Profils de soins infirmiers

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1 HEALTH.FGOV.BE Profils de soins infirmiers NRG sur base du DI-RHM DG GS Datamanagement 29/09/2014 Version 2.3 1

2 Sommaire I. Introduction... 3 II. Définir les NRG Pondération des scores des items d après Profi(e)l-DIVG Calcul Ridit Création des NRG Liste des NRG... 8 a. NRG pour les épisodes de 24h... 8 b. NRG pour les épisodes courts c. Critères de cleaning, applicables à l ensemble des groupes d épisodes sources Représentation des NRG Indicateurs de NRG a. Indicateur principal b. Indicateur secondaire III. Attribuer un NRG à un épisode de soins Conditions d application d un NRG à un épisode de soins NRG prioritaires Schéma d attribution d un NRG IV. Pondérer les NRG Utilisation des enquêtes Delphi Attribution d un poids par NRG Poids par NRG, série épisodes 24h (2011) Poids par NRG, série épisodes courts (2011) V. Financement des épisodes de soins (BMF 2014) Groupes de financement a. Groupe CD b. Groupe E c. Groupe I d. Episodes exclus des groupes de financement : e. NRG intensifs Calcul des points par hôpital et part de marché Annexe A : Pondération par item de soins

3 I. Introduction La méthode proposée pour construire les NRG se base sur les données du DI-RHM d une année complète (2011 dans ce document), et part des principes suivants : 1. Chaque type d unité de soins, défini par son préfixe d unité et son index de lit principal, prend en charge des patients qui nécessitent des soins infirmiers caractéristiques de ce type d unité. 2. Lors des transferts d un patient au cours d un séjour (admission à l hôpital, passage en salle d opération, ), les soins infirmiers sont caractéristiques du type de transfert. La méthode est construite en 3 étapes principales : 1. Définir des profils de soins = NRG. 2. Attribuer un NRG à chaque épisode de soins du DI-RHM. 3. Pondérer les NRG en vue du financement. La méthode sera réappliquée à chaque nouvelle année d enregistrement. Les profils (NRG) seront reconstruits chaque année afin de tenir compte de l évolution des soins enregistrés. Schéma de construction du modèle Delphi Profi(e)l-DIVG Sélection d épisodes Tous les épisodes 1 - Définir les NRG 2 - Attribuer un NRG à chaque épisode Soins moyens (EMPREI Indicate NTE) urs Classes Delphi Profi(e)l-DIVG Poids moyen des Tous les épisodes épisode s 3 - Pondérer les NRG Les termes d empreinte, indicateurs, classes et poids moyen sont expliqués ci-après dans le document. 3

4 II. Définir les NRG Les données utilisées pour développer la méthode sont celles du DI-RHM 2011, séjours classiques uniquement (Champ A2_HOSPTYPE_FAC=H,F,M,L et N dans la database RHM). Seuls les épisodes où des soins ont été effectivement enregistrés sont pris en compte. Les soins donnés lors des épisodes courts (jours de transfert entre unités de soins, admission, sortie, etc.) étant différents des soins donnés lors des épisodes de 24h ininterrompues (journée de soins complète dans une même unité), les profils seront différents pour les 2 types d épisodes. Pour définir les profils, on sélectionne les épisodes de soins qui correspondent à priori le plus au profil recherché (=Groupes d épisodes sources). Les scores moyens des items infirmiers dans chaque groupe d épisodes déterminent les profils. Les scores utilisés pour créer les profils ne sont pas les scores brut des items (=scores encodés dans le DI-RHM). Ils ont été au préalable pondérés en temps et en compétence d après les résultats de l étude Profi(e)l-DIVG, et convertis en valeur ridit. Cette étape est réalisée sur l ensemble des épisodes de soins. 1. Pondération des scores des items d après Profi(e)l-DIVG Les résultats des 2 enquêtes DELPHI par item de soins réalisées dans le cadre de l étude Profi(e)l- DIVG ( ), nous permettent de pondérer les scores des items en fonction de 2 paramètres : le temps et la compétence minimale requis pour réaliser chaque soin. Les étapes de pondération sont: 1. La mise en catégorie des scores des items de fréquence. 2. L attribution des «points temps» aux 91 possibilités de codage des items (via Delphi 1 Temps par item de soins), en fonction du score ou de la catégorie du score. 3. L attribution d un facteur de compétence aux 91 possibilités de codage des items (via Delphi 2 Compétence par item de soins) La pondération de chaque item est présentée à l annexe A. 4

5 2. Calcul Ridit Le calcul ridit est fait sur l ensemble des épisodes de soins, mais divisés en deux sous-ensembles : les épisodes de soins de 24h d une part, les épisodes de soins de moins de 24h d autre part. Cette division permet de différencier les NRG qui seront appliqués à ces 2 types d épisodes. Au départ des données nationales de 2011, on crée donc 2 sets de données distincts, soit 2 populations de référence. Un premier dataset reprend toutes les journées de soins complètes, sans transfert du patient vers une autre unité de soins. Les jours d admission, de sortie etc. n y sont donc pas inclus. Ce sont des épisodes de 24h. Un second dataset reprend tous les autres épisodes de soins : Jour de l admission, de la sortie, transfert vers une autre unité de soins etc. Ce sont des épisodes courts, de moins de 24h. Le calcul ridit se fait par population de référence, par item (78) et non par possibilité de codage (91). Pour chaque item, on utilise les scores pondérés, ordonnés par valeur croissante Les items qui présentent plusieurs possibilités de codage sont listés dans le tableau ci-dessous les possibilités de codage sont synthétisées en fonction de leur valeur pondérée. Item B200 B400 C100 D100 F100 R100 Possibilités de codage B210, B220, B230, B240, B250 B410, B420, B430, B440 C110, C120 D110, D120, D130 F110, F120 R110, R120, R130 Exemple de calcul ridit pour l item V600, dans le dataset des épisodes de 24h. ITEM DE SOINS SCORE SCORE PONDERE FREQUENCE DU SCORE EN 24H V600 NON SCORE (0) 0, ,47 V , ,96 V , ,98 VALEUR RIDIT La valeur ridit moyenne de l item V600 dans l ensemble des épisodes de 24h vaut 0.5 Même calcul, dans le dataset des épisodes courts : ITEM DE SOINS SCORE SCORE PONDERE FREQUENCE DU SCORE EN COURTS V600 NON SCORE (0) 0, ,49 V , ,98 V , ,99 VALEUR RIDIT La valeur ridit moyenne dans l ensemble des épisodes courts vaut 0.5 5

6 Une fois les ridits calculés, les scores des items sont remplacés par leur valeur ridit [par rapport à la population de référence], dans tous les épisodes de soins. Ces valeurs ridit sont comprises entre 0 et 1, la moyenne par item dans l ensemble des épisodes de chaque population de référence valant 0,5. 3. Création des NRG Pour définir les NRG, on sélectionne les épisodes de soins qui correspondent à priori le plus au profil recherché dans le DI-RHM de l année considérée (Séjours classiques, épisodes avec au moins 1 item de soins enregistré). On crée ainsi des groupes d épisodes «sources». Les ridits moyens des items infirmiers dans chaque groupe d épisodes déterminent les NRG. Ces ridits moyens représentent les soins moyens administrés aux patients dans les différents groupes. Pour les épisodes de 24h, les groupes d épisodes sources sont créés sur base des différents types d unités de soins. Un type d unité de soins est caractérisé par le préfixe d unité (DIV, INT, BRU, SPE, etc.) et l index de lit principal (CI, DI, BR, S1, etc.). Comme certains index de lit ne suffisent pas à discriminer des profils différents (ex: index M en unité DIV pour les mères et les nouveau-nés), on doit ajouter des critères de sélection aux épisodes de soins sélectionnés pour créer ces profils. Pour les épisodes courts, les groupes d épisodes sources sont créés prioritairement sur base des moments spécifiques des séjours. Des groupes sont ensuite créés sur base des différents types d unités de soins, en dehors de ces moments spécifiques. Les profils sont créés séparément pour les 2 populations de référence. La liste des profils définis est présentée au chapitre II.4 ci-après. 6

7 Exemple : NRG en Maternité. En bleu : Scores ridit moyens des items en DIV/M des épisodes de 24h pour les mamans En rouge : Scores ridit moyens des items en DIV/M des épisodes de 24h pour les nouveau-nés Dataset de référence : Episodes de 24h Données 2011 Score moyen = 0.5. Les valeurs < 0.5 sont inférieures à la moyenne de la population de référence, les valeurs > 0.5 sont supérieures à la moyenne. Les 2 «courbes» du graphe ci-dessus représentent les soins moyens donnés à un patient au cours d un épisode de24h, dans une unité de maternité, selon qu il s agit de la mère ou du nouveau-né [par rapport à la population de référence]. Ces «courbes» constituent les empreintes qui représentent les NRG. 7

8 4. Liste des NRG Les tableaux ci-dessous présentent les NRG définis pour l année 2011, avec les critères de sélection des épisodes sur base desquels ils sont construits. a. NRG pour les épisodes de 24h Les épisodes de 24h qui répondent aux critères du tableau ci-dessous sont sélectionnés pour créer les NRG correspondants. Le principe de la méthode est que pour les épisodes de 24h - chaque type d unité de soins, défini par son préfixe d unité et son index de lit principal, prend en charge des patients qui nécessitent des soins infirmiers caractéristiques de ce type d unité. Critères des NRG de 24h Préfixe d unité de soins Index de lit principal Critères supplémentaires NRG CI, HI - DRG chirurgical OU [DRG inconnu et passage en salle d'opération au cours du séjour ] 1 - ET Age à l'admission >= 14 ans 1 - Soins intensifs chirurgicaux INT DI, HI - DRG non chirurgical ou inconnu, et pas de passage en salle d'opération au cours du séjour - ET Age à l'admission >= 14 ans 2 - Soins intensifs non chirurgicaux EI Age à l'admission entre 29 jours et 18 ans 3 - Soins intensifs pédiatriques NI Age à l'admission <= 28 jours 4 - Soins intensifs de néonatologie BRU BR 5 - Soins aux plaies compliquées AR, OB, M, MI Jour de l'accouchement (Mères) 6 - Soins en obstétrique/maternité le jour de l'accouchement (Mères) DIV M - Au moins 1 item scoré parmi W100, W200, W300 et W400 au cours du séjour - ET W100 et W200 non scorés au cours de l'épisode Soins de maternité (Mères) MI - Au moins 1 item scoré parmi W100, W200, W300 et W400 au cours du séjour - ET W400 non scoré au cours de l'épisode Soins de surveillance des grossesses à haut risque (Mères) 1 Les items sont collectés pour des séjours non terminés (A2_HOSPTYPE_FAC=N). Dans ce cas, le DRG n est pas forcément disponible. 2 Ces items sont très peu codés en DIV/M et hors jour de l accouchement ils ne peuvent être codés en même temps que les items de suivi postnatal. 3 Inversement : W400 est très peu codé en DIV/MI et hors jour de l accouchement il ne peut être codé en même temps que les items de suivi prénatal. 8

9 Préfixe d unité de soins Index de lit principal Critères supplémentaires NRG M Age à l'admission <= 7 jours 9 - Soins de maternité (Nouveau-nés) N - Age à l'admission <= 28 jours - ET l'épisode compte au moins 1 item parmi V200, V300 et V400 ayant un score supérieur à la moyenne de la population de référence Soins de néonatologie E Age à l'admission entre 29 jours et 18 ans 11 - Soins pédiatriques C, CD D, CD - DRG chirurgical OU [DRG inconnu et passage en salle d'opération au cours du séjour ] - ET Age à l'admission >= 14 ans - DRG non chirurgical ou inconnu, et pas de passage en salle d'opération au cours du séjour - ET Age à l'admission >= 14 ans 12 - Soins chirurgicaux 13 - Soins non chirurgicaux G Age à l'admission >= 60 ans 14 - Soins gériatriques SPE L S1 S2 S3 S4 S Soins aux patients contagieux 16 - Soins des affections cardiopulmonaires 17 - Soins des affections de l appareil locomoteur 18 - Soins neurologiques 19 - Soins palliatifs 20 - Soins des polypathologies chroniques S6 Age à l'admission >= 60 ans 21 - Soins psycho-gériatriques 4 Les profils 9 et 10 sont particulièrement proches. Le critère d item permet de les différencier lors de l attribution du NRG. 9

10 b. NRG pour les épisodes courts La méthode pose que les jours de transferts, les soins reçus par les patients dépendent avant tout du moment dont il s agit (admission à l hôpital, épisode préopératoire, etc). Les groupes d épisodes sont donc créés prioritairement sur base des moments spécifiques des séjours. Critères des NRG courts : NRG spécifiques aux moments du séjour Préfixe d'unité de soins Index de lit principal Autres critères NRG Jour opératoire, épisode préopératoire 22 - Soins préopératoires Jour opératoire, épisode postopératoire 23 - Soins postopératoires OPR Jour opératoire 24 - Soins en salle de réveil Jour de l'accouchement (Mères) 25 - Soins en obstétrique le jour de l'accouchement (Mères) DIV AR, OB - W100 ou W200 scorés au cours de l'épisode - ET W400 non scoré au cours de l'épisode 26 - Soins prénatals en obstétrique (Mères) - W100 et W200 non scorés au cours de l'épisode - ET W400 scoré au cours de l'épisode 27 - Soins postnatals en obstétrique (Mères) Premier épisode du séjour de la naissance (Nouveau-né) 28 - Soins à la naissance (Nouveau-né) Premier épisode d'un séjour autre que celui de la naissance ou de l'accouchement 29 - Soins à l'admission à l'hôpital (séjours autres que la naissance ou l'accouchement) Dernier épisode du séjour d'un patient décédé 30 - Soins lors du décès Dernier épisode du séjour de la naissance (Nouveau-né) 31 - Soins du nouveau-né à la sortie de l'hôpital Dernier épisode d'un séjour autre que celui du décès ou de la naissance 32 - Soins à la sortie de l'hôpital (séjours autres que celui du décès ou de la naissance) Des groupes sont ensuite créés sur base des différents types d unités de soins, en dehors des moments cités ci-dessus, et selon les mêmes critères que ceux des NRG de 24h. 10

11 Critères des NRG courts : NRG spécifiques aux types d unité de soins Exception : Le NRG des soins en obstétriques le jour de l accouchement (NRG 6) n est pas appliqué aux épisodes courts. Il est remplacé par le NRG 25. Les index M et MI ont été ajoutés au NRG 6 pour augmenter le nombre d épisodes sélectionnés. Ce groupe est en effet restreint car la plupart des épisodes le jour de l accouchement sont des épisodes courts. Préfixe d unité de soins Index de lit principal Critères supplémentaires NRG CI, HI - DRG chirurgical OU [DRG inconnu et passage en salle d'opération au cours du séjour ] - ET Age à l'admission >= 14 ans 1 - Soins intensifs chirurgicaux INT DI, HI - DRG non chirurgical ou inconnu, et pas de passage en salle d'opération au cours du séjour - ET Age à l'admission >= 14 ans 2 - Soins intensifs non chirurgicaux EI Age à l'admission entre 29 jours et 18 ans 3 - Soins intensifs pédiatriques NI Age à l'admission <= 28 jours 4 - Soins intensifs de néonatologie BRU BR 5 - Soins aux plaies compliquées M MI - Au moins 1 item scoré parmi W100, W200, W300 et W400 au cours du séjour - ET W100 et W200 non scorés au cours de l'épisode - Au moins 1 item scoré parmi W100, W200, W300 et W400 au cours du séjour - ET W400 non scoré au cours de l'épisode 7 - Soins de maternité (Mères) 8 - Soins de surveillance des grossesses à haut risque (Mères) M Age à l'admission <= 7 jours 9 - Soins de maternité (Nouveau-nés) DIV N - Age à l'admission <= 28 jours - ET l'épisode compte au moins 1 item parmi V200, V300 et V400 ayant un score supérieur à la moyenne de la population de référence 10 - Soins de néonatologie E Age à l'admission entre 29 jours et 18 ans 11 - Soins pédiatriques C, CD - DRG chirurgical OU [DRG inconnu et passage en salle d'opération au cours du séjour ] - ET Age à l'admission >= 14 ans 12 - Soins chirurgicaux D, CD - DRG non chirurgical ou inconnu, et pas de passage en salle d'opération au cours du séjour 13 - Soins non chirurgicaux 11

12 Préfixe d unité de soins Index de lit principal Critères supplémentaires NRG - ET Age à l'admission >= 14 ans G Age à l'admission >= 60 ans 14 - Soins gériatriques SPE L S1 S2 S3 S4 S Soins aux patients contagieux 16 - Soins des affections cardiopulmonaires 17 - Soins des affections de l appareil locomoteur 18 - Soins neurologiques 19 - Soins palliatifs 20 - Soins des polypathologies chroniques S6 Age à l'admission >= 60 ans 21 - Soins psycho-gériatriques c. Critères de cleaning, applicables à l ensemble des groupes d épisodes sources. Une fois tous les groupes créés sur base des différents critères, on effectue une étape de cleaning des données, dans le but d homogénéiser les épisodes de chaque groupe. Cleaning par groupe d épisodes sources: Pour les profils intensifs (NRG 1 à 5), le nombre d items enregistrés dans l épisode doit être au moins égal au percentile 5 du groupe d épisodes sources (avant cleaning). Pour les autres profils, le nombre d items enregistrés dans l épisode doit être compris entre les percentiles 5 et 95 du groupe d épisodes sources (avant cleaning). Les épisodes qui ne correspondent pas à ces critères sont exclus des groupes d épisodes sources. Cleaning complémentaire: Les épisodes ayant trop peu d items enregistrés rendent difficile l attribution d un NRG. On a choisi de fixer comme nombre minimum d items requis pour l attribution d un NRG quel qu il soit, le percentile 5 du groupe d épisodes sources de 24h ayant le percentile 5 le plus faible. Il s agit du groupe/nrg des soins des affections de l appareil locomoteur (voir tableau ci-après), dont le percentile 5 est de 3 items. 12

13 Les épisodes qui ne présentent pas au moins 3 items sont exclus des groupes d épisodes sources. Les percentiles P5 et P95 du nombre d items par épisode dans chaque groupe (avant cleaning) sont présentés dans le tableau ci-après. Tableau des percentiles P5 et P95 du nombre d items enregistrés par épisode de soins, dans chaque groupe, avant cleaning. En jaune, le nombre minimum d items requis pour attribuer un NRG. Nombre d items par épisode de soins Groupes 24h Groupes Courts NRG P5 P95 P5 P Soins intensifs chirurgicaux Soins intensifs non chirurgicaux Soins intensifs pédiatriques Soins intensifs de néonatologie Soins aux plaies compliquées Soins en obstétrique/maternité je jour de l'accouchement (Mères) Soins de maternité (Mères) Soins de surveillance des grossesses à haut risque (Mères) Soins de maternité (Nouveau-nés) Soins de néonatologie Soins pédiatriques Soins chirurgicaux Soins non chirurgicaux Soins gériatriques Soins aux patients contagieux Soins des affections cardio-pulmonaires Soins des affections de l appareil locomoteur Soins neurologiques Soins palliatifs Soins des polypathologies chroniques Soins psycho-gériatriques Soins préopératoires Soins postopératoires Soins en salle de réveil Soins en obstétrique le jour de l'accouchement (Mères) Soins prénatals en obstétrique (Mères) Soins postnatals en obstétrique (Mères) Soins à la naissance (Nouveau-né) Soins à l'admission à l'hôpital (séjours autres que la naissance ou l'accouchement) Soins lors du décès Soins du nouveau-né à la sortie de l'hôpital Soins à la sortie de l'hôpital (séjours autres que celui du décès ou de la naissance)

14 5. Représentation des NRG. Un NRG peut être représenté de manière graphique via son empreinte, comme montré dans l exemple des profils en maternité au chapitre précédent. Mais cette représentation graphique ne suffit pas pour déterminer quantitativement la ressemblance entre un épisode quelconque et un NRG. Pour quantifier cette ressemblance, nous utilisons des indicateurs. Le schéma ci-dessous résume les concepts abordés au chapitre 6 : Indicateurs de NRG. 14

15 6. Indicateurs de NRG Pour pouvoir attribuer un NRG à un épisode donné, on doit pouvoir quantifier la ressemblance de l épisode aux NRG existants. On définit pour cela un premier indicateur, appelé Indicateur principal, spécifique à chaque NRG. Cet indicateur est construit sur base des valeurs ridit moyennes de l ensemble des items de soins dans chaque NRG. a. Indicateur principal Pour chaque NRG, on construit l indicateur principal selon la formule suivante : Indicateur principal du NRG = Moyenne des valeurs ridit «corrigées» selon l empreinte du NRG Où la valeur ridit corrigée = La valeur ridit de l item dans l épisode de soins, si le ridit de l item est au moins égal à 0.5 dans le NRG La valeur (1-ridit de l item dans l épisode), si le ridit de l item est inférieur à 0.5 dans le NRG La valeur corrigée permet de prendre en compte les items peu caractéristiques d un profil. Si un épisode présente une valeur élevée pour un item peu caractéristique d un NRG, l indicateur de ce NRG baisse. De même que l indicateur baisse si un item caractéristique d un NRG a une valeur faible dans l épisode. Ainsi, si un épisode présente à la fois des valeurs élevées pour les items caractéristiques et ne présente pas les items peu caractéristiques d un NRG, l indicateur principal de ce NRG aura une valeur maximale pour l épisode. 15

16 Exemple pour le NRG des Soins gériatriques, en épisodes de 24h : 1 - Empreinte La figure ci-dessous représente les ridits moyens des items des épisodes de 24h sélectionnés pour créer le NRG «soins gériatriques». Les valeurs ridit sont comprises entre 0 et 1. La moyenne de la population de référence valant

17 2 Indicateur principal Le tableau suivant est une autre représentation du NRG des soins gériatriques. Les items de soins en orange ont une valeur ridit > ou = à 0.5 et les items en gris une valeur ridit < 0.5. Pour construire l indicateur des soins gériatriques, on procède comme suit : Si la valeur ridit de l item de soins est supérieure ou égale à 0.5 (orange) alors la valeur ridit de l item compte telle quelle dans l indicateur. Si la valeur ridit de l item est inférieure à 0.5 (gris): c est l inverse de la valeur ridit de l item qui est considéré via la formule «1 - Ridit». Formule de l indicateur principal du profil des soins gériatriques : Indicateur = MOYENNE (Ridit A100, (1 Ridit B100), Ridit B200,,( 1 Ridit Z200), Ridit Z300, Ridit Z400). Cet indicateur sera calculé pour l ensemble des épisodes de 24h. Pour un épisode donné, plus l indicateur est élevé, plus grande est la probabilité que les soins soient semblables au NRG. 17

18 Représentation de l indicateur principal Ci-dessous le boxplot (représentation des quartiles) de l indicateur principal des soins gériatriques, par groupe d épisodes ayant défini les profils. On voit que l indicateur se détache dans les groupes G et dans les groupes S1 à S6. Comparaison avec l indicateur principal du NRG des soins palliatifs (S4 dans les graphes) : 18

19 3 Classes de l indicateur principal Pour faciliter l interprétation et permettre la comparaison entre NRG, on définit pour chaque NRG des «degrés caractéristiques», en se basant sur les quartiles de l indicateur au sein des épisodes qui ont défini le NRG. Exemple : Le NRG des soins gériatriques (24h) est construit avec les épisodes de soins de 24h en séjour classique, unité de soins DIV et index de lit principal G, des patients âgés de 60 ans au moins à l admission (appelé groupe G). On calcule l indicateur principal des soins gériatriques pour chacun de ces épisodes. Les valeurs de l indicateur principal sont représentées dans le boxplot ci-dessous. Ce sont les quartiles de l indicateur dans le groupe G qui fixent les bornes utilisées pour la création des classes du NRG «Soins gériatriques». Classes du NRG Soins gériatriques : Classe 0: Valeurs de l indicateur <= quartile 1 (lower quartile) du groupe G Classe 1: Valeurs de l indicateur > quartile 1 et <= médiane du groupe G Classe 2: Valeurs de l indicateur > médiane et <= quartile 3 (upper quartile) du groupe G Classe 3: Valeurs de l indicateur > quartile 3 du groupe G Classe 3 Classe 2 Classe 1 75th percentile (upper quartile) Median 25th percentile (lower quartile) Classe 0 Classe 3: très caractéristique / Classe 0: peu caractéristique Pour chaque NRG défini, on construit l indicateur principal et les classes. Tous les indicateurs principaux seront calculés pour chaque épisode, et leur valeur convertie en classe. Ce sont les classes des NRG que l on va comparer. Pour un épisode de soins donné, si la classe maximale de l épisode est unique à un seul NRG, ce NRG sera attribué à l épisode. 19

20 Si plusieurs NRG correspondent à la classe maximale (par exemple : un épisode atteint la classe 2 pour le profil des soins gériatriques et la classe 2 pour le profil des soins non chirurgicaux la classe 2 étant la classe maximum atteinte pour l épisode), on fait appel à un 2 ème indicateur. b. Indicateur secondaire Si lorsqu on considère l ensemble des items d un épisode, on ne peut départager deux ou plusieurs NRG sur base de leur classe, on ne considère alors que les items les plus caractéristiques de chacun de ces NRG. Pour ce faire, on repart des empreintes de chaque NRG, et on définit un second indicateur qui ne prendra en compte que les items qui leur sont très caractéristiques par rapport à la population de référence, en positif ou en négatif: ce sont donc les items qui sont les plus différents de la population de référence. Détermination des items les plus caractéristiques d un NRG : Pour chaque item de soins, on calcule les percentiles P25 et P75 de l ensemble des NRG. Les percentiles sont ceux des scores ridit moyens par NRG. Dans la plupart des cas, le P75 d un item sera > 0.5 et le P25 sera < 0.5. Cependant, certains items très spécifiques à un type d unité de soins (par ex. W300) auront une valeur ridit < 0.5 dans la grande majorité des NRG. Dans ce cas, le P75 ne sera pas > 0.5. Or, pour qu un item soit positivement caractéristique d un NRG, son ridit moyen doit être au moins supérieur à la moyenne de la population de référence. Et inversement pour les items négativement caractéristiques. Nous choisissons d augmenter le percentile par pas de 5 de P75 à P95 jusqu à rencontrer une valeur > à 0.5 pour la référence supérieure. De même pour la référence inférieure - nous diminuons le percentile par pas de 5 de P25 à P5 jusqu à rencontrer une valeur < à 0.5. Ce calcul est fait par item. Si bien que les percentiles de référence peuvent être différents entre items de soins. Au sein de chaque NRG, on construit l indicateur secondaire sur base des items dont le ridit moyen est supérieur à leur percentile de référence supérieur et des items dont le ridit moyen est inférieur à leur percentile de référence inférieur. 20

21 Exemple pour le NRG des soins gériatriques, en épisodes de 24h Ce tableau ne reprend en couleur que les items les plus caractéristiques du NRG. Dans ce NRG, 14 items sont positivement caractéristiques (orange) et 13 items sont négativement caractéristiques (gris). Seuls ces items sont pris en compte dans l indicateur secondaire. Formule de l indicateur secondaire : Indicateur Secondaire = MOYENNE (Ridit A100, (1-Ridit B100),, (1 Ridit Z200), Ridit Z300). L indicateur secondaire est construit de la même façon pour tous les NRG définis. Dans le cas où l indicateur principal ne permet pas de départager plusieurs NRG, l indicateur secondaire maximal détermine le NRG de l épisode de soins. 21

22 III. Attribuer un NRG à un épisode de soins Sur base des indicateurs principaux et secondaires, on peut attribuer à chaque épisode son NRG le plus proche, par rapport à tous les NRG prédéfinis. Les étapes pour attribuer un NRG à un épisode de soins ont été expliquées dans les chapitres précédents, elles sont résumées ci-dessous : Pour chaque épisode de soins : 1 Calculer les indicateurs principaux des NRG applicables et les convertir en classe 2 Déterminer la classe maximale 3 Si la classe maximale est unique à un seul NRG, celui-ci est choisi comme NRG de l épisode, sinon : 4 - Calculer les indicateurs secondaires des NRG à départager. 5 L indicateur secondaire le plus élevé détermine le NRG de l épisode Il existe des cas particuliers d application des NRG. 1. Conditions d application d un NRG à un épisode de soins Tous les NRG définis ne sont pas applicables à tous les épisodes. La première limitation étant la durée de l épisode de soins. Un NRG construit sur des épisodes de 24h n est applicable qu aux épisodes de 24h. De même pour les NRG «courts», qui ne sont applicables qu aux épisodes courts. Une deuxième limitation concerne le nombre d items enregistrés dans l épisode de soins. Les NRG ne sont pas applicables aux épisodes ayant moins de 3 items enregistrés (voir chapitre précédent). Aucun NRG ne sera attribué à ces épisodes. Une troisième série de limitations est spécifique à chaque NRG. Ces limitations sont présentées dans le tableau page suivante. Les limitations mises en place améliorent la précision du modèle, elles pourraient être adaptées pour les prochaines années d enregistrement. 22

23 Tableau des conditions d application par NRG. NRG Conditions d'application du NRG à un épisode de soins Age du patient à l'admission 1 - Soins intensifs chirurgicaux >= 1 an 2 - Soins intensifs non chirurgicaux >= 1 an 3 - Soins intensifs pédiatriques <= 18 ans 4 - Soins intensifs de néonatologie < 1 an 5 - Soins aux plaies compliquées >= 1 an 6 - Soins en obstétrique/maternité je jour de l'accouchement (Mères) >= 1 an 7 - Soins de maternité (Mères) >= 1 an 8 - Soins de surveillance des grossesses à haut risque (Mères) >= 1 an 9 - Soins de maternité (Nouveau-nés) < 1 an 10 - Soins de néonatologie < 1 an 11 - Soins pédiatriques <= 18 ans 12 - Soins chirurgicaux >= 1 an 13 - Soins non chirurgicaux >= 1 an 14 - Soins gériatriques >= 60 ans 15 - Soins aux patients contagieux >= 1 an 16 - Soins des affections cardio-pulmonaires >= 1 an 17 - Soins des affections de l appareil locomoteur >= 1 an 18 - Soins neurologiques >= 1 an 19 - Soins palliatifs >= 1 an 20 - Soins des polypathologies chroniques >= 1 an 21 - Soins psycho-gériatriques >= 60 ans Autres conditions L'épisode n'atteint pas la classe 1 dans les autres profils intensifs (NRG 1 à 4) 5 Au moins 1 item scoré parmi W100, W200, W300 et W400 au cours du séjour L'épisode compte au moins 1 item parmi V200, V300 et V400 avec un score supérieur à la moyenne de la population de référence 22 - Soins préopératoires Pas le dernier épisode du séjour Pas le premier épisode du séjour 23 - Soins postopératoires ET Pas en unité préfixée 'OPR' Soins en salle de réveil 25 - Soins en obstétrique le jour de >= 1 an l'accouchement (Mères) Au moins 1 item scoré parmi W100, 26 - Soins prénatals en obstétrique (Mères) >= 1 an W200, W300 et W400 au cours du séjour 27 - Soins postnatals en obstétrique (Mères) >= 1 an 28 - Soins à la naissance (Nouveau-né) < 1 an Pas le dernier épisode du séjour 29 - Soins à l'admission à l'hôpital (séjours autres que la naissance ou l'accouchement) Pas le dernier épisode du séjour 5 Ce NRG est proche de celui des soins intensifs chirurgicaux et non chirurgicaux, tout en étant moins lourd. Ce critère permet de donner la priorité aux profils intensifs plus lourds. 6 Ce NRG est proche du NRG 24, tout en étant moins lourd. Ce critère permet d éviter qu il soit attribué aux épisodes en salle de réveil 23

24 30 - Soins lors du décès Dernier épisode du séjour 31 - Soins du nouveau-né à la sortie de l'hôpital < 1 an Pas le premier épisode du séjour 32 - Soins à la sortie de l'hôpital (séjours autres que celui du décès ou de la naissance) Pas le premier épisode du séjour Pour un épisode donné, seuls sont calculés les indicateurs des NRG qui lui sont applicables, en fonction des 3 types de limitations (durée, nombre d items, conditions spécifiques). 2. NRG prioritaires On améliore aussi la précision du modèle en ajoutant une règle de priorité aux NRG applicables à un épisode donné. Pour les NRG non intensifs (NRG 6 à 32): Un NRG non intensif est considéré comme prioritaire pour un épisode de soins si l indicateur principal de ce NRG est au moins égal au ridit moyen de l épisode de soins (ridit moyen de tous les items de l épisode de soins). Si un épisode ressemble à un NRG, on s attend en effet à ce que l indicateur principal améliore sa moyenne ridit «brute». Pour les NRG intensifs (NRG 1 à 5): Un NRG intensif est considéré comme prioritaire pour un épisode de soins si l indicateur principal de ce NRG est au moins égal à la valeur minimum de l indicateur principal dans le groupe d épisodes sources qui a créé le NRG. Ce critère est moins sévère que celui des NRG non intensifs car les tests ont montré qu un épisode qui ne correspond à aucun profil défini est souvent plus lourd en terme de soins scorés. Pour un épisode donné, les NRG applicables qui respectent l un ou l autre de ces critères sont comparés en priorité. La proportion d épisodes de soins pour lesquels aucun NRG ne correspond à ces critères de priorité est de moins de 1% dans la database Etant donné que ces épisodes ont un profil atypique, leur NRG est déterminé exclusivement sur base de l indicateur secondaire, soit sur base des items les plus caractéristiques de chaque NRG. La classe du NRG est alors déterminée à posteriori, comme synthétisé dans le schéma page suivante. La proportion d épisodes «atypiques» pourrait baisser dans les années d enregistrement ultérieures, si on ajoute de nouveaux profils de soins 24

25 3. Schéma d attribution d un NRG Le premier schéma ci-dessous indique les étapes à suivre pour l attribution d un NRG à un épisode de soins, dans le cas le plus général. Le deuxième schéma explique le cas particulier des épisodes pour lesquels n existe aucun NRG prioritaire. Le troisième schéma explique le cas particulier des épisodes pour lesquels la classe maximale est commune à plusieurs NRG. Schéma 1 : Cas général Ces étapes sont à suivre pour tout épisode de soins. Déterminer les NRG applicables Calculer les indicateurs principaux Pas de NRG prioritaire? Déterminer les NRG prioritaires 2 Convertir les indicateurs en classes Classe maximum = NRG Plusieurs NRG avec même classe maximum? 3 25

26 Schéma 2 : Pas de NRG prioritaire Aucun NRG prioritaire n existe pour l épisode de soins. C'est-à-dire : - L indicateur principal de tout NRG intensif calculé pour l épisode est inférieur à la valeur minimum de l indicateur principal dans le groupe d épisodes sources qui a construit ce NRG. - L indicateur principal de tout NRG non intensif calculé pour l épisode est inférieur au ridit moyen de l épisode. Dans ce cas la détermination du NRG se base exclusivement sur l indicateur secondaire. La classe du NRG est déterminée à posteriori via l indicateur principal. Pas de NRG prioritaire Calculer les indicateurs secondaires des NRG applicables Schéma 3 : Plusieurs NRG avec la même classe maximale. Indicateur secondaire maximal = NRG Calculer l indicateur principal du NRG et le convertir en classe Après conversion des indicateurs principaux en classe de NRG, on obtient la même classe maximale pour 2 NRG ou plus. Pour départager les NRG, on utilise l indicateur secondaire. Plusieurs NRG avec même classe maximum Calculer les indicateurs secondaires des NRG ex-æquo Indicateur secondaire max = NRG 26

27 IV. Pondérer les NRG Afin de pouvoir utiliser les NRG dans le financement, il faut associer à chacun d eux un «poids relatif» (exprimé en points), qui permettra de les comparer les uns aux autres et de les classer en différents groupes à financer différemment. 1. Utilisation des enquêtes Delphi On utilise à nouveau les résultats des enquêtes Delphi de l étude PROFI(E)L-DIVG (Les résultats des Delphi sont également utilisés pour la standardisation/pondération des scores des items avant calcul des ridits, voir chapitre précédent). 2. Attribution d un poids par NRG Pour chaque épisode de soins, on calcule la somme des scores pondérés de l ensemble des items scorés dans l épisode. Cette valeur représente le poids «temps-compétence» de l épisode de soins (Exprimé en points, voir annexe A pour le détail par item). Une fois déterminé le poids de chaque épisode de soins, on détermine le poids de chaque classe de NRG. Le poids par NRG-classe est égal au poids «temps-compétence» moyen de tous les épisodes qui reçoivent ce NRG-classe. Ce poids moyen est ensuite réattribué à chaque épisode ayant reçu ce NRG-classe. Exception : Les épisodes qui comptent moins de 3 items de soins scorés, ne reçoivent pas de NRG. Leur poids est égal à la somme des points «temps-compétence» des items scorés dans l épisode (maximum 2 items). 27

28 3. Poids par NRG, série épisodes 24h (2011). CLASSE NRG Soins intensifs chirurgicaux Soins intensifs non chirurgicaux Soins intensifs pédiatriques Soins intensifs de néonatologie Soins aux plaies compliquées Soins en obstétrique/maternité je jour de l'accouchement (Mères) Soins de maternité (Mères) Soins de surveillance des grossesses à haut risque (Mères) Soins de maternité (Nouveau-nés) Soins de néonatologie Soins pédiatriques Soins chirurgicaux Soins non chirurgicaux Soins gériatriques Soins aux patients contagieux Soins des affections cardio-pulmonaires Soins des affections de l appareil locomoteur Soins neurologiques Soins palliatifs Soins des polypathologies chroniques Soins psycho-gériatriques

29 4. Poids par NRG, série épisodes courts (2011). CLASSE NRG Courts Soins intensifs chirurgicaux Soins intensifs non chirurgicaux Soins intensifs pédiatriques Soins intensifs de néonatologie Soins aux plaies compliquées Soins de maternité (Mères) Soins de surveillance des grossesses à haut risque (Mères) Soins de maternité (Nouveau-nés) Soins de néonatologie Soins pédiatriques Soins chirurgicaux Soins non chirurgicaux Soins gériatriques Soins aux patients contagieux Soins des affections cardio-pulmonaires Soins des affections de l appareil locomoteur Soins neurologiques Soins palliatifs Soins des polypathologies chroniques Soins psycho-gériatriques Soins préopératoires Soins postopératoires Soins en salle de réveil Soins en obstétrique le jour de l'accouchement (Mères) Soins prénatals en obstétrique (Mères) Soins postnatals en obstétrique (Mères) Soins à la naissance (Nouveau-né) Soins à l'admission à l'hôpital (séjours autres que la naissance ou l'accouchement) Soins lors du décès Soins du nouveau-né à la sortie de l'hôpital Soins à la sortie de l'hôpital (séjours autres que celui du décès ou de la naissance)

30 V. Financement des épisodes de soins (BMF 2014) 1. Groupes de financement Les épisodes considérés pour le financement par les NRG sont répartis en 3 groupes, principalement suivant l index de lit où ils ont lieu. Cet index est déterminé sur base de la composition des unités de soins, de la facturation si l unité est mixte, voire de la spécialité si les informations de facturation sont insuffisantes. a. Groupe CD Ce groupe comprend les épisodes en index de lit C, D, L, CD. Sont exclus du groupe : les épisodes en type d unité INT ou ayant un NRG intensif. b. Groupe E Ce groupe comprend les épisodes en index de lit E. Sont exclus du groupe : les épisodes en type d unité INT ou ayant un NRG intensif. c. Groupe I Ce groupe comprend les épisodes ayant lieu dans les unités de type INT ou en index de lit I (CI, DI, EI, HI), ainsi que les épisodes en index de lit C, D, CD, L, E ayant reçu un NRG intensif. d. Episodes exclus des groupes de financement : Les épisodes suivants sont exclus des groupes, même s ils ont reçu un NRG: Les épisodes des unités de type DAY, BRU, OPR Les épisodes du MDC 15 (Nouveau-nés) et des patients âgés de moins de 29 jours à l'admission Les épisodes des DRG 540, 541, 542, 560 (Accouchements) et des séjours avec items de soins spécifiques aux accouchements (W100 à W400) Les épisodes qui ne répondent pas aux critères des groupes CD, E, I 30

31 La méthode ayant exclu les hospitalisations de jour et les épisodes non scorés, les épisodes suivants sont également exclus : Les épisodes non scorés Les épisodes avec A2_HOSPTYPE_FAC=C, D ou U Les épisodes des unités de type AKT, DAYMIX, MOB, OUT, TRANS, URG (pas de DI-RHM) e. NRG intensifs Comme expliqué ci-dessus, les épisodes des index C, D, CD, L et E ayant reçu un NRG intensif sont transférés dans le groupe I. Le poids des NRG intensifs étant différents en fonction de la classe et du type d épisodes (24h ou courts), on a fixé un poids minimum qu une classe de NRG doit atteindre pour être considérée comme intensive. Ce seuil n intervient que pour le transfert des épisodes des groupes CD et E ayant reçu un NRG intensif, vers le groupe I. Le seuil est fixé au poids minimum des NRG intensifs de classe 1, dans la série des 24h. Tableau des NRG intensifs, série des épisodes de 24h. Poids par NRG et par classe. CLASSE NRG Soins intensifs chirurgicaux Soins intensifs non chirurgicaux Soins intensifs pédiatriques Soins intensifs de néonatologie Soins aux plaies compliquées En 2011, le poids minimum des NRG intensifs de classe 1 est de 107 points. Toute classe de NRG intensif dont le poids est au moins égal à ce seuil sera considérée comme intensive. Le seuil est surligné en jaune dans le tableau ci-dessus. Les classes intensives sont en rouge. Tableau des NRG intensifs, série des épisodes courts. Poids par NRG et par classe. CLASSE NRG Courts Soins intensifs chirurgicaux Soins intensifs non chirurgicaux Soins intensifs pédiatriques Soins intensifs de néonatologie Soins aux plaies compliquées Les classes intensives sont en rouge. 31

32 2. Calcul des points par hôpital et part de marché. Les points NRG des épisodes sont additionnés par groupe de financement (CD, E, I), par patient et par jour. La médiane des points par jour-patient dans le groupe CD est fixée comme seuil pour le calcul des points. Cette valeur médiane est soustraite des points de chaque jour-patient de chaque hôpital. Les points «résiduels» (aussi appelés points supplémentaires) sont ensuite totalisés par groupe de financement et par hôpital. La part de marché d un hôpital est la fraction de points résiduels qu il reçoit par rapport au total des points résiduels de l ensemble des jours-patients au niveau national. On calcule une part de marché par hôpital et par groupe de financement. 32

33 Annexe A : Pondération par item de soins Dans le tableau ci-après, les colonnes en jaune donnent pour chaque score ou catégorie d item, le score pondéré d après les résultats des enquêtes delphi par item du projet Profi(e)l-DIVG. Points Temps: 1 point correspond à env. 5 min. Dans le cas des items de fréquence, les points sont à multiplier par la fréquence médiane de chaque catégorie. Facteur de compétence : Il s agit du niveau de la compétence principale retenue pour chaque item (compétence minimale requise, niveau modal). Les niveaux vont de 1 à 5. Pour chaque ligne du tableau, le score pondéré est obtenu via la formule suivante : 1. Pour les items de fréquence : FREQUENCE MEDIANE (24h ou courts) X POINTS TEMPS X FACTEUR DE FACTEUR DE MOYEN Les catégories des items de fréquence sont également reprises du projet Profi(e)l-DIVG mais les fréquences médianes dans ces catégories ont été recalculées d après les données 2011, séparément pour les épisodes de 24h et les épisodes courts. 2. Pour les autres items : POINTS TEMPS X FACTEUR DE FACTEUR DE MOYEN Le facteur de compétence moyen sur l ensemble des 91 possibilités de score est de

34 ITEMS FREQUENCE: BORNES CATEGORIES DE DES ITEMS DE FREQUENCE: FREQUENCE MEDIANE EN 2011 ITEM SOINS DE SCORE FREQ MIN FREQ MAX 24H COURTS POINTS TEMPS FACTEUR DE POINTS TEMPS- 24H POINTS TEMPS- COURTS A ,46 5,46 B ,64 3,64 B ,73 2,73 B ,46 5,46 B ,61 0,61 B ,46 5,46 B ,28 7,28 B ,85 4,85 B ,73 2,73 B ,64 3,64 B ,28 7,28 B ,20 14,56 B ,61 0,61 B ,64 3,64 B ,46 5,46 B ,07 6,07 B ,85 4,85 B ,73 2,73 B ,73 2,73 B ,46 5,46 C ,28 7,28 C ,64 3,64 C ,46 5,46 C ,28 7,28 C ,55 4,55 C ,46 5,46 C ,46 5,46 D ,73 2,73 D ,46 5,46 D ,83 11,83 D ,19 8,19 D ,73 2,73 D ,46 5,46 D ,10 9,10 D ,92 10,92 D ,91 0,91 D ,85 4,85 D ,71 9,71 D ,12 19,41 34

35 ITEMS FREQUENCE: BORNES CATEGORIES DE DES ITEMS DE FREQUENCE: FREQUENCE MEDIANE EN 2011 ITEM SOINS DE SCORE FREQ MIN FREQ MAX 24H COURTS POINTS TEMPS FACTEUR DE POINTS TEMPS- 24H POINTS TEMPS- COURTS D ,68 43,68 D ,46 5,46 D ,46 5,46 D ,85 4,85 D ,73 2,73 D ,64 3,64 E ,00 0,00 E ,46 5,46 E ,19 8,19 E ,92 10,92 E ,38 13,65 E ,84 19,11 E ,03 27,30 E ,14 46,41 E ,00 0,00 E ,46 5,46 E ,19 8,19 E ,38 13,65 E ,84 21,84 E ,95 40,95 E ,00 0,00 E ,64 3,64 E ,46 5,46 E ,28 7,28 E ,84 21,84 E ,00 0,00 E ,64 3,64 E ,46 5,46 E ,92 9,10 E ,02 18,20 E ,30 25,48 F ,82 1,82 F ,73 2,73 F ,55 4,55 F ,46 5,46 F ,82 1,82 F ,73 2,73 F ,55 4,55 F ,46 5,46 35

36 ITEMS FREQUENCE: BORNES CATEGORIES DE DES ITEMS DE FREQUENCE: FREQUENCE MEDIANE EN 2011 ITEM SOINS DE SCORE FREQ MIN FREQ MAX 24H COURTS POINTS TEMPS FACTEUR DE POINTS TEMPS- 24H POINTS TEMPS- COURTS F ,73 2,73 F ,64 3,64 F ,91 0,91 F ,82 1,82 F ,64 3,64 F ,46 5,46 F ,82 1,82 F ,64 3,64 F ,46 5,46 F ,28 7,28 F ,92 10,92 F ,02 16,38 G ,82 1,82 G ,82 1,82 G ,64 3,64 G ,46 5,46 G ,46 5,46 G ,73 2,73 G ,64 3,64 G ,46 5,46 G ,64 3,64 G ,65 13,65 G ,72 19,72 G ,92 37,92 H ,91 0,91 H ,82 1,82 H ,73 2,73 H ,64 3,64 H ,46 4,55 H ,82 1,82 H ,64 3,64 H ,46 5,46 H ,28 7,28 H ,10 9,10 H ,92 10,92 H ,56 14,56 H ,66 21,84 H ,82 1,82 H ,64 3,64 36

37 ITEMS FREQUENCE: BORNES CATEGORIES DE DES ITEMS DE FREQUENCE: FREQUENCE MEDIANE EN 2011 ITEM SOINS DE SCORE FREQ MIN FREQ MAX 24H COURTS POINTS TEMPS FACTEUR DE POINTS TEMPS- 24H POINTS TEMPS- COURTS H ,46 5,46 H ,28 7,28 H ,92 9,10 H ,56 14,56 H ,82 1,82 H ,64 3,64 H ,46 5,46 H ,28 7,28 H ,92 9,10 H ,84 21,84 H ,82 1,82 H ,64 3,64 I ,91 0,91 I ,82 1,82 I ,73 2,73 I ,64 3,64 I ,37 5,46 I ,92 10,92 I ,58 7,58 I ,13 12,13 K ,07 6,07 K ,82 1,82 K ,46 5,46 K ,46 5,46 K ,13 12,13 K ,65 13,65 L ,91 0,91 L ,82 1,82 L ,73 2,73 L ,64 3,64 L ,46 5,46 L ,43 2,43 L ,85 4,85 L ,28 7,28 L ,71 9,71 L ,41 19,41 L ,73 2,73 L ,46 5,46 L ,19 8,19 37

38 ITEMS FREQUENCE: BORNES CATEGORIES DE DES ITEMS DE FREQUENCE: FREQUENCE MEDIANE EN 2011 ITEM SOINS DE SCORE FREQ MIN FREQ MAX 24H COURTS POINTS TEMPS FACTEUR DE POINTS TEMPS- 24H POINTS TEMPS- COURTS L ,92 10,92 L ,38 16,38 L ,85 4,85 L ,71 9,71 L ,41 19,41 L ,43 2,43 L ,85 4,85 L ,28 7,28 L ,56 14,56 L ,68 43,68 M ,28 7,28 N ,28 7,28 N ,56 14,56 N ,12 29,12 N ,82 1,82 N ,64 3,64 N ,46 5,46 N ,28 7,28 N ,82 1,82 N ,64 3,64 N ,46 5,46 N ,28 7,28 N ,52 1,52 N ,03 3,03 N ,55 4,55 N ,07 6,07 N ,10 9,10 N ,68 16,68 N ,91 0,91 N ,82 1,82 N ,73 2,73 N ,64 3,64 N ,55 4,55 N ,37 6,37 N ,92 10,92 N ,07 6,07 N ,65 13,65 N ,17 15,17 N ,88 34,88 38