âge élémentaire uniquement : J autorise mon enfant à sortir seul des accueils de loisirs (mercredis et vacances) : oui non Je soussigné(e) Monsieur, Madame, responsable légal de l enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le(s) responsable(s) de(s) l accueil de loisirs auquel j inscris mon enfant, à prendre toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l état de l enfant. Fait à. Le.... (Signature)

7 ATTESTATION D ACTIVITÉ SALARIÉE OU INDÉPENDANTE Nom de l employeur :... Adresse : Numéro de téléphone : Code APE ou n de SIRET :.. Je, soussigné, Madame, Monsieur,, agissant en qualité de...., atteste employer Madame, Monsieur (préciser le nom et le prénom).. à temps complet Préciser les jours travaillés : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi à temps partiel ou incomplet : Préciser les périodes travaillées : Matin : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Après-midi : Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Fait à Le.. Signature : Cachet de l employeur :

8 COMMENT CONSTITUER VOTRE DOSSIER D INSCRIPTION A L ACCUEIL DE LOISIRS 1. N oubliez pas de faire calculer votre quotient familial (si vous ne l avez pas encore fait). Il permet la modulation des tarifs en fonction de vos revenus. Vous trouverez ci-joint une fiche à compléter «demande de quotient familial 2015». 2. Vous devez joindre les documents suivants : En cas de demande de prélèvement automatique, joindre un mandat de prélèvement complété et signé (à télécharger sur le site de la ville) et un relevé d identité bancaire (RIB). Attention, votre demande de prélèvement automatique est à refaire pour la rentrée de septembre, suite à un changement de régie de recettes. Le mandat actuel n est plus valable. une attestation d activité salariée ou indépendante ou une attestation d inscription à Pôle Emploi datant de moins de 3 mois la fiche sanitaire et d autorisations jointe complétée En cas de divorce ou séparation (dans l année), les documents établissant l autorité parentale (copie du jugement ou de l ordonnance du juge des affaires familiales) INSCRIPTIONS INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Les inscriptions sont enregistrées par ordre d arrivée. Les capacités d accueils étant limitées, les places sont attribuées en fonction des critères de priorité définis dans le règlement des accueils de loisirs. En cas de problème de place, vous serez contacté par mail ou téléphone. Les inscriptions peuvent être modifiées ou annulées sans frais jusqu au 1 er du mois précédent. Audelà, toute journée réservée sera facturée. Les journées réservées ainsi que le lieu d accueil de votre enfant seront consultables en ligne sur votre espace famille à partir du 17 août. CREEZ VOTRE COMPTE POUR ACCEDER A L ESPACE FAMILLE Pour avoir accès à la consultation de vos réservations, modifier votre adresse mail ou votre numéro de téléphone, adhérer à la facture en ligne, payer en ligne, il vous suffit de vous connecter sur le site de la ville et de créer votre compte sur l espace famille en utilisant les codes d accès (code famille et mot de passe) indiqués sur vos factures. Lors de la première connexion, vous aurez à choisir votre propre mot de passe. TARIF Le tarif appliqué est celui de la restauration scolaire auquel s ajoute celui de l accueil de loisirs du mercredi. FICHES D INSCRIPTION POUR LES MERCREDIS Pour la période de novembre et décembre, les fiches d inscription seront disponibles sur le site de la ville à compter du 20 septembre. Une alerte pourra vous être envoyée par mail. Dans ce cas, merci de vérifier ou modifier votre adresse mail via votre espace famille ou de la compléter sur le présent document. Si vous ne disposez pas d une adresse mail, les fiches vous seront adressées par courrier. ATTENTION : AUCUN DOSSIER INCOMPLET NE SERA ENREGISTRE

9 DEMANDE DE QUOTIENT FAMILIAL 2015 (Complément du dossier d inscription aux activités périscolaires 2015/2016) Personnes à charge : 1) enfants : Nom / Prénom Date de naissance Lieu de naissance 2) Adulte ou enfant handicapé rattaché au foyer fiscal d un parent et percevant l allocation adulte handicapé ou l allocation d éducation de l enfant handicapé (ex allocation d éducation spéciale) : Nom Prénom Documents à joindre : 1. La photocopie intégrale de l avis d imposition 2014 sur les revenus 2013, de toutes les personnes vivant au foyer* 2. La photocopie d un justificatif de domicile de moins de 6 mois à votre nom** 3. La photocopie d un justificatif de la situation familiale (le cas échéant) 4. Le cas échéant, la photocopie du justificatif des allocations d adulte handicapé rattaché au foyer fiscal d un parent ou d enfant mineur handicapé (MDPH) * Si vous ne disposez pas d avis d imposition pour l année 2014, merci de fournir : les 3 derniers bulletins de salaire, ou les 3 derniers relevés des indemnités ASSEDIC, ou le dernier avis de versement du RSA, ou l attestation de paiement de la CAF (Caisse d Allocation Familiale). **Les personnes hébergées à Versailles devront présenter au moins deux documents justificatifs établis en nom propre à l adresse où elles déclarent être logées, ainsi qu un certificat d hébergement délivré par l hébergeant. ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e),... certifie l exactitude des renseignements fournis et des documents déposés en vue du calcul de mon quotient familial pour Fait à Versailles, le. (signature du (des) responsable (s) de la famille) :