Soignants infectés par VHB, VHC ou VIH: recommandations pour la Suisse

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1 Soignants infectés par VHB, VHC ou VIH: recommandations pour la Suisse Dr. Cheffe de section Vaccinations

2 Contexte Infections transmises par le sang dans le secteur sanitaire: Patient Patient Soignant Prévention: précautions standard Soignants infectés: recommandations? Santé publique Demandes des soignants / employeurs / autorités 2

3 Contexte International: recommandations nationales / européennes 1 Suisse: 1992 Commission fédérale pour les questions liées au SIDA: VIH Pas de dépistage systématique des soignants Pas de restriction d activité pour les soignants infectés 2002 Mandat de l OFSP aux Centres de référence 1 Gunson R.N. et al. HBV and HCV infections in HCWs: guidelines for prevention of transmission from HCW to patients. J Clin Virol 2003; 27:

4 Objectifs des recommandations Protéger la santé de la population lors des soins médicaux, chirurgicaux et dentaires Respect des droits fondamentaux des soignants infectés Définir un processus décisionnel transparent 4

5 Bases des recommandations Scientifiques Risque de transmission Facteurs de risque de transmission Disponibilité / efficacité de mesures préventives Légales Ethiques Pratiques 5

6 Risque de transmission Prévalence de l infection (population, soignants) VHB (HBsAg): % VHC: 0.7-1% VIH: 0.3% Pour VHB, taux d immunité > 90% taux de vaccination chez les soignants Population? (50-80% à 16 ans) 6

7 Risque de transmission Risque de lésion accidentelle du soignant (exposition au sang / liquides corporels) Chirurgie: / 100 personnes-procédure (USA) / chirurgien par année (CH 1995) Infirmiers: 12 / 100 par année (France ) / infirmier par année (CH 1995) Risque d exposition du patient au sang du soignant en cas de lésion Chirurgie: 17-32% des lésions percutanées CHUV: 5.2% en chirurgie / 1.5% hors chirurgie 7

8 Risque de transmission Taux spécifique de transmission en cas d exposition percutanée VHB: HBeAg+: 30% VHC: 1-3% VIH: 0.3% HBeAg-: 2-6% Exposition muqueuse: VIH: 0.09% 8

9 Transmissions soignant-patient VHB ( ) VHC ( ) VIH ( ) Nombres publiés > 45 soignants > 460 patients 12 soignants >220 patients 4 soignants 9 patients Taux / million procédures (modèles) Taux / 100 patients exposés (look-backs) /

10 Procédures à haut risque d exposition (EPP) Risque reconnu de lésion percutanée du soignant, et en cas de lésion sang du soignant a une probabilité élevée d entrer en contact avec une cavité corporelle, des tissus sous-cutanés ou une muqueuse du patient Champ opératoire étroit / site anatomique confiné Extrémités des doigts ne sont pas visibles Extrémités des doigts à proximité d instruments ou tissus tranchants ou pointus Utilisation des doigts pour guider ou palper l extrémité d une aiguille ou instrument similaire Utilisation de fils métalliques 10

11 Transmissions soignant-patient de VHB NL 2002: chirurgien AgHBe+ a infecté jusqu à 28 patients (1.8%) exposés (8 dans des procédures à bas risque; risque x 7 lors d EPP); techniques chirurgicales non optimisées CH début 70: 1 praticien généraliste AgHBe+ a infecté 36 patients (mesures de contrôle de l infection probablement insuffisantes) Chirurgie (cardiaque, viscérale, thoracique, ortho, gynéco-obst) Non respect des précautions standard Aussi avec respect des précautions standard (nouer des fils!) Virémie élevée: > 10 5 (avec ou sans AgHBe) 11

12 Transmissions soignant-patient de VHC EPP en chir. cardiaque, orthopédique, gynéco-obstétrique Facteurs de risque: Non respect des précautions standard Phase aiguë Anesthésistes: micro-lésions de la peau? 12

13 Transmissions soignant-patient de VIH USA 1990: chirurgien dentaire précautions d hygiène insuffisantes? France 1994: chirurgien orthopédique (SIDA avancé) look-back 983 patients: 1 infecté dans une intervention longue et compliquée France 2000: infirmière, co-infectée VIH/VHC(SIDA avancé) injections sous-cutanées Espagne 2006: Obstétricien (VIH non diagnostiqué 1500 copies/ml) Piqûre accidentelle pendant une césarienne 13

14 Mesures préventives Précautions standard Prévention des accidents exposant au sang Prophylaxie post-expositionnelle Efficacité 80% (VHB, VIH) Pas pour VHC, mais traitement en phase aiguë Traitement 14

15 Aspects légaux Ordonnance sur la protection des travailleurs contre les accidents professionnels (LPT ) Liberté du travail (constitution art. 27) Code des obligations (droit privé) Responsabilité civile Loi sur les épidémies Droit pénal 15

16 Aspects légaux Loi fédérale sur les épidémies: Art. 3. L OFSP établit des directives concernant la lutte contre les maladies transmissibles Art. 19. Les cantons peuvent interdire aux personnes pouvant propager une maladie transmissible d exercer certaines activités ou professions lorsque cette mesure est nécessaire pour prévenir la propagation de la maladie Pour les maladies transmissibles par le sang: proportionnalité? 16

17 Aspects légaux Droit pénal Art.231, al. 1 «est punissable celui qui propage délibérément une maladie contagieuse dangereuse pour l homme» acte aussi punissable quand il résulte d une négligence 17

18 Aspects éthiques Principes Proportionalité Equité Précaution Eviter la discrimination et la stigmatisation Patient doit avoir les mêmes droits que le soignant Evaluation en cas d exposition Prophylaxie post-expositionnelle (PEP) 18

19 Recommandations: internationales Dépistage obligatoire (UK) / volontaire des soignants en cas d EPP Vaccination VHB obligatoire si EPP Restrictions d activité: EPP si VIH, VHC RNA+ ou AgHBe+ ou VHB DNA > 10 3 (UK), 10 4 or 10 5 (NL) ou autorisation obligatoire par un Comité d experts Déclaration obligatoire de tous les soignants infectés (UK) Information du patient avant chirurgie si EPP (USA) ou en cas d exposition Revue des pratiques par un Comité d experts 19

20 Recommandations CH: Principes Information Responsabilité individuelle Confidentialité Pas de tests obligatoires Pas de restrictions de travail Recommandations différenciées / agent infectieux 20

21 Recommandations CH: information Dès avant le début des études / de la formation Soignants devraient Etre informés des risques Etre formés aux précautions standards Annoncer les lésions percutanées accidentelles Ecole / employeur est responsable de information et formation Recommandations aux soignants 21

22 Recommandations CH: dépistage Soignants pratiquant des EPP Exposition percutanée / muqueuse à du sang Pour VHB: non réponse au vaccin Anamnèse de facteur de risque Recommandé et offert par l employeur en cas d EPP Sous la responsabilité du soignant Médecin de son choix 22

23 Recommandations: soignants infectés Soignant devrait informer le médecin du personnel (le médecin cantonal s il est indépendant) Activités: évaluer si EPP (cf. ci-dessus ou groupe d experts ) Si EPP Charge virale: évaluer possibilités de réduire Précautions: évaluer possibilités de renforcer VHB: interrompre/ éviter EPP si DNA 10 4 contrôler annuellement si DNA < 10 4 Si pas d EPP: recommandé d éviter EPP Si suspicion de transmission à patient: interrompre activités 23

24 Recommandations: Groupe d experts Counseling et recommandations en cas de: EPP?: évaluation indépendante des activités EPP, et soignant souhaite les poursuivre Suspicion de transmission soignant-patient Cantonal ou régional (1 membre commun recommandé) Spécialiste en maladies infectieuses Spécialiste en hygiène hospitalière et contrôle de l infection Spécialiste en médecine du travail Juriste Ethicien 24

25 Recommandations: information du patient Information générale, partie du consentement éclairé Pas d information spécifique (que soignant infecté) Plus de mal que de bien Information / PEP en cas d exposition: Tierce personne (p.ex. médecin du personnel ou cantonal) Si exposition significative Confidentialité 25

26 Recommandations: look-back Sous la responsabilité du médecin cantonal En cas de patient récemment infecté sans autre facteur de risque que EPP: investigation des soignants Au cas où un soignant infecté a potentiellement exposé des patients Evaluation du risque (avec le groupe d expert) Si look-back rétrospectif: Haut niveau de préparation (detaillé) 26

27 Recommandations: droits du soignant Confidentialité: Secret de fonction pour tous les médecins à moins que la pesée des intérêts soit en faveur de révéler Ne pas répondre (ou mentir) si l employeur demande le status infectieux Non discrimination Pas de restriction de la responsabilité civile Pas de licenciement 27

28 Processus 2004: premier draft des Centres de référence 2005: évaluation interne OFSP (bases légales, éthique, SIDA ) 2006: première consultation externe limitée Représentants de juristes, éthiciens, médecine interne, maladies infectieuses, hépatologie virale, médecine d entreprise des établissements de soins, SIDA, Swiss-Noso 2007: consultation externe large Commissions fédérales, associations, sociétés de médecins spécialistes, infirmiers, médecins cantonaux, directeurs d hôpitaux, SUVA, SEVHep Publication prévue dans la série «Directives et recommandations» de l OFSP / Bulletin OFSP 28

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