Traduction microscopique des lésions élémentaires primaires vues en sémiologie dermatologique (suite)

Transcription

1 UE Revêtement Cutané (2015) Traduction microscopique des lésions élémentaires primaires vues en sémiologie dermatologique (suite) Pr. Béatrice Vergier (service de pathologie, CHU Bordeaux)

2 Lésions élémentaires primaires cutanées (suite) Modifications de la couleur de la peau Lésions à contenu liquidien vésicules bulles Pustules Lésions modifiant le relief de la peau Lésions squameuses et kératosiques

3 LE primaires cutanées modifiant le relief de la peau Non palpable = Macule Palpable = Papules Plaques Végétations Tubercules Nodules sous-cut: Nouures Nodules superficiels surface profondeur Verrucosités / Kératoses

4 Lésions non palpable : MACULE Eruption maculeuse Angiome plan La plupart des macules ne sont pas biopsiées Pas de rôle du pathologiste!

5 Lésions palpables : PAPULE Définition PAPULE : élevure cutanée, palpable, résistante et solide, ne renfermant pas de liquide, < 1 cm. Elles peuvent être épidermiques épidermo-dermiques dermiques oedémateuses purpuriques cellulaires dysmétaboliques folliculaires Papulose lymphomatoide Pathologie inflammatoire ou tumorale

6 Lésions palpables : PAPULE Attention certaines PAPULES fixes avec modifications épidermiques peuvent être de nature «tumorale» Carcinome Basocellulaire

7 Lésions palpables : PAPULE Ex de PAPULE «inflammatoire» avec modifications épidermodermiques (au niveau de la Jonction Epidermo-Dermique) Lichen plan

8 Lésions palpables : PAPULE Exemple de PAPULE «inflammatoire et fugace» liée à des modifications principalement dermiques : œdème et infiltrat inflammatoire du derme Urticaire Papules érythémateuses Mobiles et fugaces Diagnostic Clinique +++ Rôle limité de l anapath

9 Papulose lymphomatoide Lésions palpables : PAPULE Exemple de PAPULE «cellulaire» principalement dermique due à une lymphoprolifération dermique Papulose Lymphomatoïde Lymphoprolifération de grandes cellules lymphocytaires CD30+ = papules ulcérées régressives CD30

10 Lésions palpables : PAPULE Exemple de papule de nature «dysmétabolique» : infiltration du derme par des histiocytes xanthélasmisés (= chargés de lipides)

11 Lésions palpables : PAPULE Exemple de papule «folliculaire» : centrée par un poil

12 Lésions palpables : PLAQUE Définition : Lésions palpables en relief plus étendues en surface qu en hauteur, plus de 1 cm Parfois = dues à une confluence de papules Biopsie cutanée le plus souvent réalisée Peut correspondre à une pathologie «inflammatoire» ou «tumorale» Inflammatoire : ex Sweet Tumorale : ex dermatofibrosarcome de Darier Ferrand

13 Lésions palpables : PLAQUE Inflammatoire : mécanismes variés de la formation de la plaque => importance de la biopsie Infiltrat dans le DERME EPIDERME hyperplasique Sweet Psoriasis vulgaire

14 Psoriasis

15 Psoriasis LYMPHOCYTES T STIMULUS INCONNU CYTOKINES TNFα INTERFERON γ KERATINOCYTES CELLULES ENDOTHELIALES POLYNUCLEAIRES NEUTROPHILES PROLIFERATION DEFAUT DE MATURATION NEOANGIOGENESE VASODILATATION DIAPEDESE PRESENCE INTRAEPIDERMIQUE HYPERKERATOSE ERYTHEME PSEUDO ABCES DE MUNRO

16 Lésions palpables : PLAQUE Tumorale = exemple de plaque moins «infiltrée» => biopsie indispensable Lymphome T : Mycosis Fongoïde

17 Lésions palpables : PLAQUE Tumorale = exemple de plaque très «infiltrée» => biopsie indispensable Dermatofibrosarcome de Darier Ferrand

18 Lésions palpables : Tubercule Tubercule = élevure saillante enchassée dans le derme = infiltration plus profonde que celle des papules, atteignant toute la hauteur du derme (+/- hypoderme) Tuberculose cutanée Inflammation granulomateuse épithélio-giganto-cellulaire

19 Lésions palpables : Tubercule Tubercule = infiltration plus profonde que celle des papules, atteignant toute la hauteur du derme Sarcoidose cutanée Inflammation granulomateuse épithélio-giganto-cellulaire

20 Lésions palpables : Nouure =Nodule sous cutané Nodule = infiltration profonde de la peau prédominant +/- dans l hypoderme Pas toujours en relief, si profond = Nouure exemple érythème noueux (nouure palpable) Erythème noueux

21 Lésions palpables : Nodule superficiel Nodule : lésion palpable > 1 cm, forme arrondie, surface lisse, unique ou multiple, couleur rosée (érythème) Lymphome du Malt Carcinome baso-cellulaire Rôle de l anapath +++ car correspondent souvent à des tumeurs

22 Lésions palpables : Végétations Végétations : excroissances «mollasses» mamelonnées en chou fleur. Anapath : Proliférations épidermiques et/ou dermiques Neurofibrome / Neurofibromatose

23 Lésions palpables : Verrucosités Verrucosités : excroissances mamelonnées recouvertes d hyperkératose Verrue : lésion papillomateuse kératosique virale (HPV)

24 Lésions élémentaires primaires cutanées Modifications de la couleur de la peau Lésions à contenu liquidien vésicules bulles Pustules Lésions modifiant le relief de la peau Lésions squameuses et kératosiques

25 Lésions squameuses et kératosiques Définition : épaississement de la couche cornée Squameux : couche cornée se détache Kératosique : couche cornée adhère à épiderme

26 Ex de lésion squameuse déjà vue! Le PSORIASIS

27 Ex de lésion hyperkératosique Les Ichytoses : maladies héréditaires, anomalies de la kératinisation

28 UE Revêtement Cutané Les Tumeurs cutanées

29 Les tumeurs cutanées Rappel : prolifération tissulaire et cellulaire anormale Tumeurs bénignes Tumeurs malignes = les cancers

30 Différents types de tumeurs cutanées Kératinocytes de l épiderme => tumeurs bénignes et malignes (carcinomes épidermoïdes et baso-cellulaire) Proliférations lymphoïdes bénignes et malignes (lymphomes) Métastases! mélanocytes => naevus et mélanomes Annexes : poils et gldes tumeurs bénignes +++ et carcinomes Tissu conjonctif : Tumeurs bénignes et malignes

31 Carcinomes basocellulaires Carcinomes cutanés Carcinomes épidermoïdes (spinocellulaires)

32 Carcinomes baso-cellulaire (CBC) CBC superficiel CBC infiltrant (nodulaire)

33 Carcinomes épidermoïde (CE) C. Epidermoïde in situ (maladie de Bowen) CE infiltrant

34 Tumeurs annexielles Tumeurs bénignes fréquentes Tumeurs malignes (carcinomes) rares Annexes : poils et gldes tumeurs bénignes +++ et carcinomes

35 Rôle du pathologiste en matière de carcinome Si tumeur trop grosse ou aspect clinique douteux BIOPSIE C.Basocellulaire C. Epidermoïde C. annexiels Risque de Récidive locale Ne donne pas de métastases N entraine pas décès Plus grave que CBC Risque de Récidive locale + Risque métastases Décès possible EXERESE CHIRURGICALE du Carcinome

36 Pièce opératoire La pièce opératoire est fixée, elle comporte un fil repère à 12h Macroscopie Sa taille est de 6,5 cm x 3 cm 1. Décrire Elle a intéressé une lésion tumorale mesurant 10x7mm La plus petite marge d exérèse est passée à 4 mm de la tumeur Rétraction 20% à la chirurgie + rétraction due au fixateur

37 2. Encrer la partie profonde (derme ou hypoderme) de la pièce 3. Couper et mettre en cassette

38 Pièce opératoire Microscopie BUT : 1. Confirmer le type histologique du carcinome 2. Préciser si l exérèse est complète latéralement et en profondeur

39 Tumeurs mélaniques

40 Tumeurs mélaniques Bénin = naevus Malin = mélanome

41 Tumeurs mélaniques : naevus

42 Tumeurs mélaniques malignes = mélanomes

43 Tumeurs mélaniques malignes = mélanomes Système ABCD (E) A=Asymétrie B=Bordure C=Couleur D=Diamètre > 6 mm E=Epaisseur Elargissement

44 Tumeurs mélaniques malignes = mélanomes

45 Tumeurs mélaniques malignes = mélanome développé en 2 temps (le plus fréquent) Dans ce cas l architecture de la composante intra-épidermique latérale se caractérise par des mélanocytes qui grimpent isolèment ou an amas jusqu aux couches superficielles de l épiderme : cette architecture est dite «pagétoïde» (car ressemble à une maladie de Paget). Elle caractérise le mélanome de type SSM : Superficial Spreading Melanoma = le plus fréquent des mélanomes

46 Tumeurs mélaniques malignes = mélanomes Ce SSM est invasif (lame basale dépassée)

47 Tumeurs mélaniques malignes = mélanome développé en 1 seul temps = Mélanome Nodulaire (MN) Rare 10%

48 Rôle du pathologiste / mélanome Exérèse : Jamais de Biopsie 1. Diagnostic de tumeur mélanique bénigne (naevus) ou maligne (mélanome) Si mélanome : type histologique

49 Rôle du pathologiste / mélanome Exérèse : Jamais de Biopsie 1. Diagnostic de tumeur mélanique maligne = mélanome (type histologique) 2. Facteurs histopronostiques Épaisseur en mm (Breslow) Ulcération épiderme Mitoses

50 Rôle du pathologiste / mélanome BRESLOW ptnm Reprise d exérèse adaptée à l épaisseur et si mélanome épais traitements complémentaires ptnm Tis (in situ) T1 : 1,0 mm T2 : 1,01-2,0 mm T3 : 2,01-4 mm T4 : > 4 mm Marge de reprise d exérèse 0,5 cm 1 cm 1 à 2 cm 2 à 3 cm 3 cm

51 Rôle du pathologiste / mélanome 1. Diagnostic de tumeur mélanique maligne = mélanome (type histologique) 2. Facteurs histopronostiques épaisseur (Breslow) +. Reprise d exérèse adaptée à l épaisseur et si mélanome épais traitements complémentaires 3. Marges d exérèse saines???

52 Rôle du pathologiste au stade de mélanome métastatique 1. Confirmer métastase du mélanome connu Ganglionnaire Sous-cutanée Autre : poumon, SNC, etc Ganglion Envahi?? 2. Rôle «Théranostique» : prédire la réponse aux thérapies ciblées Métastase Patient vu en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire Bio mol / plateforme régionale : recherche de mutations Braf (tous mélanomes), c-kit (pour certains types de mélanomes et si pas de mutation Braf)

53 Lymphoproliférations Si lésions multiples : plusieurs punchs biopsies Hyperplasie Lymphoïde Bénigne Si tumeur : bistouri Malin = Lymphomes -B -T -autres

54 Rôle du pathologiste devant une lymphoprolifération 1. Hyperplasie Lymphoïde Bénigne ou Lymphome CD20 CD3 Lymphome B : 20% Lymphome T : 70% Quel type de Lymphome? Conditionne le Traitement

55 Biologie moléculaire : les principales techniques BCR Ly B TCR Ly T Réarrangements de gènes +++ ADN précurseur V D J ADN Lymphocyte HV1 HV2 N N HV3 Clonalité # Lymphome

56 Conclusion : rôle du pathologiste en matière de cancer Rôle diagnostic : bénin, malin (et quel type) Rôle pronostique : TNM Rôle prise en charge thérapeutique Ex: épaisseur du mélanome (Breslow) conditionne importance de la reprise Ex: marges d exérèse complètes?? Rôle théranostique = thérapies ciblées

57 Bonus : inflammation et cicatrisation

58 La réaction inflammatoire Description morphologique après une agression, 4 phases : vasculo-sanguine cellulaire granulome inflammatoire détersion réparation restitution ou cicatrice fibreuse Vrai quelque soit l organe!!!

59 La réaction inflammatoire 4 phases mais Séparation artificielle : chevauchement A tout moment : survenue de complications arrêt de la cascade Différentes formes anatomo-cliniques

60 Différentes évolutions de la réaction inflammatoire aigue Stevens and Lowe

61 1. phase vasculoexsudative clinique : rougeur, chaleur conséquences : - augmentation flux sanguin - ralentissement du courant - augmentation perméabilité capillaire - dilution agresseur - passages des médiateurs - +/- compression mécanique

62 2. phase cellulaire Arrivée des cellules inflammatoires : 1 PN pyocytes < phase aigue 2 histio-monocytes (éboueur) 3 lymphocytes < phase chronique Eléments inflammatoires / vaisseau margination puis adhérence puis passage trans-endothéliale Rôles : - éliminer l'agresseur - nettoyer le site

63 Phase cellulaire : variation de sa composition en fonction du type d agresseur Bactéries = PN Virus = lymphocytes Parasites, allergie : PE

64 3. Détersion et 4. Réparation (cicatrisation) 1. Détersion 3.Tissu de granulation fibro-vasculaire 2.Tissu de granulation vascularisé 4. Cicatrice collagène

65 3. Détersion = nettoyage du foyer inflammatoire Si contrôle rapide de l'agresseur et dégâts mineurs : Détersion interne (macrophages) Sinon : Détersion externe naturelle ou provoquée (Chirurgie) Evolution : - peu de dégâts = restitution ad integrum - si dégâts = réparation nécessaire (+/- cicatrice)

66 4. Réparation tissulaire : organisation 1.Tissu de granulation vascularisé 2.Tissu de granulation vaisseaux + fibroblastes 3. Cicatrice collagène Tissu de granulation ou bourgeon charnu 1 - néovascularisation 2 - fibroblastes 3 - diminution des cellules inflammatoires et augmentation de la fibrose: Conséquence - Restitution ad integrum - Ou cicatrice séquellaire

67 Fibrovasculaire

68 Puis collagène

69 Cicatrisations anormales Complications : 1. Botryomycome Développement excessif d un bourgeon charnu hypervascularisé Facteurs irritatifs locaux Facteurs infectieux

70 Cicatrisations anormales 2. plaie atone Déficience du tissu de granulation inflammatoire Bourgeon charnu atrophique, pauvre en capillaires ; absence de cicatrisation Ex : Diabète

71 Cicatrisations anormales Complications : 3. Hyperplasie épithéliale Régénération exubérante du tissu épithélial Simule une tumeur Ex : patiente 77 ans, berge ulcère de jambe

72 4. Cicatrice hypertrophique Excès de tissu conjonctif collagène Atténuation au cours du temps

73 5. Cicatrice chéloïde Excès de tissu conjonctif collagène Terrain génétique prédisposé Aggravation au cours du temps Possibilité de récidive après exérèse chirurgicale

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75 6. Cicatrice rétractile Exagération du processus normal de contraction du tissu fibreux cicatriciel Rétraction plantes et paumes < brûlures graves