LA NATURE, LES CONDITIONS ET LES LIMITES DE LA RELATION INFIRMIÈRE/SOIGNÉ SELON LA NOTION D INTERSUBJECTIVITÉ CHEZ GABRIEL MARCEL

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1 CHANTAL VERDON LA NATURE, LES CONDITIONS ET LES LIMITES DE LA RELATION INFIRMIÈRE/SOIGNÉ SELON LA NOTION D INTERSUBJECTIVITÉ CHEZ GABRIEL MARCEL Thèse présentée à la Faculté des études supérieures et postdoctorales de l Université Laval dans le cadre du programme de doctorat en sciences infirmières pour l obtention du grade de Philosophiae Doctor (Ph. D.) FACULTÉ DES SCIENCES INFIRMIÈRES UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC 2012 Chantal Verdon, 2012

2 ii Résumé La relation infirmière/soigné est une dimension essentielle de la pratique et de la discipline infirmières. Elle s illustre par l entremise de modèles et de phases incluant une terminologie multiple et variée. Une recension plus exhaustive expose une certaine confusion dans la littérature infirmière, surtout là où les termes s entremêlent et deviennent interchangeables. Cet état de fait est susceptible, pour les infirmières, d influencer la façon dont elles mettent en place et développent leurs relations avec le soigné. Aussi, pour tenter de clarifier le tout, la notion d intersubjectivité a été suggérée comme concept phare. Celuici permet en effet d offrir un regard novateur sur ce qui unit deux personnes entre elles. Le choix de s appuyer particulièrement sur les écrits de Gabriel Marcel, un philosophe du courant existentiel, s explique par le fait que sa pensée ouvre à la conscience de soi et à l importance de considérer d abord qui l on est pour ensuite aller vers les autres. La pensée de Gabriel Marcel et particulièrement sa description de l intersubjectivité conduisent à trois thèmes: le lien entre deux personnes, le passage de soi vers l autre et la «communion». Par une approche dialectique qui permet de comparer les écrits infirmiers à ceux de Gabriel Marcel, plusieurs propositions sont émises en vue de préciser la nature, les conditions et les limites de la relation à l autre. Ces propositions ont mené à l élaboration d un Modèle Intersubjectif d une Rencontre Infirmière/Soigné (MIRIS). Selon ce dernier, la rencontre avec l autre offre deux trajectoires possibles : une relation créée grâce à l intersubjectivité, ou une communication fonctionnelle générée par son contraire, la non-intersubjectivité. Alors que la nature de la relation se définit par la symétrie et l ouverture sur soi, ses limites correspondent au seuil à ne pas franchir, soit la communication unidirectionnelle. En somme, le MIRIS clarifie la terminologie sur la relation infirmière/soigné, les niveaux et les rôles que jouent les multiples termes qui l entourent. Ce modèle offre une logique et une structure pouvant faciliter la compréhension du phénomène de la relation et guider les infirmières concernant le développement d un véritable lien avec le soigné, constituant essentiel au soin. Mots-clés : Relation infirmière/soigné, intersubjectivité, dialectique, nature, conditions, limites, MIRIS.

3 iii Abstract The nurse/patient relationship is an essential component of nursing practice and discipline that is exemplified through the use of models and phases that include a wide range of terminology. A more thorough review reveals that it has become blurred and, in many cases, interchangeable in nursing literature, generating a certain confusion. This situation may affect how nurses establish and develop their relationships with the patient. In an attempt to clarify the situation, intersubjectivity was proposed as a key concept, as this provides a new way of examining the conditions that unite two people. We chose to base our research specifically on the works of existentialist philosopher Gabriel Marcel, because of his emphasis on self-awareness and the importance of first considering one s own self before moving toward others. Marcel s theories, and specifically his description of intersubjectivity, lead toward three themes: the connection between two people, the movement from self to other, and communion. Using a dialectic approach to compare nursing literature with Marcel s writing, we propose several ways to clarify the nature, conditions and limits of the relationship to others. Furthermore, these clarifications led to the development of a MIRIS (Modèle Intersubjectif d une Rencontre Infirmière/Soigné), according to which an encounter with the other leads to two possible outcomes: a relationship developed through intersubjectivity or functional communication, created by its opposite, non-intersubjectivity. While the relationship is defined by qualities of symmetry and openness, its boundaries are defined by a threshold that should not be crossed, i.e., one-way communication. In short, the MIRIS clarifies the terminology of the nurse/patient relationship as well as the levels and roles of the various terms used to describe it. This model provides a logical framework to promote understanding of the relationship phenomenon and guide nurses as they develop a true bond, which is the essential component of care. Key words: nurse/patient relationship, intersubjectivity, dialectic, nature, conditions, limits, MIRIS

4 iv Dédicace Pour Louis-David mon fils, et pour toutes les relations qui ont influencé mon parcours.

5 v Remerciements Mes remerciements s adressent à plusieurs personnes rencontrées pendant ce parcours intense que fut ce projet d études. Tout d abord, sans l accompagnement et le soutien constant de ma directrice de thèse, Mme Mireille Lavoie, ce projet n aurait pu se concrétiser. J ai eu la chance d être accompagnée d une façon toute particulière, car Mireille possède ce don de personnaliser ses échanges et d offrir un climat propice au dépassement de soi. Je crois infiniment que l art d entrer en relation par le biais de l intersubjectivité est une de ses forces qui la rend si humaine et si ouverte aux autres. «Merci infiniment Mireille pour tous ces échanges si enrichissants qui ont véritablement coloré toutes ces années de quête et de questionnements. Merci pour ta lecture toujours si juste de mes ressentis, de mes angoisses et parfois de ces moments de pur plaisir à comprendre, à analyser et à créer un projet aussi audacieux. Partager ces années avec toi fut une de mes plus belles expériences professionnelles en vingt années de pratique infirmière. Merci pour ta patience, ta rigueur et tout le temps investi pour m aider à me dépasser». Mme Danielle Blondeau, codirectrice a aussi contribué au succès de ce projet. Elle s est impliquée toujours en douceur tout au long de mon cheminement. Nos partages ont su me donner une assurance qui m a guidée dans le développement de cette thèse. «Merci Danielle pour tous ces conseils judicieux, ces réflexions toujours constructives, ta rigueur qui m a bien souvent réconfortée dans mes choix à considérer. Merci pour ton approche et ton ouverture aux autres, car t écouter nous donne envie de te choisir comme modèle de rôle. Ta passion pour la philosophie est contagieuse et m habite depuis notre toute première rencontre». Un merci bien spécial à Monsieur Thomas de Koninck, philosophe inspirant, humain et combien disponible. «J ai beaucoup apprécié ces discussions si humaines sur la vie, la mort, l être et l existence. Notre rencontre a suscité de nombreuses réflexions et votre passion m a guidé pour ce projet qui à l époque n était qu en devenir. Merci pour votre écoute et votre compassion. Vous êtes un être d une rare exception et ma rencontre avec vous fut déterminante pour tout le processus que ce projet a fait naître».

6 vi Je souhaite souligner l apport considérable d une amie précieuse et importante pour moi, Jacinthe Brisson qui a croisé ma route en 2006 où j étais particulièrement en quête de réponses et de sens dans ma vie. «Merci Jacinthe pour ces discussions existentielles, pour ta façon de réfléchir, tes analyses et ta générosité dans les nombreux partages que nous avons eus ensemble. Merci de m avoir invitée à réfléchir sur la vie et les relations. Tu as permis de faire avancer mes idées et ma façon de les expliquer. Je remercie la vie et Emmanuel pour t avoir mis sur ma route». Je ne peux m empêcher de penser à tout le soutien reçu par mon amie et complice Lucie Lemelin où plusieurs partages communs et profonds m ont encouragée et alimentée dans cette quête. Lucie est toujours là pour moi, disponible et accueillante. «Chaque jour, je sais que je peux compter sur toi. Chaque défi ou inquiétude devient moins lourd lorsque partagé avec toi. Sache que tu fais la différence dans ma vie!». Francine de Montigny, mon amie, ma collègue et ma source intarissable d inspiration m apportent beaucoup au quotidien et a grandement influencé ma réflexion. Son regard particulier sur la vie et les relations m a permis de pousser plus loin les apprentissages de Gabriel Marcel. «Merci Francine pour ton écoute, ta générosité et tous tes précieux conseils. Nos échanges ont contribué à insérer des images concrètes sur des notions complexes et abstraites. Notre complicité et nos intérêts communs me donnent des ailes pour envisager plusieurs belles années de recherche qui me permettront de pousser ce modèle. Tu es une personne de cœur et je te remercie pour la place privilégiée que tu m offres en partageant tes passions avec moi». Je remercie chaleureusement plusieurs personnes qui ont de près ou de loin contribué à l aboutissement de ce projet de troisième cycle à l Université Laval. Merci à Mme Linda Lepage, Mme Clémence Dallaire et Mme Ginette Lazure. «Toutes trois, vous avez influencé mes choix et mes orientations. Nos rencontres ont été déterminantes pour moi et je vous en remercie». De plus, quatre personnes ont aussi joué un rôle important pour moi quant à mes débuts au doctorat et en enseignement : Mme Marie-France Ébacher, Mme Guylaine Pepin, Mme Chantale Viens et Mme Diane Tremblay «Merci pour votre disponibilité qui fut bien souvent «quotidienne», pour votre écoute et votre soutien. Nos

7 vii échanges ont souvent suffi à me redonner confiance afin de relever les défis à surmonter. Même si je vous côtoie moins souvent, le souvenir de ces moments demeure bien présent». J ai aussi reçu un soutien incroyable de mon équipe de travail à l Université du Québec en Outaouais tant de l équipe professorale, qu administrative. «Vos encouragements et votre confiance en moi m ont permis de ne jamais abandonner». Un merci particulier à Chantal Saint-Pierre, Annik Gélineau, Mario Lepage et Josée Samson pour votre soutien indéfectible dans la dernière année. Je tiens également à souligner l apport considérable de mes étudiants qui ont suivi le cours qui porte sur l intégration disciplinaire des sciences infirmières. «C est par votre ouverture et votre curiosité que ce projet a pu se développer dans sa version finale. Merci pour vos échanges et vos partages qui ont enrichi la réflexion». Ma famille, mon conjoint Stéphane «Merci d être là et de tout supporter» et mes amies (particulièrement Andrée-Anne Gagné, Denise Loranger, Louise Pronovost) qui ont toujours cru en mon potentiel et m encourage à me dépasser. «Je vous aime». Finalement, je remercie les organismes subventionnaires FRESIQ (30 000$ ) MELS (78 000$ ) et la fondation de la Faculté des sciences infirmières de l Université Laval (15 000$ ). Par leur contribution financière, ils ont soutenu mon projet et rendu possible la finalisation de cette thèse.

8 viii Table des matières RÉSUMÉ... II ABSTRACT... III DÉDICACE... IV REMERCIEMENTS... V TABLE DES MATIÈRES... VIII LISTE DES TABLEAUX... XII LISTE DES FIGURES... XIV INTRODUCTION... 1 CHAPITRE 1. LA RELATION INFIRMIÈRE/SOIGNÉ Un phénomène d intérêt pour la discipline Un domaine central L essence du soin Un pivot de la pratique soignante Des modèles de relation infirmière/soigné Des profils d engagement Plusieurs phases à la relation infirmière/soigné La relation attendue selon les organisations professionnelles CHAPITRE 2. LA PRÉSENCE DE CONFUSION CONCEPTUELLE CONCERNANT LA RELATION INFIRMIÈRE/SOIGNÉ Plusieurs types de relation infirmière/soigné Une nature thérapeutique Une nature amicale Une terminologie multiple et variée Des termes interchangeables Plusieurs définitions pour un même terme Les conséquences de cette confusion CHAPITRE 3. UNE PROPOSITION DE CLARIFICATION PAR LE BIAIS DE L INTERSUBJECTIVITÉ Un besoin de clarification Une proposition : la notion d intersubjectivité La notion d intersubjectivité en sciences infirmières La notion d intersubjectivité en philosophie Gabriel Marcel La question de recherche et le but de l étude La méthodologie de recherche Le processus d analyse dialectique : quelques étapes préalables... 60

9 ix Les phases du processus d analyse dialectique entre Gabriel Marcel et les sciences infirmières CHAPITRE 4. UN LIEN ENTRE DEUX PERSONNES L analyse dialectique du lien entre deux personnes Être avec l autre Être avec le soigné La fonction infirmière La notion de confiance Un principe d intimité L intimité entre l infirmière et le soigné Plusieurs types de partage La présence infirmière Se mettre à la place du soigné Un engagement authentique La notion d engagement infirmier Le sens du «surengagement» La reconnaissance du soigné L analyse dialectique du lien entre deux personnes vers l infirmière/soigné CHAPITRE 5. UN PASSAGE DE SOI VERS L AUTRE L analyse dialectique du passage de soi vers l autre La découverte de soi L infirmière face à la découverte de soi La prise de conscience Le mouvement intérieur La présence et la disponibilité de l infirmière face à elle-même La distance de soi La distance de l infirmière La distance entre l infirmière et le soigné L analyse dialectique du passage de l infirmière vers le soigné CHAPITRE 6. UNE COMMUNION ENTRE DEUX PERSONNES L analyse dialectique de la communion entre deux personnes L accession au nous L unité du nous : infirmière-soigné La responsabilité de l infirmière La communication infirmière/soigné L amour de soi et des autres La notion d amour en sciences infirmières L amour dans un contexte professionnel Le don de soi L infirmière et le don de soi

10 x L acte de se sacrifier pour le soigné La synthèse de l analyse dialectique : la communion infirmière/soigné CHAPITRE 7. LA THÉORISATION DE LA RELATION INFIRMIÈRE/SOIGNÉ PAR LE BIAIS DE L INTERSUBJECTIVITÉ La nature de la relation infirmière/soigné Un préalable au soin Une symétrie Une ouverture à soi Une intensité partagée par l infirmière et le soigné Les conditions à la relation infirmière/soigné L intimité par le partage commun La reconnaissance par la présence à l autre Se mettre à la place de l autre L engagement La découverte de soi La distance face à soi Une union indissociable La responsabilité découlant de l interinfluence L amour de l autre La charité envers soi-même Le don de soi Les limites à la relation infirmière/soigné La relation dotée d un qualificatif Le partage d un vécu égocentré Le «surengagement» Objectiver l autre Une attention uniquement centrée sur l autre Le maintien d une distance entre les personnes La responsabilité de créer un effet sur l autre Le don aux autres La synthèse : la relation infirmière/soigné par le biais de l intersubjectivité L intersubjectivité : une condition à la relation infirmière/soigné La proposition d un modèle : le Modèle Intersubjectif d une Rencontre Infirmière/Soigné (MIRIS) CHAPITRE 8. DISCUSSION L apport théorique du MIRIS Le MIRIS et son influence sur les savoirs Le savoir théorique Le savoir pratique : artistique et éthique Les concepts centraux de la discipline infirmière

11 xi La personne/environnement La santé Le soin La terminologie multiple et variée La pratique infirmière Les modèles qui décrivent plusieurs types de relation et d engagement Les phases de la relation Les recommandations d ordres professionnels Le but de la relation Des conditions à la relation Les limites à la relation La relation au quotidien La formation des infirmières La précision des termes décrivant la relation La base d un contenu académique Un modèle axé sur les personnes qui se rencontrent La recherche en sciences infirmières Les forces et les limites de l étude CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXE

12 xii Liste des tableaux TABLEAU 1. THÈMES ÉMERGENTS DE LA BASE DE DONNÉES CINAHL ASSOCIÉS AUX MOTS «NURSE-PATIENT RELATIONS»... 5 TABLEAU 2. LE DOMAINE ET LES CONNAISSANCES INHÉRENTES À LA RELATION INFIRMIÈRE/SOIGNÉ... 9 TABLEAU 3. UNE SYNTHÈSE DE LA CONCEPTION DE LA RELATION CHEZ LES THÉORICIENNES 15 TABLEAU 4. DES MODÈLES DE RELATION TABLEAU 5. LES PROFILS D'ENGAGEMENT TABLEAU 6. LES PHASES DE LA RELATION INFIRMIÈRE/SOIGNÉ TABLEAU 7. LES CARACTÉRISTIQUES DE LA NOTION THÉRAPEUTIQUE TABLEAU 8. PLUSIEURS SENS ASSOCIÉS AU CONCEPT DE PRÉSENCE, DE CARING ET D'EMPATHIE TABLEAU 9. LES CONCEPTS AYANT UNE DOUBLE FONCTION AU SEIN DE LA RELATION INFIRMIÈRE/SOIGNÉ TABLEAU 10. LA NOTION D'INTERSUBJECTIVITÉ DANS LA LITTÉRATURE INFIRMIÈRE TABLEAU 11. LES OUVRAGES RECENSÉS DE GABRIEL MARCEL TRAITANT DE L'INTERSUBJECTIVITÉ TABLEAU 12. LES PHASES DU PROCESSUS DIALECTIQUE TABLEAU 13. LE PROCESSUS DE SÉLECTION DES PUBLICATIONS VIA CINAHL PORTANT SUR LE LIEN, LE PASSAGE DE SOI VERS L AUTRE ET LA COMMUNION TABLEAU 14. LE PROCESSUS DIALECTIQUE ENTRE GABRIEL MARCEL ET LES SCIENCES INFIRMIÈRES TABLEAU 15. LES SOUS-THÈMES ET LEURS NOTIONS COMPLÉMENTAIRES DÉCRIVANT LE LIEN ENTRE DEUX PERSONNES CHEZ GABRIEL MARCEL TABLEAU 16. PROCESSUS D'ANALYSE DIALECTIQUE SUR LE LIEN ENTRE DEUX PERSONNES TABLEAU 17. SYNTHÈSE DU LIEN INFIRMIÈRE/SOIGNÉ TABLEAU 18. LES TERMES DÉCRIVANT LE PASSAGE DE SOI VERS L'AUTRE TABLEAU 19. PROCESSUS DE L ANALYSE DIALECTIQUE DU PASSAGE DE SOI VERS L AUTRE.. 93 TABLEAU 20. SYNTHÈSE DU PASSAGE DE SOI VERS L'AUTRE TABLEAU 21. LES TERMES DÉCRIVANT LA COMMUNION ENTRE DEUX PERSONNES SELON GABRIEL MARCEL TABLEAU 22. PROCESSUS DE L'ANALYSE DIALECTIQUE DE LA COMMUNION INFIRMIÈRE/SOIGNÉ TABLEAU 23. SYNTHÈSE DE LA «COMMUNION» INFIRMIÈRE/SOIGNÉ TABLEAU 24. LES CARACTÉRISTIQUES DE LA RELATION TABLEAU 25. LES CONDITIONS DE LA RELATION TABLEAU 26. LES TROIS ÉTAPES POUR SE DISTANCER DE SOI TABLEAU 27. LES LIMITES DE LA RELATION TABLEAU 28. LA NATURE, LES CONDITIONS ET LES LIMITES DE LA RELATION INFIRMIÈRE/SOIGNÉ

13 xiii TABLEAU 29. LES DIFFÉRENTES ASSOCIATIONS À LA NOTION D INTERSUBJECTIVITÉ TABLEAU 30. LE SOIN SELON LES THÉORICIENNES ET LE MIRIS TABLEAU 31. LA FINALITÉ DE LA RELATION TABLEAU 32. EXEMPLES DE PARTAGE PERSONNEL ET COMMUN ENTRE L INFIRMIÈRE ET LE SOIGNÉ TABLEAU 33. LES LIMITES DE LA RELATION TABLEAU 34. THÈMES QUI INFLUENCENT LA PRATIQUE DES INFIRMIÈRES

14 xiv Liste des figures FIGURE 1. PORTRAIT DE LA NOTION D'INTERSUBJECTIVITÉ CHEZ GABRIEL MARCEL FIGURE 2. LA RELATION SYMÉTRIQUE FIGURE 3. LE PROCESSUS DE LA RESPONSABILISATION SOI/L AUTRE PAR L INTERINFLUENCE FIGURE 4. LE DON DE SOI FIGURE 5. LE MODÈLE INTERSUBJECTIF D UNE RENCONTRE INFIRMIÈRE/SOIGNÉ (MIRIS) 170 FIGURE 6. LES CONCEPTS CENTRAUX EN LIEN AVEC LE MIRIS FIGURE 7. LA FORMATION INSPIRÉE DU MIRIS

15 1 Introduction L espace qui se situe entre une infirmière et un soigné est souvent considéré précieux et unique pour les personnes impliquées (Paterson & Zderad, 1988). En effet, il s agit d un lieu où deux êtres humains se rencontrent, partagent un moment unique et vivent des échanges influençant le sens donné aux événements qui les touchent (Parse, 2003). Le contexte des soins infirmiers est d ailleurs riche en termes d expériences de ce genre. Cet espace entre deux personnes fait expressément référence à la notion de relation infirmière/soigné qui mérite notre attention en raison de son effet sur les personnes (Peplau, 1994; Parse, 2003). De plus, la relation infirmière/soigné a pris une place importante au fil du temps, notamment suite à la reconnaissance de son influence sur l évaluation de la santé des soignés (Collière, 1982). Bien que sa reconnaissance soit certaine et qu il existe plusieurs modèles et théories sur celle-ci, il est étonnant de constater que les infirmières semblent toujours et encore se questionner sur la façon d entrer en relation avec le soigné. Aussi faut-il peut-être reconnaître qu elle prend différentes formes, et se retrouve associée indifféremment à plusieurs termes le plus populaire étant celui de la communication (Phaneuf, 2010). Cette vaste terminologie nous amène à questionner la compréhension que peuvent avoir les infirmières quant à la nature réelle de la relation, tout autant que ses conditions et ses limites. Plusieurs de leurs questionnements semblent être récurrents quant à sa définition, ses préalables et les frontières requises à son établissement. La notion de relation infirmière/soigné demeure donc ambigüe incluant une terminologie complexe, des recommandations et des lignes directrices floues (AIIO, 2002; OIIQ 2008). Les constats associés à la complexité des situations vécues par les soignés nous ont amenés à vouloir clarifier les fondements de la relation infirmière/soigné. Cette thèse d inspiration philosophique propose une théorisation de la relation infirmière/soigné par une clarification de sa nature, ses conditions et ses limites à partir de la notion d intersubjectivité. Bien qu il s agisse d une notion présentée dans la littérature infirmière en tant que solution pour clarifier la relation infirmière/soigné (Pierson, 1999), elle a été peu exploitée, ce qui explique le choix du philosophe existentiel Gabriel Marcel.

16 2 En effet, il définit l intersubjectivité comme le précurseur de toute relation. En d autres mots, c est dire que l idée même de relation ne peut être pensée et conçue sans celle de l intersubjectivité; celle-ci est un préalable nécessaire à toute relation. Or, la notion d intersubjectivité est un concept central des travaux de Gabriel Marcel ( ). Leur analyse permettra d en extraire des thèmes et des notions qui, selon une approche dialectique, seront comparés aux idées reçues dans les écrits en sciences infirmières en vue de théoriser la notion de relation infirmière/soigné. Le premier chapitre décrit un portrait de la relation infirmière/soigné. Il la dépeint sous deux volets : le premier en fonction de son apport théorique, le second en tant que pivot de la pratique soignante. Le chapitre deux expose la confusion conceptuelle observée dans la littérature infirmière autour de la relation, et nous conduit à la description des effets ainsi engendrés sur sa compréhension et la pratique des infirmières. Ensuite, le chapitre trois propose une solution identifiée dans la littérature infirmière afin de clarifier cette confusion conceptuelle : soit celle de s inspirer de la notion d intersubjectivité. Celle-ci demeurant cependant sous explorée en sciences infirmières, c est ce qui explique le choix de l approfondir sous l angle de la philosophie. Suite à l énonciation du but de l étude et de l approche préconisée, on y introduit subséquemment trois thèmes chez Gabriel Marcel qui met en lumière l intersubjectivité: le lien entre deux personnes, le passage de soi vers l autre et la communion entre les personnes. Or, ces thèmes renvoient respectivement aux chapitres quatre, cinq et six, c est-à-dire là où chacun d eux sera comparé aux écrits retrouvés en sciences infirmières selon un processus d analyse dialectique. Plus précisément, le chapitre quatre aborde l analyse dialectique du lien entre deux personnes. À ce titre, ce thème nous conduit vers les notions de l être avec l autre, l intimité et l engagement. Le chapitre cinq présente ensuite l analyse du passage de soi vers l autre en spécifiant deux dimensions : la découverte de soi et la distance de soi. Finalement, le chapitre six porte sur le dernier volet de l intersubjectivité : la communion, qui repose sur les idées de l accession au nous, l amour de soi et des autres, et le don de soi.

17 3 Le chapitre sept, quant à lui, fait la synthèse des trois chapitres d analyse et par conséquent, propose une théorisation de la relation infirmière/soigné. Ce chapitre présente donc les caractéristiques qui décrivent sa nature, ses conditions et ses limites, et qui sont inhérentes à la notion d intersubjectivité. De cette théorisation, le modèle intersubjectif d une rencontre infirmière/soigné, appelé le MIRIS, sera présenté. Au terme du huitième et dernier chapitre, une discussion permet de préciser l apport théorique du MIRIS, de même que ses impacts potentiels sur la pratique, la formation et la recherche en sciences infirmières. Finalement, les forces et les limites de l étude sont présentées.

18 Chapitre 1. La relation infirmière/soigné

19 5 La notion de relation infirmière/soigné est au cœur de la discipline infirmière et de la pratique quotidienne des infirmières. La consultation de différents périodiques issus de la base de données qui répertorient la littérature spécialisée en sciences infirmières (CINAHL) le confirme puisqu elle contient, à elle seule, plus de publications de 1977 à 2012 (février 1 ) abordant cette notion comme sujet central (MH Exact Subject Heading). La configuration proposée par cette base de données permet d y voir tout l intérêt que l on y porte. Cependant, elle contribue aussi à influencer le regard que l on y pose en érigeant différentes catégories classifiant les écrits portant sur la relation infirmière/soigné. En ce sens, on note tout d abord que les catégories d articles en sciences infirmières proposées par la banque de données CINAHL sont plus ou moins reliées à la compréhension globale de la relation infirmière/soigné. Le tableau 1 en fait d ailleurs état. En effet, saisir la nature théorique du concept «nurse-patient relations» s avère complexe, car beaucoup de publications ont pour thème principal la communication, un concept qui réfère surtout à des habiletés techniques et une démarche de soins qui ne permet pas de saisir l ampleur de la notion de relation infirmière/soigné proprement dite. Celle-ci est par ailleurs surtout associée à un aspect «thérapeutique», sans préciser le motif du choix de ce qualificatif. On remarque encore que la relation a été surtout exploitée dans certains domaines de soins tels la santé mentale, les soins palliatifs et l oncologie, comme le démontre les différentes catégories présentées par la base de données CINAHL lorsque l expression nurse-patient relations y est inséré. Ainsi, la sélection d écrits permettant de porter une réflexion globale sur la relation infirmière/soigné comme un thème central et majeur pour la discipline infirmière est en soi un exercice complexe. Tableau 1. Thèmes émergents de la base de données CINAHL associés aux mots «nurse-patient relations» Attitudes infirmières Satisfaction du patient Rôle infirmier Caring Soins centrés sur le patient Communication Pratique avancée Soins oncologiques, palliatifs et santé mentale 1 En février 2012, la base de données CINAHL répertorie des publications entre 1977 et 2012.

20 6 L objectif de ce premier chapitre est donc de dresser un portrait sommaire de la relation infirmière/soigné dans le but de circonscrire son importance et de mieux comprendre sa nature. Ce portrait est présenté en deux volets. Le premier décrit le discours théorique portant sur la relation infirmière/soigné vue en tant que phénomène d intérêt pour les infirmières. Le second volet expose la relation infirmière-soigné comme un pivot de la pratique soignante. La sélection des publications sous-jacentes à ce chapitre nous a menées vers des auteures qui ont contribué à préciser l importance de ce concept à la discipline, et ce, plus particulièrement sous ses angles théoriques philosophique, et pratique. 1.1 Un phénomène d intérêt pour la discipline La notion de relation infirmière/soigné est un véritable phénomène d intérêt pour la discipline. Elle constitue, pour plusieurs auteurs, un concept majeur pour le développement des sciences infirmières (Newman, Smith, Pharris, & Jones, 2008). D ailleurs, de nombreuses connaissances ont été développées en lien avec cet objet de recherche, qui font par exemple référence aux thèmes suivants: le développement humain sous les aspects physique, social, culturel, psychologique et spirituel, et ce tant chez l infirmière que le soigné; le lien entre les personnes et son influence mutuelle; les habiletés relationnelles et la communication; les différents contextes de santé; et les influences sur l environnement. Ces thèmes, qui sont vastes en soi, renferment des connaissances qui relèvent parfois de la discipline infirmière, mais qui empruntent aussi des connaissances à d autres disciplines contributives. Les connaissances infirmières sont donc ici particulièrement importantes puisqu elles aident à distinguer la relation infirmière/soigné de celle attendue et développée par d autres professionnels tels que les psychologues. C est dire que l on présume et comprend ici que le contexte unique du soin et le temps passé auprès des patients et des familles offrent aux infirmières des occasions uniques pour développer une relation toute particulière. Marmilloud, par exemple, est l une de ces auteures à avoir décrit l influence de la relation sur la façon de soigner une personne. Cette auteure statue qu il faut d abord approcher et «rencontrer» la personne (2007 : 18). Dans sa façon de concevoir la relation, il est question davantage d un face à face qui propose surtout un regard sur soi (Marmilloud, 2007). Cette conception permet d ouvrir vers une réflexion ontologique de la rencontre entre l infirmière et le soigné.

21 7 Par ailleurs, la notion de relation infirmière/soigné est également un phénomène incontournable de la discipline infirmière, car celle-ci est directement reliée aux quatre concepts centraux du métaparadigme infirmier : soit la personne, l environnement, la santé et le soin (Fawcett, 2005). En effet, la relation infirmière/soigné implique les personnes dans toute leur complexité (Gadow, 1980) influençant leur environnement respectif (King, 1997; Ujhely, 1968). De plus, il a été démontré que cette relation agit sur la santé des personnes en raison de son impact reconnu sur la qualité de vie des personnes (Parse, 1994; Peplau, 1994) et du fait qu elle permet de libérer les sources de stress et d anxiété (Peplau, 1952). Enfin, la relation influence le soin dispensé par l infirmière, car c est elle qui permet de mieux connaître le soigné et qui permet d évaluer ses besoins (Collière, 1982; Forchuk et al., 2000). Newman et al. (2008) précisent d ailleurs que la relation définit la pratique des infirmières, parfois même au point où elle est confondue avec le soin. D ailleurs, plusieurs théoriciennes l ont située au cœur de la nature des soins infirmiers, élément que nous approfondirons plus loin. Dans les prochaines sections, nous préciserons en quoi la notion de relation infirmière/soigné représente un domaine central pour les infirmières et un phénomène d intérêt pour la discipline. Pour ce faire, nous allons exposer la place que cette relation occupe au sein de certains modèles conceptuels qui servent de guides pour les infirmières. Par la suite, nous verrons comment cette notion a même influencé l organisation du travail des infirmières lorsqu il a été question de développer des stratégies pour mieux connaître les soignés Un domaine central Certaines théoriciennes 2, dont les réflexions sont plutôt de nature philosophique, ont situé la relation infirmière/soigné au cœur de l essence même de ce qui intéresse les infirmières. En ce sens, Meleis (2007 : 472) décrit à la fois la relation et l interaction comme étant toutes deux des concepts centraux qui doivent faire partie du domaine d intérêt de la discipline infirmière. Elle mentionne que la notion d interaction est à 2 Ces théoriciennes ont été choisies pour leur contribution à la réflexion sur la discipline infirmière et parce qu elles sont celles ayant précisé spécifiquement la place de la relation infirmière/soigné au sein de la structure disciplinaire.

22 8 l origine de la relation infirmière/soigné, mais sans être plus explicite à ce propos. Pour Meleis, l interaction est succincte et rapide, tandis que la relation nécessite plus d habiletés. Il s agit d une distinction que Morse et al. (1997) ont d ailleurs décrite afin de distinguer et de nuancer les termes utilisés pour parler de la relation infirmière/soigné. Toujours selon Meleis, toutes les connaissances qui font référence aux relations interpersonnelles infirmière/soigné l interaction, la communication et la présence à l autre doivent être un objet d intérêt chez les infirmières, car celles-ci influencent la pratique et sont des voies jugées prometteuses pour améliorer les soins infirmiers. Fawcett (2005 : 15), à l opposé de Meleis, nomme et précise davantage la notion d interaction plutôt que celle de relation infirmière/soigné. Pour Fawcett, l interaction infirmière/soigné est un vaste champ de connaissances plus général qui comprend des relations interpersonnelles, qui sont quant à elles plutôt spécifiques. Ce champ de connaissances porte sur les techniques de communication, le langage, la compréhension des comportements de l autre, la découverte de soi et le rôle social entre les êtres humains (Fawcett, 2005). Selon Fawcett, toutes ces sphères de connaissances en lien avec la notion d interaction sont essentielles à la pratique infirmière. Kim (1987) décrit elle aussi les rapports existants entre l infirmière et le soigné par l entremise de la notion d interaction. En fait, elle propose le thème de la dyade infirmièreclient 3 comme faisant partie de l un des domaines centraux qui circonscrivent la discipline infirmière. Pour cette auteure, ce domaine d intérêt vient ainsi préciser les sphères de connaissances qui comprennent le lien infirmière-soigné, son processus et les buts visés par ces échanges. Selon Kim (1987 : 107), les rapports entre l infirmière et le client doivent être l un des intérêts de la discipline puisqu il est essentiel de comprendre la nature particulière de ce qui unit l infirmière au soigné en vue de situer le pouvoir du contexte social des personnes en interaction les unes avec les autres. De plus, Kim tient compte du contexte de santé et des comportements qui pourraient y être reliés. 3 Le terme client est utilisé pour demeurer conforme au langage de l auteure. À cet effet, ce terme sera repris lors de l analyse dialectique plus loin dans cette étude.

23 9 Ainsi, ces trois théoriciennes, reconnues pour leur large contribution aux sciences infirmières situent clairement les rapports entre l infirmière et le soigné qui propose des façons de voir la notion de relation ou d interaction comme un phénomène central qui représente un intérêt incontournable pour les infirmières. Il faut néanmoins préciser qu elles utilisent davantage le terme «interaction» plutôt que celui de «relation» et que deux d entre elles assignent à l interaction une place qui se distingue de la relation. Cette particularité quant à l utilisation de différents termes fait d ailleurs partie de notre principale observation qui sera soulevée d une façon plus détaillée au chapitre deux. Le tableau 2 résume le domaine et les connaissances de la relation vue par trois théoriciennes permettant de constater des différences dans leur conception et des niveaux hiérarchiques des notions qui servent à décrire le phénomène de la relation infirmière/soigné. Tableau 2. Le domaine et les connaissances inhérentes à la relation infirmière/soigné Meleis Fawcett Kim La relation interpersonnelle comprend l interaction, la communication, la présence à l autre. L interaction comprend la relation interpersonnelle, les techniques de communication, le langage, la compréhension de comportements, la découverte de soi et le rôle social. La dyade infirmière/client comprend le lien infirmière/soigné, le processus des échanges, les buts des échanges, les contextes sociaux et les comportements de santé L essence du soin Plusieurs théoriciennes ont, quant à elles, situé la relation infirmière/soigné au cœur même des soins infirmiers. Les perspectives des théoriciennes l ayant principalement décrite à l intérieur de leur conception du soin, soit Peplau (1952), Orlando (1961), Travelbee (1964), Paterson et Zderad (1988), King (1981), Parse (1998) et Watson (2008), sont présentées. Hilegarde Peplau (1952) est l une des premières théoriciennes à avoir développé le phénomène de la relation infirmière/patient. Pour elle, le service infirmier vise essentiellement à construire des relations interpersonnelles à caractère thérapeutique entre

24 10 l infirmière et le soigné (Peplau, 1997). Inspirée de son parcours professionnel en psychiatrie et de différents auteurs scientifiques rattachés à la psychanalyse, la biologie, la physiologie et la sociologie, Peplau révolutionne à cette époque l approche des infirmières qui œuvrent dans divers secteurs de soin, mais plus particulièrement dans celui de la santé mentale. En fait, pour cette théoricienne, construire des relations interpersonnelles permet la découverte et la connaissance de soi et de l autre (Peplau, 1994). Compris en ce sens, les soins infirmiers permettent alors le développement et la maturation de la personnalité du soigné et, par conséquent, la personnalité de l infirmière (Peplau, 1952, 1992, 1997). Tous les apprentissages sur soi qui en découlent se vivent à travers quatre phases situées dans un contexte de soin, plus précisément pendant la période d hospitalisation. Ces phases, soit l orientation, l identification, l exploitation et la résolution, décrivent la relation infirmière/soigné comme un processus en constante évolution dans le temps (Peplau, 1952). Ces différentes phases, décrites plus explicitement dans la prochaine section, font appel à des connaissances sur les besoins de la personne et la psyché de l être humain. Pour cette théoricienne, il importe de distinguer différents types de relations infirmière/soigné. Elle encourage, entre autres, l infirmière à ne pas entretenir de relations sociales ou amicales (Peplau, 1997). Aussi, c est par l entremise des rôles d étrangère, de personne-ressource, d enseignante, de conseillère, de leader démocratique et de substitut, que l infirmière parvient à construire, dans le temps, une relation interpersonnelle thérapeutique (Peplau, 1952, 1994). Ce processus interpersonnel est dynamique et se crée grâce à trois composantes : les deux partenaires, l expertise professionnelle de l infirmière et l identification d un problème ou d un besoin exprimé par le soigné (Peplau, 1997). Orlando (1961) est une autre théoricienne qui a développé sa pensée autour du processus de la relation infirmière/soigné, plus précisément l interaction infirmière/soigné. Tout comme Peplau, Orlando croit que cette interaction est un processus dynamique et essentiel aux soins infirmiers : elle représente la pierre angulaire du soin. Or, le but de l interaction est différent de celui de Peplau, car celui-ci pousse l infirmière à interagir avec le soigné dans l ultime objectif de mieux comprendre sa détresse (Orlando, 1961). Chez Peplau (1952) les relations interpersonnelles ont plutôt pour but de réduire l anxiété des personnes soignées. Orlando (1961) privilégie alors un rôle infirmier plus traditionnel en le comparant à celui que prend une mère face à son enfant (Orlando, 1961). Elle accorde

25 11 beaucoup d importance aux comportements des infirmières qui sécurisent et soutiennent le soigné (Orlando, 1961). En fait, le modèle d Orlando (1961) propose à l infirmière de découvrir, voire de décoder les besoins du soigné. Pour ce faire, les relations établies nécessitent d abord un certain travail sur soi. Voilà pourquoi l auteure encourage alors l infirmière à explorer ses réactions, ses perceptions, ses pensées et ses sentiments à l égard des réactions du soigné. En d autres mots, elle mise sur le développement de l analyse des interactions entre l infirmière et le soigné en vue d améliorer la communication entre les personnes. Enfin, tout comme Peplau, Orlando croit que l infirmière interagit avec l autre en fonction de sa propre personnalité et en fonction de ce qu elle comprend de son rôle. Quant à Joyce Travelbee (1964, 1966, 1971), elle a développé une conception infirmière qui porte sur la relation «d humain à humain». Cette conception est considérée comme une extension de celles de Peplau et d Orlando (Marriner Tomey & Alligood, 2002), dans la mesure où la relation interpersonnelle consiste à assister le soigné dans le but de l aider à vivre avec sa souffrance en lui redonnant espoir. Cependant, Travelbee (1964) se dirige dès lors dans une direction très différente de ses prédécesseures en exploitant la notion de sympathie, un terme qu elle décrit comme un tabou en sciences infirmières. Pour elle, la sympathie devrait se distinguer de l empathie, car elle permet de «ressentir» la détresse du patient. Elle est une expression spécifique de la compassion qui offre la possibilité d une découverte intéressante sur les véritables significations données par le soigné (Travelbee, 1964). En ce qui concerne l empathie, elle consiste, selon Travelbee, en une action qui se veut davantage «mécanique». L empathie ne permettrait que de percevoir, identifier la source de détresse chez le patient et anticiper son comportement (Travelbee, 1964 : 69). Or, bien que cela ne représente pas une mauvaise chose en soi, Travelbee encourage l infirmière à approfondir la relation pour aller au-delà de cette empathie. Elle croit qu il faut surtout créer des relations humaines portées sur la sympathie et la compassion (Rich, 2003). Ce type de relation interpersonnelle, toujours selon Travelbee (1964), incite plus facilement les infirmières à découvrir le sens que veut exprimer le soigné par rapport à son propre vécu et à sa propre façon d exprimer ce qu il ressent ou vit. Elle décrit trois

26 12 conditions qui permettent l établissement de ce type de relation : 1. l infirmière doit pouvoir s aimer et aimer les autres; 2. elle doit chercher à les aider à identifier par eux-mêmes leurs problèmes; et finalement 3. elle doit être capable de donner un sens à sa propre vie (Travelbee, 1964). Par ses écrits, Travelbee a voulu encourager les infirmières à établir des liens plus profonds envers le patient. D ailleurs, elle questionne même les raisons qui poussent certaines infirmières à se détourner de la sympathie alors que, selon elle, les infirmières désirent établir ce type de relation qui correspond nettement mieux aux besoins exprimés par les patients. En quelque sorte, Travelbee semble donner le ton à l approche humaniste développée un peu plus tard par King (1981) et Paterson et Zderad (1988) qui sont même allées encore plus loin. Imogene King s est intéressée à l essence des soins infirmiers, à l être humain et aux actes empreints d humanité. Pour cette auteure, la notion d interaction infirmière/client est abordée comme une transaction qui permet de découvrir les problèmes et les situations qui concernent le client et sa santé (King, 1981). Ainsi, soigner le client consiste à entrer en relation avec lui et son environnement, mais d une façon toute particulière. En effet, pour King (1981), le soin diffère et dépend du niveau d introspection de chaque infirmière. Ainsi, le lien formé avec le soigné est un processus d interaction en évolution qui permet un échange, une réciprocité d énergie, en vue d accéder à des informations importantes pour chacun (King, 1981). La communication permet alors de déterminer les actions que devra entreprendre le soigné, mais elle est surtout ce qui maintient cette relation (King, 1981). Pour rendre possible cette interaction et la communication entre l infirmière et le soigné, King propose au préalable un travail sur soi qui consiste à se connaître, se découvrir, et qui mène à un développement personnel qui croît dans le temps et l espace. Ce processus peut alors, selon elle, les conduire vers une redéfinition des rôles et des modes d adaptation aux situations qui se présenteront à eux (King, 1981). En cherchant à comprendre comment les infirmières entrent en relation avec le patient, Paterson et Zderad (1988) ont développé quant à elle une conception où l humain est au centre des échanges et où la relation vise essentiellement la promotion d un dialogue qui va au-delà d une simple communication que l on entretient avec l autre. Ce type de relation vise l accompagnement du patient vers le bien-être et le devenir du soigné.

27 13 Paterson et Zderad (1978) s intéressent ainsi particulièrement à l espace situé entre la personne soignée et l infirmière. Cet espace est un lien où s établit une transaction qualifiée d intersubjective qui, selon elles, demande que l infirmière soit empathique. Cet espace entre l infirmière et le soigné correspond en fait au soin, et comprend également les notions d être avec (savoir-être) et de faire avec l autre (savoir-faire) (Paterson & Zderad, 1988). Pour ces théoriciennes, il comprend l identité professionnelle, les connaissances, les expériences et l intuition de l infirmière et du patient, le tout influencé par les expériences de vie de chacun. Ainsi, cette conception propose que le soin corresponde à une expérience de transaction intersubjective entre l infirmière et le soigné, ce qui dès lors met les personnes dans une relation plus dynamique où les liens s inter influencent. Par ailleurs, la conception de l «humain devenant», inspirée des courants de pensée humanistes et développée par Parse (1998, 2007, 2010), situe quant à elle la relation autour de la notion de présence vraie. À saveur très philosophique, il s agit d une façon d «êtreavec» l autre où l infirmière se fait le témoin attentif de la personne qui vit ses priorités de valeurs (sa santé) et qui améliore sa qualité de vie (Parse, 1998). Cette présence vraie vise à offrir une attention de qualité, destinée à l autre, qui se traduit par une façon particulière «d être-avec» la personne (Parse, 1999, 2003). Elle représente plus précisément le but de la pratique infirmière, et requiert, de la part de l infirmière, une préparation qui implique un apaisement et une intention d être disponible, ce qui signifie être flexible, sans idée fixe et présent «à partir du fond de son être» (2003, p. 109). Cette attention et cette préparation sont essentielles pour l infirmière et le soigné. Les soins infirmiers permettent alors de demeurer attentifs aux changements de sens qui surviennent à tout moment, aux différents rythmes de relation et à la transcendance vers les possibles émergeant (Parse, 1998). Aussi, selon cette théoricienne, la présence vraie est une intention qui reflète un art interpersonnel. Quant aux sciences infirmières, elles sont avant tout une science humaine (Parse, 1998) qui vise à développer des liens avec le soigné pour mieux le comprendre et l accompagner dans les situations de santé qu il vit. Différemment de Parse, qui joint la relation à la notion de présence vraie, Watson (1985, 1988, 2001, 2008) la relie plutôt à celle du caring, une notion qui consiste à offrir la plus haute forme d engagement de soi envers l autre (Watson 1985). Le caring se vit par le biais de la relation transpersonnelle, qui est une profonde connexion qui se crée entre

28 14 l infirmière et la personne soignée. Le caring et la relation transpersonnelle sont donc l essence même du soin pour Watson (2002, 2008). D ailleurs, elle y consacre ses travaux et les situe en tant qu idéal à atteindre afin de mieux façonner l approche de l infirmière, et pour ainsi clarifier son rôle et ses attitudes envers le soigné. Pour Watson (1985), la relation se doit d être réciproque entre les personnes et pour y arriver, elle précise que certaines conditions doivent être remplies, soit que les personnes fassent des prises de conscience et qu elles aient l intention et le désir de vivre des moments uniques avec l autre (Watson, 1985, 1988; Watson, 2002). Cette réciprocité ou coparticipation permet d établir un processus de soin qui se veut humain. Ce type de relation implique alors une habileté à se connecter à l autre qui se raffine grâce aux gestes, verbaux et non verbaux, à l expression du faciès et au toucher (Watson, 2001). Ainsi, la relation de caring transpersonnelle est une relation spéciale d humain à humain et constitue un art et un idéal moral pour la pratique infirmière (Watson, 1985, 2007, 2008). En somme, chacune de ces conceptions infirmières est riche de sens et propose que la relation infirmière/soigné doive être au cœur de la discipline infirmière. L essence du soin, sa nature, repose sur le développement d une relation qui prendra ensuite une signification particulière selon chaque théoricienne (voir tableau 3). On comprend que la relation peut représenter le soin en soi, que parfois elle est le but du service infirmier et qu elle traduit le rôle que joue l infirmière envers le soigné. C est sans doute ce qui explique comment la relation a pu influencer la structure et l organisation des soins dans l histoire de la profession infirmière et devenir, par exemple, un outil permettant l identification des besoins des soignés.