Pr Christian Spaulding Département de cardiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou Université Paris Descartes INSERM U 970, PARCC Paris

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1 SCA de A à Z Du pré-hospitalier à la salle de cathéterisme Pr Christian Spaulding Département de cardiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou Université Paris Descartes INSERM U 970, PARCC Paris

2 Conflits d intérêt Consultant: Medtronic, Abiomed, Medpass Honoraires en tant qu orateur: Abiomed, Astrazeneca, Cordis, Correvia, Daiichi Sankyo, Servier, Lilly Prise en charge de frais de déplacement, restauration et hébergement dans le cadre de congrès ou réunions médicaux: Abbott Vascular, Abiomed, Astrazeneca, Correvia, Edwards Lifescience, Pfizer, Servier Honoraires dans le cadre d une recherche médicale: : CERC, Inspire MD

3 Les questions qui se posent en prehospitalier devant un IDM avec susdécalage du segment ST Thrombolyse ou angioplastie primaire? Si on choisit l angioplastie primaire, quelle médicaments administrer en pre-hospitalier?

4 Délai entre ECG qualifiant et passage du guide: - acceptable= 120 minutes - préférence= 90 minutes ESC STEMI guidelines 2012

5 Mais ce n est pas si facile..

6 Registre e-must: Nombre important des patients hors délai dans la grande couronne Karam N et al Int J Cardiol Oct 15;168:

7 Les questions qui se posent en prehospitalier devant un IDM avec susdécalage du segment ST Thrombolyse ou angioplastie primaire? Si on choisit l angioplastie primaire, quelle médicaments administrer en pre-hospitalier?

8 SCA ST + 12H E-MUST «Adaptation des recommandations E.S.C.» Délai arrivée SMUR-Passage du guide d angioplastie La désobstruction coronarienne doit être la plus précoce possible < 120 min* KT 120 min* CI fibrinolyse Aspégic 100 mg IVD Lovenox 0,5 mg/kg=50 UI/kg IVD* 1 Brilique 2cp* 1 ou Efient 6 cp * 1 * 2 Antalgiques +/- anti GPIIbIIIA acceptable si SCA ST + ant étendu et Dl < 3H avec âge < 65 et pas de CI Non Fibrinolyse Cf Kit Métalyse USIC ou Coro: décision cardiologue * Le délai médian arrivée KT passage du guide à Paris en 2012 = 34 min * 1 TT par AVK, hémorragie active, ATCD AVC hémorragique, NACO Aspégic seul + antalgiques * 2 CI Efient : > 75 ans, < 60 kg, ATCD AIT, ATCD AVC Ischémique Brilique Patient déjà sous Plavix Brilique Patient déjà sous Brilique ou Efient : Donner dose de charge de la même molécule Lovenox 1mg = 100 UI

9 STEMI TRITON PLATO P=0.02 HR 0.87 ( ); P= % with primary PCI: HR 0.87 ( ); P= % with secondary PCI HR 0.65 ( ); P= % with intended ppci 72% with primary PCI 35% with 600 mg clopidogrel Montalescot et al. Lancet 2008 Steg et al. Circulation 2010

10 Study population and design

11 1 st Co-primary endpoint No ST-segment resolution ( 70%) Montalescot G et al, N Engl J Med sept 2014, epub

12 2 nd Co-primary endpoint No TIMI 3 flow in infarct-related artery

13 Definite stent thrombosis up to 10 days Montalescot G et al, N Engl J Med sept 2014, epub

14 Syndrome coronaire avec sus-décalage du segment ST: après le SAMU, l angioplasticien

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17 Syndrome coronaire aigu sans sus décalage du segment ST VT, VF Cardiac failure On-going chest pain

18 SCA sans sus décalage du segment ST et risque intermédiaire: plusieurs clans parmi les cardiologues Les «pre-traiteurs» Les «non pré-traiteurs» Et les.

19 PLATO Study Design UA/NSTEMI (moderate-to-high risk) STEMI (if primary PCI) All receiving ASA; clopidogrel-treated or naive; randomised within 24 hours of index event (N=18,624) Clopidogrel If pre-treated, no additional loading dose; if naive, standard 300 mg loading dose, then 75 mg qd maintenance; (additional 300 mg allowed pre PCI) Ticagrelor 180 mg loading dose, then 90 mg bid maintenance; (additional 90 mg pre-pci) 6 12 month exposure Primary endpoint: CV death + MI + Stroke Key secondary: CV death + MI + Stroke in patients intended for invasive management Total mortality + MI + Stroke CV death + MI + Stroke + recurrent ischaemia + TIA + arterial thrombotic events MI alone / CV death alone / Stroke alone / Total mortality Primary safety: Total major bleeding UA = unstable angina; PCI = percutaneous coronary intervention; ASA = acetylsalicylic acid; CV = cardiovascular; TIA = transient ischaemic attack 8/18/09 James S, et al. Am Heart J. 2009;157:

20 K-M Estimate of Time to First Primary Efficacy Event (Composite of CV Death, MI or Stroke) Cumulative incidence (%) p= Clopidogrel Ticagrelor HR 0.84 (95% CI ) RRR = 16%, ARR = 1.87%, NNT = Bleeding HR: 1.04 ( ) No. at risk Days after randomisation Ticagrelor 9,333 8,628 8,460 8,219 6,743 5,161 4,147 Clopidogrel 9,291 8,521 8,362 8,124 6,743 5,096 4,047 K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval MI: HR 0.84 (95% IC ), p=0.005 / CV Death: HR 0.79 (95% IC ), p=0.005 / Stroke: HR 1.17 (95% IC ), p=0.22 Wallentin L, et al.new Engl J Med. 2009;361.

21 TRITON study Design ACS (STEMI or UA/NSTEMI) & Planned PCI ASA N= 13,608 Double-blind CLOPIDOGREL 300 mg LD/ 75 mg MD PRASUGREL 60 mg LD/ 10 mg MD Duration of therapy: 6-15 months 1 o endpoint: CV death, MI, Stroke 2 o endpoint: Stent Thrombosis Safety endpoints: TIMI major bleeds, Life-threatening bleeds Wiviott SD, Antman EM et al AHJ 2006

22 TRITON TIMI 38 13,608 pts Randomization après la coronarographie, si décision d angioplastie Wiviott SD, et al. NEJM 2007

23 Montalescot G et al, N Engl J Med, 2013; 2013 Sep 12;369:

24 Alors on fait quoi?

25 SCA sans sus-décalage du segment ST à risque intermédiaire Les pré-traiteurs: administration d aspirine et de ticagrelor dès la confirmation d un SCA à risque intermédiaire Les non pré-traiteurs: administration d aspirine uniquement. Le prasugrel est administré après la coronarographie, si une angioplastie est envisagée

26 SCA avec ou sans sus-décalage du segment ST: le clan des Mammouths SCA ST + ou ST à haut risque: remplacement systématique des nouveaux antiagrégants administrés en pré-hospitalier par le clopidogrel SCA ST- à risque intermédiaire: clopidogrel

27 En conclusion SCA avec sus-décalage du segment ST: L angioplastie primaire est le traitement de référence Pré-traitement par ticagrelor (+) ou prasugrel Durée du traitement: un an Traitement des lésions «non coupables»? SCA sans sus-décalage du segment ST à risque intermédiaire: Pré-traitement par ticagrelor, ou traitement par prasugrel après la coronarographie en cas d angioplastie Durée du traitement: un an

28 Un exemple récent Homme 64 ans ATCD ATL IVA avec un stent nu en 2010 Epreuve d effort juin 2014 négative Deux semaines après l epreuve d effort, douleur thoracique au repos à 13 heures Appel SAMU 13h15, arrivée SAMU 13 h25, départ domicile 13h40, arrivée PTI HEGP 13h 50

29 Un exemple récent Occlusion du stent non actif (4 ans) Réouverture: 14 h 05 (moins d une heure) Malgré la réouverture précoce, FE 45% à J6

30 Dans tous les cas Importance de l éducation thérapeutique Débutée à l hôpital Insister sur la durée des traitements et la compliance thérapeutique Lutte contre les facteurs de risque Importance de la rééducation dans les SCA En externe Ou hospitalisation

31 C est un travail d équipe..