Stratégies de néphroprotection. Martine Raymond Interniste et néphrologue Hôpital Cité de la Santé de Laval 30 septembre 2016

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1 Stratégies de néphroprotection Martine Raymond Interniste et néphrologue Hôpital Cité de la Santé de Laval 30 septembre 2016

2 OBJECTIFS Cibler la clientèle à risque de détérioration rénale Revoir les mesures visant à protéger la fonction rénale Identifier les médicaments présentant un potentiel néphrotoxique Martine Raymond MD

3 PLAN Introduction Mécanismes contribuant à l insuffisance rénale Dépistage des patients vulnérables Règles d or de la néphroprotection; 1. Contrôle de la tension artérielle 2. Suivi strict de la maladie diabétique 3. Identifier et traiter la protéinurie 4. Adresser le problème d obésité 5. Traitement de l hyperlipidémie 6. Arrêt du tabac 7. Ajustements diététiques 8. Traiter l acidose métabolique en IRC stade Éviter tout médicament avec potentiel néphrotoxique, incluant les agents de contraste en radiiologie Conclusions Martine Raymond MD

4 INTRODUCTION La néphroprotection regroupe l ensemble des mesures qui visent à préserver la fonction rénale. Dans la littérature, néphroprotection est indissociable de cardioprotection puisque ces entités partagent les mêmes facteurs de risque, et que la maladie rénale accentue le risque de maladie cardiaque. Martine Raymond MD

5 Impacts de l IRC : Prévalence exacte inconnue, mais en progression. États-Unis: Touche environ 8 à 10% de la population adulte de plus de 20 ans IR Terminale atteint plus de personnes et coûte plus de 35 milliards $ Causes: Changements démographiques Grande prévalence d obésité, d hypertension et de diabète Minorités ethniques Martine Raymond MD

6 RCITO- Registre Canadien des Insuffisances et Transplantations d organes canadiens étaient au stade de IRT au 31 décembre ,5% étaient sous dialyse 42,5% vivaient avec un greffon rénale 1430 greffes de rein en 2014 Le nombre de patients atteints d insuffisance rénale terminale a augmenté de 35% depuis Coûts : à $/an/dialysé Martine Raymond MD

7 Statistiques canadiennes sur l insuffisance rénale terminale : Causes d insuffisance rénale terminale : Diabète : 36% Maladie vasculaire rénale, comprenant l hypertension artérielle : 18% Glomérulonéphrites : 15,1 % Martine Raymond MD

8 Survie en dialyse: limitée En fonction de l âge, de l état de santé et du suivi au traitement. Environ 43% des dialysés survivent 5 ans Statistiques très générales: A 40 ans: survie similaire au cancer du colon A 75 ans: survie similaire au cancer du poumon Chez le diabétique: 50% de survie à 3 ans Martine Raymond MD

9 Transplantation rénale: Limitée aux patients: en excellente condition cardio-vasculaire sans aucune tumeur cancéreuse récente et de moins de ans en général. Martine Raymond MD

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11 MECANISMES CONTRIBUANT A L INSUFFISANCE RÉNALE Adaptations ou mésadaptations glomérulaires: Hypertension glomérulaire Hypertrophie glomérulaire Elimination d acidité production d ammoniac Complications de l insuffisance rénale: Anomalies du bilan phospho-calcique Hyperlipidémie Anomalie de la fonction plaquettaire et de la coagulation Rôle des radicaux libres de l oxygène Rôle de la filtration des protéines Anomalies de la régulation de fibrogenèse Martine Raymond MD

12 MECANISMES CONTRIBUANT A L INSUFFISANCE RÉNALE Résultats: Inflammation locale Fibrose glomérulaire prématurée Insuffisance rénale progressive Martine Raymond MD

13 Glomérules normaux Glomérulosclérose Martine Raymond MD

14 DEPISTAGE DES PATIENTS VULNERABLES Evaluation de la fonction rénale Mise en évidence d une protéinurie Dépistage population à risque Cibles rénales à viser Martine Raymond MD

15 Evaluation de la fonction rénale: Créatinine sérique Clearance de la créatinine: Collecte urinaire de 24 heures Estimation de la clearance de la créatinine: Formule de Cockcroft-Gault Estimation du Débit de Filtration Glomérulaire: Équation de l étude du MDRD Estimation du Débit de Filtration Glomérulaire: «Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration» - CKD-EPI Cystatin C sérique Clearance plasmatique isotopique: Iothalamate, Cr-EDTA, Tc-DTPA non isotopique: Inuline Martine Raymond MD

16 Mise en évidence d une protéinurie: L analyse d urine simple. La microalbuminurie MAU: Marqueur de pré-néphropathie diabétique Marqueur de mortalité cardiaque Marqueur de lésions dommageables au niveau glomérulaire, reflétant une dysfonction endovasculaire systémique 30 à 300 mg albuminurie/jour Collecte urinaire 24 heures 2 à 20 mg/mmol chez l homme RAC 2,8 à 28 mg/mmol chez la femme - RAC Martine Raymond MD

17 Mise en évidence d une protéinurie: Microalbuminurie: Qui dépister? Selon les recommandations canadiennes, américaines et KDOQI: Diabétiques type 1 : diagnostic 5 ans 12 ans d âge Diabétiques type 2 : tous au diagnostic Si négatif, répéter annuellement Si positif, confirmer en 3 mois, puis répéter aux 6 mois Hypertension artérielle : individus à risque cardio-vasculaire Martine Raymond MD

18 Le dépistage : La population à risque DIABÉTIQUES HYPERTENDUS Obésité et s. métabolique Patients de race noire (APOL1) MCAS ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX d IRC Anomalie à l ANALYSE D URINE (hématurie, protéinurie) Plus de 60 ans - Tiré et adapté du diaporama de la SCN Martine Raymond MD

19 Cibles rénales: Viser de réduire la perte du DFGe à moins de 2 ml/min/1,73m² par année Viser une réduction RAC < 30 mg/mmol, sinon plus bas Martine Raymond MD

20 REGLES D OR DE LA NEPHROPROTECTION: Contrôle de la tension artérielle Suivi strict de la maladie rénale diabétique Identifier et traiter la protéinurie Adresser le problème de l obésité Traitement de l hyperlipidémie Arrêt du tabac Ajustements diététiques Traitement de l acidose métabolique en IR stade 3 et 4 Éviter tout médicament avec potentiel néphrotoxique, incluant les agents de contraste en radiologie. Martine Raymond MD

21 Contrôle de la Tension Artérielle: Martine Raymond MD

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23 TFG (ml/min/an) TAS et diminution du TFG chez les patients diabétiques et non diabétiques: TAS (mm Hg) r=0.69; p< Hypertension non traitée -12 Adaptation de Martine Raymond MD

24 Suivi strict de la maladie diabétique: La pierre angulaire du traitement: le suivi glycémique strict, le contrôle tensionnel serré, l usage de médicaments bloquant le système rénine-angiotensine Martine Raymond MD

25 Suivi glycémique strict: Depuis longtemps, plusieurs études internationales ont démontré une réduction des complications micro vasculaires du diabète: DCCT «Diabetes Control and Complications Trial» NEJM 1993: Réduction de 50% de la progression de l insuffisance rénale UKPDS «UK Prospective Diabetes Study» Lancet 1998: Réduction de 25% de la microangiopathie STENO-1 NEJM 2003 et STENO-2 NEJM 2008: Réduction significative des complications microvasculaires Martine Raymond MD

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27 ADVANCE (NEJM 2008): pts; A1c visé < 6,5% / A1c obtenu 7,3% vs 6,5% Réduction de 14% du risque microsvasculaire et de 21% des nouvelles néphropathies ACCORD (NEJM 2008): pts; A1c visé < 6,0% / A1c obtenu 7,6% vs 6,3% Délai de progression des complications microvasculaires VADT (NEJM 2009): 1791 pts; A1c 8,4% vs 6,9% Martine Raymond MD

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33 Identifier et traiter la protéinurie: Identifier la maladie de base Le blocage du système rénine angiotensine aldostérone est la thérapie de base à prioriser. Martine Raymond MD

34 Modulation du système rénine-angiotensine: Système hormonal des plus importants dans la régulation de la tension artérielle. Plusieurs études démontrent clairement : Réduction significative de la MAU et/ou protéinurie Réduction de la progression vers l insuffisance rénale et la dialyse Protection cardiaque particulière Martine Raymond MD

35 Mécanismes possibles expliquant l effet rénoprotecteur : Baisse de la tension artérielle systémique et intraglomérulaire Augmentation du flot sanguin rénal Effet natriurétique Limitent la croissance des muscles lisses des capillaires glomérulaires Inhibent les anomalies de la régulation de fibrogène Améliorent le profil lipidique Martine Raymond MD

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38 Antagoniste du récepteur de l aldostérone: L ajout à un IECA ou un ARA a été revu dans plusieurs études et pourrait être bénéfique pour une régression de: Protéinurie Fibrose interstitielle Glomerulosclérose Marqueurs de dommages tubulaires Kramer AB et al.kidney Inr 2007 Martine Raymond MD

39 ATTENTION! Il n est pas recommandé de combiner IECA et BRA. Makani et al. BMJ 2013 Aucun avantage sur la mortalité en général Augmentation du risque d hyperkaliémie, d hypotension et d aggravation de l insuffisance rénale. L ajout de l antagonisme du blocage de l aldostérone doit être surveillé de près pour éviter l hyperkaliémie. Martine Raymond MD

40 Obésité: Indépendamment de la survenue de HTA et/ou de DB, mais souvent lié au syndrome métabolique. Mécanisme: hyperfiltration inflammation fibrose NAFLD ( «non alcoolic fatty liver disease») lié à la progression de l insuffisance rénale. SAS et l hypoxémie nocturne semble en lien avec la progression de l insuffisance rénale également. Martine Raymond MD